Spaghetti im Ösophagus Fleischklops steckt fest

Ösophagus

Die Refluxkrankheit

RefluxkrankheitRefluxkrankheit

Symptome mit oder ohne Ösophagitis, bedingt durch gastro-ösophagealen Reflux von Magensaft:

Säure >> Pepsin > Galle

P

H

S

G

N. vagus (ACh)

H+

+

+

+

+

-

-

-

S

G

H

P Parietalzelle (H+)

Histamin (ECL-Zellen)

Gastrin

Somatostatin

Hormon-produzierende Zellen:

Regulation der Gastralen SäuresekretionRegulation der Gastralen Säuresekretion

Regulation der SäuresekretionRegulation der Säuresekretion

H+Cl-

K+

HCl

AChHistamin

CaCa

Ca cAMPcAMP

cAMP

Parietalzelle

H,K-ATPase= Protonenpumpe

H2-Antagonisten

Protonenpumpen-inhibitoren (PPI)

OmeprazolLansoprazolPantoprazol

Antacida

Gastro-ösophagealer RefluxGastro-ösophagealer Reflux

Physiologische Refluxepisoden

postprandial, selten nächtlich

kurzfristig, asymptomatisch

Refluxkrankheit Refluxösophagitis

endoskopische oder histologische Entzündung

Pathologischer Reflux

assoziiert mit Symptomen

häufig nächtlich

Prävalenz von RefluxkrankheitPrävalenz von Refluxkrankheitin verschiedenen Ländernin verschiedenen Ländern

England

BelgienSpanienSchweiz

SchwedenFrankreich (Paris)

NeuseelandBeninJapan

SüdafrikaItalienGabun

DänemarkSenegal

USANorwegen

0 5 10 15 20 (%)

Ollyo et al. 1993

Altersverteilung von RefluxpatientenAltersverteilung von RefluxpatientenA

nza

hl d

er P

atie

nte

n (

n=

144

0)

18 20 25 30 35 40 45 65605550 70 75 80

140

120

100

80

60

40

20

0

Altersverteilung

Endoskopischnegativ

Reflux-ösophagitis

Dent et al. 1998

Jahre

PrävalenzPrävalenz

800

0

100

200

300

400

500

600

700

1976 1980 1984 1988 1992 1996

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Jahr

Refluxkrankheit

Ulcus duodeni

Ulcus ventriculi

Neu diagnostizierte Patienten/Jahr

Bardhan et al., 1995

Endoskopie: Rotherham 1976 - 1994

Prävalenz von SymptomenPrävalenz von Symptomen in Patienten mit in Patienten mit normaler und pathologischer ösophagealer Säureexpositionnormaler und pathologischer ösophagealer Säureexposition

Sodbrennen

0 10 20 30 40 (%)

Sleisinger, Fordtran, 1998, mod. von Kahrilas

Säure-regurgitation

Odynophagie

Rachenschmerz

Übelkeit

Aufstossen

Epigastrischer Schmerz

Retrosternaler Schmerz

Ösophagus-pH-Metrie

normalabnormal

**

Leitsymptom SodbrennenLeitsymptom Sodbrennen

Smout 1997

100

80

60

40

20

Pat

ien

ten

in

%

schwer

mittel-schwer

leicht

Schweregrad

Dent et al. 1998

Häufigkeitpro Woche

2-4 Tage

5-6 Tage

täglich

RefluxkrankheitRefluxkrankheit

RefluxkrankheitRefluxkrankheit

Häufig in der Bevölkerung

Refluxkrankheit wird häufiger

Aber: die meisten Leute haben:

milde Beschwerden

intermittierende Beschwerden

Unterer Oesophagus-sphinkter (LES)Druck tLESRsLES-Insuffizienz

Ösophagus

Verzögerte Magenentleerung

Säure

Diaphragma

Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit

Bei normalem LES-Druck sind

alle Refluxepisoden durch

tLESRs bedingt

40-70 % der tLESRs sind mit

Reflux assoziiert

pH im distalen Ösophagus

Submandibuläres EMG

12 cm

9 cm

6 cm

3 cm

LES

Magen

TubulärerÖsophagus

S

tLESR

Transiente versus Schluck-induzierte LESRsTransiente versus Schluck-induzierte LESRs

pH im distalen Ösophagus

Submandibuläres EMG

12 cm

9 cm

6 cm

3 cm

LES

Magen

TubulärerÖsophagus

S

tLESR

nur eine Minderheit der

Refluxpatienten zeigt einen

hypotensiven LES

Fette

Schokolade

Alkohol

Kaffee

Kalziumantagonisten

Anticholinergika

Aminophyllin

Nitrate

Progesteron

Nahrungsmittel,Nahrungsmittel,die LESP verminderndie LESP vermindern

Medikamente,Medikamente,die LESP verminderndie LESP vermindern

LES-Druck tLESRsLES-Insuffizienz

Säure

DiaphragmaHernie

Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit

Ösophagus

Verzögerte Magenentleerung

HiatushernieHiatushernie

Magen

Hiatushernie

Magen

Diaphragma Hernie

Interaktion von Hiatushernie und LES-Druck Interaktion von Hiatushernie und LES-Druck beim Refluxbeim Reflux

Magen

LES Druck keine Hernie

2 cm

4 cm

6 cm Hernie

Reflux

Die Kombination Hiatushernie und verminderter

Sphinkterdruck erzeugt die höchste RefluxrateSloan et al. 1992

LES-Druck tLESRsLES-Insuffizienz

Ösophageale Clearance PeristaltikSaliva

Verzögerte Magenentleerung

Säure

Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit

DiaphragmaHernie

Ösophageale Säure-ClearanceÖsophageale Säure-Clearance

Die Neutralisation durch Speichel und die Peristaltik des

distalen Ösophagus sind verantwortlich für die

ösophageale Clearance

Säure-bolus Trockenschlucke

0 1 2 3

Zeit (Minuten)

Bolusvolumen

(ml)

ÖsophaguspH

Druck(mmHg)

Helm et al., 1984

15 sec 30 sec 30 sec

Säure-bolus

ProximalesSternum

Magen

Trockenschlucke1. 2. 3.

„Re-Reflux“ bei Hiatushernie

Mittal et al., 1987

Wichtig:

Weder Hiatushernie noch

verminderter Sphinkterdruck

heilen spontan

Folge:

Chronische Refluxkrankheit

Achtung!Achtung!

Rezidivierende Symptome

und/oder

Komplikationen, falls unbehandelt

Chronische RefluxkrankheitChronische Refluxkrankheitcharakterisiert durchcharakterisiert durch

Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 1 nach Savary und MillerStadium 1 nach Savary und Miller

1 kleine zungenförmige Erosion

2 Z-Linie: Übergang Platten- / Zylinderepithel

3 entzündliche Gefäßaltera- tion des Plattenepithels

12

2

2

3

Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 2 nach Savary und MillerStadium 2 nach Savary und Miller

1 aphthöse longitudinale Erosion mit umgebendem Schleimhautödem

2 beginnend konfluierende Erosionen

12

Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 3 nach Savary und MillerStadium 3 nach Savary und Miller

1 longitudinale Erosion, z.T. schorfbedeckt

2 zirkulär konfluierende Erosionen

12

Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller

Tiefe Ulzeration mit umgebenden Erosionen

Barrett-Ösophagus

Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller

1 Peptische Ösophagusstenose 2 zirkulär konfluierenden Erosionen

Proximale Ösophagusstenose

12

Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller

6 cm lange narbige Stenose im distalen Ösophagus mit prästenotischem Divertikel und einer ösophago-mediastinalen Fistel

Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller

1 Endobrachyösophagus2 polypöse Tumorformation

StenosierendesAdenokarzinom

Inzidenz der unterschiedlichen Schweregrade Inzidenz der unterschiedlichen Schweregrade der Refluxösophagitisder Refluxösophagitis

Grad I Grad IIIGrad II Grad VI

Inzidenz in %

20

40

60

35%

42%

17%

6%

Häufigkeit des SodbrennensHäufigkeit des Sodbrennens

Smout 1997

7 Tage/Woche 5 - 6 Tage/Woche 2 - 4 Tage/Woche

Häufigkeit des Sodbrennens

Patienten ohne Ösophagitis

Patienten mit Ösophagitis

Schweregrad des SodbrennensSchweregrad des Sodbrennens

Dent et al. 1998

100

80

60

40

20

Pat

ien

ten

in

%

Endoskopisch- negativ

Endoskopisch- positiv

Verteilung des Schweregrades von Sodbrennen

schwer

mittelschwer

leicht

Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit

Sodbrennen(N=994)

1/3 Reflux-Ösophagitis

2/3 normaleEndoskopie

Bardhan 1996

RefluxkrankheitRefluxkrankheitDer Schweregrad oder die Häufigkeit

des Leitsymptoms Sodbrennen läßt

keinen Rückschluss auf das

Vorliegen einer Ösophagitis zu.

Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit

Diagnostischer EmpirismusDiagnostischer Empirismus

Initialtherapie mit Säureblockern

nur bei milder, typischer, kurzdauernder Symptomatik

EndoskopieEndoskopie

Erfolglosigkeit einer Initialtherapie mit Säureblockern

rezidivierende, chronische oder therapierefraktäre

Symptome

Alarmsymptome:

Schmerz, Dysphagie, Gewichtsverlust

Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit

24 Stunden-pH-Metrie24 Stunden-pH-Metrie

atypische oder therapierefraktäre Symptome

präoperativ zur Diagnosesicherung

Röntgen (Breischluck)Röntgen (Breischluck)

Diagnostik von Stenosen (Leitsymptom Dysphagie!)

ÖsophagusmanometrieÖsophagusmanometrie

präoperative Evaluation der Ösophagusperistaltik

Positionierung der pH-Metrie-Sonde

48jährige Patientin mit intermittierendem Brustschmerz unter Omeprazol 40 mg

Refluxepisoden

H HH H H

Nachtruhe

Säuresensitiver ÖsophagusSäuresensitiver Ösophagus

24 Stunden-pH-Metrie mit Symptomkorrelation24 Stunden-pH-Metrie mit Symptomkorrelation unter Säureblockade kontinuierlich pH 5-6; kein pathologischer Reflux

jede der 5 Refluxepisoden wurde als Brustschmerz (H) bemerkt

pH

Tageszeit

Ziel der Ziel der BehandlungBehandlung

Verhinderung von Komplikationen

Heilung von Epitheldefekten

Beschwerdefreiheit

TherapiemittelTherapiemittel

Allgemeine Massnahmen

Medikamente

Operation

Allgemeine Massnahmen:

Behandlung der RefluxkrankheitBehandlung der Refluxkrankheit

Gewichtsreduktion

Bettende hochstellen

Kein Weisswein, Schnaps

Keine fettreichen Mahlzeiten

Keine üppigen, nächtlichen Snacks

Säuresekretion bei Patientenmit Refluxösophagitis

=

Säuresekretion vonKontrollpersonen

Hirschowitz: Gastroenterology 1991Hirschowitz: Dig Dis Sci 1996

Aber:Aber:

Das Ausmass der Säuresuppression bestimmt

Heilungsraten!

pH-abhängige Heilung der ÖsophagitispH-abhängige Heilung der Ösophagitis

Modlin & Sachs - Acid Related Diseases, 1998

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

0 20 40 60 80 100

Heilungsrate in %

Intr

agas

tris

ches

p

H >

4.0

(h

)

Prinzipien der medika-Prinzipien der medika-mentösen Therapiementösen Therapie

Stimulation der Motilität

Säuresekretionshemmung

H2-Blocker

Protonenblocker (PPI)

Savarino et al., 1998Burget et al., 1990

Stu

nd

en p

ro T

ag

gastraler pH >4

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Hemmung der SäuresekretionHemmung der Säuresekretion

6,9

9,7

H2-Blocker 1)

15,7

17,5

Protonenpumpen-inhibitoren (PPI) 1)

1) Standarddosierung

PPI sind den HPPI sind den H22-Blockern überlegen-Blockern überlegen

Heilungsrate der RefluxösophagitisHeilungsrate der RefluxösophagitisPPI sind den HPPI sind den H22-Blockern überlegen-Blockern überlegen

Hei

lun

gsr

ate

(%)

2 4 6 8 120

20

40

60

80

100

Zeit (Wochen)

PPI

H2-Blocker

Placebo

Chiba et al., 1997: n=7635

Fazit:Fazit:

H2-Blocker haben keinen Platz in

der Behandlung der schweren

Refluxkrankheit

Colin-Jones:Alim Pharmacol Ther 1995

RefluxkrankheitRefluxkrankheit(keine Ösophagitis!)(keine Ösophagitis!)

leicht schwer

H2-Blocker oderProkinetikum

ungenügend wirksam

Protonenblocker

Protonenblocker

RefluxösophagitisRefluxösophagitis

Protonenblocker für 4-8 Wochen

Kontrollendoskopienicht geheilt

Protonenblockerfür 4-8 Wochen

PPI - Dauertherapie oder Operation?

nicht geheilt

- trial off medication- bei Endobrachyösophagus: regelmässige Kontrollen

geheilt

Rezidiv in < 3 Monaten

Robinson et al, 1996; 1) Vigneri et al., 1995

Hohe Rezidivrate der RefluxkrankheitHohe Rezidivrate der Refluxkrankheit

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Zeit (Monate)

Placebo

25 %

50 %

H2-Blocker 1)

PPI

Patienten in Heilung (%)

18-24 hours12-18 hours

6-12 hours

0-6 hours

55% 21%

14%

10%

Dent et al., 1994

Dauer von Magen-pH > 4 mit einer Standarddosis PPI

Therapieversagen unter PPI-StandardtherapieTherapieversagen unter PPI-Standardtherapie

12 Stunden Magen-pH > 4 ist nötig zur

Kontrolle der Refluxkrankheit:

35% der Patienten >1 Standarddosis

65% der Patienten 1 Standarddosis

Klinkenberg-Knol et al, Gastroenterology 2000;118:661-9

Langzeittherapie der RefluxkrankheitLangzeittherapie der RefluxkrankheitViele Patienten brauchen > 1 Standarddosis PPI tgl.

Langzeittherapie Langzeittherapie der Refluxkrankheitder Refluxkrankheit

etwa 75 % der Patienten benötigen eine Langzeit-therapie zur Refluxkontrolle

etwa 35% der Patienten brauchen mehr als 1 Standarddosis PPI täglich

Aber: ein Therapieversagen unter PPI ist selten

PPI sind den H2-Blockern überlegen

H2-Blocker haben nur geringe Bedeutung für die Langzeittherapie

Ist eine Langzeit-Ist eine Langzeit-therapie mit PPI therapie mit PPI

gefährlich?gefährlich?

PPI-Therapie

Gastrin im Serum

Gastrin-Zelldichte

ECL-Zelldichte

5 Jahre

Eissele et al.

Langzeittherapie Langzeittherapie mit PPImit PPI

ECL-Hyperplasie wegen Hypergastrinämie:

Karzinoidbildung nur bei der Ratte nachweisbar, noch nie beim Menschen

PPI und Helicobacter pylori:

Langzeittherapie Langzeittherapie mit PPImit PPI

Kuipers et al., N Engl J Med 1996

80

60

7 Jahre0

20

40 HP positiv + PPI

Inzidenz der Atrophen Gastritis (%) durch H.pylori bei PPI-Therapie

HP positiv - PPI

Inzidenz der Refluxösophagitis (%) nach Eradikation von H.pylori

13%

26%

0

10

20

30

3 Jahre

HP-

HP+

Labenz et al., Gastroenterology 1997

Vermehrte Refluxkrankheit und höhere PPI-Dosis nach erfolg-reicher Eradikation von H.pylori

schützt H.pylori vor Reflux?

Atrophe Gastritis im Magencorpus:

grössere Inzidenz bei Patienten mit H.pylori-Infektion

klinische Relevanz unklar

Langzeittherapie der RefluxkrankheitLangzeittherapie der RefluxkrankheitSicherheit von PPI‘sSicherheit von PPI‘s

Beobachtungsstudien (> 10 Jahre) mit PPI :

Eine routinemässige Bestimmung des H.pylori-Status ist bei Refluxkrankheit nicht sinnvoll

PPI induzieren kein erhöhtes Karzinomrisiko

PPI induzieren keine relevanten Alterationen im Verdauungsprozess

PPI sind sicher

Indikationen für AntirefluxchirurgieIndikationen für Antirefluxchirurgie

- Persistierende schwere Ösophagitis- Häufige, rezidivierende Ösophagitis- Komplikationen (Stenose / Blutung)

und

Wunsch des Patienten

Kein wesentliches Operationsrisiko

und

SchlussfolgerungenSchlussfolgerungen Die Refluxkrankheit hat einen gut-

artigen Langzeitverlauf

Das Ausmass der Säurehemmung bestimmt den Zeitpunkt der Symptom-befreiung und die Heilungsrate einer Refluxösophagitis

Ein Drittel der Patienten braucht nur minimale Therapie

41jährige Frau mit Dysphagie

Intermittierende Dysphagie für feste

Speisen seit 6 Monaten, seit 4 Tagen

auch für Flüssigkeiten

Gewichtsverlust von 20 kg / 6 Monate

reichlich Alkohol, starke Raucherin

Z.n. Subarachnoidalblutung mit Clip

eines Zerebralarterienaneurysmas;

seitdem Vergesslichkeit, Ängstlichkeit

und depressive Verstimmung

Was zeigt der Bariumbreischluck?

Differentialdiagnose?

Nächste Untersuchung?

Impaktion eines Plastikschweins proximal einer peptischen Stenose.

Die Patientin konnte sich nicht erinnern, das Plastikschwein geschluckt zu haben.