Spaghetti im ÖsophagusFleischklops steckt fest Ösophagus.

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Spaghetti im Ösophagus Fleischklops steckt fest Ösophagus

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Spaghetti im Ösophagus Fleischklops steckt fest

Ösophagus

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Die Refluxkrankheit

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RefluxkrankheitRefluxkrankheit

Symptome mit oder ohne Ösophagitis, bedingt durch gastro-ösophagealen Reflux von Magensaft:

Säure >> Pepsin > Galle

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P

H

S

G

N. vagus (ACh)

H+

+

+

+

+

-

-

-

S

G

H

P Parietalzelle (H+)

Histamin (ECL-Zellen)

Gastrin

Somatostatin

Hormon-produzierende Zellen:

Regulation der Gastralen SäuresekretionRegulation der Gastralen Säuresekretion

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Regulation der SäuresekretionRegulation der Säuresekretion

H+Cl-

K+

HCl

AChHistamin

CaCa

Ca cAMPcAMP

cAMP

Parietalzelle

H,K-ATPase= Protonenpumpe

H2-Antagonisten

Protonenpumpen-inhibitoren (PPI)

OmeprazolLansoprazolPantoprazol

Antacida

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Gastro-ösophagealer RefluxGastro-ösophagealer Reflux

Physiologische Refluxepisoden

postprandial, selten nächtlich

kurzfristig, asymptomatisch

Refluxkrankheit Refluxösophagitis

endoskopische oder histologische Entzündung

Pathologischer Reflux

assoziiert mit Symptomen

häufig nächtlich

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Prävalenz von RefluxkrankheitPrävalenz von Refluxkrankheitin verschiedenen Ländernin verschiedenen Ländern

England

BelgienSpanienSchweiz

SchwedenFrankreich (Paris)

NeuseelandBeninJapan

SüdafrikaItalienGabun

DänemarkSenegal

USANorwegen

0 5 10 15 20 (%)

Ollyo et al. 1993

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Altersverteilung von RefluxpatientenAltersverteilung von RefluxpatientenA

nza

hl d

er P

atie

nte

n (

n=

144

0)

18 20 25 30 35 40 45 65605550 70 75 80

140

120

100

80

60

40

20

0

Altersverteilung

Endoskopischnegativ

Reflux-ösophagitis

Dent et al. 1998

Jahre

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PrävalenzPrävalenz

800

0

100

200

300

400

500

600

700

1976 1980 1984 1988 1992 1996

An

zah

l d

er P

atie

nte

n

Jahr

Refluxkrankheit

Ulcus duodeni

Ulcus ventriculi

Neu diagnostizierte Patienten/Jahr

Bardhan et al., 1995

Endoskopie: Rotherham 1976 - 1994

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Prävalenz von SymptomenPrävalenz von Symptomen in Patienten mit in Patienten mit normaler und pathologischer ösophagealer Säureexpositionnormaler und pathologischer ösophagealer Säureexposition

Sodbrennen

0 10 20 30 40 (%)

Sleisinger, Fordtran, 1998, mod. von Kahrilas

Säure-regurgitation

Odynophagie

Rachenschmerz

Übelkeit

Aufstossen

Epigastrischer Schmerz

Retrosternaler Schmerz

Ösophagus-pH-Metrie

normalabnormal

**

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Leitsymptom SodbrennenLeitsymptom Sodbrennen

Smout 1997

100

80

60

40

20

Pat

ien

ten

in

%

schwer

mittel-schwer

leicht

Schweregrad

Dent et al. 1998

Häufigkeitpro Woche

2-4 Tage

5-6 Tage

täglich

RefluxkrankheitRefluxkrankheit

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RefluxkrankheitRefluxkrankheit

Häufig in der Bevölkerung

Refluxkrankheit wird häufiger

Aber: die meisten Leute haben:

milde Beschwerden

intermittierende Beschwerden

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Unterer Oesophagus-sphinkter (LES)Druck tLESRsLES-Insuffizienz

Ösophagus

Verzögerte Magenentleerung

Säure

Diaphragma

Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit

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Bei normalem LES-Druck sind

alle Refluxepisoden durch

tLESRs bedingt

40-70 % der tLESRs sind mit

Reflux assoziiert

pH im distalen Ösophagus

Submandibuläres EMG

12 cm

9 cm

6 cm

3 cm

LES

Magen

TubulärerÖsophagus

S

tLESR

Transiente versus Schluck-induzierte LESRsTransiente versus Schluck-induzierte LESRs

pH im distalen Ösophagus

Submandibuläres EMG

12 cm

9 cm

6 cm

3 cm

LES

Magen

TubulärerÖsophagus

S

tLESR

nur eine Minderheit der

Refluxpatienten zeigt einen

hypotensiven LES

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Fette

Schokolade

Alkohol

Kaffee

Kalziumantagonisten

Anticholinergika

Aminophyllin

Nitrate

Progesteron

Nahrungsmittel,Nahrungsmittel,die LESP verminderndie LESP vermindern

Medikamente,Medikamente,die LESP verminderndie LESP vermindern

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LES-Druck tLESRsLES-Insuffizienz

Säure

DiaphragmaHernie

Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit

Ösophagus

Verzögerte Magenentleerung

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HiatushernieHiatushernie

Magen

Hiatushernie

Magen

Diaphragma Hernie

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Interaktion von Hiatushernie und LES-Druck Interaktion von Hiatushernie und LES-Druck beim Refluxbeim Reflux

Magen

LES Druck keine Hernie

2 cm

4 cm

6 cm Hernie

Reflux

Die Kombination Hiatushernie und verminderter

Sphinkterdruck erzeugt die höchste RefluxrateSloan et al. 1992

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LES-Druck tLESRsLES-Insuffizienz

Ösophageale Clearance PeristaltikSaliva

Verzögerte Magenentleerung

Säure

Pathophysiologie der RefluxkrankheitPathophysiologie der Refluxkrankheit

DiaphragmaHernie

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Ösophageale Säure-ClearanceÖsophageale Säure-Clearance

Die Neutralisation durch Speichel und die Peristaltik des

distalen Ösophagus sind verantwortlich für die

ösophageale Clearance

Säure-bolus Trockenschlucke

0 1 2 3

Zeit (Minuten)

Bolusvolumen

(ml)

ÖsophaguspH

Druck(mmHg)

Helm et al., 1984

15 sec 30 sec 30 sec

Säure-bolus

ProximalesSternum

Magen

Trockenschlucke1. 2. 3.

„Re-Reflux“ bei Hiatushernie

Mittal et al., 1987

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Wichtig:

Weder Hiatushernie noch

verminderter Sphinkterdruck

heilen spontan

Folge:

Chronische Refluxkrankheit

Achtung!Achtung!

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Rezidivierende Symptome

und/oder

Komplikationen, falls unbehandelt

Chronische RefluxkrankheitChronische Refluxkrankheitcharakterisiert durchcharakterisiert durch

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Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 1 nach Savary und MillerStadium 1 nach Savary und Miller

1 kleine zungenförmige Erosion

2 Z-Linie: Übergang Platten- / Zylinderepithel

3 entzündliche Gefäßaltera- tion des Plattenepithels

12

2

2

3

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Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 2 nach Savary und MillerStadium 2 nach Savary und Miller

1 aphthöse longitudinale Erosion mit umgebendem Schleimhautödem

2 beginnend konfluierende Erosionen

12

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Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 3 nach Savary und MillerStadium 3 nach Savary und Miller

1 longitudinale Erosion, z.T. schorfbedeckt

2 zirkulär konfluierende Erosionen

12

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Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller

Tiefe Ulzeration mit umgebenden Erosionen

Barrett-Ösophagus

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Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller

1 Peptische Ösophagusstenose 2 zirkulär konfluierenden Erosionen

Proximale Ösophagusstenose

12

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Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller

6 cm lange narbige Stenose im distalen Ösophagus mit prästenotischem Divertikel und einer ösophago-mediastinalen Fistel

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Refluxösophagitis:Refluxösophagitis:Stadium 4 nach Savary und MillerStadium 4 nach Savary und Miller

1 Endobrachyösophagus2 polypöse Tumorformation

StenosierendesAdenokarzinom

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Inzidenz der unterschiedlichen Schweregrade Inzidenz der unterschiedlichen Schweregrade der Refluxösophagitisder Refluxösophagitis

Grad I Grad IIIGrad II Grad VI

Inzidenz in %

20

40

60

35%

42%

17%

6%

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Häufigkeit des SodbrennensHäufigkeit des Sodbrennens

Smout 1997

7 Tage/Woche 5 - 6 Tage/Woche 2 - 4 Tage/Woche

Häufigkeit des Sodbrennens

Patienten ohne Ösophagitis

Patienten mit Ösophagitis

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Schweregrad des SodbrennensSchweregrad des Sodbrennens

Dent et al. 1998

100

80

60

40

20

Pat

ien

ten

in

%

Endoskopisch- negativ

Endoskopisch- positiv

Verteilung des Schweregrades von Sodbrennen

schwer

mittelschwer

leicht

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Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit

Sodbrennen(N=994)

1/3 Reflux-Ösophagitis

2/3 normaleEndoskopie

Bardhan 1996

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RefluxkrankheitRefluxkrankheitDer Schweregrad oder die Häufigkeit

des Leitsymptoms Sodbrennen läßt

keinen Rückschluss auf das

Vorliegen einer Ösophagitis zu.

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Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit

Diagnostischer EmpirismusDiagnostischer Empirismus

Initialtherapie mit Säureblockern

nur bei milder, typischer, kurzdauernder Symptomatik

EndoskopieEndoskopie

Erfolglosigkeit einer Initialtherapie mit Säureblockern

rezidivierende, chronische oder therapierefraktäre

Symptome

Alarmsymptome:

Schmerz, Dysphagie, Gewichtsverlust

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Diagnostik der RefluxkrankheitDiagnostik der Refluxkrankheit

24 Stunden-pH-Metrie24 Stunden-pH-Metrie

atypische oder therapierefraktäre Symptome

präoperativ zur Diagnosesicherung

Röntgen (Breischluck)Röntgen (Breischluck)

Diagnostik von Stenosen (Leitsymptom Dysphagie!)

ÖsophagusmanometrieÖsophagusmanometrie

präoperative Evaluation der Ösophagusperistaltik

Positionierung der pH-Metrie-Sonde

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48jährige Patientin mit intermittierendem Brustschmerz unter Omeprazol 40 mg

Refluxepisoden

H HH H H

Nachtruhe

Säuresensitiver ÖsophagusSäuresensitiver Ösophagus

24 Stunden-pH-Metrie mit Symptomkorrelation24 Stunden-pH-Metrie mit Symptomkorrelation unter Säureblockade kontinuierlich pH 5-6; kein pathologischer Reflux

jede der 5 Refluxepisoden wurde als Brustschmerz (H) bemerkt

pH

Tageszeit

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Ziel der Ziel der BehandlungBehandlung

Verhinderung von Komplikationen

Heilung von Epitheldefekten

Beschwerdefreiheit

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TherapiemittelTherapiemittel

Allgemeine Massnahmen

Medikamente

Operation

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Allgemeine Massnahmen:

Behandlung der RefluxkrankheitBehandlung der Refluxkrankheit

Gewichtsreduktion

Bettende hochstellen

Kein Weisswein, Schnaps

Keine fettreichen Mahlzeiten

Keine üppigen, nächtlichen Snacks

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Säuresekretion bei Patientenmit Refluxösophagitis

=

Säuresekretion vonKontrollpersonen

Hirschowitz: Gastroenterology 1991Hirschowitz: Dig Dis Sci 1996

Aber:Aber:

Das Ausmass der Säuresuppression bestimmt

Heilungsraten!

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pH-abhängige Heilung der ÖsophagitispH-abhängige Heilung der Ösophagitis

Modlin & Sachs - Acid Related Diseases, 1998

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

0 20 40 60 80 100

Heilungsrate in %

Intr

agas

tris

ches

p

H >

4.0

(h

)

Page 43: Spaghetti im ÖsophagusFleischklops steckt fest Ösophagus.

Prinzipien der medika-Prinzipien der medika-mentösen Therapiementösen Therapie

Stimulation der Motilität

Säuresekretionshemmung

H2-Blocker

Protonenblocker (PPI)

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Savarino et al., 1998Burget et al., 1990

Stu

nd

en p

ro T

ag

gastraler pH >4

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Hemmung der SäuresekretionHemmung der Säuresekretion

6,9

9,7

H2-Blocker 1)

15,7

17,5

Protonenpumpen-inhibitoren (PPI) 1)

1) Standarddosierung

PPI sind den HPPI sind den H22-Blockern überlegen-Blockern überlegen

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Heilungsrate der RefluxösophagitisHeilungsrate der RefluxösophagitisPPI sind den HPPI sind den H22-Blockern überlegen-Blockern überlegen

Hei

lun

gsr

ate

(%)

2 4 6 8 120

20

40

60

80

100

Zeit (Wochen)

PPI

H2-Blocker

Placebo

Chiba et al., 1997: n=7635

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Fazit:Fazit:

H2-Blocker haben keinen Platz in

der Behandlung der schweren

Refluxkrankheit

Colin-Jones:Alim Pharmacol Ther 1995

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RefluxkrankheitRefluxkrankheit(keine Ösophagitis!)(keine Ösophagitis!)

leicht schwer

H2-Blocker oderProkinetikum

ungenügend wirksam

Protonenblocker

Protonenblocker

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RefluxösophagitisRefluxösophagitis

Protonenblocker für 4-8 Wochen

Kontrollendoskopienicht geheilt

Protonenblockerfür 4-8 Wochen

PPI - Dauertherapie oder Operation?

nicht geheilt

- trial off medication- bei Endobrachyösophagus: regelmässige Kontrollen

geheilt

Rezidiv in < 3 Monaten

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Robinson et al, 1996; 1) Vigneri et al., 1995

Hohe Rezidivrate der RefluxkrankheitHohe Rezidivrate der Refluxkrankheit

10

0

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Zeit (Monate)

Placebo

25 %

50 %

H2-Blocker 1)

PPI

Patienten in Heilung (%)

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18-24 hours12-18 hours

6-12 hours

0-6 hours

55% 21%

14%

10%

Dent et al., 1994

Dauer von Magen-pH > 4 mit einer Standarddosis PPI

Therapieversagen unter PPI-StandardtherapieTherapieversagen unter PPI-Standardtherapie

12 Stunden Magen-pH > 4 ist nötig zur

Kontrolle der Refluxkrankheit:

35% der Patienten >1 Standarddosis

65% der Patienten 1 Standarddosis

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Klinkenberg-Knol et al, Gastroenterology 2000;118:661-9

Langzeittherapie der RefluxkrankheitLangzeittherapie der RefluxkrankheitViele Patienten brauchen > 1 Standarddosis PPI tgl.

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Langzeittherapie Langzeittherapie der Refluxkrankheitder Refluxkrankheit

etwa 75 % der Patienten benötigen eine Langzeit-therapie zur Refluxkontrolle

etwa 35% der Patienten brauchen mehr als 1 Standarddosis PPI täglich

Aber: ein Therapieversagen unter PPI ist selten

PPI sind den H2-Blockern überlegen

H2-Blocker haben nur geringe Bedeutung für die Langzeittherapie

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Ist eine Langzeit-Ist eine Langzeit-therapie mit PPI therapie mit PPI

gefährlich?gefährlich?

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PPI-Therapie

Gastrin im Serum

Gastrin-Zelldichte

ECL-Zelldichte

5 Jahre

Eissele et al.

Langzeittherapie Langzeittherapie mit PPImit PPI

ECL-Hyperplasie wegen Hypergastrinämie:

Karzinoidbildung nur bei der Ratte nachweisbar, noch nie beim Menschen

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PPI und Helicobacter pylori:

Langzeittherapie Langzeittherapie mit PPImit PPI

Kuipers et al., N Engl J Med 1996

80

60

7 Jahre0

20

40 HP positiv + PPI

Inzidenz der Atrophen Gastritis (%) durch H.pylori bei PPI-Therapie

HP positiv - PPI

Inzidenz der Refluxösophagitis (%) nach Eradikation von H.pylori

13%

26%

0

10

20

30

3 Jahre

HP-

HP+

Labenz et al., Gastroenterology 1997

Vermehrte Refluxkrankheit und höhere PPI-Dosis nach erfolg-reicher Eradikation von H.pylori

schützt H.pylori vor Reflux?

Atrophe Gastritis im Magencorpus:

grössere Inzidenz bei Patienten mit H.pylori-Infektion

klinische Relevanz unklar

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Langzeittherapie der RefluxkrankheitLangzeittherapie der RefluxkrankheitSicherheit von PPI‘sSicherheit von PPI‘s

Beobachtungsstudien (> 10 Jahre) mit PPI :

Eine routinemässige Bestimmung des H.pylori-Status ist bei Refluxkrankheit nicht sinnvoll

PPI induzieren kein erhöhtes Karzinomrisiko

PPI induzieren keine relevanten Alterationen im Verdauungsprozess

PPI sind sicher

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Indikationen für AntirefluxchirurgieIndikationen für Antirefluxchirurgie

- Persistierende schwere Ösophagitis- Häufige, rezidivierende Ösophagitis- Komplikationen (Stenose / Blutung)

und

Wunsch des Patienten

Kein wesentliches Operationsrisiko

und

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SchlussfolgerungenSchlussfolgerungen Die Refluxkrankheit hat einen gut-

artigen Langzeitverlauf

Das Ausmass der Säurehemmung bestimmt den Zeitpunkt der Symptom-befreiung und die Heilungsrate einer Refluxösophagitis

Ein Drittel der Patienten braucht nur minimale Therapie

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41jährige Frau mit Dysphagie

Intermittierende Dysphagie für feste

Speisen seit 6 Monaten, seit 4 Tagen

auch für Flüssigkeiten

Gewichtsverlust von 20 kg / 6 Monate

reichlich Alkohol, starke Raucherin

Z.n. Subarachnoidalblutung mit Clip

eines Zerebralarterienaneurysmas;

seitdem Vergesslichkeit, Ängstlichkeit

und depressive Verstimmung

Was zeigt der Bariumbreischluck?

Differentialdiagnose?

Nächste Untersuchung?

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Impaktion eines Plastikschweins proximal einer peptischen Stenose.

Die Patientin konnte sich nicht erinnern, das Plastikschwein geschluckt zu haben.