Stase Saraf RSI J Cempaka PutihMasa Kepaniteraan 17 Feb–22 Mar 2014

FKK–UMJ

Lapkas Cephalgia Kronik e.c SOL

Vera Septia Nalurita2008730129

Pembimbing : Dr. H. Samino, Sp.S

Nama : Tn. RIJenis kelamin : Laki-lakiUsia : 31 tahunAgama : IslamStatus Pernikahan : MenikahPekerjaan : Pegawai swastaPendidikan : SLTAAlamat : Pulo gadung- Jakarta

TimurTanggal Masuk Rumah Sakit : 9 Maret 2014Ruangan : Matahari Dua

IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama :Sakit kepala sejak 3 bulan SMRS

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS IJ Cempaka Putih dengan keluhan sakit kepala sejak 3 bulan SMRS. Sakit terutama dirasakan di bagian belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Sakit kepala tidak berputar dan tidak diperberat dengan batuk atau mengedan. Pasien juga menyangkal pernah terbangun dari tidur karena sakit kepala namun mengatakan bila bangun pagi sakit kepala dirasa makin berat. Sakit kepala dirasakan hilang-timbul dan tidak dicetuskan oleh hal tertentu. Keluhan ini merupakan yang pertama kali terjadi. 5 hari SMRS, saat baru pulang kerja pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian pasien hilang kesadaran. Teman pasien menyatakan bahwa pasien pingsan dan kaku selama ±30 menit, tidak kelojotan, mata tidak mendelik ke atas, l idah tidak tergigit, tidak mengompol. Saat bangun, pasien sadar penuh. Pasien menyatakan hari itu dirinya hanya makan roti dan buah saja sejak pagi. Tidak ada muntah, kejang, telinga berdenging, atau keluhan kurang pendengaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur.

Riwayat penyakit maag kronis.Riwayat penyakit jantung disangkal.Riwayat hipertensi disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riw. Peny. Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang

sama dengan pasien. Riwayat DM disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat hipotensi disangkal.

Riw. Pengobatan : tidak konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.

Riw. Alergi : alergi makanan, obat, debu disangkal.

Riw. Psikososial : Pasien merokok sehari bias menghabiskan ±1 bungkus. Makan sering tidak teratur.

Keadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : CMTanda-tanda Vital :

Tek. Darah : 110/70 mmHgNadi : 100 kali/menitLaju Napas : 18 kali/ menitSuhu : 36,5ºC

BB : ± 65 kg

PEMERIKSAAN FISIK

KepalaKalvarium : deformitas (-)Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis

-/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung : deviasi septum nasi (-), sekret (-)Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-),

mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-)Telinga : deformitas (-), serumen -/-, sekret -/-

Leher JVP : dalam batas normalTiroid : tidak ada pembesaranKGB : tidak ada pembesaran

STATUS GENERALIS

Thoraks : normochest, bentuk dan gerak dada simetris

Paru : Inspeksi : tanda radang (-), retraksi (-)Palpasi : vokal fremitus ka=kiPerkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : vesikular +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis tidak terabaPerkusi : batas jantung normalAuskultasi : BJ 1 & 2 tunggal, murni,

regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : supel, datarPalpasi : massa (-), nyeri tekan epigastrium

(+), pembesaran organ hepar dan lien (-)

Perkusi : timpaniAuskultasi : BU (+) normal Ekstremitas : Atas : akral hangat, RCT < 2

detik, edema (-), sianosis (-)Bawah : akral hangat, RCT < 2

detik, edema (-), sianosis (-)

Kesadaran : GCS = E4V5M6 = 15Pupil : Pupil isokor, ᴓ 3 mm

Refleks cahaya +/+

R. Meningeal : Kaku Kuduk : (-)Laseque : >70º/>70º (-)Kernig : >135º/>135º (-)Brudzinksi I : (-)Brudzinski II : (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

NERVUS KRANIALIS

Kanan Kiri

Daya Pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Penglihatan N N

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Tak Langsung + +

Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perdarahan Arteri/Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NERVUS OLFAKTORIUS

NERVUS OPTIKUS

NERVUS OKULOMOTORIUS

NERVUS TROKHLEARIS

Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerakan Bola Mata

Atas – Dalam N. Baik N. Baik

Atas – Luar N. Baik N. Baik

Bawah – Luar N. Baik N. Baik

Ukuran pupil Ф 3 mm Ф 3 mm

Bentuk pupil Isokor Isokor

Kanan Kiri

Gerakan Bola Mata

Media Bawah N. Baik N. Baik

Strabismus

konvergen

- -

Diplopia - -

Menggigit +

Membuka mulut +

Kanan Kiri

Sensibilitas

Atas N N

Tengah N N

Bawah N N

Refleks kornea Tidak dilakukan

Trismus Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral

abduksi

N N

NERVUS TRIGEMINUS

NERVUS ABDUSEN

NERVUS FACIALIS

Kanan Kiri

Mengangkat alis Normal Normal

Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Menyeringai Normal Normal

Chovstek sign Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ageusi 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tic fasialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kontraktur Tidak dilakukan Tidak dilakukan

NERVUS VESTIBULOKOKHLEARIS

NERVUS GLOSSOFARINGEUS

Kanan Kiri

Nistagmus < 2 detik - -

Manuver Hallpike Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Romberg + +

Tes Bisik Normal Normal

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arkus faring Sulit dinilai

Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal

Refleks muntah +

Sengau -

NERVUS VAGUS

NERVUS AKSESORIUS

NERVUS HIPOGLOSSUS

Nadi Regular

Bersuara Normal

Menelan Baik

Kanan Kiri

Memalingkan kepala N N

Sikap bahu N N

Mengangkat bahu N N

Trofi otot bahu - -

Artikulasi Normal

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Lurus

Trofi otot lidah -

Kekuatan lidah Tidak dilakukan

Motorik : 5555 5555

5555 5555

Sensorik : permukaan (raba, suhu, nyeri)

Refleks Fisiologis :

Biseps : +++/+++

Triseps : +++/+++

Patella : +/+

Achilles : +/+

Refleks Patologis :

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Rosolimo : -/-

Mendel : - /-

Sistem Otonom : Miksi : +Defekasi : +Sekresi keringat : +Ereksi : -

Fungsi Luhur : Afasia sensorik : -Daya ingat : baik Afasia motorik : -

Keseimbangan dan Koordinasi : Romberg : (+) Jari ke jari : (+) Jari ke hidung : (+) Tumit ke lutut : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 9-03-2014

Darah dan Kimia DarahHemoglobin : 13,5 gr/dLHematokrit : 40%Treombosit : 386000/mm3

Eritrosit : 5.028.000/mm3

LED : 10SGOT : 15SGPT : 7Ureum : 21Creatinine : 0,7Natrium : 131 mmol/LKalium : 4.1 mmol/LChlor : 97 mmol/LGDS : 123 mg/d

• Tak tampak lesi hipo/hiperdens dikedua hemisphere cerebri, di batang otak dan cerebellum. Ventrikel sistem normal. Tak tampak deviasi midline. Sulci dan fissura cerebri tampak sedikit edematous. Orbita kanan dan kiri normal. Sinus paranasal normal.

• Kesan : slight edema cerebri, dd/ proses infeksi.

CT-Scan Kepala (28-02-2014)

Seorang Laki-laki 31 tahun, masuk ke RSIJCP dengan keluhan sakit kepala sejak 3 bulan SMRS. Sakit terutama dirasakan di bagian belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Keluhan ini merupakan yang pertama kali terjadi 5 hari SMRS, saat baru pulang kerja pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian pasien hilang kesadaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.

RESUME

Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur. Riwayat penyakit maag kronis.

Pada PF ditemukan Romberg Test (+). Reflek fisiologis +3Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan pencitraan CT Scan Kepala didapatkan kesan sumbatan parsial intraventrikuler III-IV.

Diagnosa Klinis : Riwayat penurunan kesadaranVertigo Cephalgia kronisGangguan koordinasiAtaxia

Diagnosa Etiologi : Space occupying lesion

Diagnosa Topik : Cerebellum

DIAGNOSIS

Simtomatik :Asering 500ml / 8 jamDeksametason 4 x 1 ampManitol 250cc (habis dlm 10 menit)Dephaken sr 4 x 15 ccLevofloxasin 750mg 1 x 1

PENATALAKSANAAN

ANJURAN PEMERIKSAANMRIEEG

PROGNOSISAd vitam : Dubia ad bonamAd functionam : Dubia ad bonamAd sanationam : Dubia ad bonam

alhamdulillah....“terimakasih”