Sol
-
Upload
vera-septia-nalurita -
Category
Documents
-
view
5 -
download
0
description
Transcript of Sol
Stase Saraf RSI J Cempaka PutihMasa Kepaniteraan 17 Feb–22 Mar 2014
FKK–UMJ
Lapkas Cephalgia Kronik e.c SOL
Vera Septia Nalurita2008730129
Pembimbing : Dr. H. Samino, Sp.S
Nama : Tn. RIJenis kelamin : Laki-lakiUsia : 31 tahunAgama : IslamStatus Pernikahan : MenikahPekerjaan : Pegawai swastaPendidikan : SLTAAlamat : Pulo gadung- Jakarta
TimurTanggal Masuk Rumah Sakit : 9 Maret 2014Ruangan : Matahari Dua
IDENTITAS PASIEN
Keluhan Utama :Sakit kepala sejak 3 bulan SMRS
ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS IJ Cempaka Putih dengan keluhan sakit kepala sejak 3 bulan SMRS. Sakit terutama dirasakan di bagian belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Sakit kepala tidak berputar dan tidak diperberat dengan batuk atau mengedan. Pasien juga menyangkal pernah terbangun dari tidur karena sakit kepala namun mengatakan bila bangun pagi sakit kepala dirasa makin berat. Sakit kepala dirasakan hilang-timbul dan tidak dicetuskan oleh hal tertentu. Keluhan ini merupakan yang pertama kali terjadi. 5 hari SMRS, saat baru pulang kerja pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian pasien hilang kesadaran. Teman pasien menyatakan bahwa pasien pingsan dan kaku selama ±30 menit, tidak kelojotan, mata tidak mendelik ke atas, l idah tidak tergigit, tidak mengompol. Saat bangun, pasien sadar penuh. Pasien menyatakan hari itu dirinya hanya makan roti dan buah saja sejak pagi. Tidak ada muntah, kejang, telinga berdenging, atau keluhan kurang pendengaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur.
Riwayat penyakit maag kronis.Riwayat penyakit jantung disangkal.Riwayat hipertensi disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riw. Peny. Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang
sama dengan pasien. Riwayat DM disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat hipotensi disangkal.
Riw. Pengobatan : tidak konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama.
Riw. Alergi : alergi makanan, obat, debu disangkal.
Riw. Psikososial : Pasien merokok sehari bias menghabiskan ±1 bungkus. Makan sering tidak teratur.
Keadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : CMTanda-tanda Vital :
Tek. Darah : 110/70 mmHgNadi : 100 kali/menitLaju Napas : 18 kali/ menitSuhu : 36,5ºC
BB : ± 65 kg
PEMERIKSAAN FISIK
KepalaKalvarium : deformitas (-)Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis
-/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
Hidung : deviasi septum nasi (-), sekret (-)Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-),
mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-)Telinga : deformitas (-), serumen -/-, sekret -/-
Leher JVP : dalam batas normalTiroid : tidak ada pembesaranKGB : tidak ada pembesaran
STATUS GENERALIS
Thoraks : normochest, bentuk dan gerak dada simetris
Paru : Inspeksi : tanda radang (-), retraksi (-)Palpasi : vokal fremitus ka=kiPerkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : vesikular +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis tidak terabaPerkusi : batas jantung normalAuskultasi : BJ 1 & 2 tunggal, murni,
regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : supel, datarPalpasi : massa (-), nyeri tekan epigastrium
(+), pembesaran organ hepar dan lien (-)
Perkusi : timpaniAuskultasi : BU (+) normal Ekstremitas : Atas : akral hangat, RCT < 2
detik, edema (-), sianosis (-)Bawah : akral hangat, RCT < 2
detik, edema (-), sianosis (-)
Kesadaran : GCS = E4V5M6 = 15Pupil : Pupil isokor, ᴓ 3 mm
Refleks cahaya +/+
R. Meningeal : Kaku Kuduk : (-)Laseque : >70º/>70º (-)Kernig : >135º/>135º (-)Brudzinksi I : (-)Brudzinski II : (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
NERVUS KRANIALIS
Kanan Kiri
Daya Pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Penglihatan N N
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tak Langsung + +
Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Arteri/Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS OLFAKTORIUS
NERVUS OPTIKUS
NERVUS OKULOMOTORIUS
NERVUS TROKHLEARIS
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
Atas – Dalam N. Baik N. Baik
Atas – Luar N. Baik N. Baik
Bawah – Luar N. Baik N. Baik
Ukuran pupil Ф 3 mm Ф 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Kanan Kiri
Gerakan Bola Mata
Media Bawah N. Baik N. Baik
Strabismus
konvergen
- -
Diplopia - -
Menggigit +
Membuka mulut +
Kanan Kiri
Sensibilitas
Atas N N
Tengah N N
Bawah N N
Refleks kornea Tidak dilakukan
Trismus Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral
abduksi
N N
NERVUS TRIGEMINUS
NERVUS ABDUSEN
NERVUS FACIALIS
Kanan Kiri
Mengangkat alis Normal Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal
Chovstek sign Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ageusi 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tic fasialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kontraktur Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NERVUS VESTIBULOKOKHLEARIS
NERVUS GLOSSOFARINGEUS
Kanan Kiri
Nistagmus < 2 detik - -
Manuver Hallpike Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Romberg + +
Tes Bisik Normal Normal
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arkus faring Sulit dinilai
Daya kecap lidah 1/3 belakang Normal
Refleks muntah +
Sengau -
NERVUS VAGUS
NERVUS AKSESORIUS
NERVUS HIPOGLOSSUS
Nadi Regular
Bersuara Normal
Menelan Baik
Kanan Kiri
Memalingkan kepala N N
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu - -
Artikulasi Normal
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Lurus
Trofi otot lidah -
Kekuatan lidah Tidak dilakukan
Motorik : 5555 5555
5555 5555
Sensorik : permukaan (raba, suhu, nyeri)
Refleks Fisiologis :
Biseps : +++/+++
Triseps : +++/+++
Patella : +/+
Achilles : +/+
Refleks Patologis :
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Rosolimo : -/-
Mendel : - /-
Sistem Otonom : Miksi : +Defekasi : +Sekresi keringat : +Ereksi : -
Fungsi Luhur : Afasia sensorik : -Daya ingat : baik Afasia motorik : -
Keseimbangan dan Koordinasi : Romberg : (+) Jari ke jari : (+) Jari ke hidung : (+) Tumit ke lutut : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 9-03-2014
Darah dan Kimia DarahHemoglobin : 13,5 gr/dLHematokrit : 40%Treombosit : 386000/mm3
Eritrosit : 5.028.000/mm3
LED : 10SGOT : 15SGPT : 7Ureum : 21Creatinine : 0,7Natrium : 131 mmol/LKalium : 4.1 mmol/LChlor : 97 mmol/LGDS : 123 mg/d
• Tak tampak lesi hipo/hiperdens dikedua hemisphere cerebri, di batang otak dan cerebellum. Ventrikel sistem normal. Tak tampak deviasi midline. Sulci dan fissura cerebri tampak sedikit edematous. Orbita kanan dan kiri normal. Sinus paranasal normal.
• Kesan : slight edema cerebri, dd/ proses infeksi.
CT-Scan Kepala (28-02-2014)
Seorang Laki-laki 31 tahun, masuk ke RSIJCP dengan keluhan sakit kepala sejak 3 bulan SMRS. Sakit terutama dirasakan di bagian belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Keluhan ini merupakan yang pertama kali terjadi 5 hari SMRS, saat baru pulang kerja pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian pasien hilang kesadaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.
RESUME
Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur. Riwayat penyakit maag kronis.
Pada PF ditemukan Romberg Test (+). Reflek fisiologis +3Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan pencitraan CT Scan Kepala didapatkan kesan sumbatan parsial intraventrikuler III-IV.
Diagnosa Klinis : Riwayat penurunan kesadaranVertigo Cephalgia kronisGangguan koordinasiAtaxia
Diagnosa Etiologi : Space occupying lesion
Diagnosa Topik : Cerebellum
DIAGNOSIS
Simtomatik :Asering 500ml / 8 jamDeksametason 4 x 1 ampManitol 250cc (habis dlm 10 menit)Dephaken sr 4 x 15 ccLevofloxasin 750mg 1 x 1
PENATALAKSANAAN
ANJURAN PEMERIKSAANMRIEEG
PROGNOSISAd vitam : Dubia ad bonamAd functionam : Dubia ad bonamAd sanationam : Dubia ad bonam
alhamdulillah....“terimakasih”