Gambaran Radiologi pada Spondilitis Tuberkulosa

Presented By:MaulizaMufqi FitraRizka Adami

Pembimbing:dr. Indrita Iqbalawaty, Sp.Rad

PENDAHULUAN

Sampai saat ini, Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke-3 di dunia setelah India dan Cina. Diperkirakan jumlah pasien TB di

Indonesia sekitar 10% dari total jumlah pasien TB di dunia.

Diperkirakan terdapat 583.000 kasus baru tuberkulosis per tahun, sebagian besar berada

dalam usia produktif (15-55 tahun), dengan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang rendah.

Pada tahun 2005, World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa jumlah kasus TB baru

terbesar terdapat di Asia Tenggara (34% insiden TB secara global) termasuk Indonesia.

Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan granulomatosa

yang bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium Tuberculosis.

Pada 1779, Percivall Pott, yang memberi nama penyakit ini, menyajikan deskripsi klasik dari tuberkulosis tulang belakang bahwa terdapat

hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi,

sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.

Tuberkulosis Ekstra Paru (TBEP) hampir 10% mengenai muskuloskeletal dan 50%

mempunyai lesi di vertebra dengan disertai defisit neurologis pada 10–45% penderita.

ANATOMI

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. WM

Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Aceh

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Simpang Keramat, Aceh Utara

CM : 1.06.12.92

Tgl Masuk : 15 Agustus 2015

Identitas Pasien

Keluhan Utama : Nyeri tulang belakang

Anamnesis

Keluhan tambahan : Benjolan di tulang belakang

Pasien datang dengan keluhan nyeri tulang belakang yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu yang kemudian semakin memberat sejak 2 minggu terakhir. Keluhan bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas berat, bahkan berdiri dan berjalan keluhan pasien bertambah berat. Keluhan ini disebabkan oleh adanya benjolan sebesar telur ayam di punggung. Benjolan tersebut sudah tumbuh sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan tersebut terasa sangat nyeri dan juga terasa perih sehingga menyebabkan pasien sulit untuk berbaring. Benjolan tersebut semakin lama semakin besar dan semakin bertambah nyeri dan pasien hanya beristirahat untuk mengurangi keluhan. Pasien juga sulit berjalan dan harus membungkuk agar nyeri berkurang. Pasien juga merasa semakin lama berat badan semakin turun. Berat badan pasien turun 20 kg dalam jangka waktu 2 bulan. Riwayat batuk lama tidak dikeluhkan pasien. Tapi pasien mengaku bahwa tetangganya pernah terkena penyakit TB paru 6 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penggunan Obat: Tidak ada

Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat trauma (+) 4 tahun yang lalu. Pasien jatuh dari motor dengan posisi terduduk. Sebelumnya pasien mengaku pernah berobat ke dokter penyakit dalam dan hanya mendapatkan beberapa vitamin tetapi pasien tidak mengingat nama vitamin yang sudah diberikan. Pasien sudah dioperasi tulang belakang oleh bedah ortopedi sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien. TB dalam keluarga disangkal, namun ada tetangga pasien yang menderita TB Paru

Anamnesis

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan Sosial:Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Keadaan Umum : Kesan Sakit RinganKesadaran : Compos Mentis

Vital sign Tekanan Darah : 110/80 mmHgFrekuensi Nadi : 92 kali /menit, regular, isi cukupFrekuensi Nafas : 20 kali /menitSuhu Axilla : 36,9 0C

Pemeriksaan Fisik

KulitWarna : kuning langsatTurgor : CepatSianosis : (-)Icterus : (-)Oedema : (-)

Mata : Pucat (-/-)hematom (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, sklera ikterik (-/-), sklera hiperemis (-/-)

Telinga AD : normotia, CAE lapang, serumen (-), membran timpani intak, refleks cahaya (+)AS : normotia, CAE lapang, serumen (-), membran timpani intak, refleks cahaya (+).

Hidung : nafas cuping hidung (-),massa (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-/-), konka hiperemis (-/-)

Tenggorokan : bibir kering (+), sianosis (-/-), arkus faring simetris, pucat (+), uvula ditengah, tonsil T0/T0

Leher :Pembesaran KGB (-)Kel. Getah Bening : Kesan simetris, pembesaran (-)

Peningkatan TVJ: (-), R 5 - 2 cmH2OAxilla : Pembesaran KGB (-)

ThoraksParu-paru : Tampak simetris, sonor (+/+),

vesikuler (+/+), ronkhi(-/-), wheezing(-/-)Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)

AbdomenInspeksi : Distensi (-), simetris, massa (-)Palpasi : nyeri tekan (-), soepel (+), hepar,

lien dan renal tidak terabaPerkusi : pekak hati (+), timpani (+)Auskultasi : peristaltik dalam batas normal

Ekstremitas Superior : Edema (-/-), sianosis (-/-)Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-) Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tulang Belakang : Terdapat luka bekas operasi

STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4 M6 V5

Pupil : Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm Reflek Cahaya : Langsung (+/+), tidak

langsung (+/+) Tanda Rangsang Meningeal (TRM) :

Negatif

NERVUS CRANIALIS

Kelompok Optik Fungsi visual (N.II) : dalam batas normal Fungsi otonom :dalam batas normal Gerakan okuler (N.III, IV, VI) : dalam batas normal

Kelompok motorik Fungsi motorik (N.V) : dalam batas normal Fungsi motorik (N.VII) : dalam batas normal Fungsi motorik (N. IX) : dalam batas normal Fungsi motorik (N. XI) : dalam batas normal Fungsi motorik (N.XII) : dalam batas normal Fungsi motorik (N X) : dalam batas normal

Kelompok sensori khusus

Fungsi Pengecapan (N.V): dalam batas normal

Fungsi Penciuman (N.I): dalam batas normal

Fungsi Pendengaran (N.VIII): dalam batas normal

Fungsi Motorik

Gerakan Abnormal : tidak ditemukan

Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

Fungsi Motorik Superior Inferior

Pergerakan +/+ +/+

Kekuatan 5555/5555 5555/5555

Tonus N/N normal N/N normal

Atropi -/- -/-

Refleks Fisiologis ++/++ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

Pemeriksaan Lab

Jenis Pemeriksaan 4/9/15HbHtEritrositLeukositTrombositHitung Jenis:Eos/Bas/N.Seg/Lim/MonKolestrol totalHDLLDLMCV/MCH/MCHCLEDNa/K/ClUreum/KreatininKGDS

8,6304,3

10,8468

 

0/0/85/12/3

146/3,8/11148/0,50

174

MRI medulla spinalis

Kesimpulan:

Spondilitis deformans-tuberculosis.

DD/ SOL belum tersingkirkan.

MRI Medulla Spinalis

Interpretasi hasil Kesimpulan:“Observasi” SOL extra dural setinggi V Th 1-2-3DD/Spondylitis Deformans Tuberculosis

MRI Vertebrae Thorakalis

Spondilitis Tuberkulosis + Post Laminectomy Decompresi + Stabilisasi Posterior

Assessment

Tatalaksana

IVFD RL 20 gtt/menit

Inj. Ceftiaxone1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 30%/8 jam

Operatif (laminektomi dekompresi dan stabilisasi posterior)

1. Quo ad vitam : dubia ad bonam

2. Quo ad functionam: dubia

3. Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

Tatalaksana

Prognosis

MODALITAS RADIOLOGI

Gambaran khas spondilitis TB

destruksi 2 atau lebih vertebra

erosi vertebra

kalsifikasi jaringan lunak vertebra

adanya massa paravertebral

pada fase lanjut didapatkan penyempitan diskus intervertebralis akibat herniasi ke dalam corpus vertebra yang telah rusak atau destruksi diskus intervertebralis akibat gangguan nutrisi.

Foto Polos Vertebra Diagnosis biasanya dapat ditegakkan pada foto polos

dan gambaran yang ditemukan meliputi penyempitan disk space, pelibatan diskus sentralis dan kolaps corpus anterior.

Pada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian anterior korpus vertebra dan osteoporosis regional.

Penyempitan ruang diskus intervertebralis, menunjukkan terjadinya kerusakan diskus. Pembengkakan jaringan lunak di sekitar vertebra menimbulkan bayangan fusiform.

Plain radiography kurang sensitif dalam mendiagnosa Spodilitis TB, bahkan paravertebral abses sangat sulit dilihat pada foto polos.

Foto polos vertebra

Gambaran radiologis pada foto polos vertebra posisi lateral menunjukkan adanya destruksi pada diskus intervertebralis (arah panah biru) pada spondilitis TB.

Foto polos tulang vertebra orang dewasa dengan spondilitis tuberkulosis yang menunjukkan erosi end-plate vertebra setinggi L3 dan L4.

Foto Thorakolumbar AP: Paravertebral mass (tanda panah) yang merupakan gambaran klasik dari spondilitis TB.

CT Scan CT Scan efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak.

Dilaporkan 25% dari pasien memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT Scan yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat pada foto polos.

CT Scan efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak, fragmentasi dan paravertebral kalsifikasi.

CT Scan juga dapat menentukan derajat tulang yang terkena dan dapat menjadi panduan dalam proses biopsyi serta dapat memperlihatkan bagian-bagian vertebra secara rinci dan melihat kalsifikasi jaringan lunak, membantu mencari fokus yang lebih kecil, menentukan lokasi biopsi dan menentukan luas kerusakan.

Gambar 1: CT Scan non kontras vertebra posisi axial : tampak abses pada m. Psoas kiri (lingkaran kuning ) dengan ditengahnya terdapat kalsifikasi (arah panah) sebagai gambaran dari Spondilitis TB.

Gambar 2: CT Scan vertebra posisi transaxial : tampak paravertebral abses (lingkaran kuning) yang merupakan tanda dari spondilitis TB.

1

2

MRI Memiliki kelebihan dalam menggambarkan jaringan

lunak dan aman digunakan.

MRI juga sangat efektif dalam mendeteksi dini spondilitis TB untuk lesi multipel dibandingkan CT dan pemeriksaan radiologik konvensional.

Pada spondilitis tuberkulosa akan didapat gambaran dengan lingkaran inflamasi dibagian luar dan sekuester ditengah yang hipointens ; tetapi gambaran ini mirip dengan infeksi piogenik dan neoplasma sehingga tidak spesifik untuk spondilitis tuberkulosa.

Gambaran lesi pada T1 weighted image adalah hypointense sedangkan pada T2 weighted image adalah hyperintense. Lesi juga dapat menjadi lebih jelas dengan injeksi Gadolinium DTPA intravena.

Gambar sagital T1 postcontrast menunjukkan destruksi dari dua corpus vertebra yang berdekatan dengan perluasan ke sumsum tulang, endplate, dan menghancurkan diskus intervertebralis .Perhatikan adanya kifosis dan kompresi tulang belakang pada level ini.

Modalitas MRI sagital yang menunjukkan spondilitis ekstensif pada T8-T10 yang ditandai dengan adanya destruksi korpus vertebra dan diskus intervertebralis. Dan terdapat paravertebral dan epidural abses yang terdapat pada T2 (tapi tidak terlihat).

T1W potongan sagital menunjukkan penyempitan diskus intervertebralis pada L1/2. L1/2 mengalami hypointense yang menunjukkan adanya inflamasi dan edema (arah panah).

Diagnosis Banding1. Infeksi pyogenik grade rendah (Brucellosis)

Orang dewasa dengan spondilitis piogenik akibat infeksi Stap. Aureus pada diskus intervertebralis L5/S1 yang memperlihatkan penyempitan ruang diskus, erosi endplate dan sklerosis disekitarnya.

2. Trauma (Fraktur Kompresi) Modalitas MRI:

Tampak fraktur kompresi L5 yang tidak melibatkan diskus intervertebralis tidak seperti pada spondilitis TB.

3. Scheuermann’s disease

Tampak osteolitik pada L1 bagian inferior, tidak adanya penipisan korpus vertebrae dan tidak terbentuk abses paraspinal seperti pada spondilitis TB .

Kesimpulan Tuberkulosis Ekstra Paru (TBEP ) hampir 10% mengenai

musculoskeletal, dan 50% mempunyai lesi di vertebra dengan disertai defisit neurologis pada 10 – 45 % penderita.

Spondilitis tuberkulosis (potts disease) merupakan infeksi sekunder dari infeksi TB yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis dengan penyebaran ke vertebra.

Diagnosis dini dan terapi yang tepat sangat penting untuk meminimalkan gejala dengan melakukan pemeriksaan klinis dan laboratoris serta pemeriksaan radiologis, dimana sangat penting untuk membantu menegakkan diagnosis spondilitis TB.

Prinsip pengobatan adalah mencegah terjadinya deformitas dan mengurangi gejala nyeri kronis yang ditimbulkan.

Terima Kasih