SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Complicações do IAM

GLAUCIA MARIA MORAES DE OLIVEIRA

Professora Adjunto de Cardiologia

Universidade Federal do Rio de Janeiro

glaucia @mls.com.br

2011

COMPLICAÇÕES DO IAM

• Ruptura -parede livre do VE-septo interventricular-músculo papilar

• Regurgitação Mitral-dilatação ventricular-disfunção do m. papilar-ruptura do m. papilar

• Trombos• Infarto de VD • Aneurisma ventricular

-verdadeiro-pseudo

Oh, Seward, Tajik, 1994 mod

CHOQUE CADIOGÊNICO

CATETER DE SWAN-GANZ

DISTÚRBIO COMENTÁRIOS

POAP ~ PDFAP

regurgitação mitral POAP > PDFAP, onda v

rotura do septo salto oximétrico, onda v

equalização diastólica

colapso x, pulso paradoxaltamponamento

choque hipovolêmico POAP ~ PDFAP

embolia pulmonar POAP < PDFAP

choque cardiogênico

equalização diastólica colapso y, Kussmaulinfarto de VD

choque séptico SvO2 , extração de O2

PVC POAP DC RVS

PERFIL HEMODINÂMICO

CRITÉRIOS HEMODINÂMICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE

CHOQUE CARDIOGÊNICO

Pressão Arterial Sistólica < 90mmHg ou 30mmHg abaixo

do valor basal

Pressão Capilar Pulmonar > 18mmHg

Índice Cardíaco < 1,8 L/min/m²

Índice de Resistência Vascular Sistêmica > 2.000

dinas/s/cm³/m²

Diferença Arteriovenosa de O2 > 5,5 mL/dL

* ESTABILIZAR PA (VASOPRESSORES)

* VENTILAÇÃO MECÂNICA SE NECESSÁRIO

* TRATAR CONGESTÃO PULMONAR(DIURÉTICO+VENODILATADORES)

* TRATAR DOR TORÁCICA

* RESTAURAR O RITMO SINUSAL NORMAL

* OTIMIZAR O STATUS METABÓLICO

* DIMINUIR A PRÉ-CARGA ( VASODILATADORES)

* BALÃO DE CONTRAPULSAÇÃO AORTICO

* PREPARAR PACIENTE PARA APTC E/OU RVM

CHOQUE CARDIOGÊNICO

IAM DE VD

• Descrição inicial em 1930 - Sanders Am Heart J 1930; 6: 820

• Ocorre em 15 a 20% dos pacientes com IAM inferior

• 3 a 8% dos IAM de VD têm manifestações clínicas

• IAM isolado de VD ocorre em menos de 5%

• Sinal de Kussmaull-aumento da pressão venosa jugular na inspiração > 10mmHg

• ETE pode detectar o infarto atrial

Clin Cardiol 1992,69

IAM DE VD

N EJM 1998;338:933

IAM INFERIOR + VD

IAM INFERIOR + VD

Feigenbaum, 1994

IAM VD - Complicações

AM J Cardiol 1983: 52; 912

JACC 1983: 1; 554

• Mais comum na 7a década, entre o 3o e o 6o dia do IAM

(descrito até a 3a semana)

• Ocorre em 8 a 17% dos óbitos hospitalares por IAM,

com incidência de 1 a 3% de todos os IAM

• Mais comuns em mulheres hipertensas

• Acomete 7 X mais o VE do que o VD

• IAM transmural lateral ou anterior que acomete pelo

menos 20% da massa ventricular

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DE VE

• Angina, dor pleurítica, síncope, hipotensão, náuseas,

arritmias, taquidispnéia, morte súbita

• Distensão da veia jugular (29%), pulso paradoxal (47%),

dissociação eletromecânica, choque

• Equalização das pressões diastólicas por vezes está

ausente

• Mortalidade de 90% - hemopericárdio e tamponamento

• Uso de trombolítico com delta prolongado

(>10 horas - provavelmante IAM hemorrágico)

RUPTURA DA PAREDE LIVRE DE VE

NEJM 2003;348:3e

Homem hipertenso de 45 anos queixando-se de

náuseas, tonteiras e dor no peito. Apresentou angina

prolongada 3 semanas antes. Coronariografia mostrou

obstrução do ramo obstuso marginal.

ECOCARDIOGRAMA

• Derrame pericárdico > 5 mm

• Presença de coágulos no pericárdio

• Visualização direta do orifício

• Sinais de tamponamento pericárdico

• Incidência de 11% nas séries de necrópsia e 2% clínica

- após a era trombolítica- 0,2% GUSTO-I (64 / 41021p)

• Fatores de risco: mulher, idade avançada, IAM extenso,

IAM de VD

• Geralmente se associa a IAM de VD e no CIV complexo

pode haver comprometimento dos músculos papilares

(20%) ou parede livre de VE

• “Shunt” é função do tamanho da CIV , da RVP, da RVS

e da razão entre as função de VD e VE

• Incidência bimodal- no 1o dia e nos dias 3 a 5

(raramente após a 2a semana)

RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR

Pressões SaturaçãoVCS 62%

AD 13 mmHg 60%

VD 55/10 mmHg 82%

AP 55/24 mmHg 80%

POAP 26 mmHg 92%

onda V proeminente

Arterial 93%

RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR

• Dor precordial, taquidispnéia, hipotensão, choque

• Sopro intenso holosistólico na borda esternal esquerda,

irradiando-se para a base, apex e área paraesternal direita,

com frêmito palpável em metade dos pacientes

• Galope com B3 de VE e VD. Acentuação do componente

pulmonar da 2a bulha. Regurgitação tricúspide por vezes

• Causa menos EAP do que a ruptura do m. papilar

• Acometimento multiarterial

• Falência biventricular ocorre em horas ou dias

CIV simples

IAM anterior/apical

CIV complexa

IAM inferior

> mortalidade

Tipo I - ruptura abrupta

Tipo II - Adelgaçamento + trombo

Tipo III - Adelgaçamento + aneurisma

RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR

RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR

ECOCARDIOGRAMA• Visualização da ruptura do SIV - tamanho e localização

• “Shunt” esquerdo-direito com o Doppler colorido

• Padrão de sobrecarga ventricular direita

• Estimativa da pressão sistólica ventricular direita

(medida com o Doppler contínuo)

• Avaliação da função ventricular direita e esquerda

• Podem haver múltiplos defeitos

• Foi relatado ruptura de aneurisma do SIV para dentro do AD

RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR

Feigenbaum, 1994

RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR

Nanda , 1989

NEJM 2002;347:1426

RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR

NEJM 2002;347:1426

RUPTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR

RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR

• Ruptura no músculo

póstero-medial + comum

do que no ântero-lateral

• Ruptura do músculo

papilar do VD é rara e

pode causar importante

regurgitação tricúspide

e IVD

• Ocorre em IAM < do que

os do CIV e a Cineangio

mostra < extensão da

doença coronariana

Pressões Saturação

VCS 62%

AD 13 mmHg 60%

VD 45/10 mmHg 62%

AP 55/24 mmHg 60%

POAP 36 mmHg 78%

onda V proeminente > 10 mmHg média

Arterial 93%

RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR

• Incidência de 1% , ocorrendo mais freqüentemente

no 1o dia do IAM (1-14 dias)

• Dispnéia abrupta com edema pulmonar e hipotensão

• Novo sopro sistólico suave, sem frêmito, com sinais

variáveis de sobrecarga ventricular direita, edema

pulmonar severo e choque cardiogênico

• Mortalidade com o tratamento médico de 90% e no

cirúrgico de 40-90%

ECOCARDIOGRAMA

• Hipercontratilidade do VE

• Ruptura do músculo papilar ou da cordoalha tendínea

• “Flail leaflet”

• Regurgitação mitral severa no Doppler colorido

• Diagnóstico diferencial com outras causas de RM

• Ruptura do m. papilar posterior 6 a 10 x + freqüente

do que o anterior (dupla irrigação)

RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR

RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR

Br Heart J: 1982,598

Braunwnald, 1997

RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR

Oh, Seward, Tajik, 1994

RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR

Oh, Seward, Tajik, 1994

DISFUNÇÃO DO MÚSCULO PAPILAR

Feigenbaum, 1994

PSEUDOANEURISMA

Braunwnald, 1997

PSEUDOANEURISMA

• Rutura do músculo contida por hematoma, trombo e pericárdio,

sem elementos da parede múscular. Mantém contato com a

cavidade ventricular através de um pedículo estreito.

• Os trombos podem causar embolização arterial

• Ruptura do pseudoaneurisma ocorre frequentemente sendo

marcada por choque com dissociação eletromecânica e

tamponamento pericárdico

ECOCARDIOGRAMA

• Em sístole a cavidade do aneurisma ventricular esquerdo

geralmente diminui, enquanto do pseudoaneurisma

freqüentemente se expande

• Localização mais freqüente é na parede lateral devido a

oclusão da artéria circunflexa

• O Doppler colorido detecta o fluxo para dentro e para fora

do pseudoaneurisma

NEJM 2001;344:1910

Mulher de 71 anos apresentando-se

com taquidispnéia, duas semanas

após IAM póstero-inferior

PSEUDOANEURISMA

PSEUDOANEURISMA

Feigenbaum, 1994

Br Heart J: 1989,62

PSEUDOANEURISMA

Oka & Konstadt, 1996

ANEURISMA DE VE

ANEURISMA DE VE

ANEURISMA DE VE

• A definição obtida com o ecocardiograma é muitas vezes

superior a da angiografia convencional ou com radionuclídeo

• Os aneurismas são mais comuns no IAM anterior

• Localizados no apex em 85-90% e 10-15% póstero-basal

• Comumente observa-se contraste espontâneo próximo aos

segmentos acinéticos- precursores dos trombos

• O ecocardiograma é util para definir a quantidade de músculo

não envolvida no aneurisma- sobrevida da aneurismectomia

ANEURISMA DE VE

Feigenbaum, 1994

ANEURISMA DE VE

Feigenbaum, 1994

TROMBO DE VE

Braunwnald, 1997

• Localizam-se mais freqüentemente no apex em decorrência

de um IAM anterior

• Diagnóstico diferencial com reverberação- observar movimento

anômalo da parede adjacente

• Podem também der vistos no septo interventricular , parede

posterior, ventrículo direito

• Embolização a

distância

TROMBO DE VE

Feigenbaum, 1994

TROMBO DE VE

Feigenbaum, 1994

COMLICAÇÃO DO TROMBO DE VE