Sindrom HepatorenalNicole A. Pramono

07120100077

Pembimbing : dr Maria Rini, SpPD

Sindrom Hepatorenal adalah Sindrom gangguan fungsi ginjal akibat

penyakit hati tingkat berat (akut/kronis) SHR merupakan AKI (Acute Kidney Injury) tipe

prerenal atas dasar hipoperfusi ginjal Bersifat fungsional, tanpa kelainan

histopatologi ginjal SHR tidak berespon dengan perbaikan volume

plasma saja Prognosis buruk

Definisi Menurut International Ascites Club :

sindrom klinis yang terjadi pada pasien penyakit hati kronik dan kegagalan hati lanjut serta hipertensi portal yang ditandai oleh penurunan fungsi ginjal dan abnormalitas yang nyata dari sirkulasi arteri dan aktivitas faktor vasoaktif endogen.

Epidemiologi

Sebuah studi prospektif, insidensi SHR pada 229 penderita cirrhosis dgn ascites dan nonazotemia

Sekitar 20% pasien akan mengalami SHR setelah satu tahun, dan 39% setelah 5 tahun perjalanan penyakit

Faktor resiko

Patofisiologi

Mekanisme KlinisDitandai dengan kombinasi Gagal ginjal

diikuti retensi natrium dan air yang menimbulkan ascites, edema, dilutional hiponatremia, ekskresi urin rendah, dan oliguri-anuria

Ganguan sirkulasi tekanan arteri yang rendah, peningkatan cardiac output, penurunan total tahanan pembuluh darah sistemik

Gagal hati

Gambaran Klinis

SHR Tipe 1 SHR Tipe 2 Merupakan manifestasi

SHR yang sangat progresif Mortalitas mencapai 95%

rata-rata harapan hidup penderita kurang dari 2 minggu.

Umum pada sirosis alkoholik dengan hepatitis alkoholik.

35% penderita sirosis dengan SBP muncul SHR tipe 1

Merupakan bentuk kronis SHR yg ditandai dengan penurunan LFG yang lebih lambat

Kondisi klinis pasien biasanya lebih baik dibanding SHR tipe 1 dengan angka harapan hidup yang lebih lama

Sering ditemukan pada penderita cirrhosis dengan ascites yang resisten terhadap pemberian diuretik

Sindrom Hepatorenal Tipe 1 Ditandai dengan peningkatan cepat dan

progresif BUN dan kreatinin serum yaitu nilai kreatinin >2.5 mg/dl atau penurunan kreatinin klirens dalam 24 jam sampai 50%, timbul beberapa hari hingga 2 minggu

Dalam kondisi klinik sangat berat dengan tanda gagal hati lanjut (ikterus, ensefalopati atau koagulopati)

Sindrom Hepatorenal Tipe 2 Ditandai dengan penurunan sedang dan stabil

dari laju filtrasi glomerulus (BUN dibawah 50 mg/dl dan kreatinin serum < 2mg/dl)

SHR tipe 2 biasanya terjadi pada penderita dengan fungsi hati relatif baik

Diagnosis Kriteria Mayor SHR

Kriteria Minor

*Semua kriteria mayor harus dijumpai dalam menegakkan diagnose Sindroma Hepatorenal, sedangkan criteria tambahan merupakan pendukung untuk diagnose Sindroma Hepatorenal

Differential Diagnosis Pseudohepatorenal syndrome Suatu keadaan terdapatnya kelainan fungsi ginjal bersama dengan gangguan fungsi hati yang tidak mempunyai hubungan satu sama lain

Penyebabnya :1) Penyakit kongenital2) Penyakit metabolik3) Penyakit sistemik4) Penyakit infeksi5) Gangguan sirkulasi6) Intoksinasi7) Medikamentosa8) Tumor

Alur Diagnosis Sindrom Hepatorenal

PenatalaksanaanPasien sirosis hati sangat sensitif dengan perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit maka terdapat beberapa tindakan yang harus dihindari:

tirah baring, menghindari pemakaian diuretik yang

agresif, parasentesis asites, dan retriksi cairan yang berlebihan.

Terapi suportif berupa : Hindari penggunaan diuretika yang

agresif Hindari parasentesis ascites berlebihan Hindari restriksi cairan berlebihan Diet tinggi kalori rendah protein Hindari obat NSAID dan nefrotoksis Atasi Spontaneous Bacterial Peritonitis Cegah ensefalopati hepatikum

Medikamentosa Vasodilator

• Upaya memaksimalkan aliran darah ke ginjal pada penderita SHR dilakukan dengan pemberian dopamin pada dosis nonpressor, optimalisasi tekanan darah,dan modulasi Kf. Infus dopamin selama 24 jam hanya menyebabkan peningkatan yang ringan pada aliran darah ginjal tanpa perubahan yang berarti dalam laju filtrasi glomerulus.

• Karena efek samping dan kurangnya manfaat, penggunaan vasodilator renal dalam SHR sudah banyak ditinggalkan.

Vasokonstriktor.

• Pemberian vasokonstriktor segera (norepinefrin, angiotension II, ornipressin) pada pasien sirosis dengan ascites dan SHR menyebabkan vasokonstriksi arteri, yang mana meningkatkan tekanan arteri dan resistensi vaskuler sistemik.

• Infus ornipressin dikombinasikan dengan ekspansi volume atau dopamin dosis rendah, dikaitkan perbaikan yang bermakna pada perfusi ginjal, peningkatan GFR, dan ekskresi natrium.

Tindakan Invasif

Peritoneovenous Shunt

PortosystemicShunt

Dialisis Transplantasi Hati

Peritoneovenous shunt Pemasangan shunt menyebabkan cairan

ascites mengalir terus menerus dari rongga peritoneum ke sirkulasi sistemik yang berperan dalam meningkatkan curah jantung (cardiac output) dan penambahan volume intravaskuler.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). TIPS mengurangi tekanan portal dan

mengembalikan sebagian volume darah yang terakumulasi di sirkulasi splanknikus ke sirkulasi sistemik. Hal ini akan menekan renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf simpatik dan mengurangi efek vasokonstriktor pada sirkulasi ginjal.

Komplikasi yang paling sering pada pasien yang mendapat pengobatan dengan TIPS adalah hepatic encephalophaty dan obstruksi dari stent.

Dialisis Hemodialisis atau peritoneal dialisis telah

dipergunakan pada penatalaksanaan penderita dengan SHR, dan pada beberapa kasus dilaporkan dapat meningkatkan fungsi ginjal.

Indikasi hemodialisis pada pasien sindrom hepatorenal:

Adanya keadaan umum yang buruk dengan gejala klinis yang nyata,

K serum > 6mEq/L, ureum darah > 200 mg/dL, pH darah <7,1, anuria berkepanjangan (>5

harikelebihan cairan (fluid overload).

Dialisis

Transplantasi Hati Transplantasi hati dapat secara drastis

meningkatkan survival rate pada pasien-pasien sindrom hepatorenal.

Tiga kriteria umum resipien yang akan dilakukan transplantasi hati :o Pasien tidak sembuh dengan tindakan pengobatan

apapun termasuk operasi dan medikamentosa, o Tidak ada kontra indikasi dilakukannya

transplantasi hati, o Aadanya pengertian keluarga pasien mengenai

penyakit serta konsekuensi dari tindakan transplantasi yang akan dilakukan, meliputi risiko, keuntungan, dan biaya yang diperlukan.`

Transplantasi hati

PrognosisSHR Tipe 1

Prognosis buruk bila tanpa intervensi80% meninggal dalam 2 minggu10% bertahan hingga 3 bulan

SHR Tipe 250% bertahan hingga 5 bulan20% bertahan hingga 1 tahun

Kesimpulan SHR merupakan komplikasi dari penyakit hati lanjut

yang ditandai dengan gagal ginjal yang fungsional Patogenesa SHR belom diketahui pasti, tapi diduga

pengurangan pengisian sirkulasi arteriol sekunder terhadap sirkulasi vasodilasi arteriol di splanik, gangguan keseimbangan antara factor vasokonstriktor dan vasodilator

Diagnosa SHR berdasarkan International Ascites Club;s Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome

Pilihan pengobatan yang baik adalah transplatasi hati Pengobatan pendukung hanya diberikan jika fungsi

hati dapat kembali normal atau sebagai jembatan untuk menunggu tindakan transplatasi hati