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SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO
Dr. José Luis Narváez Villarroel
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Barquisimeto, Marzo 2001
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO
Por: José Luis Narvàez Villarroel
Trabajo de Grado para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”
Barquisimeto, Marzo 2001
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SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO
Por José Luis Narváez Villarroel
Trabajo de Grado Aprobado
Dr. José Ernesto Moros Guedez Dra. Yajaira Monteiro Tutor
Dr. Hebert Ramírez
Barquisimeto, de del 2001
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DEDICATORIA
- A mi Madre: Que en tu mundo de silencio mi logro y mi amor sea nuestra
comunicación.
- A mi Esposa Beatríz: Ayer, hoy, mañana y siempre.
- A Flor: Tu amor y comprensión de nuevo protagonistas de mi existencia.
- A mis Hermanos, cuñados, sobrinos que el amor de familia nos una.
- A los Doctores Sheila Hidalgo y Gustavo Milano, ejemplos de mi vida
profesional.
iv
AGRADECIMIENTO
- A Dios, por guiar mi camino.
- A los Doctores Reinaldo Rivas, Alix Becerra e hijos, gracias por dejarme formar
parte de su familia y ser un apoyo constante e incondicional.
- Al Dr. José Ernesto Moros Guedez por su capacidad de conjugar enseñanza y
amistad.
- A los Doctores Hebert Ramírez y Yajaira Monteiro, por exigir de mí lo mejor.
- A los Doctores José Alejandro González, Eduardo Henriquez, José Montilla, por
compartir grandes momentos.
- Al Dr. Marcos Gatti, por enseñarme a ser mejor persona y por ende mejor
profesional.
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Currículum Vitae
José Luís Narváez Villarroel
Candidato para obtener el Grado de Especialista en Medicina Interna.
Trabajo de Grado: SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO. • En 1993 obtuve el Título de Médico Cirujano en la Universidad de Carabobo. • Internado Rotatorio en el IVSS Dr Francisco Molina Sierra de Puerto Cabello desde
1994-1996. • Profesor Universitario de las Materias Morfología y Fisiopatología en el IUTEPAL de
Puerto Cabello, 1994-1996
vi
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO
Autor: Dr. José Luís Narváez Villarroel Tutor: Dr. José Ernesto Moros Guédez Palabras Claves: Sepsis, Gram Negativo, APACHE II.
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la frecuencia, manejo y pronóstico de la Sepsis, se realizó un estudio descriptivo – prospectivo en 91 pacientes con Diagnóstico de Sepsis que ingresaron al Servicio de Agudos – Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del Hospital Dr. Antonio María Pineda, en el período comprendido entre Octubre de 1999 – Marzo 2000. Se realizó un análisis porcentual de los resultados encontrándose: Predominio en el sexo femenino con 64.83%. El grupo etario predominante fue mayor de 70 años con 31.86%. Un 34.07 % de los pacientes sépticos procedian del Servicio de Emergencia. Los factores de riesgo más frecuentemente encontrados fueron la edad extrema más co-morbilidad con 52.75%. Encontrando la Diabetes Mellitus y la EBOC como la patología más frecuentemente asociada con 36.26% y 16.48% respectivamente. El punto de partida de la Sepsis màs comun fue las vìas respiratorias con 45.05%. Solamente se realizaron 36 cultivos de 91 pacientes sèpticos estudiados que corresponde 39.56% . El gèrmen màs frecuentemente aislado de las secreciones de los pacientes sèpticos fue la Klebsiela sp, con un 13.89%. La combinación de antibióticos más usada fueron los Betalactámicos más Quinolonas con un 14.29%. La mortalidad registrada en este estudio fue de 32.96%. El Sistema Pronòstico Apache II utilizado en esta investigaciòn ,demostró que un puntaje mayor de 16 puntos a las 24 horas, tenìa una mortalidad de 66,67 y mayor de 16 puntos a las 72 horas tenía una mortalidad de 90,92 % . La estancia hospitalaria se situó en el rango menos de 10 días con 59.34%.
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SEPSIS: FREQUENCY, MANAGEMENT Y PROGNOSIS IN ACUTE MEDICINE SERVICE – INTERMEDIATE CARE UNIT, MEDICINE DEPARTMENT OF
UNIVERSITY HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. OCTOBER, 1999 – MARCH, 2000. BARQUISIMETO
Key words: Sepsis, Gram-Negative, APACHE II
SUMMARY
In order to determine frequency, management and prognosis of Sepsis, a descriptive – prospective study was performed in 91 patients with Sepsis diagnosis, admitted to Acute Service – Intermediate Care Unit of Medicine Department of University Hospital “Antonio María Pineda”, during October 1999 thru March 2000. The percent analysis with the results showed: 64.83% predominating females, age group predominating was patients older than 70 years (31.86%), and emergency service provided the highest number of patients (34.07%), risk factors most frequently found were extreme age plus co-morbidity (52.75%), and diabetes was the pathology most frequently found (36.26%), and respiratory disease were the most common starting point (45.05%); only 36 cultures from 91 septic patients were done, corresponding to 39.56%, with prevalence of Klebsiella sp as causal bacteria most frequently isolated (13.89%); most used antibiotic combination was betalactamic plus quinolone (14.29%), general mortality was 32.96%. A Apache II was done, which showed an score higher than 16 points at 24 hours (66.67% mortality) and higher than 16 points at 72 hours (90.92% mortality). Hospital stay was below 10 days (59.34%).
viii
ÍNDICE
DEDICATORIA………………………………………………………………….
AGRADECIMIENTO………………………………………………………….
CURRICULUM VITAE……………………………………………………….
RESUMEN……………………………………………………………...............
SUMMARY……………………………………………………………...........
INTRODUCCIÓN..................................................................................................
1. EL PROBLEMA…………………………………………………………….
OBJETIVO GENERAL...................................................................................
OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................
JUSTIFICACIÓN.............................................................................................
II. MARCO METODOLÓGICO...........................................................................
TIPO DE INVESTIGACIÓN...........................................................................
PROCEDIMIENTOS.......................................................................................
METODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS............
TABULACIÓN Y ANÁLISIS.........................................................................
III. RECURSOS.....................................................................................................
IV. DISCUSIÓN.................................................................................................
V. CONCLUSIONES........................................................................................
VI. RECOMENDACIONES.................................................................................
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................
ANEXOS
iv
v
vi
vii
viii
1
3
17
17
19
20
20
21
21
23
24
52
56
58
60
ix
INDICE DE ILUSTRACIONES
CUADROS Pag.
1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO 27
2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SERVICIO
DE ORIGEN
29
3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN FACTORES DE
RIESGO
31
4 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRESENCIA
O NO DE CO-MORBILIDAD
33
5 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS
35
6 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TERAPÉUTICA
EN EL SERVICIO DE ORIGEN
37
7 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GERMEN
AISLADO
40
8 DISTRIBUCIÓN DE LOS GÉRMENES SEGÚN
ANTIBIOGRAMA
42
9 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA
ANTIBIOTICOTERAPIA USADA
43
10 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL
PRONÓSTICO CON EL SISTEMA APACHE II EN LAS
PRIMERAS 24 HORAS
46
11 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL
PRONÓSTICO CON EL SISTEMA APACHE II EN LAS
PRIMERAS 72 HORAS
48
12 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESTANCIA
HOSPITALARIA
50
x
GRÁFICOS PAG
1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO 28
2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SERVICIO
DE ORIGEN
30
3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN FACTORES DE
RIESGO
32
4 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRESENCIA
O NO DE CO-MORBILIDAD
34
5 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS
36
6 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TERAPÉUTICA
EN EL SERVICIO DE ORIGEN
38
7 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA
REALIZACIÓN DE CULTIVOS
39
8 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GERMEN
AISLADO
41
9 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA
ANTIBIOTICOTERAPIA USADA
44
10 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SU
EVOLUCIÓN CLÍNICA
45
11 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL
PRONÓSTICO CON EL SISTEMA APACHE II EN LAS
PRIMERAS 24 HORAS
47
12 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL
PRONÓSTICO CON EL SISTEMA APACHE II EN LAS
PRIMERAS 72 HORAS
49
13 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESTANCIA
HOSPITALARIA
51
xi
INTRODUCCIÓN
La Sepsis es un término que implica una respuesta clínica originada por un proceso
infeccioso. Es una patología que se presenta con cierta frecuencia y casi siempre suele ser
mal diagnosticada, su verdadera incidencia es difícil de establecer ya que no se señalaba la
Sepsis como causa de muerte, si no el foco infeccioso ( 2).
Esta patología viene siendo estudiada desde hace décadas, pero no fue sino en fecha
reciente (1992) cuando el Colegio Americano de Medicina del Tórax y la Sociedad de
Medicina Crítica del mismo país, establecieron nueva definiciones con el objeto de que se
pudieran aplicar a los pacientes con Sepsis.
Se han formulado esquemas diagnósticos y terapéuticos para su manejo, a pesar de
esto, persiste con una alta incidencia y mortalidad, aún en los centros más avanzados, a
pesar de la alta preparación del personal médico, de enfermería, métodos invasivos,
diagnósticos, arsenal terapéutico e infraestructuras que se tienen para su manejo.
Todos los trabajos Internacionales y Nacionales que tratan el tema arrojan resultados
contradictorios con respecto al manejo, incidencia y pronóstico de las Sepsis, en los que se
asemejan estos trabajos es que esta patología, diagnosticada a tiempo y con el uso racional
de la terapéutica, es posible disminuir su desenlace fatal.
1
El Hospital Dr: Antonio María Pineda no escapa a la problemática planteada, pues
siendo un Hospital Universitario y Centro de Referencia de otros Hospitales del Estado e
incluso de la Región Centroccidental, lo sitúa en la cima estadística en lo que respecta al
volumen de pacientes hospitalizados. Sin embargo, no hay estadísticas documentadas de la
Sepsis en cuanto a su frecuencia, manejo o pronóstico en el Servicio de Medicina de
Agudos del Departamento de Medicina Interna. Por consiguiente, no hay consenso en su
manejo terapéutico y su pronóstico no ha sido bien establecido, por no haber ningún trabajo
al respecto en el Hospital Antonio María Pineda.
La presente investigación, es de naturaleza descriptivo-prospectivo, y tuvo como
finalidad determinar la frecuencia de la Sepsis, establecer un manejo a la luz de nuevas
terapéuticas aplicables de acuerdo con nuestros recursos humanos y tecnológicos, para
establecer población de riesgo, captarlos, determinar el germen causal más comúnmente
aislado, el uso rutinario de cultivos y antibioticoterapia de acuerdo a lo anterior, para un
manejo más adecuado y evitar la resistencia bacteriana. Esto haría disminuir los costos y la
estancia hospitalaria al paciente afecto de tal patología, ya que se manejaría de una forma
más adecuada el arsenal terapéutico con que cuenta nuestro primer Centro Asistencial
Regional y se conocería la flora bacteriana autóctona de la Institución.
2
I. EL PROBLEMA
A. Planteamiento del Problema
El hombre, desde el inicio de las civilizaciones, ha buscado en forma indetenible el
origen y la cura de las enfermedades. Desde la forma empírica de sus propios métodos
hasta el más estricto y sofisticado método científico, siempre ha soñado en dominarlas.
Sin embargo, a pesar de la organización hospitalaria, y del mayor avance científico
para dilucidar la patogenia de las enfermedades, de las innovaciones terapéuticas, y del
advenimiento de todo un aparataje para mantener con vida a la persona enferma, las
infecciones se han mantenido e incluso incrementado y una de las complicaciones más
importantes del proceso infeccioso es la Sepsis, que la ha convertido en el Talón de Aquiles
de la perfección humana.
En los últimos 20 años se ha producido un importante aumento de la incidencia de
Bacteriemia, Sepsis y Shock Séptico, constituyendo una de las principales causas de morbi-
mortalidad hospitalaria.
3
Según datos del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), durante el
periodo 1979 a 1987, la incidencia de Sepsis aumentó en EE.UU de 73,6 a 175,9 casos por
100.000 habitantes (un incremento de 139%). La Sepsis se ubica como la décimotercera
causa de muerte en ese país y se estima su costo en 5 a 10 billones de dólares para el
Sistema de Salud (1).
Paradójicamente, la Sepsis ha aumentado por los avances de la práctica médica y su
tecnología. Entre estos están el uso agresivo de catéteres y otros equipos invasivos, la
implantación de prótesis, la administración de corticosteroides y otros agentes
inmunosupresores a los pacientes con órganos transplantados u otras enfermedades que lo
ameritan. Las mejoras en el manejo médico han producido mayor expectativa de vida de los
ancianos y a pacientes con enfermedades metabólicas, neoplásicas o inmunodeficiencias,
pero en estos grupos, la infección persiste con un riesgo aumentado (2).
Otro punto a favor de la alta incidencia de la Sepsis, es la resistencia bacteriana a los
antibióticos que ocasiona serios problemas en la población que presenta un proceso
infeccioso (3,4).
4
Consecuencia de lo anterior, ahora resulta más difícil y más costoso controlar algunas
infecciones. Cada vez que se utiliza un nuevo antibiótico, las bacterias se defienden
creando mecanismos de resistencia para contrarrestarlo. Cuanto más se emplea un
antibiótico es más probable que pierda su eficacia (5,6).
Entre las décadas 1970-1990, gracias a los avances de la inmunología, se descubre
que el propio organismo tiene un arsenal de mediadores que actúan en la modulación de la
inflamación y la infección, gracias a los cuales se fue descubriendo la intrincada y compleja
maquinaria inmunológica del organismo en respuesta a la infección (7 al 18).
Durante años, no existía una terminología claramente definida para referirse a las
complicaciones que se producen por un proceso infeccioso. Palabras como Bacteriemia,
Sepsis, Septicemia, Síndrome Séptico, Shock Séptico, se empleaban de forma confusa y a
menudo incorrecta, impidiendo su homogeneización de los estudios realizados y su
adecuado análisis, así como el reconocimiento de la verdadera incidencia y mortalidad.
Roger C. Bone, en 1991, presentó una nueva teoría para explicar la patogénesis de la
Sepsis, tomando en cuenta el descubrimiento de estos mediadores inmunológicos propios
del ser humano y en respuesta al agente agresor (bacterias Gram positivas y Gram
negativas y sus endotoxinas, virus, hongos y parásitos), y definió un espectro clínico de
los trastornos asociados a la Sepsis, como veremos a continuación:
5
Sistema uniforme para definir el espectro de los trastornos asociados con Sepsis Trastorno Requerimiento para el Diagnóstico Clínico
Bacteremia + Sepsis
Hemocultivos positivos Evidencia clínica sugestiva de infección más signos de respuesta a la infección (todos los siguientes) Taquipnea (respiración > 20 respiraciones/min [si el paciente está conectado a ventilación mecánica > 10 min]) Taquicardia (frecuencia cardiaca > 90 latidos/min) Hipertermia o hipotermia (temperatura rectal o central > 39,4ºC [101ºF] o < 35,5 ºC [96,1ºF]).
Síndrome séptico (también puede ser considerado shock séptico incipiente en pacientes después desarrollan hipotensión)
Diagnóstico clínico de Sepsis como fue definido antes, más evidencia de perfusión orgánica alterada (uno o más de los siguientes). PaO2/FIO2 no > de 280 (en ausencia de enfermedad pulmonar o cardiovascular) nivel de lactato sobre el límite normal superior. Oliguria (flujo de orina <0,5 ml/Kg de peso corporal al menos una hora en pacientes cateterizados). Alteración del estado mental No se requiere hemocultivos positivos.
Shock séptico temprano
Diagnóstico clínico de Sepsis como fue definido antes más hipotensión (presión sistólica sanguínea baja 90 mmHg o una disminución de 40 mmHg bajo la presión sistólica basal) que persista por menos de una hora y responda a la terapia convencional (administración de líquidos endovenosos) o intervención farmacológica).
Shock séptico refractario
Diagnóstico clínico de Sepsis como fue definido antes más hipotensión (presión sistólica sanguínea baja 90 mmHg o una disminución de 40 mmHg bajo la presión sistólica basal) que persista por menos de una hora a pesar de un adecuado volumen de restitución y que requieran vasopresores o dosis altas de dopamina (>6mg/Kg/hora).
� Adaptado de la referencia 5 + El término relacionado con septicemia es impreciso y debe ser abandonado. ++ El síndrome séptico puede resultar de la infección por bacterias gram-positivas o gram-
negativas, virus patógenos, hongos o rickettsias; sin embargo, se puede ver una respuesta fisiológica idéntica de procesos no infecciosos tales como trauma severo o pancreatitis. Los hemocultivos pueden ser positivos o no.
6
En el mismo año (1991), se reunió el Colegio Americano del Torax y la Sociedad de
Medicina Crítica del mismos país, para lograr un consenso con la intención de redefinir lo
antes expuesto por Roger C. Bone, ya que algunas de las definiciones eran vagas. Por
ejemplo, se redefinió el Síndrome Séptico, así como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SRIS), que remeda los signos y síntomas de la Sepsis, pero que no se encuentra
un foco infeccioso (pancreatitis, accidente vascular cerebral, etc), y se dejó la Sepsis
como una Respuesta Inflamatoria Sistémica causada por un proceso infeccioso (bacteriano,
viral, parasitario o micótico), abandonar el término Septicemia, puesto que no describe
en forma completa el espectro clínico de los organismos patógenos que pueden infectar la
sangre (19).
A continuación vamos a definir los términos que de ahora en adelante se utilizarán en
forma consensuada en el ámbito mundial y en este trabajo.
A. Infección:
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la invasión de
tejidos estériles del huésped por microorganismos.
B. Bacteriemia:
Presencia de bacterias viables en la sangre.
7
C. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Es aquella producida por una gran variedad de procesos clínicos graves (pancreatitis,
accidente vascular cerebral, quemaduras extensas). La respuesta se manifiesta por dos o
más de las condiciones siguientes:
A. Temperatura mayor de 38ºC.
B. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.
C. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o una PaCO2 menor
de 32 mmHg.
D. Valores de leucocitos mayores de 12.000 X / mm3 o menores de 4.000 X mm3 o
más de 10% de formas inmaduras (bandas).
D. Sepsis
Es la respuesta inflamatoria sistémica, resultado de un proceso infeccioso que se
confirma y manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones:
A. Temperatura mayor de 38ºC.
B. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.
C. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o una PaCO2 menor
de 32 mmHg.
D. Valores de leucocitos mayores de 12.000 X /mm3 o menores de 4.000 X mm3 o
más de 10% de formas inmaduras (bandas).
8
E. Sepsis Grave
Es la Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La
alteración en la perfusión puede incluir acidosis láctica, oliguria o alteración del estado
mental.
F. Choque Séptico
Inducido por la Sepsis, caracterizada por hipotensión arterial a pesar de una adecuada
administración de líquidos, sola o con la presencia de alteraciones de la perfusión, que
puede incluir acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental. Pacientes que
reciben inotrópicos o agentes vasopresores, pueden no presentar hipotensión al momento en
que se registren alteraciones de la perfusión.
G. Hipotensión inducida por Sepsis
Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una disminución de 40 mmHg o más
del registro basal en ausencia de otras causas de hipotensión.
Quedaba como progresión final de la Sepsis el Síndrome de Disfunción Orgánica
Múltiple, que en ese mismo año se unificaron criterios para definirla (20).
H. Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple
Es la presencia de alteraciones de la función orgánica en un paciente grave en quien la
homeóstasis no puede mantenerse sin intervención.
9
Criterios:
1. Insuficiencia del Sistema Nervioso Central (SNC)
Puntaje en la Escala de Glasgow < de 10 (en ausencia de sedación).
2. Insuficiencia Respiratoria
Dependencia de ventilación mecánica.
3. Insuficiencia Cardiovascular
Infusión de fármacos vasoactivos requeridos por hipotensión o por gasto cardiaco
bajo (excluyendo dopamina a dosis bajas para mejorar la perfusión renal).
4. Insuficiencia Hepática
Concentración de bilirrubina sérica > 2,3 mg/dl, y aminotransferasas >40 U/L.
5. Insuficiencia Renal
Concentración de creatinina sérica > 2,3 mg/dl, gasto urinario < 750 ml/24 horas en
ausencia de hipovolemia o requerimiento de diálisis aguda.
6. Insuficiencia Hematológica
Cuenta de plaquetas < 80.000 C x mm3.
Leucocitos < 3.500 C x mm3.
10
7. Insuficiencia Gastrointestinal
Hemorragia gastrointestinal macroscópica.
Íleo paralítico.
La Sepsis es un problema de Salud Pública, que se desprende de los resultados de los
trabajos internacionales.
En lo que respecta a la Sepsis asociada a traumas, Henao F. et al publicaron (21), que
tiene una incidencia de 22% - 63%. Punto de origen fue el tracto respiratorio, infecciones
intrabdominales, infecciones del SNC. Los factores del mal pronóstico fueron: Edad
avanzada, falla de múltiples órganos o inmunosuprimidos. Los gérmenes predominantes
fueron Gram negativos 50% (Escherichia coli, Pseudomona areuginosa, Enterobacter,
Klebsiela pneumoniae, los gérmenes Gram positivos reportaron 35%-40%
(Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Streptococcus B hemolíticos, Stafilococcus
coagulasa negativo. Anaerobios 7% y Hongos 1%. La mortalidad fue de 44% en los
primeros 6 días, aumentando a 88% a los 8 días.
En otro estudio, Campos R., Marcos et al (22) reporta que las causas que llevaron al
fracaso multiorgánico fueron: la Sepsis, la insuficiencia respiratoria aguda y el trauma
múltiple. El cuadro infeccioso tipo Sepsis es una constante en los pacientes con fracaso
multiorgánico y la causa del fallecimiento en el 50% de los mismos.
Resso J, et al (42), demostraron que si el paciente politraumatizado logra subsistir al
insulto inicial, a partir del quinto día al séptimo día, se enfrenta a uno de los principales
11
problemas, la Sepsis, con una incidencia de 22,63%, siendo la infección respiratoria la de
mayor relevancia con un 80%, las infecciones vasculares e intrabdominales ocuparon el
segundo y tercer lugar con 50% y 40% respectivamente.
Las bacterias encontradas en este trabajo fueron los gérmenes Gram negativas
(Escherichia coli, Pseudomona aeuriginosa, Enterobacter y Klebsiella pneumoniae con un
50% y las bacterias Gram positivas (Staphylococcus aureus) con un 25%).
De la asociación de la Sepsis con el sistema nervioso central, la Encefalopatía Séptica
se describió como un episodio de confusión, estupor o coma que ocurre como consecuencia
de Sepsis.
Barry A, et al (23), demostraron que los metabolitos de fentolamina contribuían a la
Encefalopatía Séptica por la acción de las endotoxinas de las bacterias Gram negativas, que
afectan directamente al cerebro.
En otro estudio, Sprung C.L., et al (24) encontraron que de 945 casos estudiados con
Shock Séptico, 307 (32%) tenían alteraciones agudas del sensorio, mientras que Pine R et
al (25) notaron que el 8% de 106 pacientes con Sepsis intrabdominal desarrolló evidencia
de Encefalopatía. Sólo distinguible de la Encefalopatía Hepática es que la disfunción
hepática de origen séptico es menor que la que ocurre durante una Enfermedad Hepática
Crónica.
12
En trabajos realizados en el área quirúrgica (26,27,28), determinan que la
complicación de la Peritonitis Séptica es el Shock Séptico, que puede acompañarse de todas
las manifestaciones producidas por la insuficiencia de varios aparatos y sistemas.
Desafortunadamente, el tratamiento de esta afección no ha progresado de manera
satisfactoria en los últimos años. Una vez establecida, su mortalidad es mayor del 50%, lo
que indica la gravedad en esta situación. El mejor tratamiento del Shock Séptico es su
prevención.
Las implicaciones pronosticas de cualquier patología deben valorarse a la luz de una
triple consideración:
A. Una de carácter profesional, que radica en la mejoría potencial de la actuación y de
la información que para el paciente y su familia tiene un mayor conocimiento de las
consecuencias de la situación patológica.
B. La segunda, de carácter ético, se basa en la decisión de limitar o intensificar las
actuaciones técnicas sobre aquellos casos que puedan exigir una mayor o menor atención
por parte del profesional.
C. Y por último, una consideración sobre la utilización de los recursos asistenciales
que deban dirigirse hacia aquellos casos con mayores posibilidades de recuperación.
13
En los trabajos Internacionales, el sistema predictor más utilizado es el Sistema
APACHE II (anexo I) (30).
Barie P. Et al (31), lo utilizaron en sus trabajos como predictor, dando como resultado
en uno de ellos que de 261 pacientes sépticos admitidos, 142 (54,4%) tenían criterios de
Síndrome de Disfunción Multiorgánica, y de estos los que alcanzaron una puntuación entre
9 y 12 tuvieron una mortalidad de 2,9%. Se concluyó en este trabajo que a mayor cantidad
de órganos afectados, la mortalidad aumentaba.
Cabriales J. et al (34) concluyeron que los pacientes que alcanzaban un puntaje del
APACHE II menor de 15 puntos hubo una mortalidad del 4,8% y los mayores de 15 puntos
la mortalidad alcanzó un 46,7%. Con respecto a los factores de riesgo para elevar la
mortalidad en la Sepsis, describían la edad extrema, enfermedad crónica preexistente,
malnutrición, cáncer y trauma severo.
De nuestras estadísticas Nacionales, provenientes de Centros Obstétricos, destacan:
Agüero O. et al (35) reportan que de 392 muertes maternas ocurridas en 7 años de revisión,
311 fueron clasificadas como obstétricas directas y la Sepsis con un 62,3% fue la causa de
la muerte. Las formas clínicas de la Sepsis fueron: aborto (Bacteremia y Shock Séptico),
cesáreas (Peritonitis Séptica), parto vaginal (Bacteremia).
14
Feo Figarella, A., et al (36), reportan que de 2.021 pacientes obstétricas que
ingresaron a la UCI, la Sepsis era una de las tres primeras causas de ingreso y su mortalidad
fue de 41%.
Los mismos autores (37) reportaron que la Sepsis Grave en Obstetricia, es una de las
causas más frecuentes de mortalidad, ya que el Shock Septico, expresión clínica de la
Sepsis Grave, mantiene una mortalidad entre 20%-50%.
Faneite P., et al (38) revisaron 60 histerectomias realizadas entre los años 1984 y
1985, 26 casos (48%) la indicación fue la Sepsis, con una mortalidad de 10%.
En el área quirúrgica, Miklos M., et al (39) reportaron que entre 7 adultos
esplenectomizados con Sepsis, 4 de ellos presentaron Shock Séptico a Gram positivos y
fallecieron.
Isaac J., et al (40) reporta que en 32 casos de pacientes con catéter de via venosa
central, utilizados para Nutrición Parenteral Total, hubo 24 cultivos positivos para
bacterias, 10 pacientes presentaron clínica de Sepsis.
Ramirez J., et al (41) revisaron 176 historias clínicas de pacientes intervenidos de
patología biliar, las infecciones ocuparon el primer lugar con 15,7%. La mortalidad alcanzó
11,3% condicionada por la Sepsis.
15
Valera E., et al (43) reportaron que los pacientes admitidos en la UCI con criterios de
Síndrome de Dificultad Respiratoria el Adulto, la incidencia de Sepsis fue de 69% con una
mortalidad del 51%. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron bacterias Gram
negativos (Pseudomona aureuginosa, Enterobacter, Klebsiella y Acinetobacter).
Otros estudios han relacionado la Sepsis fulminante con Enfermedad Viral (44), con
Infección Puerperal (45), con Lupus Eritematoso Sistémico (46) y con la Endocarditis (47).
Lo que se extrae de la comparación de los trabajos Internacionales y Nacionales, es
que la Sepsis, es un problema de Salud Pública, por su alta morbimortalidad, altos costos
para su tratamiento y que a pesar de ser una patología de muchas décadas, sólo en años
recientes se llegó a un consenso para definirla, por lo que se espera una unificación de
resultados estadísticos para que no sea más subregistrada y que beneficiará a los pacientes
afectos de tal patología, para un mejor diagnóstico, terapéutica racional, detección de
factores de riesgo y lo más importante, prevenirla.
16
OBJETIVOS
B. OBJETIVO GENERAL
Analizar la frecuencia, manejo y pronóstico de los pacientes que ingresen con el
diagnóstico de Sepsis, al Servicio de Medicina de Agudos-Unidad de Cuidados Intermedios
del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María
Pineda, en el periodo comprendido desde Octubre 1999-Marzo 2000. Barquisimeto.
C. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar la frecuencia de Sepsis por edad y sexo.
2. Determinar la procedencia por Servicio.
3. Determinar los factores de riesgo para Sepsis.
4. Determinar la existencia o no de una Comorbilidad.
5. Distribuir los casos de Sepsis de acuerdo al punto de partida del foco infeccioso
de origen.
17
6. Determinar la orientación terapéutica seguida en la indicación de antibióticos
(empìrica o dirigida por antibiograma).
7. Identificar los antibióticos más utilizados.
8. Evaluar la evolución clínica.
9. Calcular el tiempo de estancia hospitalaria.
10. Identificar el germen causal aislado.
18
D. JUSTIFICACIÓN
Con el presente trabajo, se pretende determinar la frecuencia, manejo y pronóstico de
los pacientes con diagnóstico de Sepsis que ingresen al Servicio de Medicina de Agudos –
Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda en el lapso comprendido Octubre 1999 – Marzo
2000 en Barquisimeto.
Esperamos detectar los microorganismos más frecuentes causantes de dicha patología
y reconocer la sensibilidad y resistencia de estos gérmenes para establecer la terapéutica
adecuada, en forma racional y no empírica para evitar la resistencia bacteriana y el costo
inadecuado de recursos tanto para el paciente como para la Institución y disminuir los días
de hospitalización y por ende, los costos hospitalarios.
19
II. MARCO METODOLÓGICO
A. Tipo de investigación:
La investigación fue del tipo descriptivo-prospectivo, el cual versó en determinar la
frecuencia, manejo y pronóstico de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de
Sepsis al Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María
Pineda, en el periodo comprendido desde Octubre 1999-Marzo 2000 Barquisimeto.
La población de estudio fue todos los pacientes que ingresaron al servicio de Agudos
– Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda, en el periodo comprendido desde Octubre 1999-
Marzo 2000 Barquisimeto.
La muestra: estuvo conformada por todos los pacientes con diagnóstico de Sepsis al
Servicio de Agudos-Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del
Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, en el periodo comprendido desde
Octubre 1999-Marzo 2000 Barquisimeto.
20
B. Procedimientos:
Se incluyó pacientes que ingresaron con el diagnóstico de Sepsis, aquellos que
cumplieron con los criterios aprobados por el Colegio Americano del Tórax y la Sociedad
Americana de Medicina Crítica en 1992.
C. Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos
A los mismos, se procedió a llenar un cuestionario donde se anotaron: la
identificación del paciente, edad, sexo, servicio donde procede, manejo previo en el
servicio de origen, identificación de antibioticoterapia usada, cultivos realizados, germen
aislado con mayor frecuencia, foco infeccioso del paciente y estancia hospitalaria. Para
evaluar el pronóstico de un paciente con Sepsis, se tomó el sistema de evaluación ideado
por el Dr. Knauss, en su segunda versión APACHE II (Anexo I).
Dicha evaluación se realizó a las veinticuatro (24) y a las setenta y dos (72) horas de
su ingreso, y si el paciente se encontraba en condiciones, se procedió a que éste firmara una
autorización de consentimiento para ser incluido en esta investigación.
Les fue realizado cultivos y antibiogramas a todos los pacientes con secreción
evidente y estos fueron procesados en el Laboratorio de Microbiología del HCUAMP,
mediante el llenado de una solicitud para tal fin (Anexo II).
21
El proceso microbiológico de los cultivos se realizó en medio sólido como el agar
sangre, agar chocolate, agar manitol salado y agar Mac Conkey, y como líquido se utilizó el
tioglicolato de sodio.
La placa de agar sangre y chocolate fueron preparadas con base enriquecida con una
concentración al 5% de sangre, el agar manitol salado y Mac Conkey se prepararon según
instrucciones de los fabricantes.
Estos medios de cultivo fueron incubados a una temperatura de 35ºC en medio
aeróbico, utilizando una atmósfera aeróbica, excepto el agar chocolate, que fue incubado en
una atmósfera microaerófila al 5% de CO2.
En relación con los hemocultivos, se implementó las siguientes normas en la toma de
muestra: si el paciente estaba recibiendo antimicrobiano se tomó la muestra cuando dicho
antimicrobiano estaba en la mínima concentración de sangre, es decir, antes de la próxima
dosis y si el paciente tenía fiebre intermitente, se tomó la muestra en momento febril.
La tecnología usada para los hemocultivos fue el Sistema Lisis Centrifugación de la
Wampole-Isostat, que consiste en lisar y centrifugar la sangre, esto permitió concentrar los
microorganismos, obteniéndose una mayor recuperación de los mismos.
22
Para la identificación de los gérmenes aislados se utilizó las pruebas bioquímicas
convencionales, siguiendo las normas establecidas en el Manual de Clasificación
Bacteriana de Bergey’s.
El antibiograma fue realizado por el método de difusión en discos, siguiendo las
instrucciones de los estándares de eficacia para las pruebas de susceptibilidad en discos
antimicrobianos de laboratorio (NCCLS) (48,49).
Tabulación y análisis
Se realizaron una serie de cuadros, en los cuales fueron vaciados los datos obtenidos
en la investigación, según los objetivos planteados, analizando los resultados que se
expresaron en porcentajes.
23
III. RECURSOS
A. Físicos:
- Infraestructura del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda
en el Servicio de Medicina de Agudos del Departamento de Medicina.
Laboratorio Central, Servicio de Microbiología del Hospital Dr. Antonio
María Pineda.
- Unidad de Bacteriología del Departamento de Medicina, del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda.
B. Materiales:
- Fue suministrado para la toma de muestras de hemocultivos y de secreciones
por el Laboratorio Central del Servicio de Microbiología del Hospital Central
Universitario Dr. Antonio María Pineda.
- El material para las tomas de muestras en horas de la noche o días de fiesta
nacional, sábados y domingos fue suministrado por el Servicio de Agudos o
por la Unidad de Bacteriología, con el apoyo de CDCDHT de la Universidad
Centroccidental Lisandro Alvarado.
24
C. Humanos:
- Pacientes que ingresaron con criterios clínicos de Sepsis al Servicio de
Medicina de Agudos – Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de
Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en el
periodo comprendido desde Octubre 1999-Marzo 2000 Barquisimeto.
- Los autores
D. Presupuestario:
- Presupuesto del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda
adscrito al Servicio de Medicina de Agudos.
- Presupuesto de la UCLA adscrito al Servicio de Medicina de Agudos del
Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio
María Pineda.
- Financiamiento por los Autores.
25
C U A D R O S
CUADRO Nº 1
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SEXO Y EDAD
FEMENINO MASCULINO TOTAL Edad (años)
Sexo Nr. % Nr. % Nr. % MENOS A 20 3 5.08 2 6.25 5 5.49
21 A 30 6 10.16 1 3.12 7 7.69 31 A 40 6 10.16 3 9.37 9 9.89 41 A 50 8 13.55 3 9.37 11 12.08 51 A 60 6 10.16 5 15.62 11 12.08 61 A 70 11 18.64 8 25 19 20.17
MÁS 70 AÑOS 19 32.20 10 31.25 29 31.86 TOTAL 59 64.83 32 35.16 91 100
En este cuadro se observa que un 31.86% de los pacientes se ubica en mayores de 70
años, seguido de un 20.87% correspondiendo a un rango entre 51 a 60 años, solo un 5.49%
correspondió a menores de 20 años.
Con respecto al sexo, se observa un predominio del femenino con un 64.83%.
27
GRÁFICO Nº 1
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO
5,08
6,25
10,16
3,12
10,16
9,37
13,55
9,37
10,16
15,62
18,64
25
32,2
31,25
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Men
os
a20
21 a
30
31 a
40
41 a
50
51 a
60
61 a
70
Mas
de
70
Femenino Masculino
PO
RC
EN
TA
JE
28
CUADRO Nº 2
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SERVICIO DE ORIGEN
SERVICIO Nº PACIENTES %
EMERGENCIA 31 34.07
MEDICINA DE HOMBRES 8 8.79
MEDICINA DE MUJERES 13 14.29
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 10 10.99
CIRUGÍA HOMBRES 10 10.99
CIRUGÍA MUJERES 12 1-3.19
TRAUMATOLOGÍA 4 4.40
UROLOGÍA 2 2.20
NEUROCIRUGÍA 0 0.00
OTROS 1 1.10
TOTAL 91 100
En este cuadro se observa que de los pacientes en estudio, el 34.07% provienen del
Servicio de Emergencia, seguido del Servicio de Mujeres de Medicina con 14.29%, el
menor porcentaje, 0%, correspondió al Servicio de Neurocirugía
29
GRÁFICO Nº 2
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SERVICIO DE ORIGEN
34,07%
14,29%10,99%
10,99%
8,79%
13,19%
2,20%4,40%
0,00%1,10%
Emergencia Medicina Hombres Medicina Mujeres
Ginecologia y Obstetricia Cirugia Hombres Cirugia Mujeres
Traumatologia Urologia Neurologia
Otros
30
CUADRO Nº 3
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO Nº %
EDAD EXTREMA + ENFERMEDAD DE BASE 48 52.75
ENFERMEDAD DE BASE + INMUNOSUPRESIÓN 3 3.3
ENFERMEDAD DE BASE 27 29.67
SIN FACTORES DE RIESGO 13 14.29
TOTAL 91 100
En el análisis de este cuadro, se observa que el factor de riesgo predominante fue la
Edad Extrema más Enfermedad de Base con un 52.75%, seguido de Co-morbilidad con un
29.67% y que el 3.30% correspondió a Enfermedad de Base más Inmunosupresión.
31
GRÁFICO Nº 3
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN FACTORES DE RIESGO
Edad extrema + enfermedad de
base
Enfermedad de base +
inmunosupresión
Enfermedad de base
Sin factores de riesgo
32
52,75%
3,30%
29,67%
14,29%
A B C D
CUADRO Nº 4
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRESENCIA
O NO DE CO-MORBILIDAD
CO-MORBILIDAD Nº PACIENTES %
DIABETES COMPLICADA+OTRA PATOLOGÍA DE BASE 33 36.26
EBOC 15 16.48
NEOPLASIA 9 9.89
CARDIOVASCULAR 15 16.48
NEFROPATÍA 4 4.40
INMUNOLÓGICA 2 2.20
SIN CO-MORBILIDAD 13 14.29
TOTAL 91 100
Al analizar este cuadro, se observa que de los pacientes que fueron estudiados el
36.26% correspondió a la Diabetes Mellitus asociada a otra patología de base seguido de un
16.48% que correspondió a EBOC y Cardiovascular. Solo el 2.20% correspondió a una
patología de base inmunológica.
33
GRÁFICO Nº 4
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRESENCIA
O NO DE CO-MORBILIDAD
36,26%
16,48%9,89%
16,48%
4,40%
14,29%2,20%
Diab+Otra Pat. EPOC NeoplasiaCardiov. Nefrop. Inmun.Sin co-morb.
34
CUADRO Nº 5
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS
PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS Nº PACIENTES %
VIAS RESPIRATORIAS 41 45.05
GASTROINTESTINAL 14 15.38
PIEL Y PARTES BLANDAS 19 20.08
GINECOLÓGICO 13 14.29
ORL 1 1.10
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 2 2.20
VÍAS URINARIAS 1 1.10
TOTAL 91 100
Al analizar este cuadro, se observa que de los 91 pacientes que ingresaron al Servicio
de Agudos con diagnóstico de Sepsis, el origen de la Sepsis más frecuentemente encontrada
correspondió a las vías respiratorias, con un 45.05%, seguido de un 20.88% correspondió a
piel y partes blandas; sólo un 1.10% correspondió a ORL y vías urinarias.
35
GRÁFICO Nº 5
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN
PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS
CUADRO Nº 6
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
45,05%
1,10%20,88%
1,10%
14,29%
2,20%
15,38%
V.Resp. V.Urin. Piel y P.B. ORLGinec. Sist.Inm.C. Gast.
36
37
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TERAPÉUTICA EN EL
SERVICIO DE ORIGEN
TERAPÉUTICA Nº PACIENTES %
ANTIBIOTICOTERAPIA + FLUIDOTERAPIA +
AMINAS VASOACTIVAS
10 10.98
ANTIBIOTICOTERAPIA + FLUIDOTERAPIA 73 80.21
ANTIBIOTICOTERAPIA 8 8.79
TOTAL 91 100
En este cuadro se observa que un 80.21% recibieron la combinación de
antibioticoterapia más fluidoterapia y 10.98% recibieron una combinación de
antibioticoterapia más fluidoterapia más aminas vasoactivas y que 8.79% recibieron sólo
antibioticoterapia.
GRÁFICO Nº 6
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TERAPÉUTICA EN EL
SERVICIO DE ORIGEN
38
10,99%
80,22%
8,79%
ABC
Antibioticoterapia + fluidoterapia + aminas vasoactivas Antibioticoterapia + fluidoterapia Antibioticoterapia
GRÁFICO Nº 7
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA
REALIZACIÓN DE CULTIVOS
En este gráfico se observa que de 91 pacientes con diagnóstico de Sepsis en el
Servicio de Agudos, en los meses de estudio, solamente a un 39.56% se le realizaron
cultivos y un 60.44% no se le realizaron cultivos.
39,56%
60,44%
Si No
39
CUADRO Nº 7
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GERMEN AISLADO
GERMEN AISLADO Nº PACIENTES %
KLEBSIELLA sp 5 13.89
ENTEROBACTER cloacae 2 5.56
E. coli 4 11.11
PROTEUS mirabilis 2 5.56
PSEUDOMONA aeuriginosa 4 11.11
CANDIDA albicans 3 8.33
NINGUNO 16 44.44
TOTAL 36 100
En este cuadro se observa que 44.44% de los pacientes a quienes se realizó cultivo
de secreción o hemocultivo no se reportó crecimiento y al 44.45% reportó Klebsiella sp con
un 13.89% seguido de E. coli con un 11.11% y 5.56% correspondieron a Enterobacter
cloacae y Proteus mirabilus.
Nota: Se excluyeron a 55 pacientes por no realizárseles cultivo.
40
GRÁFICO Nº 8
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GERMEN AISLADO
13,89%
5,56%
11,11%
5,56%
11,11%8,33%
44,44%
Kleb. E.cloac. E.coli Prot.mir.Pseud. Cand. Ninguno
E. cloacae E. coli Prot.mirabilis Kleb. sp
Pseud.aeur.
Cand. alb Ninguno
41
CUADRO Nº 8
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS GÉRMENES SEGÚN ANTIBIOGRAMA
Beta-lactámicos
Nitro-imidazole
Amino-glucósido
Sulfa Quinolonas Glico-péptidos
S R S R S R S R S R S R K. sp K. sp K. sp K. sp K. sp E. Cloacae E. Cloacae E. Coli E. Coli E. Coli E. Coli Pseudomona Pseudomona Pseudomona Pseudomona P. mirabilis P. mirabilis Candida -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Candida -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Candida -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
S = Sensible R = Resistente
En este cuadro se observa que la mayoría de las bacterias aisladas fueron sensibles a
Betalactámicos, resistentes a Aminoglucósidos y Quinolonas.
42
CUADRO Nº 9
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA
ANTIBIOTICOTERAPIA USADA
ANTIBIOTICOTERAPIA Nº PACIENTES %
A Betalactámicos + Aminoglucósidos 12 13.19 B Betalactámicos + Lincosaminas 8 8.79 C Betalactámicos + Lincosaminas + Antifúngicos 4 4.40 D Betalactámicos + Nitroimidazoles 6 6.59 E Betalactámicos + Quinolonas 13 14.29 F Betalactámicos + Macrólidos + Antifúngicos 7 7.69 G Betalactámicos + Aminoglucósidos + Nitroimidazoles 4 4.40 H Betalactámicos + Anfenicoles 7 7.69 I Betalactámicos + Macrólidos 4 4.40 J Betalactámicos + Nitroimidazoles 2 2.20 K Aminoglucósidos + Nitroimidazoles 1 1.10 L Quinolonas + Nitroimidazoles 3 3.30 M Quinolonas + Linconsaminas 9 9.89 N Glicopéptidos 1 1.10
TOTAL 91 100
En este cuadro se observa que las combinaciones de antibióticos más utilizadas fueron
(Betalactámicos + Quinolonas) con un 14.29%, seguido de (Betalactámicos +
Aminoglucósidos) con un 13.19% y la combinación menos utilizada fue (Aminoglucósidos
+ Nitroimidazoles) y (Glicopéptidos) con un 1.10% cada una.
43
GRÁFICO Nº 9
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA
ANTIBIOTICOTERAPIA USADA
44
13,19
8,79
4,4
6,59
14,29
7,69
4,4
7,69
4,4
2,21,1
3,3
9,89
1,1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1
PO
RC
EN
TA
JES
Betalac+ Aminog Betalac+ LincosamBetalac + Lincosam + Antifun Betalac + NitroimiBetalac + Quinol Betalac + Macrol + AntifunBetalac + Amino + Nitroimi Betalac + AnfenBetalac + Macrol Betalac + Nitroimi + AntifunAmino + Nitroimi Quino + NitroimiQuinol + Lincosam Glicopep
GRÁFICO Nº 10
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SU EVOLUCIÓN
En el gráfico se observa que de 91 pacientes que ingresaron con diagnóstico de Sepsis
al Servicio de Agudos, 67.03% tuvieron una evolución favorable y un 32.97% fallecieron.
.
Mejoria67,03%
Muerte 32,97%
45
CUADRO Nº 10
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL PRONÓSTICO CON EL
SISTEMA APACHE II EN LAS PRIMERAS 24 HORAS
VIVOS MUERTOS TOTAL APACHE II PUNTAJE
Nº % Nº % Nº %
16 O MENOS 61 100 0 0 61 100
MÁS DE 16 10 33.33 20 66.67 30 100
TOTAL 71 78.02 20 21.98 91 100
Este cuadro nos indica que los pacientes que tenian un APACHE II de 16 puntos o
menos tienen 3 veces menos riesgo de morir que un paciente que tenga un APACHE II
mayor de 16 a las 24 horas.
Se calculó la razón de prevalencia PR = (1,81 – 4,98) con una probabilidad P= 1-7.
Esas diferencias observadas son estadísitcamente significativas.
46
GRÁFICO Nº 11
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL PRONÓSTICO CON EL
SISTEMA APACHE II EN LAS PRIMERAS 24 HORAS
61
0
10
20
0%
20%
40%
60%
80%
100%
16 o
men
os
Más
de
16
Vivos Muertos
47
CUADRO Nº 11
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL PRONÓSTICO CON EL
SISTEMA APACHE II EN LAS PRIMERAS 72 HORAS
VIVOS MUERTOS TOTAL APACHE II PUNTAJE
Nº % Nº % Nº %
16 O MENOS 60 100 0 0 60 100
MÁS DE 16 1 9.09 10 90.91 11 100
TOTAL 61 85.92 10 14.08 71 100
Este cuadro indica que los pacientes que tenian un APACHE II igual o menor a 16
puntos tenían 11 veces menos riesgo de morir que aquellos pacientes con un APACHE II
igual o mayor de 16 puntos a las 72 horas.
48
GRÁFICO Nº 12
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL PRONÓSTICO CON EL
SISTEMA APACHE II EN LAS PRIMERAS 72 HORAS
60
0
1
10
0%
20%
40%
60%
80%
100%
16 o
men
os
Más
de
16
Vivos Muertos
49
CUADRO Nº 12
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESTANCIA HOSPITALARIA
ESTANCIA (DIAS) Nº %
MENOR A 10 54 59.34
ENTRE 11 Y 20 25 27.47
ENTRE 21 Y 30 9 9.89
MÁS DE 30 3 3.30
TOTAL 91 100
En este cuadro se oberva que el 59.34% de los pacientes tuvo una estancia
hospitalaria menor a 10 días y que sólo el 3.30% tuvieron una estancia mayor a 30 días.
50
GRÁFICO Nº 13
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –
MARZO 2000 BARQUISIMETO
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESTANCIA HOSPITALARIA
59,34%27,47%
9,89% 3,30%
Menos de 10 11 a 20 21 a 30 Màs de 30 días días días días
51
IV. DISCUSIÓN
Para el presente estudio se revisaron 1455 pacientes que ingresaron al Departamento
de Medicina del Hospital Antonio María Pineda, con una prevalencia de infecciones de
16.49% y la incidencia de Sepsis fue de 37.92%. Sin existir para el momento de este
estudio, información estadística en el Servicio de Agudos del Hospital Antonio María
Pineda en lo que respecta a la incidencia de Sepsis, por lo cual no podemos comparar si ha
existido un incremento o disminución de esta patología.
La edad más frecuente encontrada fue el grupo etario entre 61 años y más de 70 años,
representando el 52.03%, lo cual se explicaría por el mejor control y terapéutica de
enfermedades sistémicas y metabólicas , demostrado por la mayor expectativa de vida del
anciano, aunque en esas edades, el riesgo para procesos infecciosos es alto, por su
condición inmunológica.
En la presente investigación, el sexo femenino representó el 64.83% siendo el mayor
número de ingresos provenientes de los Servicios de la Emergencia, Medicina de Mujeres y
Cirugía de Mujeres.
Con respecto al servicio de procedencia se encontró, que el mayor porcentaje de
pacientes provenían del Servicio de Emergencia (34,07%), coincidiendo con otros autores
(29). 52
Los factores de riesgos reportados en la literatura, describen la edad extrema
enfermedad crónica preexistente, malnutrición, cáncer y trauma severo (21, 33); en este
trabajo encontramos que el factor de riesgo más frecuente fue la edad extrema y la
enfermedad crónica preexistente (Diabetes, 36.26% y EBOC, 16.48%, respectivamente y
que està dada, por que nuestra Unidad de Cuidados Intermedios no maneja pacientes que
ameriten ventilación mecánica ni politraumatizados).
La patología de vías respiratorias, fue el punto de origen con mayor porcentaje
(45,05%) encontrado en este trabajo; coincidiendo con algunos autores (21, 22 y 23).
La realización de cultivos previos en el manejo del paciente séptico sería el método
ideal, porque identificaría el germen causal, la sensibilidad de los antibióticos usados
haciendo la terapéutica más efectiva y disminuyendo los costos y la estancia hospitalaria;
en este estudio, sólo a un 39.56% se les realizó cultivos aún cuando el 89.21% de los
pacientes comenzaron a recibir antibióticoterapia en su servicio de origen en forma
empírica.
En trabajos realizados (21, 23 y 43), se encontró que aislaron gérmenes Gram
negativos y gèrmenes Gram positivos, resultando los gèrmenes Gram negativos los que
predominaban en un 50%; en esta investigación sólo se aislaron gèrmenes Gram negativos
con 36.12% (Klebsiela, E.coli, Enterobacter. cloacae, Proteus mirabilis), no coincidiendo
en la presencia de gèrmenes Gram positivos, probablemente porque al 60,44% de los
53
pacientes del estudio no se les tomó cultivo y que un 81.21% ya habían recibido
antibióticoterapia en su servicio de origen.
En el antibiograma de los gérmenes aislados, la gran mayoría respondió sensibilidad a
antibióticos betalactámicos, además de resistencia a los aminoglucósidos y quinolonas,
coincidiendo con un trabajo realizado en este centro hospitalario (50, 51), donde se
demostraba que los gérmenes Gram negativos aislados, la mayoría, eran resistentes a los
aminoglucósidos y sensibles a betalactámicos, no pudiendo relacionar los gérmenes Gram
positivos por no aislarse ninguno en los cultivos realizados.
La antibióticoterapia más usada en esta investigación fue la asociación de antibióticos
con 14.29% ( betalactámicos más quinolonas) , seguido de (betalactámicos más
aminoglucósidos),con un 13,19%, que aunque colocados de manera empírica,
correspondían a la sensibilidad de la mayoría de las bacterias aisladas.
Barie et al (31) demostró, que los pacientes que tenían un puntaje de Apache II entre 9
y 12, tenían una mortalidad de 2.2%; Cabriales J. Et al (34) concluyó, que los pacientes que
alcanzaron un puntaje de Apache II menor de 15, hubo una mortalidad de 4.8% y los
mayores de 15 puntos de Apache II la mortalidad alcanzó valores de 46.7%; Jarek M.S. Et
al (33) demostró que un Apache II de más de 20 puntos presenta el paciente condiciones
tan críticas que es dado esperar un desarrollo tórpido y un desenlace fatal; en este estudio,
el puntaje de Apache II mayor de 16 puntos a las 24 horas, tuvo una mortalidad de 66.67%
y a las 72 horas de igual puntaje, una mortalidad de 90.92%, demostrándose que a mayor
puntaje de Apache II, mayor mortalidad.
54
La mortalidad encontrada fue de un 32.96% en fuerte asociación con los factores de
riesgo antes mencionados y un Apache II alto a las 24 y 72 horas.
Con respecto a la estancia hospitalaria, se demostró que un 59.34% fue menor de 10
días, lo que evidencia un buen manejo terapéutico.
55
V. CONCLUSIONES
Ø La mayoría de los pacientes correspondieron a las edades comprendidas entre
más de 61 a más de 70 años con un (52.03%).
Ø Predominó el sexo femenino con un (64.83%).
Ø La Diabetes Mellitus y la EBOC, fueron las enfermedades crónicas más
frecuentemente encontradas con un 36.26% y un 16.48% respectivamente
Ø La mayor procedencia de los pacientes sèpticos, fue del Servicio de Emergencia
con un 34.07%.
Ø Un 91.19% de los pacientes recibieron antibióticoterapia en forma empírica en
su Servicio de origen.
Ø Los gérmenes aislados en nuestra investigación fueron Gram negativos, con un
47,23 %, de los cuales 44.45% reportaron sensibilidad a betalactámicos
resistencia a aminoglucósidos (33.24%) y quinolonas (22.14%). No se aislaron
gèrmenes Gram positivos.Los hongos representaron un 8,33 %.
56
Ø La asociación de antibióticos, (betalactámicos más quinolonas), fue la más
utilizada con un 14,29%
Ø El sistema de pronòstico Apache II, utilizado en este trabajo demostró, que los
pacientes con un puntaje mayor a 16 puntos a las 24 horas reportó una
mortalidad 66,67 % y un puntaje mayor de 16 puntos a las 72 horas reportó e
una mortalidad de 90,92 %.
Ø La mortalidad fue de un 32.96%, porcentaje que luce menor que lo señalado en
otras investigaciones, ya que en este estudio no se incluyó politraumatizados ni
pacientes que ameriten ventilación mecánica por no ser manejo usual en el
Servicio de Medicina de Agudos, Unidad de Cuidados Intermedios del
Departamento de Medicina del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda.
Ø Se muestra que los resultados obtenidos en nuestra investigación son
comparables a los otros trabajos Nacionales e Internacionales revisados.
57
VI. RECOMENDACIONES
1. La realización de cultivos previos a la antibióticoterapia debe ser una norma en el
Servicio de Medicina de Agudos para optimizar la terapéutica, racionalizar los
costos y lograr una disminución de la resistencia bacteriana.
2. El uso del sistema pronóstico Apache II a las 24 y 72 horas del ingreso de los
pacientes con diagnóstico de Sepsis.
3. Desarrollar la Unidad de Bacteriología del Departamento de Medicina para la
realización de Gram a las secreciones para ayudar a orientar a la antibioticoterapia
de los pacientes que ingresen con el diagnóstico de Sepsis al Servicio de Agudos,
Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del Hospital
Central Dr. Antonio María Pineda.
4. La incorporación de equipos de informática que permitan la realización de un
sistema estadístico interno para registrar en forma más fidedigna la morbimortalidad
por Sepsis del Servicio de Medicina de Agudos.
5. Crear normas para el diagnóstico y manejo de pacientes sépticos en el Servicio de
Medicina de Agudos.
58
6. Reactivar el Comité de Infecciones del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda.
7. Lograr con el Laboratorio de Microbiología del Hospital Central Dr. Antonio María
Pineda, una información semestral de los gérmenes aislados y de la sensibilidad a la
antibioticopterapia usada.
59
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Increase in national hospital discharge survey rates for septicemia. United States. 1979-1987, MMWR. 1990; 39:31-34.
2. BONE R.C.: Pathogenesis of Sepsis. Ann Internal Medicine 1991; 457-469. 3. COHEN M: Epidemiology of drug resistance: implications for a post-antimicrobial era.
Science. 1992; 257:1050-1055. 4. GENTRY L: Bacterial Resistance. Science. 1991; 258:379-388. 5. KUNIN CH: Resistance to antimicrobial drugs, a worldwide calamity. Ann Inter Med.
1993; 118:557-5671. 6. NEU HC: The crisis in antibiotic resistance. Science. 1992; 257:1064-1073. 7. MASON JW, ET AL: Plasma kallicrein and Hageman Factor in Gram Negative
Bateremia. Ann. Inter. Med. 1970; 1975; 75:545-551. 8. WOLFF SM: Biological effects of bacterial endotoxin in man. J. Infect. Dis. 1973; 128
(Suppl): 259-264. 9. PAKEV K, ET AL: Anaphylatoxin-induced shock and two patterns of anaphylactic
shock: hemodynamics and mediators. Acta Physiol. Scand. 1979; 105: 393-403. 10. BONE RC, ET AL: Intravascular coagulation associated with the adult respiratory
distress syndrome. Ann J. Medi 1976; 61: 585-589. 11. WAAGE A, ET AL: Association between tumour necrosis factor in serum from
patients with septicemia but not from untreated cancer patients. Scand. J. Inmunol. 1986; 24: 739-743.
12. JOHNSTON RB JR: Monocytes and macrophages. N. Engl. J. Med. 1988; 318: 747-52. 13. GRIFFITH TM ET AL: Endothelium-derived relaxing factor. J. Am. Coll. Cardiol.
1988; 12:797-806. 14. MICHIE, HR ET AL: Detection of circulating tumour necrosis factor after endotoxin
administration. N. Engl. J. Med. 1988; 318:481-6. 15. JACOBS RF, TABOR DR.: Immune cellular interactions during sepsis and septic
injury. Crit. Care Clin. 1989; 5:9-26.
60
16. PARRILLO JE: Septic Shock: Clinical manifestations, pathogenesis, hemodynamics and management in a critical care unit. In: Shoemaker, WC. Ayres S, Grenvic A, et al, eds. Textbook of Critical Care Medicine 2d. Philadelphia; W.B. Saunders 1989: 111-25.
17. CALANDRA T, ET AL: Prognostic value of tumour necrosis factor/cachetin,
interleukin-1, interferon-alpha, and interferon gamma in the serum of patients with septic shock. J. Infec Dis. 1990; 161-982-7.
18. PARKER MM, PARILLO JE: Septic Shock: Hemodynamics and pathogenesis. JAMA.
1983; 250-3324-7. 19. BONE RC, BALK CA, CERRA FB, ET AL: American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and multiple-organ failure and guidelines for the use of innovate therapies in sepsis. Chest 1992; 101: 1664-1685.
20. ROUKONEN E, TAKALA J: Septic shock and multiorgan failure. Crit. Care Med.
1991; 19:1146-1149. 21. HENAO F, ET AL: Risk factors for multiorgan failure: a case control study. The
Journal Trauma. 1991; 31:74-79. 22. CAMPOS R, MARCOS ET AL: Fracaso multiorgánico ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Por qué?
Medicina Intensiva. 1985; 9:213-219. 23. BARRY A, MIZOCK, MD, ET AL: Septic encephalopathy: Evidence for Altered
Phenylalanine Metabolism and Comparison with Hepatic Encephalopathy. Arch. Inter. Med. 1990; 150:443-448.
24. SPRUNG CL, ET AL: The effect of encephalopathy on mortality and physiologic
dearrangements in the sepsis syndrome. Crit. Care. Med. 1988; 16:398-400. 25. PINE RW, ET AL: Determinants of organ malfunction or death in patients with
intraabdominal sepsis. Arch. Surg. 1988; 118:242-249. 26. ANDREW B, ET AL: Peritonitis CL. Ger. Med. 1992; 8:869-875. 27. CORL, MC, ET AL: Peritonitis Séptica. Temas de Medicina Interna. Cuidados
Intensivos. Asociación de Medicina Interna de México, AC. 1995; III:num 2:421-427.
28. KOPERNA T, SCHULZ G: Prognosis and treatment of Peritonitis. Do we need new
scoring systems? Arch. Surg. 1996; 131(2): 180-186.
61
29. KNAUSS WA, ET AL: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit. Care. Med.1985; 13:818-826.
30. ________________ Evaluation of Definitions for Sepsis. Chest 1992, 101:1656-62. 31. BARIE PS, HIDO LJ: A prospective comparison of two multiple organ dysfunction
failure scoring system for prediction of mortality in critical surgical illness. Journal Trauma. 1994; 37(4): 660-666.
32. BUENO – CAVANILLA S, Et Al: Influence nosocomial infection on mortality rate un
an intensive care unit. Crit Care Med 1994; 22:55. 33. JAREK MJ, Et Al: Endocrine profiles for outcome prediction from the intensive care
unit. Crit Care Med 1993; 21:543. 34. CABRIALES N: Observed vs expected mortality in the emergency service of a general.
Gac. Med. Mex. 1995; 131(2): 149-155. 35. AGÜERO O, TORRES J: Mortalidad Materna en la Maternidad Concepción Palacios.
1975-1981. Rev. Obstet. Ginecol. Venez. 1985; 45(2) 92-97. 36. FEO FIGARELLA A, ET AL: Estadísticas de la Unidad de Medicina Crítica (Terapia
Intensiva) de adultos de la Maternidad Concepción Palacios. Enero-Diciembre 1989. Med. Crit. Venez. 1990; 5(3) 156-163.
37. ____________________ Sepsis y Embarazo Parte I. Antibiotic Infec. 1994; 2(2) 37-38. 38. FANEITE P, ET AL: Histerectomia obstétrica. 1984-1995. Antibiotic Infec. 1996;
2(2):37-48. 39. MIKLOS M, ET AL: Sepsis en pacientes esplenectomizados, reporte de 7 casos. Centr.
Med. 1987; 33(2): 127-130. 40. ISAAC J, ET AL: Infecciones por catéter de Nutrición Parenteral Total. Centro Med.
1986; 25(83): 71-74. 41. RAMIREZ J, ET AL: Complicaciones en Cirugía Biliar. Rev. Venez. Cir. 1992; 45(1)
7-12. 42. RESSO J, ET AL: Sepsis en Trauma. Antibiotic Infec. 1993; 1(4) 23-24. 43. VARELA E, ET AL: Neumonia Necrotizante y Sepsis en el Síndrome de Dificultad
Respiratoria del Adulto. Med. Crit. Venez. 1987; 2(3): 80-85.
62
44. MARTINEZ R, ET AL: Sepsis por virus de Epstein Barr, informe de un caso. Bol. Hosp. J.M. de los Rios 1992; 28(2):31-35.
45. POTELLA, ET AL: Síndrome de Monder-Sepsis puerperal por clostridum perfringens,
reporte de un caso. Bol. Hosp. Univ. Caracas. 1993; 23(2): 83-84. 46. ARAI K, ET AL: Lupus eritematoso sistémico. Experiencia en el manejo intensivo de
11 pacientes. Med. Crit. Venez. 1991; 6(3):130-134. 47. _________________ Sepsis y Endocarditis Tricuspidea asociada al uso de catéter de
marcapaso definitivo, presentación de tres (3) casos. Med. Crit. Venez. 1995; 10(1): 18-23.
48. Diagnóstico Microbiologico Bayley/Scott. Syney M. Finegold, Ellen Jo Baron. 1989; 7º
Edición. Editorial Médica Panamericana. 49. Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology. John G. Holt, Noel R. Krieg, Peter
HA, Senath, James T. Stanley, T. Williams. 1994. 9º Edition. Editorial Williams & Wilkins.
50. LABORATORIO DE MICROBOLOGÍA DEL H.C.A.M.P.: Porcentaje de Sensibilidad
del Ceftibuten en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Venezuela Enero 1995 – Marzo 1997.
51. __________________ Porcentaje de Resistencia a los Aminoglucósidos en el Hospital
Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Enero 1996 – Marzo 1997. Barquisimeto – Venezuela.
63
ANEXOS
RANGO ALTO DE ANORMALIDADES RANGO BAJO DE ANORMALIDADES VARIABLES FISIOLÓGICAS +4 +3 +2 +1 +0 +1 +2 +3 +4
Temperatura – recta (ºC)
41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 3-35.9 32-33.9 30-31.9 29.9
Presión arterial media – mmHg
160 130-159 110-129 70-109 50-69 49
Frecuencia cardiaca. Frecuencia Respirat. (Con ventilación mecánica o sin ella)
180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39
Oxigenación: DA-a O2 ó PaO2 a) FIO2 0.5 registre DA-a02.
50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5
b) FI02 0.5 registre sólo Pa02
500 350-499 200-349 200
pH arterial
7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 Pa02 70 61-70 55-60 55
Na+ sérica (m Mol/I)
180 160-179 155-159 150-154 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15
K+ sérico (m Mol/I)
7 6-6.9 5.5-5.9 130-149 120-129 111-119 110
Creatinina sérica (mg/100ml) duplique puntaje si hay Ins. Renal aguda
3.5 2-3.4 1.5-1.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 2.5
Hematocritos (%)
60 50-59.9 46-49.9 0.6-1.4 0.6 20
Contaje de leucocitos (total mm3) en miles.
40 20-39.9 15-19.9 30-45.9 20-29.9 1
3-14.9 1-2.9
ANEXO Nº 1 (a) APACHE II
ESCALA DE GLASLOW PARA COMA Registro 15 menos Glaslow actual (A) TOTAL DE PUNTAJE FISIOLÓGICO AGUDO (APS) Suma de 12 puntajes individuales de las variables (B) PUNTOS POR EDAD Edad (años) Puntos
< 44 45-54 55-64 65-74 > 75
(C) PUNTOS POR ESTADO CRÓNICO DE SALUD Si el paciente tiene una historia de severas insuficiencias orgánicas o si es un inmunocomprometido, asigne puntos de la siguiente forma:
a) Para enfermos no operados o en estado postoperatorio de una emergencia quirúrgica .................... 5 puntos.
b) Para post-operados electivos ...........2 puntos
DEFINICIONES: Insuficiencias orgánicas o estado de inmunocompromiso deben haberse evidenciado previo a su ingreso al hospital y de acuerdo con los siguientes criterios:
HIGADO: cirrosis demostrada por biopsia o hipertensión portal o documetnada. Episodios previos de hemorragias GI por HP o episodios previos de IM, encefalopatía o coma. CARDIOVASCULAR: Clase IV (NYHA). RESPIRATORIO: E. crónica restrictiva o vascular con severa limitación del ejercicio o hipoxemia crónica, hipercapnia, policitemia HAP (>40 TORR). RENAL: programa diálisis crónica. INMUNOCOMPROMETIDO: Inmunosupresión, quimioterapia, radiación, esteroides, largo plazo o enfermedad (LEUCEMIA; LINFOMA, SIDA). PUNTAJE DE APACHE II Suma de (A) + (B) + (C) (A) Puntos APS __________________________ (B) Puntos por edad ___________________________ (C) Puntos por estado crónico de salud __________________________ Total APACHE __________________________
ANEXO Nº 1 (b) APACHE II
0 2 3 5 6
ANEXO 2
PROTOCOLO PARA INGRESO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO
1. NOMBRE:_______________________________ 2. EDAD:______ 3. SEXO:_____
4. Nº DE HISTORIA:______________ 5. FECHA DE INGRESO:_________________
6. FECHA DE EGRESO:____________ 7. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN:________
8. MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN:______________________________________
______________________________________________________________________
9. SERVICIO DE DONDE PROCEDE:______________________________________
10. ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA DEL SERVICIO DE ORIGEN:
ANTIBIÓTICOS: SI______ NO______
CULTIVOS: SI______ NO______
11. MOTIVO DE INGRESO AL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS:________________________________
______________________________________________________________________
13. COMORBILIDAD____________________________________________________
______________________________________________________________________
14. PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS: ___________________________________
15. PARACLÍNICOS:
A. RADIOLOGÍA:
TORAX: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
ABDOMINAL__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
OSEO: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
B. ECOSONOGRAMA:
ABDOMINAL: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PELVICO:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
RENAL: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
C. TOMOGRAFÍA:
CRANEO: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
TORAX: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ABDOMINAL: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
D. ECOCARDIOGRAMA__________________________________________________
_______________________________________________________________________
E LABORATORIO
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Hg (mg/dl) Hto% CBmm3 S (%) L (%) E (%) Plaquetas mm3 Glucosa (mg/dl) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Na (mmol/L) K (mmol/L) Ca (mg/dl) Mg Ácido úrico (mg/dl) Amilasa U/L AST U/L Prot. Total (gr/dl) Albumina (gr/dl) Globulina (gr/dl) Relación A/G Bilirrubina total (mg/dl) Indirecta (mg/dl) Directa (mg/dl) LDL (U/L) Fosfatasa alcalina (U/L) TP (seg) TPT (seg) VSG (mm) pH PO2 PCO2 HCO3 Saturación de óxgeno VDRL HIV PPD (mm)
16. ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS TIEMPO
_______________________________ _____________________
_______________________________ _____________________
_______________________________ _____________________
_______________________________ _____________________
_______________________________ _____________________
_______________________________ _____________________
17. CULTIVOS REALIZADOS
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
18. GERMEN AISLADO SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
_______________________________ ___________________________
19. TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA:_____________________________
20. COMPLICACIONES
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
21. EVOLUCIÓN CLÍNICA
MEJORÍA______
MUERTE______
ANEXO 3
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS – UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO
DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000. BARQUISIMETO
LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA
SOLICITUD DE CULTIVO
Nº MICROBIOLOGÍA
MUESTRA TOMADA EL: / /
NOMBRES Y APELLIDOS:___________________________________________
SEXO: ______ EDAD:______ Nº HISTORIA:_______________ CAMA:______
MÉDICO SOLICITANTE:___________________________________________
EXAMEN SOLICITADO:___________________________________________
MUESTRA (Sitio anatómico donde se tomó la muestra):__________________
_________________________________________________________________
RECIBE ANTIMICROBIANOS: SI_____ NO______
ANTIMICROBIANOS QUE RECIBE: Nº DIAS
___________________________________ _____________________
___________________________________ _____________________
___________________________________ _____________________
___________________________________ _____________________
DIAGNOSTICO:______________________ FIRMA DEL MÉDICO
___________________________________ _____________________
ANEXO 4
SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS – UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO
DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000. BARQUISIMETO
AUTORIZACIÓN
Yo,__________________________________________ autorizo al Dr. José Luis Narvaez a
incluirme en el Trabajo de Tesis SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN
EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS – UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000.
BARQUISIMETO a la utilización de cualquier terapéutica o procedimiento que se me
realice durante la realización de este trabajo en beneficio de mi persona.
____________________________ FIRMA
C.I.
____________________________ TESTIGO
C.I.