SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO...

SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS

DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO

Dr. José Luis Narváez Villarroel

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

Barquisimeto, Marzo 2001



Por: José Luis Narvàez Villarroel

Trabajo de Grado para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz”

Barquisimeto, Marzo 2001

ii



Por José Luis Narváez Villarroel

Trabajo de Grado Aprobado

Dr. José Ernesto Moros Guedez Dra. Yajaira Monteiro Tutor

Dr. Hebert Ramírez

Barquisimeto, de del 2001

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DEDICATORIA

- A mi Madre: Que en tu mundo de silencio mi logro y mi amor sea nuestra

comunicación.

- A mi Esposa Beatríz: Ayer, hoy, mañana y siempre.

- A Flor: Tu amor y comprensión de nuevo protagonistas de mi existencia.

- A mis Hermanos, cuñados, sobrinos que el amor de familia nos una.

- A los Doctores Sheila Hidalgo y Gustavo Milano, ejemplos de mi vida

profesional.

iv

AGRADECIMIENTO

- A Dios, por guiar mi camino.

- A los Doctores Reinaldo Rivas, Alix Becerra e hijos, gracias por dejarme formar

parte de su familia y ser un apoyo constante e incondicional.

- Al Dr. José Ernesto Moros Guedez por su capacidad de conjugar enseñanza y

amistad.

- A los Doctores Hebert Ramírez y Yajaira Monteiro, por exigir de mí lo mejor.

- A los Doctores José Alejandro González, Eduardo Henriquez, José Montilla, por

compartir grandes momentos.

- Al Dr. Marcos Gatti, por enseñarme a ser mejor persona y por ende mejor

profesional.

v

Currículum Vitae

José Luís Narváez Villarroel

Candidato para obtener el Grado de Especialista en Medicina Interna.

Trabajo de Grado: SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO. • En 1993 obtuve el Título de Médico Cirujano en la Universidad de Carabobo. • Internado Rotatorio en el IVSS Dr Francisco Molina Sierra de Puerto Cabello desde

1994-1996. • Profesor Universitario de las Materias Morfología y Fisiopatología en el IUTEPAL de

Puerto Cabello, 1994-1996

vi



Autor: Dr. José Luís Narváez Villarroel Tutor: Dr. José Ernesto Moros Guédez Palabras Claves: Sepsis, Gram Negativo, APACHE II.

RESUMEN

Con el objetivo de determinar la frecuencia, manejo y pronóstico de la Sepsis, se realizó un estudio descriptivo – prospectivo en 91 pacientes con Diagnóstico de Sepsis que ingresaron al Servicio de Agudos – Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del Hospital Dr. Antonio María Pineda, en el período comprendido entre Octubre de 1999 – Marzo 2000. Se realizó un análisis porcentual de los resultados encontrándose: Predominio en el sexo femenino con 64.83%. El grupo etario predominante fue mayor de 70 años con 31.86%. Un 34.07 % de los pacientes sépticos procedian del Servicio de Emergencia. Los factores de riesgo más frecuentemente encontrados fueron la edad extrema más co-morbilidad con 52.75%. Encontrando la Diabetes Mellitus y la EBOC como la patología más frecuentemente asociada con 36.26% y 16.48% respectivamente. El punto de partida de la Sepsis màs comun fue las vìas respiratorias con 45.05%. Solamente se realizaron 36 cultivos de 91 pacientes sèpticos estudiados que corresponde 39.56% . El gèrmen màs frecuentemente aislado de las secreciones de los pacientes sèpticos fue la Klebsiela sp, con un 13.89%. La combinación de antibióticos más usada fueron los Betalactámicos más Quinolonas con un 14.29%. La mortalidad registrada en este estudio fue de 32.96%. El Sistema Pronòstico Apache II utilizado en esta investigaciòn ,demostró que un puntaje mayor de 16 puntos a las 24 horas, tenìa una mortalidad de 66,67 y mayor de 16 puntos a las 72 horas tenía una mortalidad de 90,92 % . La estancia hospitalaria se situó en el rango menos de 10 días con 59.34%.

vii

SEPSIS: FREQUENCY, MANAGEMENT Y PROGNOSIS IN ACUTE MEDICINE SERVICE – INTERMEDIATE CARE UNIT, MEDICINE DEPARTMENT OF

UNIVERSITY HOSPITAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. OCTOBER, 1999 – MARCH, 2000. BARQUISIMETO

Key words: Sepsis, Gram-Negative, APACHE II

SUMMARY

In order to determine frequency, management and prognosis of Sepsis, a descriptive – prospective study was performed in 91 patients with Sepsis diagnosis, admitted to Acute Service – Intermediate Care Unit of Medicine Department of University Hospital “Antonio María Pineda”, during October 1999 thru March 2000. The percent analysis with the results showed: 64.83% predominating females, age group predominating was patients older than 70 years (31.86%), and emergency service provided the highest number of patients (34.07%), risk factors most frequently found were extreme age plus co-morbidity (52.75%), and diabetes was the pathology most frequently found (36.26%), and respiratory disease were the most common starting point (45.05%); only 36 cultures from 91 septic patients were done, corresponding to 39.56%, with prevalence of Klebsiella sp as causal bacteria most frequently isolated (13.89%); most used antibiotic combination was betalactamic plus quinolone (14.29%), general mortality was 32.96%. A Apache II was done, which showed an score higher than 16 points at 24 hours (66.67% mortality) and higher than 16 points at 72 hours (90.92% mortality). Hospital stay was below 10 days (59.34%).

viii

ÍNDICE

DEDICATORIA………………………………………………………………….

AGRADECIMIENTO………………………………………………………….

CURRICULUM VITAE……………………………………………………….

RESUMEN……………………………………………………………...............

SUMMARY……………………………………………………………...........

INTRODUCCIÓN..................................................................................................

1. EL PROBLEMA…………………………………………………………….

OBJETIVO GENERAL...................................................................................

OBJETIVOS ESPECÍFICOS...........................................................................

JUSTIFICACIÓN.............................................................................................

II. MARCO METODOLÓGICO...........................................................................

TIPO DE INVESTIGACIÓN...........................................................................

PROCEDIMIENTOS.......................................................................................

METODOS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS............

TABULACIÓN Y ANÁLISIS.........................................................................

III. RECURSOS.....................................................................................................

IV. DISCUSIÓN.................................................................................................

V. CONCLUSIONES........................................................................................

VI. RECOMENDACIONES.................................................................................

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................

ANEXOS

iv

v

vi

vii

viii

1

3

17

17

19

20

20

21

21

23

24

52

56

58

60

ix

INDICE DE ILUSTRACIONES

CUADROS Pag.

1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO 27

2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SERVICIO

DE ORIGEN

29

3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN FACTORES DE

RIESGO

31

4 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRESENCIA

O NO DE CO-MORBILIDAD

33

5 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN

PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS

35

6 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TERAPÉUTICA

EN EL SERVICIO DE ORIGEN

37

7 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GERMEN

AISLADO

40

8 DISTRIBUCIÓN DE LOS GÉRMENES SEGÚN

ANTIBIOGRAMA

42

9 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA

ANTIBIOTICOTERAPIA USADA

43

10 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL

PRONÓSTICO CON EL SISTEMA APACHE II EN LAS

PRIMERAS 24 HORAS

46



PRIMERAS 72 HORAS

48

12 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESTANCIA

HOSPITALARIA

50

x

GRÁFICOS PAG

1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO 28

2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SERVICIO

DE ORIGEN

30

3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN FACTORES DE

RIESGO

32

4 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRESENCIA


34

5 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN


36

6 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TERAPÉUTICA

EN EL SERVICIO DE ORIGEN

38


REALIZACIÓN DE CULTIVOS

39

8 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GERMEN

AISLADO

41



44

10 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN SU

EVOLUCIÓN CLÍNICA

45



PRIMERAS 24 HORAS

47



PRIMERAS 72 HORAS

49

13 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESTANCIA

HOSPITALARIA

51

xi

INTRODUCCIÓN

La Sepsis es un término que implica una respuesta clínica originada por un proceso

infeccioso. Es una patología que se presenta con cierta frecuencia y casi siempre suele ser

mal diagnosticada, su verdadera incidencia es difícil de establecer ya que no se señalaba la

Sepsis como causa de muerte, si no el foco infeccioso ( 2).

Esta patología viene siendo estudiada desde hace décadas, pero no fue sino en fecha

reciente (1992) cuando el Colegio Americano de Medicina del Tórax y la Sociedad de

Medicina Crítica del mismo país, establecieron nueva definiciones con el objeto de que se

pudieran aplicar a los pacientes con Sepsis.

Se han formulado esquemas diagnósticos y terapéuticos para su manejo, a pesar de

esto, persiste con una alta incidencia y mortalidad, aún en los centros más avanzados, a

pesar de la alta preparación del personal médico, de enfermería, métodos invasivos,

diagnósticos, arsenal terapéutico e infraestructuras que se tienen para su manejo.

Todos los trabajos Internacionales y Nacionales que tratan el tema arrojan resultados

contradictorios con respecto al manejo, incidencia y pronóstico de las Sepsis, en los que se

asemejan estos trabajos es que esta patología, diagnosticada a tiempo y con el uso racional

de la terapéutica, es posible disminuir su desenlace fatal.

1

El Hospital Dr: Antonio María Pineda no escapa a la problemática planteada, pues

siendo un Hospital Universitario y Centro de Referencia de otros Hospitales del Estado e

incluso de la Región Centroccidental, lo sitúa en la cima estadística en lo que respecta al

volumen de pacientes hospitalizados. Sin embargo, no hay estadísticas documentadas de la

Sepsis en cuanto a su frecuencia, manejo o pronóstico en el Servicio de Medicina de

Agudos del Departamento de Medicina Interna. Por consiguiente, no hay consenso en su

manejo terapéutico y su pronóstico no ha sido bien establecido, por no haber ningún trabajo

al respecto en el Hospital Antonio María Pineda.

La presente investigación, es de naturaleza descriptivo-prospectivo, y tuvo como

finalidad determinar la frecuencia de la Sepsis, establecer un manejo a la luz de nuevas

terapéuticas aplicables de acuerdo con nuestros recursos humanos y tecnológicos, para

establecer población de riesgo, captarlos, determinar el germen causal más comúnmente

aislado, el uso rutinario de cultivos y antibioticoterapia de acuerdo a lo anterior, para un

manejo más adecuado y evitar la resistencia bacteriana. Esto haría disminuir los costos y la

estancia hospitalaria al paciente afecto de tal patología, ya que se manejaría de una forma

más adecuada el arsenal terapéutico con que cuenta nuestro primer Centro Asistencial

Regional y se conocería la flora bacteriana autóctona de la Institución.

2

I. EL PROBLEMA

A. Planteamiento del Problema

El hombre, desde el inicio de las civilizaciones, ha buscado en forma indetenible el

origen y la cura de las enfermedades. Desde la forma empírica de sus propios métodos

hasta el más estricto y sofisticado método científico, siempre ha soñado en dominarlas.

Sin embargo, a pesar de la organización hospitalaria, y del mayor avance científico

para dilucidar la patogenia de las enfermedades, de las innovaciones terapéuticas, y del

advenimiento de todo un aparataje para mantener con vida a la persona enferma, las

infecciones se han mantenido e incluso incrementado y una de las complicaciones más

importantes del proceso infeccioso es la Sepsis, que la ha convertido en el Talón de Aquiles

de la perfección humana.

En los últimos 20 años se ha producido un importante aumento de la incidencia de

Bacteriemia, Sepsis y Shock Séptico, constituyendo una de las principales causas de morbi-

mortalidad hospitalaria.

3

Según datos del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), durante el

periodo 1979 a 1987, la incidencia de Sepsis aumentó en EE.UU de 73,6 a 175,9 casos por

100.000 habitantes (un incremento de 139%). La Sepsis se ubica como la décimotercera

causa de muerte en ese país y se estima su costo en 5 a 10 billones de dólares para el

Sistema de Salud (1).

Paradójicamente, la Sepsis ha aumentado por los avances de la práctica médica y su

tecnología. Entre estos están el uso agresivo de catéteres y otros equipos invasivos, la

implantación de prótesis, la administración de corticosteroides y otros agentes

inmunosupresores a los pacientes con órganos transplantados u otras enfermedades que lo

ameritan. Las mejoras en el manejo médico han producido mayor expectativa de vida de los

ancianos y a pacientes con enfermedades metabólicas, neoplásicas o inmunodeficiencias,

pero en estos grupos, la infección persiste con un riesgo aumentado (2).

Otro punto a favor de la alta incidencia de la Sepsis, es la resistencia bacteriana a los

antibióticos que ocasiona serios problemas en la población que presenta un proceso

infeccioso (3,4).

4

Consecuencia de lo anterior, ahora resulta más difícil y más costoso controlar algunas

infecciones. Cada vez que se utiliza un nuevo antibiótico, las bacterias se defienden

creando mecanismos de resistencia para contrarrestarlo. Cuanto más se emplea un

antibiótico es más probable que pierda su eficacia (5,6).

Entre las décadas 1970-1990, gracias a los avances de la inmunología, se descubre

que el propio organismo tiene un arsenal de mediadores que actúan en la modulación de la

inflamación y la infección, gracias a los cuales se fue descubriendo la intrincada y compleja

maquinaria inmunológica del organismo en respuesta a la infección (7 al 18).

Durante años, no existía una terminología claramente definida para referirse a las

complicaciones que se producen por un proceso infeccioso. Palabras como Bacteriemia,

Sepsis, Septicemia, Síndrome Séptico, Shock Séptico, se empleaban de forma confusa y a

menudo incorrecta, impidiendo su homogeneización de los estudios realizados y su

adecuado análisis, así como el reconocimiento de la verdadera incidencia y mortalidad.

Roger C. Bone, en 1991, presentó una nueva teoría para explicar la patogénesis de la

Sepsis, tomando en cuenta el descubrimiento de estos mediadores inmunológicos propios

del ser humano y en respuesta al agente agresor (bacterias Gram positivas y Gram

negativas y sus endotoxinas, virus, hongos y parásitos), y definió un espectro clínico de

los trastornos asociados a la Sepsis, como veremos a continuación:

5

Sistema uniforme para definir el espectro de los trastornos asociados con Sepsis Trastorno Requerimiento para el Diagnóstico Clínico

Bacteremia + Sepsis

Hemocultivos positivos Evidencia clínica sugestiva de infección más signos de respuesta a la infección (todos los siguientes) Taquipnea (respiración > 20 respiraciones/min [si el paciente está conectado a ventilación mecánica > 10 min]) Taquicardia (frecuencia cardiaca > 90 latidos/min) Hipertermia o hipotermia (temperatura rectal o central > 39,4ºC [101ºF] o < 35,5 ºC [96,1ºF]).

Síndrome séptico (también puede ser considerado shock séptico incipiente en pacientes después desarrollan hipotensión)

Diagnóstico clínico de Sepsis como fue definido antes, más evidencia de perfusión orgánica alterada (uno o más de los siguientes). PaO2/FIO2 no > de 280 (en ausencia de enfermedad pulmonar o cardiovascular) nivel de lactato sobre el límite normal superior. Oliguria (flujo de orina <0,5 ml/Kg de peso corporal al menos una hora en pacientes cateterizados). Alteración del estado mental No se requiere hemocultivos positivos.

Shock séptico temprano

Diagnóstico clínico de Sepsis como fue definido antes más hipotensión (presión sistólica sanguínea baja 90 mmHg o una disminución de 40 mmHg bajo la presión sistólica basal) que persista por menos de una hora y responda a la terapia convencional (administración de líquidos endovenosos) o intervención farmacológica).

Shock séptico refractario

Diagnóstico clínico de Sepsis como fue definido antes más hipotensión (presión sistólica sanguínea baja 90 mmHg o una disminución de 40 mmHg bajo la presión sistólica basal) que persista por menos de una hora a pesar de un adecuado volumen de restitución y que requieran vasopresores o dosis altas de dopamina (>6mg/Kg/hora).

� Adaptado de la referencia 5 + El término relacionado con septicemia es impreciso y debe ser abandonado. ++ El síndrome séptico puede resultar de la infección por bacterias gram-positivas o gram-

negativas, virus patógenos, hongos o rickettsias; sin embargo, se puede ver una respuesta fisiológica idéntica de procesos no infecciosos tales como trauma severo o pancreatitis. Los hemocultivos pueden ser positivos o no.

6

En el mismo año (1991), se reunió el Colegio Americano del Torax y la Sociedad de

Medicina Crítica del mismos país, para lograr un consenso con la intención de redefinir lo

antes expuesto por Roger C. Bone, ya que algunas de las definiciones eran vagas. Por

ejemplo, se redefinió el Síndrome Séptico, así como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria

Sistémica (SRIS), que remeda los signos y síntomas de la Sepsis, pero que no se encuentra

un foco infeccioso (pancreatitis, accidente vascular cerebral, etc), y se dejó la Sepsis

como una Respuesta Inflamatoria Sistémica causada por un proceso infeccioso (bacteriano,

viral, parasitario o micótico), abandonar el término Septicemia, puesto que no describe

en forma completa el espectro clínico de los organismos patógenos que pueden infectar la

sangre (19).

A continuación vamos a definir los términos que de ahora en adelante se utilizarán en

forma consensuada en el ámbito mundial y en este trabajo.

A. Infección:

Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la invasión de

tejidos estériles del huésped por microorganismos.

B. Bacteriemia:

Presencia de bacterias viables en la sangre.

7

C. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Es aquella producida por una gran variedad de procesos clínicos graves (pancreatitis,

accidente vascular cerebral, quemaduras extensas). La respuesta se manifiesta por dos o

más de las condiciones siguientes:

A. Temperatura mayor de 38ºC.

B. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.

C. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o una PaCO2 menor

de 32 mmHg.

D. Valores de leucocitos mayores de 12.000 X / mm3 o menores de 4.000 X mm3 o

más de 10% de formas inmaduras (bandas).

D. Sepsis

Es la respuesta inflamatoria sistémica, resultado de un proceso infeccioso que se

confirma y manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones:

A. Temperatura mayor de 38ºC.

B. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.

C. Frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o una PaCO2 menor

de 32 mmHg.

D. Valores de leucocitos mayores de 12.000 X /mm3 o menores de 4.000 X mm3 o

más de 10% de formas inmaduras (bandas).

8

E. Sepsis Grave

Es la Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La

alteración en la perfusión puede incluir acidosis láctica, oliguria o alteración del estado

mental.

F. Choque Séptico

Inducido por la Sepsis, caracterizada por hipotensión arterial a pesar de una adecuada

administración de líquidos, sola o con la presencia de alteraciones de la perfusión, que

puede incluir acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental. Pacientes que

reciben inotrópicos o agentes vasopresores, pueden no presentar hipotensión al momento en

que se registren alteraciones de la perfusión.

G. Hipotensión inducida por Sepsis

Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una disminución de 40 mmHg o más

del registro basal en ausencia de otras causas de hipotensión.

Quedaba como progresión final de la Sepsis el Síndrome de Disfunción Orgánica

Múltiple, que en ese mismo año se unificaron criterios para definirla (20).

H. Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple

Es la presencia de alteraciones de la función orgánica en un paciente grave en quien la

homeóstasis no puede mantenerse sin intervención.

9

Criterios:

1. Insuficiencia del Sistema Nervioso Central (SNC)

Puntaje en la Escala de Glasgow < de 10 (en ausencia de sedación).

2. Insuficiencia Respiratoria

Dependencia de ventilación mecánica.

3. Insuficiencia Cardiovascular

Infusión de fármacos vasoactivos requeridos por hipotensión o por gasto cardiaco

bajo (excluyendo dopamina a dosis bajas para mejorar la perfusión renal).

4. Insuficiencia Hepática

Concentración de bilirrubina sérica > 2,3 mg/dl, y aminotransferasas >40 U/L.

5. Insuficiencia Renal

Concentración de creatinina sérica > 2,3 mg/dl, gasto urinario < 750 ml/24 horas en

ausencia de hipovolemia o requerimiento de diálisis aguda.

6. Insuficiencia Hematológica

Cuenta de plaquetas < 80.000 C x mm3.

Leucocitos < 3.500 C x mm3.

10

7. Insuficiencia Gastrointestinal

Hemorragia gastrointestinal macroscópica.

Íleo paralítico.

La Sepsis es un problema de Salud Pública, que se desprende de los resultados de los

trabajos internacionales.

En lo que respecta a la Sepsis asociada a traumas, Henao F. et al publicaron (21), que

tiene una incidencia de 22% - 63%. Punto de origen fue el tracto respiratorio, infecciones

intrabdominales, infecciones del SNC. Los factores del mal pronóstico fueron: Edad

avanzada, falla de múltiples órganos o inmunosuprimidos. Los gérmenes predominantes

fueron Gram negativos 50% (Escherichia coli, Pseudomona areuginosa, Enterobacter,

Klebsiela pneumoniae, los gérmenes Gram positivos reportaron 35%-40%

(Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Streptococcus B hemolíticos, Stafilococcus

coagulasa negativo. Anaerobios 7% y Hongos 1%. La mortalidad fue de 44% en los

primeros 6 días, aumentando a 88% a los 8 días.

En otro estudio, Campos R., Marcos et al (22) reporta que las causas que llevaron al

fracaso multiorgánico fueron: la Sepsis, la insuficiencia respiratoria aguda y el trauma

múltiple. El cuadro infeccioso tipo Sepsis es una constante en los pacientes con fracaso

multiorgánico y la causa del fallecimiento en el 50% de los mismos.

Resso J, et al (42), demostraron que si el paciente politraumatizado logra subsistir al

insulto inicial, a partir del quinto día al séptimo día, se enfrenta a uno de los principales

11

problemas, la Sepsis, con una incidencia de 22,63%, siendo la infección respiratoria la de

mayor relevancia con un 80%, las infecciones vasculares e intrabdominales ocuparon el

segundo y tercer lugar con 50% y 40% respectivamente.

Las bacterias encontradas en este trabajo fueron los gérmenes Gram negativas

(Escherichia coli, Pseudomona aeuriginosa, Enterobacter y Klebsiella pneumoniae con un

50% y las bacterias Gram positivas (Staphylococcus aureus) con un 25%).

De la asociación de la Sepsis con el sistema nervioso central, la Encefalopatía Séptica

se describió como un episodio de confusión, estupor o coma que ocurre como consecuencia

de Sepsis.

Barry A, et al (23), demostraron que los metabolitos de fentolamina contribuían a la

Encefalopatía Séptica por la acción de las endotoxinas de las bacterias Gram negativas, que

afectan directamente al cerebro.

En otro estudio, Sprung C.L., et al (24) encontraron que de 945 casos estudiados con

Shock Séptico, 307 (32%) tenían alteraciones agudas del sensorio, mientras que Pine R et

al (25) notaron que el 8% de 106 pacientes con Sepsis intrabdominal desarrolló evidencia

de Encefalopatía. Sólo distinguible de la Encefalopatía Hepática es que la disfunción

hepática de origen séptico es menor que la que ocurre durante una Enfermedad Hepática

Crónica.

12

En trabajos realizados en el área quirúrgica (26,27,28), determinan que la

complicación de la Peritonitis Séptica es el Shock Séptico, que puede acompañarse de todas

las manifestaciones producidas por la insuficiencia de varios aparatos y sistemas.

Desafortunadamente, el tratamiento de esta afección no ha progresado de manera

satisfactoria en los últimos años. Una vez establecida, su mortalidad es mayor del 50%, lo

que indica la gravedad en esta situación. El mejor tratamiento del Shock Séptico es su

prevención.

Las implicaciones pronosticas de cualquier patología deben valorarse a la luz de una

triple consideración:

A. Una de carácter profesional, que radica en la mejoría potencial de la actuación y de

la información que para el paciente y su familia tiene un mayor conocimiento de las

consecuencias de la situación patológica.

B. La segunda, de carácter ético, se basa en la decisión de limitar o intensificar las

actuaciones técnicas sobre aquellos casos que puedan exigir una mayor o menor atención

por parte del profesional.

C. Y por último, una consideración sobre la utilización de los recursos asistenciales

que deban dirigirse hacia aquellos casos con mayores posibilidades de recuperación.

13

En los trabajos Internacionales, el sistema predictor más utilizado es el Sistema

APACHE II (anexo I) (30).

Barie P. Et al (31), lo utilizaron en sus trabajos como predictor, dando como resultado

en uno de ellos que de 261 pacientes sépticos admitidos, 142 (54,4%) tenían criterios de

Síndrome de Disfunción Multiorgánica, y de estos los que alcanzaron una puntuación entre

9 y 12 tuvieron una mortalidad de 2,9%. Se concluyó en este trabajo que a mayor cantidad

de órganos afectados, la mortalidad aumentaba.

Cabriales J. et al (34) concluyeron que los pacientes que alcanzaban un puntaje del

APACHE II menor de 15 puntos hubo una mortalidad del 4,8% y los mayores de 15 puntos

la mortalidad alcanzó un 46,7%. Con respecto a los factores de riesgo para elevar la

mortalidad en la Sepsis, describían la edad extrema, enfermedad crónica preexistente,

malnutrición, cáncer y trauma severo.

De nuestras estadísticas Nacionales, provenientes de Centros Obstétricos, destacan:

Agüero O. et al (35) reportan que de 392 muertes maternas ocurridas en 7 años de revisión,

311 fueron clasificadas como obstétricas directas y la Sepsis con un 62,3% fue la causa de

la muerte. Las formas clínicas de la Sepsis fueron: aborto (Bacteremia y Shock Séptico),

cesáreas (Peritonitis Séptica), parto vaginal (Bacteremia).

14

Feo Figarella, A., et al (36), reportan que de 2.021 pacientes obstétricas que

ingresaron a la UCI, la Sepsis era una de las tres primeras causas de ingreso y su mortalidad

fue de 41%.

Los mismos autores (37) reportaron que la Sepsis Grave en Obstetricia, es una de las

causas más frecuentes de mortalidad, ya que el Shock Septico, expresión clínica de la

Sepsis Grave, mantiene una mortalidad entre 20%-50%.

Faneite P., et al (38) revisaron 60 histerectomias realizadas entre los años 1984 y

1985, 26 casos (48%) la indicación fue la Sepsis, con una mortalidad de 10%.

En el área quirúrgica, Miklos M., et al (39) reportaron que entre 7 adultos

esplenectomizados con Sepsis, 4 de ellos presentaron Shock Séptico a Gram positivos y

fallecieron.

Isaac J., et al (40) reporta que en 32 casos de pacientes con catéter de via venosa

central, utilizados para Nutrición Parenteral Total, hubo 24 cultivos positivos para

bacterias, 10 pacientes presentaron clínica de Sepsis.

Ramirez J., et al (41) revisaron 176 historias clínicas de pacientes intervenidos de

patología biliar, las infecciones ocuparon el primer lugar con 15,7%. La mortalidad alcanzó

11,3% condicionada por la Sepsis.

15

Valera E., et al (43) reportaron que los pacientes admitidos en la UCI con criterios de

Síndrome de Dificultad Respiratoria el Adulto, la incidencia de Sepsis fue de 69% con una

mortalidad del 51%. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron bacterias Gram

negativos (Pseudomona aureuginosa, Enterobacter, Klebsiella y Acinetobacter).

Otros estudios han relacionado la Sepsis fulminante con Enfermedad Viral (44), con

Infección Puerperal (45), con Lupus Eritematoso Sistémico (46) y con la Endocarditis (47).

Lo que se extrae de la comparación de los trabajos Internacionales y Nacionales, es

que la Sepsis, es un problema de Salud Pública, por su alta morbimortalidad, altos costos

para su tratamiento y que a pesar de ser una patología de muchas décadas, sólo en años

recientes se llegó a un consenso para definirla, por lo que se espera una unificación de

resultados estadísticos para que no sea más subregistrada y que beneficiará a los pacientes

afectos de tal patología, para un mejor diagnóstico, terapéutica racional, detección de

factores de riesgo y lo más importante, prevenirla.

16

OBJETIVOS

B. OBJETIVO GENERAL

Analizar la frecuencia, manejo y pronóstico de los pacientes que ingresen con el

diagnóstico de Sepsis, al Servicio de Medicina de Agudos-Unidad de Cuidados Intermedios

del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María

Pineda, en el periodo comprendido desde Octubre 1999-Marzo 2000. Barquisimeto.

C. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar la frecuencia de Sepsis por edad y sexo.

2. Determinar la procedencia por Servicio.

3. Determinar los factores de riesgo para Sepsis.

4. Determinar la existencia o no de una Comorbilidad.

5. Distribuir los casos de Sepsis de acuerdo al punto de partida del foco infeccioso

de origen.

17

6. Determinar la orientación terapéutica seguida en la indicación de antibióticos

(empìrica o dirigida por antibiograma).

7. Identificar los antibióticos más utilizados.

8. Evaluar la evolución clínica.

9. Calcular el tiempo de estancia hospitalaria.

10. Identificar el germen causal aislado.

18

D. JUSTIFICACIÓN

Con el presente trabajo, se pretende determinar la frecuencia, manejo y pronóstico de

los pacientes con diagnóstico de Sepsis que ingresen al Servicio de Medicina de Agudos –

Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del Hospital Central

Universitario Dr. Antonio María Pineda en el lapso comprendido Octubre 1999 – Marzo

2000 en Barquisimeto.

Esperamos detectar los microorganismos más frecuentes causantes de dicha patología

y reconocer la sensibilidad y resistencia de estos gérmenes para establecer la terapéutica

adecuada, en forma racional y no empírica para evitar la resistencia bacteriana y el costo

inadecuado de recursos tanto para el paciente como para la Institución y disminuir los días

de hospitalización y por ende, los costos hospitalarios.

19

II. MARCO METODOLÓGICO

A. Tipo de investigación:

La investigación fue del tipo descriptivo-prospectivo, el cual versó en determinar la

frecuencia, manejo y pronóstico de los pacientes que ingresaron con el diagnóstico de

Sepsis al Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María

Pineda, en el periodo comprendido desde Octubre 1999-Marzo 2000 Barquisimeto.

La población de estudio fue todos los pacientes que ingresaron al servicio de Agudos

– Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del Hospital Central

Universitario Dr. Antonio María Pineda, en el periodo comprendido desde Octubre 1999-

Marzo 2000 Barquisimeto.

La muestra: estuvo conformada por todos los pacientes con diagnóstico de Sepsis al

Servicio de Agudos-Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del

Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, en el periodo comprendido desde

Octubre 1999-Marzo 2000 Barquisimeto.

20

B. Procedimientos:

Se incluyó pacientes que ingresaron con el diagnóstico de Sepsis, aquellos que

cumplieron con los criterios aprobados por el Colegio Americano del Tórax y la Sociedad

Americana de Medicina Crítica en 1992.

C. Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos

A los mismos, se procedió a llenar un cuestionario donde se anotaron: la

identificación del paciente, edad, sexo, servicio donde procede, manejo previo en el

servicio de origen, identificación de antibioticoterapia usada, cultivos realizados, germen

aislado con mayor frecuencia, foco infeccioso del paciente y estancia hospitalaria. Para

evaluar el pronóstico de un paciente con Sepsis, se tomó el sistema de evaluación ideado

por el Dr. Knauss, en su segunda versión APACHE II (Anexo I).

Dicha evaluación se realizó a las veinticuatro (24) y a las setenta y dos (72) horas de

su ingreso, y si el paciente se encontraba en condiciones, se procedió a que éste firmara una

autorización de consentimiento para ser incluido en esta investigación.

Les fue realizado cultivos y antibiogramas a todos los pacientes con secreción

evidente y estos fueron procesados en el Laboratorio de Microbiología del HCUAMP,

mediante el llenado de una solicitud para tal fin (Anexo II).

21

El proceso microbiológico de los cultivos se realizó en medio sólido como el agar

sangre, agar chocolate, agar manitol salado y agar Mac Conkey, y como líquido se utilizó el

tioglicolato de sodio.

La placa de agar sangre y chocolate fueron preparadas con base enriquecida con una

concentración al 5% de sangre, el agar manitol salado y Mac Conkey se prepararon según

instrucciones de los fabricantes.

Estos medios de cultivo fueron incubados a una temperatura de 35ºC en medio

aeróbico, utilizando una atmósfera aeróbica, excepto el agar chocolate, que fue incubado en

una atmósfera microaerófila al 5% de CO2.

En relación con los hemocultivos, se implementó las siguientes normas en la toma de

muestra: si el paciente estaba recibiendo antimicrobiano se tomó la muestra cuando dicho

antimicrobiano estaba en la mínima concentración de sangre, es decir, antes de la próxima

dosis y si el paciente tenía fiebre intermitente, se tomó la muestra en momento febril.

La tecnología usada para los hemocultivos fue el Sistema Lisis Centrifugación de la

Wampole-Isostat, que consiste en lisar y centrifugar la sangre, esto permitió concentrar los

microorganismos, obteniéndose una mayor recuperación de los mismos.

22

Para la identificación de los gérmenes aislados se utilizó las pruebas bioquímicas

convencionales, siguiendo las normas establecidas en el Manual de Clasificación

Bacteriana de Bergey’s.

El antibiograma fue realizado por el método de difusión en discos, siguiendo las

instrucciones de los estándares de eficacia para las pruebas de susceptibilidad en discos

antimicrobianos de laboratorio (NCCLS) (48,49).

Tabulación y análisis

Se realizaron una serie de cuadros, en los cuales fueron vaciados los datos obtenidos

en la investigación, según los objetivos planteados, analizando los resultados que se

expresaron en porcentajes.

23

III. RECURSOS

A. Físicos:

- Infraestructura del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda

en el Servicio de Medicina de Agudos del Departamento de Medicina.

Laboratorio Central, Servicio de Microbiología del Hospital Dr. Antonio

María Pineda.

- Unidad de Bacteriología del Departamento de Medicina, del Hospital Central

Universitario Dr. Antonio María Pineda.

B. Materiales:

- Fue suministrado para la toma de muestras de hemocultivos y de secreciones

por el Laboratorio Central del Servicio de Microbiología del Hospital Central

Universitario Dr. Antonio María Pineda.

- El material para las tomas de muestras en horas de la noche o días de fiesta

nacional, sábados y domingos fue suministrado por el Servicio de Agudos o

por la Unidad de Bacteriología, con el apoyo de CDCDHT de la Universidad

Centroccidental Lisandro Alvarado.

24

C. Humanos:

- Pacientes que ingresaron con criterios clínicos de Sepsis al Servicio de

Medicina de Agudos – Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de

Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en el

periodo comprendido desde Octubre 1999-Marzo 2000 Barquisimeto.

- Los autores

D. Presupuestario:

- Presupuesto del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda

adscrito al Servicio de Medicina de Agudos.

- Presupuesto de la UCLA adscrito al Servicio de Medicina de Agudos del

Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario Dr. Antonio

María Pineda.

- Financiamiento por los Autores.

25

C U A D R O S

CUADRO Nº 1

SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS-UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL

DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –

MARZO 2000 BARQUISIMETO

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SEXO Y EDAD

FEMENINO MASCULINO TOTAL Edad (años)

Sexo Nr. % Nr. % Nr. % MENOS A 20 3 5.08 2 6.25 5 5.49

21 A 30 6 10.16 1 3.12 7 7.69 31 A 40 6 10.16 3 9.37 9 9.89 41 A 50 8 13.55 3 9.37 11 12.08 51 A 60 6 10.16 5 15.62 11 12.08 61 A 70 11 18.64 8 25 19 20.17

MÁS 70 AÑOS 19 32.20 10 31.25 29 31.86 TOTAL 59 64.83 32 35.16 91 100

En este cuadro se observa que un 31.86% de los pacientes se ubica en mayores de 70

años, seguido de un 20.87% correspondiendo a un rango entre 51 a 60 años, solo un 5.49%

correspondió a menores de 20 años.

Con respecto al sexo, se observa un predominio del femenino con un 64.83%.

27

GRÁFICO Nº 1


DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 –MARZO 2000 BARQUISIMETO

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EDAD Y SEXO

5,08

6,25

10,16

3,12

10,16

9,37

13,55

9,37

10,16

15,62

18,64

25

32,2

31,25

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Men

os

a20

21 a

30

31 a

40

41 a

50

51 a

60

61 a

70

Mas

de

70

Femenino Masculino

PO

RC

EN

TA

JE

28

CUADRO Nº 2


DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999 – MARZO 2000 BARQUISIMETO

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SERVICIO DE ORIGEN

SERVICIO Nº PACIENTES %

EMERGENCIA 31 34.07

MEDICINA DE HOMBRES 8 8.79

MEDICINA DE MUJERES 13 14.29

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 10 10.99

CIRUGÍA HOMBRES 10 10.99

CIRUGÍA MUJERES 12 1-3.19

TRAUMATOLOGÍA 4 4.40

UROLOGÍA 2 2.20

NEUROCIRUGÍA 0 0.00

OTROS 1 1.10

TOTAL 91 100

En este cuadro se observa que de los pacientes en estudio, el 34.07% provienen del

Servicio de Emergencia, seguido del Servicio de Mujeres de Medicina con 14.29%, el

menor porcentaje, 0%, correspondió al Servicio de Neurocirugía

29

GRÁFICO Nº 2



DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL SERVICIO DE ORIGEN

34,07%

14,29%10,99%

10,99%

8,79%

13,19%

2,20%4,40%

0,00%1,10%

Emergencia Medicina Hombres Medicina Mujeres

Ginecologia y Obstetricia Cirugia Hombres Cirugia Mujeres

Traumatologia Urologia Neurologia

Otros

30

CUADRO Nº 3




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO Nº %

EDAD EXTREMA + ENFERMEDAD DE BASE 48 52.75

ENFERMEDAD DE BASE + INMUNOSUPRESIÓN 3 3.3

ENFERMEDAD DE BASE 27 29.67

SIN FACTORES DE RIESGO 13 14.29

TOTAL 91 100

En el análisis de este cuadro, se observa que el factor de riesgo predominante fue la

Edad Extrema más Enfermedad de Base con un 52.75%, seguido de Co-morbilidad con un

29.67% y que el 3.30% correspondió a Enfermedad de Base más Inmunosupresión.

31

GRÁFICO Nº 3




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN FACTORES DE RIESGO

Edad extrema + enfermedad de

base

Enfermedad de base +

inmunosupresión

Enfermedad de base

Sin factores de riesgo

32

52,75%

3,30%

29,67%

14,29%

A B C D

CUADRO Nº 4



DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRESENCIA


CO-MORBILIDAD Nº PACIENTES %

DIABETES COMPLICADA+OTRA PATOLOGÍA DE BASE 33 36.26

EBOC 15 16.48

NEOPLASIA 9 9.89

CARDIOVASCULAR 15 16.48

NEFROPATÍA 4 4.40

INMUNOLÓGICA 2 2.20

SIN CO-MORBILIDAD 13 14.29

TOTAL 91 100

Al analizar este cuadro, se observa que de los pacientes que fueron estudiados el

36.26% correspondió a la Diabetes Mellitus asociada a otra patología de base seguido de un

16.48% que correspondió a EBOC y Cardiovascular. Solo el 2.20% correspondió a una

patología de base inmunológica.

33

GRÁFICO Nº 4



DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PRESENCIA


36,26%

16,48%9,89%

16,48%

4,40%

14,29%2,20%

Diab+Otra Pat. EPOC NeoplasiaCardiov. Nefrop. Inmun.Sin co-morb.

34

CUADRO Nº 5




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN


PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS Nº PACIENTES %

VIAS RESPIRATORIAS 41 45.05

GASTROINTESTINAL 14 15.38

PIEL Y PARTES BLANDAS 19 20.08

GINECOLÓGICO 13 14.29

ORL 1 1.10

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 2 2.20

VÍAS URINARIAS 1 1.10

TOTAL 91 100

Al analizar este cuadro, se observa que de los 91 pacientes que ingresaron al Servicio

de Agudos con diagnóstico de Sepsis, el origen de la Sepsis más frecuentemente encontrada

correspondió a las vías respiratorias, con un 45.05%, seguido de un 20.88% correspondió a

piel y partes blandas; sólo un 1.10% correspondió a ORL y vías urinarias.

35

GRÁFICO Nº 5



DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN


CUADRO Nº 6


45,05%

1,10%20,88%

1,10%

14,29%

2,20%

15,38%

V.Resp. V.Urin. Piel y P.B. ORLGinec. Sist.Inm.C. Gast.

36

37



DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TERAPÉUTICA EN EL

SERVICIO DE ORIGEN

TERAPÉUTICA Nº PACIENTES %

ANTIBIOTICOTERAPIA + FLUIDOTERAPIA +

AMINAS VASOACTIVAS

10 10.98

ANTIBIOTICOTERAPIA + FLUIDOTERAPIA 73 80.21

ANTIBIOTICOTERAPIA 8 8.79

TOTAL 91 100

En este cuadro se observa que un 80.21% recibieron la combinación de

antibioticoterapia más fluidoterapia y 10.98% recibieron una combinación de

antibioticoterapia más fluidoterapia más aminas vasoactivas y que 8.79% recibieron sólo

antibioticoterapia.

GRÁFICO Nº 6



DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN TERAPÉUTICA EN EL

SERVICIO DE ORIGEN

38

10,99%

80,22%

8,79%

ABC

Antibioticoterapia + fluidoterapia + aminas vasoactivas Antibioticoterapia + fluidoterapia Antibioticoterapia

GRÁFICO Nº 7



DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA

REALIZACIÓN DE CULTIVOS

En este gráfico se observa que de 91 pacientes con diagnóstico de Sepsis en el

Servicio de Agudos, en los meses de estudio, solamente a un 39.56% se le realizaron

cultivos y un 60.44% no se le realizaron cultivos.

39,56%

60,44%

Si No

39

CUADRO Nº 7




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GERMEN AISLADO

GERMEN AISLADO Nº PACIENTES %

KLEBSIELLA sp 5 13.89

ENTEROBACTER cloacae 2 5.56

E. coli 4 11.11

PROTEUS mirabilis 2 5.56

PSEUDOMONA aeuriginosa 4 11.11

CANDIDA albicans 3 8.33

NINGUNO 16 44.44

TOTAL 36 100

En este cuadro se observa que 44.44% de los pacientes a quienes se realizó cultivo

de secreción o hemocultivo no se reportó crecimiento y al 44.45% reportó Klebsiella sp con

un 13.89% seguido de E. coli con un 11.11% y 5.56% correspondieron a Enterobacter

cloacae y Proteus mirabilus.

Nota: Se excluyeron a 55 pacientes por no realizárseles cultivo.

40

GRÁFICO Nº 8




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL GERMEN AISLADO

13,89%

5,56%

11,11%

5,56%

11,11%8,33%

44,44%

Kleb. E.cloac. E.coli Prot.mir.Pseud. Cand. Ninguno

E. cloacae E. coli Prot.mirabilis Kleb. sp

Pseud.aeur.

Cand. alb Ninguno

41

CUADRO Nº 8




DISTRIBUCIÓN DE LOS GÉRMENES SEGÚN ANTIBIOGRAMA

Beta-lactámicos

Nitro-imidazole

Amino-glucósido

Sulfa Quinolonas Glico-péptidos

S R S R S R S R S R S R K. sp K. sp K. sp K. sp K. sp E. Cloacae E. Cloacae E. Coli E. Coli E. Coli E. Coli Pseudomona Pseudomona Pseudomona Pseudomona P. mirabilis P. mirabilis Candida -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Candida -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Candida -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

S = Sensible R = Resistente

En este cuadro se observa que la mayoría de las bacterias aisladas fueron sensibles a

Betalactámicos, resistentes a Aminoglucósidos y Quinolonas.

42

CUADRO Nº 9






ANTIBIOTICOTERAPIA Nº PACIENTES %

A Betalactámicos + Aminoglucósidos 12 13.19 B Betalactámicos + Lincosaminas 8 8.79 C Betalactámicos + Lincosaminas + Antifúngicos 4 4.40 D Betalactámicos + Nitroimidazoles 6 6.59 E Betalactámicos + Quinolonas 13 14.29 F Betalactámicos + Macrólidos + Antifúngicos 7 7.69 G Betalactámicos + Aminoglucósidos + Nitroimidazoles 4 4.40 H Betalactámicos + Anfenicoles 7 7.69 I Betalactámicos + Macrólidos 4 4.40 J Betalactámicos + Nitroimidazoles 2 2.20 K Aminoglucósidos + Nitroimidazoles 1 1.10 L Quinolonas + Nitroimidazoles 3 3.30 M Quinolonas + Linconsaminas 9 9.89 N Glicopéptidos 1 1.10

TOTAL 91 100

En este cuadro se observa que las combinaciones de antibióticos más utilizadas fueron

(Betalactámicos + Quinolonas) con un 14.29%, seguido de (Betalactámicos +

Aminoglucósidos) con un 13.19% y la combinación menos utilizada fue (Aminoglucósidos

+ Nitroimidazoles) y (Glicopéptidos) con un 1.10% cada una.

43

GRÁFICO Nº 9





44

13,19

8,79

4,4

6,59

14,29

7,69

4,4

7,69

4,4

2,21,1

3,3

9,89

1,1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1

PO

RC

EN

TA

JES

Betalac+ Aminog Betalac+ LincosamBetalac + Lincosam + Antifun Betalac + NitroimiBetalac + Quinol Betalac + Macrol + AntifunBetalac + Amino + Nitroimi Betalac + AnfenBetalac + Macrol Betalac + Nitroimi + AntifunAmino + Nitroimi Quino + NitroimiQuinol + Lincosam Glicopep

GRÁFICO Nº 10




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SU EVOLUCIÓN

En el gráfico se observa que de 91 pacientes que ingresaron con diagnóstico de Sepsis

al Servicio de Agudos, 67.03% tuvieron una evolución favorable y un 32.97% fallecieron.

.

Mejoria67,03%

Muerte 32,97%

45

CUADRO Nº 10




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL PRONÓSTICO CON EL

SISTEMA APACHE II EN LAS PRIMERAS 24 HORAS

VIVOS MUERTOS TOTAL APACHE II PUNTAJE

Nº % Nº % Nº %

16 O MENOS 61 100 0 0 61 100

MÁS DE 16 10 33.33 20 66.67 30 100

TOTAL 71 78.02 20 21.98 91 100

Este cuadro nos indica que los pacientes que tenian un APACHE II de 16 puntos o

menos tienen 3 veces menos riesgo de morir que un paciente que tenga un APACHE II

mayor de 16 a las 24 horas.

Se calculó la razón de prevalencia PR = (1,81 – 4,98) con una probabilidad P= 1-7.

Esas diferencias observadas son estadísitcamente significativas.

46

GRÁFICO Nº 11





61

0

10

20

0%

20%

40%

60%

80%

100%

16 o

men

os

Más

de

16

Vivos Muertos

47

CUADRO Nº 11






VIVOS MUERTOS TOTAL APACHE II PUNTAJE

Nº % Nº % Nº %

16 O MENOS 60 100 0 0 60 100

MÁS DE 16 1 9.09 10 90.91 11 100

TOTAL 61 85.92 10 14.08 71 100

Este cuadro indica que los pacientes que tenian un APACHE II igual o menor a 16

puntos tenían 11 veces menos riesgo de morir que aquellos pacientes con un APACHE II

igual o mayor de 16 puntos a las 72 horas.

48

GRÁFICO Nº 12






60

0

1

10

0%

20%

40%

60%

80%

100%

16 o

men

os

Más

de

16

Vivos Muertos

49

CUADRO Nº 12




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESTANCIA HOSPITALARIA

ESTANCIA (DIAS) Nº %

MENOR A 10 54 59.34

ENTRE 11 Y 20 25 27.47

ENTRE 21 Y 30 9 9.89

MÁS DE 30 3 3.30

TOTAL 91 100

En este cuadro se oberva que el 59.34% de los pacientes tuvo una estancia

hospitalaria menor a 10 días y que sólo el 3.30% tuvieron una estancia mayor a 30 días.

50

GRÁFICO Nº 13




DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA ESTANCIA HOSPITALARIA

59,34%27,47%

9,89% 3,30%

Menos de 10 11 a 20 21 a 30 Màs de 30 días días días días

51

IV. DISCUSIÓN

Para el presente estudio se revisaron 1455 pacientes que ingresaron al Departamento

de Medicina del Hospital Antonio María Pineda, con una prevalencia de infecciones de

16.49% y la incidencia de Sepsis fue de 37.92%. Sin existir para el momento de este

estudio, información estadística en el Servicio de Agudos del Hospital Antonio María

Pineda en lo que respecta a la incidencia de Sepsis, por lo cual no podemos comparar si ha

existido un incremento o disminución de esta patología.

La edad más frecuente encontrada fue el grupo etario entre 61 años y más de 70 años,

representando el 52.03%, lo cual se explicaría por el mejor control y terapéutica de

enfermedades sistémicas y metabólicas , demostrado por la mayor expectativa de vida del

anciano, aunque en esas edades, el riesgo para procesos infecciosos es alto, por su

condición inmunológica.

En la presente investigación, el sexo femenino representó el 64.83% siendo el mayor

número de ingresos provenientes de los Servicios de la Emergencia, Medicina de Mujeres y

Cirugía de Mujeres.

Con respecto al servicio de procedencia se encontró, que el mayor porcentaje de

pacientes provenían del Servicio de Emergencia (34,07%), coincidiendo con otros autores

(29). 52

Los factores de riesgos reportados en la literatura, describen la edad extrema

enfermedad crónica preexistente, malnutrición, cáncer y trauma severo (21, 33); en este

trabajo encontramos que el factor de riesgo más frecuente fue la edad extrema y la

enfermedad crónica preexistente (Diabetes, 36.26% y EBOC, 16.48%, respectivamente y

que està dada, por que nuestra Unidad de Cuidados Intermedios no maneja pacientes que

ameriten ventilación mecánica ni politraumatizados).

La patología de vías respiratorias, fue el punto de origen con mayor porcentaje

(45,05%) encontrado en este trabajo; coincidiendo con algunos autores (21, 22 y 23).

La realización de cultivos previos en el manejo del paciente séptico sería el método

ideal, porque identificaría el germen causal, la sensibilidad de los antibióticos usados

haciendo la terapéutica más efectiva y disminuyendo los costos y la estancia hospitalaria;

en este estudio, sólo a un 39.56% se les realizó cultivos aún cuando el 89.21% de los

pacientes comenzaron a recibir antibióticoterapia en su servicio de origen en forma

empírica.

En trabajos realizados (21, 23 y 43), se encontró que aislaron gérmenes Gram

negativos y gèrmenes Gram positivos, resultando los gèrmenes Gram negativos los que

predominaban en un 50%; en esta investigación sólo se aislaron gèrmenes Gram negativos

con 36.12% (Klebsiela, E.coli, Enterobacter. cloacae, Proteus mirabilis), no coincidiendo

en la presencia de gèrmenes Gram positivos, probablemente porque al 60,44% de los

53

pacientes del estudio no se les tomó cultivo y que un 81.21% ya habían recibido

antibióticoterapia en su servicio de origen.

En el antibiograma de los gérmenes aislados, la gran mayoría respondió sensibilidad a

antibióticos betalactámicos, además de resistencia a los aminoglucósidos y quinolonas,

coincidiendo con un trabajo realizado en este centro hospitalario (50, 51), donde se

demostraba que los gérmenes Gram negativos aislados, la mayoría, eran resistentes a los

aminoglucósidos y sensibles a betalactámicos, no pudiendo relacionar los gérmenes Gram

positivos por no aislarse ninguno en los cultivos realizados.

La antibióticoterapia más usada en esta investigación fue la asociación de antibióticos

con 14.29% ( betalactámicos más quinolonas) , seguido de (betalactámicos más

aminoglucósidos),con un 13,19%, que aunque colocados de manera empírica,

correspondían a la sensibilidad de la mayoría de las bacterias aisladas.

Barie et al (31) demostró, que los pacientes que tenían un puntaje de Apache II entre 9

y 12, tenían una mortalidad de 2.2%; Cabriales J. Et al (34) concluyó, que los pacientes que

alcanzaron un puntaje de Apache II menor de 15, hubo una mortalidad de 4.8% y los

mayores de 15 puntos de Apache II la mortalidad alcanzó valores de 46.7%; Jarek M.S. Et

al (33) demostró que un Apache II de más de 20 puntos presenta el paciente condiciones

tan críticas que es dado esperar un desarrollo tórpido y un desenlace fatal; en este estudio,

el puntaje de Apache II mayor de 16 puntos a las 24 horas, tuvo una mortalidad de 66.67%

y a las 72 horas de igual puntaje, una mortalidad de 90.92%, demostrándose que a mayor

puntaje de Apache II, mayor mortalidad.

54

La mortalidad encontrada fue de un 32.96% en fuerte asociación con los factores de

riesgo antes mencionados y un Apache II alto a las 24 y 72 horas.

Con respecto a la estancia hospitalaria, se demostró que un 59.34% fue menor de 10

días, lo que evidencia un buen manejo terapéutico.

55

V. CONCLUSIONES

Ø La mayoría de los pacientes correspondieron a las edades comprendidas entre

más de 61 a más de 70 años con un (52.03%).

Ø Predominó el sexo femenino con un (64.83%).

Ø La Diabetes Mellitus y la EBOC, fueron las enfermedades crónicas más

frecuentemente encontradas con un 36.26% y un 16.48% respectivamente

Ø La mayor procedencia de los pacientes sèpticos, fue del Servicio de Emergencia

con un 34.07%.

Ø Un 91.19% de los pacientes recibieron antibióticoterapia en forma empírica en

su Servicio de origen.

Ø Los gérmenes aislados en nuestra investigación fueron Gram negativos, con un

47,23 %, de los cuales 44.45% reportaron sensibilidad a betalactámicos

resistencia a aminoglucósidos (33.24%) y quinolonas (22.14%). No se aislaron

gèrmenes Gram positivos.Los hongos representaron un 8,33 %.

56

Ø La asociación de antibióticos, (betalactámicos más quinolonas), fue la más

utilizada con un 14,29%

Ø El sistema de pronòstico Apache II, utilizado en este trabajo demostró, que los

pacientes con un puntaje mayor a 16 puntos a las 24 horas reportó una

mortalidad 66,67 % y un puntaje mayor de 16 puntos a las 72 horas reportó e

una mortalidad de 90,92 %.

Ø La mortalidad fue de un 32.96%, porcentaje que luce menor que lo señalado en

otras investigaciones, ya que en este estudio no se incluyó politraumatizados ni

pacientes que ameriten ventilación mecánica por no ser manejo usual en el

Servicio de Medicina de Agudos, Unidad de Cuidados Intermedios del

Departamento de Medicina del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda.

Ø Se muestra que los resultados obtenidos en nuestra investigación son

comparables a los otros trabajos Nacionales e Internacionales revisados.

57

VI. RECOMENDACIONES

1. La realización de cultivos previos a la antibióticoterapia debe ser una norma en el

Servicio de Medicina de Agudos para optimizar la terapéutica, racionalizar los

costos y lograr una disminución de la resistencia bacteriana.

2. El uso del sistema pronóstico Apache II a las 24 y 72 horas del ingreso de los

pacientes con diagnóstico de Sepsis.

3. Desarrollar la Unidad de Bacteriología del Departamento de Medicina para la

realización de Gram a las secreciones para ayudar a orientar a la antibioticoterapia

de los pacientes que ingresen con el diagnóstico de Sepsis al Servicio de Agudos,

Unidad de Cuidados Intermedios del Departamento de Medicina del Hospital

Central Dr. Antonio María Pineda.

4. La incorporación de equipos de informática que permitan la realización de un

sistema estadístico interno para registrar en forma más fidedigna la morbimortalidad

por Sepsis del Servicio de Medicina de Agudos.

5. Crear normas para el diagnóstico y manejo de pacientes sépticos en el Servicio de

Medicina de Agudos.

58

6. Reactivar el Comité de Infecciones del Hospital Central Dr. Antonio María Pineda.

7. Lograr con el Laboratorio de Microbiología del Hospital Central Dr. Antonio María

Pineda, una información semestral de los gérmenes aislados y de la sensibilidad a la

antibioticopterapia usada.

59

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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del Ceftibuten en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto, Venezuela Enero 1995 – Marzo 1997.

51. __________________ Porcentaje de Resistencia a los Aminoglucósidos en el Hospital

Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” Enero 1996 – Marzo 1997. Barquisimeto – Venezuela.

63

ANEXOS

RANGO ALTO DE ANORMALIDADES RANGO BAJO DE ANORMALIDADES VARIABLES FISIOLÓGICAS +4 +3 +2 +1 +0 +1 +2 +3 +4

Temperatura – recta (ºC)

41 39-40.9 38.5-38.9 36-38.4 3-35.9 32-33.9 30-31.9 29.9

Presión arterial media – mmHg

160 130-159 110-129 70-109 50-69 49

Frecuencia cardiaca. Frecuencia Respirat. (Con ventilación mecánica o sin ella)

180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39

Oxigenación: DA-a O2 ó PaO2 a) FIO2 0.5 registre DA-a02.

50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5

b) FI02 0.5 registre sólo Pa02

500 350-499 200-349 200

pH arterial

7.7 7.6-7.69 7.5-7.59 Pa02 70 61-70 55-60 55

Na+ sérica (m Mol/I)

180 160-179 155-159 150-154 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15

K+ sérico (m Mol/I)

7 6-6.9 5.5-5.9 130-149 120-129 111-119 110

Creatinina sérica (mg/100ml) duplique puntaje si hay Ins. Renal aguda

3.5 2-3.4 1.5-1.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 2.5

Hematocritos (%)

60 50-59.9 46-49.9 0.6-1.4 0.6 20

Contaje de leucocitos (total mm3) en miles.

40 20-39.9 15-19.9 30-45.9 20-29.9 1

3-14.9 1-2.9

ANEXO Nº 1 (a) APACHE II

ESCALA DE GLASLOW PARA COMA Registro 15 menos Glaslow actual (A) TOTAL DE PUNTAJE FISIOLÓGICO AGUDO (APS) Suma de 12 puntajes individuales de las variables (B) PUNTOS POR EDAD Edad (años) Puntos

< 44 45-54 55-64 65-74 > 75

(C) PUNTOS POR ESTADO CRÓNICO DE SALUD Si el paciente tiene una historia de severas insuficiencias orgánicas o si es un inmunocomprometido, asigne puntos de la siguiente forma:

a) Para enfermos no operados o en estado postoperatorio de una emergencia quirúrgica .................... 5 puntos.

b) Para post-operados electivos ...........2 puntos

DEFINICIONES: Insuficiencias orgánicas o estado de inmunocompromiso deben haberse evidenciado previo a su ingreso al hospital y de acuerdo con los siguientes criterios:

HIGADO: cirrosis demostrada por biopsia o hipertensión portal o documetnada. Episodios previos de hemorragias GI por HP o episodios previos de IM, encefalopatía o coma. CARDIOVASCULAR: Clase IV (NYHA). RESPIRATORIO: E. crónica restrictiva o vascular con severa limitación del ejercicio o hipoxemia crónica, hipercapnia, policitemia HAP (>40 TORR). RENAL: programa diálisis crónica. INMUNOCOMPROMETIDO: Inmunosupresión, quimioterapia, radiación, esteroides, largo plazo o enfermedad (LEUCEMIA; LINFOMA, SIDA). PUNTAJE DE APACHE II Suma de (A) + (B) + (C) (A) Puntos APS __________________________ (B) Puntos por edad ___________________________ (C) Puntos por estado crónico de salud __________________________ Total APACHE __________________________

ANEXO Nº 1 (b) APACHE II

0 2 3 5 6

ANEXO 2

PROTOCOLO PARA INGRESO DE PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SEPSIS SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000 BARQUISIMETO

1. NOMBRE:_______________________________ 2. EDAD:______ 3. SEXO:_____

4. Nº DE HISTORIA:______________ 5. FECHA DE INGRESO:_________________

6. FECHA DE EGRESO:____________ 7. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN:________

8. MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN:______________________________________

______________________________________________________________________

9. SERVICIO DE DONDE PROCEDE:______________________________________

10. ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA DEL SERVICIO DE ORIGEN:

ANTIBIÓTICOS: SI______ NO______

CULTIVOS: SI______ NO______

11. MOTIVO DE INGRESO AL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

12. FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS:________________________________

______________________________________________________________________

13. COMORBILIDAD____________________________________________________

______________________________________________________________________

14. PUNTO DE PARTIDA DE LA SEPSIS: ___________________________________

15. PARACLÍNICOS:

A. RADIOLOGÍA:

TORAX: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

ABDOMINAL__________________________________________________________

_______________________________________________________________________

OSEO: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

B. ECOSONOGRAMA:

ABDOMINAL: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

PELVICO:______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

RENAL: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

C. TOMOGRAFÍA:

CRANEO: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

TORAX: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

ABDOMINAL: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

D. ECOCARDIOGRAMA__________________________________________________

_______________________________________________________________________

E LABORATORIO

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Hg (mg/dl) Hto% CBmm3 S (%) L (%) E (%) Plaquetas mm3 Glucosa (mg/dl) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Na (mmol/L) K (mmol/L) Ca (mg/dl) Mg Ácido úrico (mg/dl) Amilasa U/L AST U/L Prot. Total (gr/dl) Albumina (gr/dl) Globulina (gr/dl) Relación A/G Bilirrubina total (mg/dl) Indirecta (mg/dl) Directa (mg/dl) LDL (U/L) Fosfatasa alcalina (U/L) TP (seg) TPT (seg) VSG (mm) pH PO2 PCO2 HCO3 Saturación de óxgeno VDRL HIV PPD (mm)

16. ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS TIEMPO

_______________________________ _____________________

_______________________________ _____________________

_______________________________ _____________________

_______________________________ _____________________

_______________________________ _____________________

_______________________________ _____________________

17. CULTIVOS REALIZADOS

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

18. GERMEN AISLADO SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

_______________________________ ___________________________

19. TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA:_____________________________

20. COMPLICACIONES

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

21. EVOLUCIÓN CLÍNICA

MEJORÍA______

MUERTE______

ANEXO 3

SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS – UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO

DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000. BARQUISIMETO

LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA

SOLICITUD DE CULTIVO

Nº MICROBIOLOGÍA

MUESTRA TOMADA EL: / /

NOMBRES Y APELLIDOS:___________________________________________

SEXO: ______ EDAD:______ Nº HISTORIA:_______________ CAMA:______

MÉDICO SOLICITANTE:___________________________________________

EXAMEN SOLICITADO:___________________________________________

MUESTRA (Sitio anatómico donde se tomó la muestra):__________________

_________________________________________________________________

RECIBE ANTIMICROBIANOS: SI_____ NO______

ANTIMICROBIANOS QUE RECIBE: Nº DIAS

___________________________________ _____________________

___________________________________ _____________________

___________________________________ _____________________

___________________________________ _____________________

DIAGNOSTICO:______________________ FIRMA DEL MÉDICO

___________________________________ _____________________

ANEXO 4

SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS – UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO

DE MEDICINA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000. BARQUISIMETO

AUTORIZACIÓN

Yo,__________________________________________ autorizo al Dr. José Luis Narvaez a

incluirme en el Trabajo de Tesis SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO EN

EL SERVICIO DE MEDICINA DE AGUDOS – UNIDAD DE CUIDADOS

INTERMEDIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA OCTUBRE 1999-MARZO 2000.

BARQUISIMETO a la utilización de cualquier terapéutica o procedimiento que se me

realice durante la realización de este trabajo en beneficio de mi persona.

____________________________ FIRMA

C.I.

____________________________ TESTIGO

C.I.

SEPSIS: FRECUENCIA, MANEJO Y PRONÓSTICO...

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