Post on 12-Sep-2018
Ruptures « fraîches » du tendon d’Achille:
quel traitement choisir ? R. Maes (Hôpital Epicura, Site Baudour)
Introduction
• Accident fréquent en pathologie
sportive (sports avec impulsion et
puissance) ↑ fréquence
• Souvent entre 30 et 45 ans
• Prépondérance masculine
• Rupture < force 400 kg mais… activité
sportive surdosée ou lésion préexistante
Anatomie
Système suro-achilléo-calcanéo-plantaire (A. Villadot, Med. Chir. Pied, 1985, 2(4), 69-74;F. Bonnel et al., Med. Chir. Pied, 1985, 2(4), 79-82)
Anatomie
Mécanisme
• Flexion dorsale passive exagéré
(en loupant une marche par exemple)
• Souvent, par traction musculaire
brutale en flexion plantaire lors d’une
course ou d’un saut
Facteurs étiologiques
• Mécaniques:
- faux pas
- démarrage vif
• Vasculaires:
- souvent rupture à 4-5 cm de l’insertion
calcanéenne
• Dégénératifs:
- lésions préexistantes (tendinopathies, souvent
nodulaires) favorisées par:
déséquilibre couple tendon-muscle
mauvaise technique d’entraînement
étirements insuffisants
changement brutal surface entraînement
règles hygiéno-diététiques inadaptées
- injections intra-tendineuses de corticoides
- hyperparathyroidie secondaire chez dialysés
- prise de fluoroquinolones
Diagnostic
• Anamnèse +++
• Examen clinique:
- flexion plantaire active toujours possible !!!!
< muscles tibial post. et long fibulaire
- impossibilité d’élévation du corps sur la
pointe du pied blessé
- en décubitus ventral,
- verticalisation du pied du côté de rupture
- palpation d’une encoche
- signe de Campbell-Thompson +++
Examens complémentaires
• PEU d’intérêt
- Rx: - épaississements du tendon ou modifications
du triangle de Karger
- +++ dans certains cas !!!!
- écho.: localisation rupture, de l’hématome mais SOUVENT
diagnostic rupture partielle alors qu’elle est toujours
totale.
- RMN: analyse structure tendon mais coût élevé et délai
attente long (intéressante pour rupture ancienne)
Traitements conservateurs
Traitements conservateurs
• Aucun consensus sur différents protocoles
• Réservé aux patients à risque pour la chirurgie
• Suivi exige contrôles cliniques fréquents
• Certains auteurs recourent à l’écho. pour:
Apprécier gap entre 2 moignons tendineux
Mobilité des 2 moignons lors flexion plantaire
Confirmer contact entre 2 moignons
• Echo.:
Si gap < 5 mm: poursuite traitement conservateur
Si gap > 5mm: traitement chirurgical
• PAS DE CONSENSUS SUR TRAITEMENT
CONSERVATEUR OPTIMAL
Traitements conservateurs
• Avantages:
– Pas de problème cicatriciel
– Pas d’infection
– Pas de problème dû à l’anesthésie
– Pas d’hospitalisation
• Inconvénients:
– Taux élevé de rerupture (10 à 30%)
– Temps d’immobilisation plus long atrophie musculaire plus +++
– Risque plus elevé d’allongement tendineux si pas de contact entre 2
moignons diminution puissance triceps sural
– Compliance est primordiale surtout si orthèse fonctionnelle
Traitements conservateurs
• Quelques études prospectives randomisées comparant traitement
conservateur et traitement chirurgical
• Pas de protocole universellement accepté pour l’évaluation
• Traitement chirurgical: moins de rupture itérative mais plus de complications
• Majorité auteurs: traitement conservateur réservé aux patients âgés ou plus
sédentaires
Traitements chirurgicaux
• Types:
- à ciel ouvert
- suture percutanée
- mini abord
Chirurgie à ciel ouvert
• Incision para-achiléenne médiane
• Pas de décollement sous-cutané
• Ouverture gaine tendineuse
• Évacuation hématome et rinçage
• Incision prudente,longitudinale et
médiane partie antérieure gaine
tendineuse
• Affrontement des 2 berges tendineuses
et suture par points en cadre (parfois
renfort par plastie avec plantaire grêle)
Chirurgie à ciel ouvert (soins postop)
• Botte plâtrée de repos en équin que l’on réduit
progressivement (6 à 12 semaines)
• Ablation fils à J15PO
• Récupération mobilité articulaire, récupération force
musculaire, rééducation à la marche, kiné proprioceptive
Suture percutanée
• Tenolig: fil harpon serti, bouton silastic
et plomb serré
• Repérage digital extrémités tendon
rompu et schématisation au crayon
dermographique
• Petite incision cutanée (3 travers doigts
au-dessus rupture) et introduction
aiguille de haut en bas: X 2
• Mise en tension des 2 fils avec cheville
en flexion plantaire maximale et blocage
2 fils par écrasement des 2 plombs
• Récupération manœuvre de Thompson
Suture percutanée (soins postop)
• Pansement hebdomadaire
• Autorisation immédiate de mobiliser la cheville
• Reprise marche avec appui au 15ième JPO avec une talonnette
dégressive + 2 cannes avec un kiné
• Ablation 2 fils sous AL xylo à 5-6ième semaine PO
Suture percutanée (avantages-inconvénients)
• Avantages:
- obtention cicatrisation tendineuse naturelle
- pas immobilisation pas maladie du plâtre
- courte hospitalisation
- « simplicité geste » (après acquisition doigté de toute
opération à foyer fermé)
• Inconvénients:
- besoin d’une courbe d’apprentissage longue
- technique à « l’aveugle »
- besoin compliance du patient
Suture percutanée (résultats de différentes séries)
• Delponte et al. (Rev. Chir. Orthop., 1992,78,404-407)
- Nov. 1989 à Fév. 1992 n= 28
- âge moyen: 36,4 ans
- suivi moyen: 15,6 mois
- appui monopodal à 6 mois
- reprise travail entre 7 et 30 jours
- complications:
- 3 infections superficielles orifices distaux
- pas rupture itérative
• Copin et groupe Talus (Méd. Chir. Pied,1998,14,4,192-197) - 1993 à 1997 n= 101
- âge moyen: 36 à 45 ans
- complications:
- 5 nécroses cutanées sous plomb
- 1 hématome orifice proximale
- 1 détente 1 des 2 fils
- 1 rupture fil à harpon
- 8 ruptures itératives
- reprise travail entre 15 et 180 jours
Suture percutanée (résultats de différentes séries)
• Copin et Maes (Congrès Genval, 1999)
-1993 à 1998 n= 124
- âge moyen: 41,5 ans
- complications:
- 5 détentes d’un des fils à harpon
- 1 rupture fils à harpon
- 8 dysesthésies dans domaine nerf saphène latéral
- 1 lésion nerf tibial postérieur
- 12 ruptures itératives (10%!!!!)
Technique par mini abord (Achillon®)
Ancillaire et voie d’abord
Technique par mini abord (Achillon®)
Introduction fils
Technique par mini abord (Achillon®)
Fin intervention
Technique par mini abord (soins postop)
• 1ière étape (1ière à 2de semaine):
- appui partiel (15-20 kg) avec orthèse bloquée à 30° flexion plantaire
• 2de étape (3ième semaine):
- mouvement actif doux (flexion-extension jusqu’à position neutre. Pas
extension au delà position neutre)
- exercices étirement doux et utilisation vélo stationnaire
- But: récupérer position neutre cheville à fin 3ième semaine
• 3ième étape (après 3 semaines):
- appui total sous couvert orthèse à 0° extension
• 4ième étape (après 8 semaines): stop orthèse
• N.B.:
- 6 premières semaines: 2 cannes + stretching, ex. isométrique et proprioceptif
- 7 à 10 ième semaines: 1 canne
- après 3 mois: jogging
- après 6 mois: autres sports
Technique par mini abord (avantages-
inconvénients)
• Avantages:
- ↓ risque lésion nerf sural (< > suture percutanée)
- visualisation de la qualité réparation (< > suture percutanée)
- simple (courbe apprentissage – importante que suture percutanée)
- courte hospitalisation
- pas immobilisation pas maladie du plâtre
• Inconvénients: - besoin compliance
- coût: 200 euros à charge patient
Technique par mini abord (résultats)
• Assal et al. Genève (JBJS, Vol; 84A, N° 2,161- 170, 2002) - 1983 à 1995: 169 sutures à ciel ouvert
- age moyen: 42 ans
- longueur moyenne incision: 14 cm
- Suivi moyen: 5,4 ans
- Complications:
- 7% lésion nerf sural
- 4% infection profonde
- 14% nécrose cutanée superficielle ou infection superficielle
- 6% sensibilité cicatrice modification chaussage
- 7% rupture itérative
- Nov 1996 à Janv 1999: 87 sutures par Achillon® (étude prospective)
- age moyen : 36,5 ans
- durée moyenne hospitalisation: 1 à 1,5 j
- durée moyenne opération: 26’
- 3 ruptures itératives < non compliance ( ↑ orthèse)
- score moyen AOFAS: 96/100
Cas particuliers Rupture distale
Cas particuliers Fracture partie supérieure grosse tubérosité calcanéenne
Résultats comparatifs entre les différentes
techniques
COMPLICATIONS CUTANEES NERVEUSES RUPTURES ITERATIVES AUTEURS
0% 0% 8% Nistor JBJS Am., 1981,63, 394-399
TRAITEMENT
CONSERVATEUR 0% 0% 13%
Kouvalchouk et Al. Rev. Chir. Orthop., 1984, 70,
473-478
0% 0% 30% Inglis et Al., JBJS Am., 1976, 58, 990-993
26% 18% 0% Kouvalchouk
SUTURE A CIEL OUVERT 4 – 26% 0 – 18% 0 – 6% Autres séries
10,7% 10,7% 0% Delponte, Rev. Chir. Orthop., 1992, 78, 404-407
(n= 28)
13,9% 13,9% 2,8% Batisse, Mémoire DES ortho-traumato, 1992, Brest
(n= 36)
SUTURES
PERCUTANEES 11,7% ? 3,3% Lecestre, Réunion GECO, 1996, Mulhouse (n= 60)
? 16% ? Maffuli, Br. J Sports Med., 1998, 32, 174-7 (n= 31)
8% 6,4% 10% Copin et al., Genval, 1999 (n=124)
SUTURE PAR MINI
ABORD (ACHILLON®) 0% 0% 3,6%
Assal et Al., JBJS, 2002, Vol. 84A, N° 2, 161-170
(n= 82)
Discussion (1)
• Chirurgie à ciel ouvert reste une chirurgie « standard » mais
attention ….. à nécrose cutanée et infection
CI relative ( diabète, immunosuppression, insuffisance veineuse,
….) et absolue ( insuffisance artérielle sévère, infection locale,
atcdts chirurgie locale, prise corticoides,…)
• Sutures percutanées 3 problèmes:
- potentialité lésion nerf sural (jusqu’à 14%)
- risque rupture itérative (10% !!!!)
- qualité réparation non visualisée
Discussion (2)
• Mini abord combine les avantages de la suture à ciel ouvert et suture percutanée mais….. pas d’étude prospective randomisée et CRITERES EXCLUSION:
- rupture chronique (>3 semaines)
- chirurgie locale ant.
- utilisation stéroides
- rupture ouverte > 6 h
- rupture complexe avec défect tissus mous
- rupture en dehors zone 2- 8 cm par rapport insertion calca.
- non compliance (démence, patho. psy., mauvaise volonté)
- transplantation organes (hautes doses corticoides)
Conclusions
• Rupture tendon d’Achille de + en + fréquente car ↑ pratique
sportive
• survient souvent chez patients jeunes et actifs
• Traitement est très souvent chirurgical
• Suture à ciel ouvert reste une chirurgie « standard » mais la
technique par mini abord ↓ morbidité due à l’acte chirurgical.
Il serait intéressant de réaliser une étude prospective
randomisée
Merci pour votre attention