Post on 26-Jun-2020
1
Problematiek en verbetering antibioticagebruik en antibioticabeleid in verpleeghuizen GGD Haaglanden
Oktober 2016
Afstudeerproject
Master Medische Biologie, specialisatie Science in Society (Radboud Universiteit Nijmegen)
Student:Rachel van Veldhuijsen (4023293)
Begeleiding
GGD Haaglanden:Mariska Petrignani (hoofdbegeleidster)
Radboud Universiteit Nijmegen:Lotte Krabbenborg (hoofdbegeleidster)Hub Zwart (2e lezer)Laura van Niftrik (bèta-referent)
2
VoorwoordDeze scriptie is geschreven voor mijn afstudeerproject voor de masteropleiding Medisch Biologie met de specialisatie Science in Society. Hiervoor heb ik onderzoek gedaan bij artsen werkzaam in verpleeghuizen in het werkgebied van de GGD Haaglanden. Ik ben van mei tot half oktober 2016 bezig geweest met het onderzoek en het schrijven van deze scriptie. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de GGD Haaglanden. Graag wil ik daarvoor mijn begeleidster bij de GGD Haaglanden, Mariska Petrignani, bedanken voor de goede begeleiding en ondersteuning. Daarnaast wil ik de leden van het projectteam bedanken. Dit zijn Riany Brugmans, Ad van Dijk, Kees Dirksen en Johan Versteegen. Ik kon zowel bij mijn begeleidster als bij de teamleden van het project altijd terecht met vragen. Daarnaast gaven zij mij goede feedback bij de uitvoering van het onderzoek. Mijn begeleidster vanuit de Radboud universiteit is Lotte Krabbenborg. Graag wil ik haar ook bedanken voor haar inzichten en feedback op het onderzoek en de analyse van de resultaten.
Ondanks dat veel artsen drukbezet zijn, hebben velen tijd gemaakt om een interview te geven. Hiervoor wil ik ze allemaal bedanken, zonder hun inzichten en meningen had ik dit onderzoek niet uit kunnen voeren.
Tot slot wil ik graag alle collega’s van het team infectieziektebestrijding van de GGD Haaglanden bedanken voor de leuke en gezellige tijd die ik heb gehad gedurende het afstudeerproject.
Ik wens u veel leesplezier toe.
Groeten,
Rachel van Veldhuijsen
3
SamenvattingTegen steeds meer antibiotica treedt resistentie op. Daarnaast treedt resistentie tegen nieuw ontwikkelde antibiotica in korte tijd op. Infecties met een resistent micro-organisme verhogen de kans op een ernstig beloop, met comorbideiten en mogelijk een fatale afloop. In verpleeghuizen blijkt de prevalentie van bijzonder resistente micro-organismen hoger te zijn dan in andere zorginstellingen zoals ziekenhuizen. Het doel van dit onderzoek was het in kaart brengen van problemen van antibioticagebruik en antibioticabeleid in verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden. Daarnaast was het doel om te bepalen welke interventies mogelijk kunnen werken om het antibioticabeleid te verbeteren. Dit is bereikt door middel van semigestructureerde interviews met artsen werkzaam in de verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden. Zowel specialisten ouderengeneeskunde als basisartsen zijn geïnterviewd. De resultaten van de interviews laten zien dat er veel verschillen zijn tussen verpleeghuizen en tussen artsen werkzaam in verpleeghuizen. Onder andere zijn er verschillen te vinden in het gebruik van protocollen. De meeste artsen gebruiken het Verenso-protocol voor urineweginfecties, waarnaast de verpleeghuizen een eigen formularium hebben. De protocollen hebben een grote invloed op de besluitvorming van de arts om te behandelen. Toch lijken de protocollen niet voldoende te zijn gericht op de praktijk in de verpleeghuizen. Andere verschillen zijn te zien in het gebruik van de diagnosemiddelen en de betrouwbaarheid hiervan. De diagnosemiddelen vormen een objectief beeld, maar zijn mogelijk niet betrouwbaar voor de verpleeghuizen. Daarnaast vinden veel artsen de hygiënemaatregelen onvoldoende in de verpleeghuizen en vormt het niveau van de verpleging een probleem. De informatieoverdracht tussen de verpleging en artsen voldoet hierbij niet aan de verwachtingen van de arts. Daarnaast is scholing voor zowel de artsen als de verpleegkundigen erg belangrijk. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat de klinische situatie, het behandelbeleid en de risicoperceptie van de arts de basis vormen van het voorschrijfgedrag van de arts. Er is echter onvoldoende feedback op dit voorschrijfgedrag en is er onvoldoende feedback op het testbeleid. Verschillende aanbevelingen zijn zinvol om het antibioticabeleid te verbeteren in de verpleeghuizen. Hieronder vallen feedback op het voorschrijfgedrag, op het testbeleid en op de antibioticaresistentie. Daarnaast is onderzoek naar de betrouwbaarheid van de testen in verpleeghuizen noodzakelijk. De kennis van de verpleging dient verhoogd te worden, om zo het signaleren van symptomen en klachten en de overdracht naar de arts te verbeteren. Het protocol moet aangepast worden aan de praktijk van de verpleeghuizen en aan de verpleegkundigen. Tot slot is het belangrijk dat er terugkoppeling van literatuur, onderzoek en cursussen naar de artsen plaats vindt. Door middel van interventies zoals feedback, scholing, audits en aanpassen van de werkwijze zal er mogelijk een hogere awareness ontstaan van alle disciplines en niveaus betrokken bij het antibioticabeleid in verpleeghuizen. Verhoging van awareness zal de bereidheid tot verbetering verhogen, waardoor een beter geïntegreerd antibioticabeleid tot stand kan komen. Dit is een veranderproces wat mogelijk meerdere jaren in beslag neemt.
4
Inhoudsopgave
Voorwoord..........................................................................................................................2
Samenvatting......................................................................................................................3
Inhoudsopgave...................................................................................................................4
Lijst met afkortingen...........................................................................................................7
1. Inleiding..........................................................................................................................8
1.1 Probleemstelling....................................................................................................................81.1.1 Antibioticaresistentie............................................................................................................................81.1.2 Maatregelen antibioticaresistentie.......................................................................................................81.1.3 Antibioticaresistentie in verpleeghuizen...............................................................................................9
1.2 Onderzoeksdoel en vraagstelling..........................................................................................10
1.3 Verkenning van de zorgregio................................................................................................101.3.1 GGD Haaglanden.................................................................................................................................101.3.2 Verzorgings- en verpleeghuizen..........................................................................................................11
2. Theoretisch kader..........................................................................................................12
2.1 Ontstaan van infectieziekten in het lichaam.........................................................................12
2.2 Antibiotica en antibioticaresistentie.....................................................................................122.2.1 Typen antibiotica................................................................................................................................122.2.2 Mechanisme antibioticaresistentie.....................................................................................................132.2.3 Effect antibiotica op microbioom........................................................................................................132.2.4 Effect antibioticaresistentie................................................................................................................14
2.3 Antibiotica in verpleeghuizen...............................................................................................142.3.1 Barrières en beïnvloedende factoren voor voorschrijven van antibiotica...........................................152.3.2 Invloed van communicatie..................................................................................................................152.3.2 Verbeteringen in verpleeghuizen........................................................................................................15
2.4 Campagnes antibioticaresistentie........................................................................................162.4.1 Reclamespotjes Rijksoverheid............................................................................................................162.4.2 Antibioticaresistentie in de Europese Unie.........................................................................................162.4.3 Global Action Plan...............................................................................................................................162.4.4 Global Health Security Agenda...........................................................................................................17
2.5 Conceptueel model..............................................................................................................17
3. Methode.......................................................................................................................18
3.1 Respondenten.....................................................................................................................183.1.1 Selectie steekproef.............................................................................................................................183.1.2 Benadering geselecteerde instellingen...............................................................................................18
3.2 Interviews............................................................................................................................193.2.1 Interviewguide....................................................................................................................................19
5
3.3 Data-analyse........................................................................................................................19
4. Resultaten.....................................................................................................................21
4.1 Respondenten.....................................................................................................................21
4.2 Dagelijkse betrokkenheid.....................................................................................................224.2.1 Antibioticaresistentie in verpleeghuizen.............................................................................................23
4.3 Beïnvloedende factoren.......................................................................................................234.3.1 Klinische situatie, behandelbeleid en risicoperceptie.........................................................................234.3.2 Diagnosemiddelen..............................................................................................................................244.3.3 Invloed van anderen...........................................................................................................................254.3.4 Literatuur en antibioticaresistentie.....................................................................................................254.3.5 Alternatieve middelen........................................................................................................................254.3.6 Cultuur................................................................................................................................................26
4.4 Beleid..................................................................................................................................26
4.5 Protocol...............................................................................................................................26
4.6 Infectiepreventiecommissie.................................................................................................27
4.7 Communicatie......................................................................................................................274.7.1 Communicatie met verpleging............................................................................................................284.7.2 Communicatie tussen artsen..............................................................................................................284.7.3 Communicatie met apotheker en arts-microbioloog..........................................................................294.7.4 Communicatie met de GGD, en hygiënist...........................................................................................294.7.5 Notatie................................................................................................................................................29
4.8 Interventies.........................................................................................................................304.8.1 IMPACT, interventieprogramma van Buul..........................................................................................304.8.2 Screening BRMO.................................................................................................................................314.8.3 Protocol..............................................................................................................................................314.8.4 Maatregelen.......................................................................................................................................314.8.5 Scholing..............................................................................................................................................324.8.6 Diagnosemogelijkheden......................................................................................................................324.8.7 Antibioticagebruik...............................................................................................................................334.8.8 Communicatie.....................................................................................................................................334.8.9 Mobilisatie ouderen............................................................................................................................334.8.10 Aandacht antibioticaproblematiek....................................................................................................33
4.9 Verantwoordelijkheid..........................................................................................................344.9.1 Verantwoordelijkheid artsen..............................................................................................................344.9.2 Verantwoordelijkheid verpleging........................................................................................................344.9.3 Verantwoordelijkheid apotheker en arts-microbioloog......................................................................344.9.4 Verantwoordelijkheid infectiepreventiecommissie, management en GGD........................................34
5. Conclusie.......................................................................................................................36
6. Discussie........................................................................................................................37
6.1 Feedback voorschrijfgedrag en testbeleid............................................................................37
6.2 Communicatie met de verpleging.........................................................................................37
6.3 Kennis literatuur en recente bevindingen.............................................................................38
6.4 Betrouwbaarheid diagnosemiddelen...................................................................................39
6
6.5 Protocollen..........................................................................................................................39
6.6 Bereidheid tot verbetering...................................................................................................40
6.7 Sterkte en zwakte................................................................................................................41
7. Aanbevelingen..............................................................................................................42
7.1 Aanbevelingen GGD Haaglanden en verpleeghuizen............................................................427.1.1 Feedback op voorschrijfgedrag (A).....................................................................................................427.1.2 Verhogen kennis verpleging (B)..........................................................................................................427.1.3 Feedback op diagnosemiddelen en onderzoek naar betrouwbaarheid testen (C)..............................427.1.4 Protocol toepassen op verpleeghuizenpraktijk (D).............................................................................437.1.5 Protocol aanpassen op de verpleging (E)...........................................................................................437.1.6 Literatuur, wetenschappelijk onderzoek en cursussen terugkoppelen (F)..........................................437.1.7 Feedback op antibioticaresistentie (G)...............................................................................................437.1.8 Antibiotic stewardship........................................................................................................................43
7.2 Aanbeveling onderzoeken....................................................................................................44
Referenties........................................................................................................................45
Bijlage...............................................................................................................................49
Bijlage 1. Overzichtstabel verpleeg- en verzorgingshuizen GGD Haaglanden..............................49
Bijlage 2. Interviewguide...........................................................................................................52
Bijlage 3. Samenvattingen interviews........................................................................................57
Bijlage 4. Poster.........................................................................................................................72
7
Lijst met afkortingenAB AntibioticaABR AntibioticaresistentieAIOS Arts in opleiding tot specialistBRMO Bijzonder resistent micro-organismeCIP Commissie infectiepreventieEU Europese UnieFTO Farmacotherapeutisch overlegGGD Gemeentelijk gezondheidsdienstIPC InfectiepreventiecommissieHHD Huishoudelijke dienstLO Lichamelijk onderzoekLWI LuchtweginfectieMRSA Methicilline resistente Staphylococcus aureusMSSA Methicilline sensitieve Staphylococcus aureusNHG Nederlands huisartsen genootschapNTVG Nederlands tijdschrift voor geneeskundePD PatiëntendossierPG PsychogeriatrieSWAB Stichting werkgroep antibioticabeleidUWI UrineweginfectieWIP Werkgroep infectiepreventieZZP (-er) Zelfstandige zonder personeelZZP (score) Zorgzwaartepakket
8
1. InleidingInfecties kunnen door zowel bacteriën, virussen als schimmels worden veroorzaakt. Gedurende een infectieziekte reageert het lichaam op de micro-organismen.1 Normaal gesproken kan het lichaam micro-organismen opsporen en indien nodig onschadelijk maken. Dit gebeurt aan de hand van het immuunsysteem, onder andere door middel van fagocytose.2 Sommige bacteriën en andere micro-organismen zijn in staat om de toxische werking van fagocytose te neutraliseren, te vermijden of de fagocyt te doden.2 Deze pathogenen zorgen voor een infectie die niet op te ruimen is door het lichaam. Bacterioloog Alexander Fleming ontdekte een oplossing voor de bacteriële infectieziekten.3 In 1928 ontdekte Fleming penicilline, een antibioticum geproduceerd door de schimmel Penicillium notatum. Hiervoor bleken Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus en verschillende andere bacteriën gevoelig te zijn, waardoor ze alsnog lyseerden. Penicilline ziet men dan ook vaak als het eerst ontdekte antibioticum. Naast penicilline bestaan er andere typen antibiotica, die op verschillende manier werken tegen bacteriën.4-
6
1.1 Probleemstelling
1.1.1 AntibioticaresistentieDoordat er vele verschillende typen antibiotica bestaan, met werking op een breed spectrum van bacteriën, lijken antibiotica het wondermiddel van de eeuw. Het tegenovergestelde is echter waar. Al vanaf de introductie van het ‘eerste’ antibioticum penicilline, waarschuwde Alexander Fleming voor antibioticaresistentie bij overmatig gebruik.3 Antibioticaresistentie kan gedefinieerd worden als het vermogen van de bacterie om zich tegen de effecten van antibiotica te weren, waarvoor ze in eerste instantie wel gevoelig waren.7,8 Zelfs voor de introductie van penicilline bleken bepaalde stammen resistent te zijn tegen dit middel.9 Niet alleen voor penicillines, maar ook voor andere antibiotica is resistentie opgetreden.6,10 Zo is resistentie tegen methicilline ontstaan door methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) drie jaar na de introductie van het antibioticum. Een ander probleem is, dat bij ontwikkeling van een nieuw antibioticum resistentie tegen het middel in relatief korte tijd optreedt.11 De snelheid waarmee nieuwe antibiotica op de markt treden is daarbij gedaald. Mede doordat er minder mogelijkheden zijn, maar ook door de striktere regulering rondom ontwikkeling van medicijnen. Het is daarom minder aantrekkelijk voor farmaceutische bedrijven om antibiotica te ontwikkelen. Antibioticaresistentie veroorzaakt daarnaast meer problematiek rondom patiënten. Patiënten met een infectie van resistente micro-organismen hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop van een relatief onschuldige infectie, co-morbiditeit en een hogere overlijdenskans.9 Daarbij zijn de zorgkosten voor deze patiënten verhoogd in vergelijking met patiënten die een infectie hebben van dezelfde bacteriën die niet resistent zijn. Een andere consequentie van antibioticaresistentie is het onvermogen om andere behandelingen uit te voeren, zoals operaties. Er is immers vaak een antibioticakuur nodig om postoperatieve infecties tegen te gaan.
1.1.2 Maatregelen antibioticaresistentieDoordat het probleem rondom antibioticaresistentie zo omvangrijk is, zijn maatregelen zowel internationaal als binnen Nederland noodzakelijk. Ondanks dat Nederland één van de landen is met lage antibioticaresistentie, heeft de overheid een aantal maatregelen opgelegd om antibioticaresistentie terug te dringen.12 Maatregelen die de overheid onder andere neemt is het terugdringen van antibioticagebruik in de zorg en veehouderij, onderzoek naar nieuwe antibiotica, onderzoek naar alternatieven voor antibiotica en voorkomen van verspreiding van resistente micro-
9
organismen via voeding, bodem, lucht en water. Tot slot werkt de Nederlandse overheid samen met andere landen en internationale organisaties om het probleem van antibioticaresistentie tegen te gaan.
Resistente bacteriën verspreiden zich snel in zorginstellingen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen.9
Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ontstaan veelal in ziekenhuizen en vormen een directe bedreiging voor patiënten. Patiënten van verpleeghuizen en verzorgingshuizen vormen een groot risico voor de ziekenhuizen doordat ze vaak worden overgeplaatst van en naar ziekenhuizen. Hierdoor kunnen ze bij dragerschap resistentie micro-organismen overbrengen naar de ziekenhuispopulatie. Hoe groot de problematiek rondom BRMO’s is in verzorgingstehuizen en verpleeghuizen is nog onbekend. Toch zijn er strikte richtlijnen voor antibiotica, op dat de antibioticaresistentie in ieder geval niet toeneemt.13 Zo mogen alleen artsen antibiotica voorschrijven en moeten de artsen de richtlijnen voor het voorschrijven van antibiotica opvolgen. Daarnaast dient het personeel in zorginstellingen de strikte richtlijnen voor hygiëne op te volgen, om zo besmettingen tussen patiënten te voorkomen. Tot slot worden patiënten die een infectie hebben met een resistente bacterie apart verzorgd. Verschillende richtlijnen zijn opgesteld door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Zo staat in een aantal richtlijnen beschreven hoe er gehandeld dient te worden met MRSA,14,15 dragerschap van BRMO’s16 en algemene infecties17. De stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) heeft een digitaal antibiotica boekje opgesteld, waarin beschreven staat welk antibioticum in welke dosering gegeven dient te worden.18 Daarnaast heeft de NHG standaarden ontwikkeld, waarvan antibioticabeleid een onderdeel is.19-21 Op basis van de NHG-standaard urineweginfecties is de Verenso-richtlijn voor urineweginfecties specifiek voor verpleeghuizen opgesteld, waarin eveneens diagnostiek en antibioticagebruik staan beschreven.22
De overheid wil de problematiek rondom antibioticaresistentie samen met de zorgsector tegengaan. Hiervoor hebben ze een aantal doelen tot 2019 opgesteld. Deze doelen zijn13:
- halvering van het aantal infecties die door de zorg voor patiënten veroorzaakt worden;- minimaal 50% minder onjuist voorgeschreven antibiotica;- aantoonbare verdere vertraging van het ontstaan en verspreiding van multiresistente
bacteriën in de zorg;- meer internationale samenwerking om de ontwikkeling en verspreiding van
antibioticaresistentie tegen te gaan;- aantal infecties en sterfgevallen door antibioticaresistentie binnen Nederland blijft gelijk of
daalt;- geen verdere afname van mogelijkheden om patiënten met infecties door resistente
bacteriën te behandelen.
1.1.3 Antibioticaresistentie in verpleeghuizenAangezien patiënten langdurig in verpleeg- en verzorgingstehuizen verblijven, is in deze instellingen strikte regulatie van het antibioticabeleid en het antibioticagebruik noodzakelijk. Daarbij blijkt de prevalentie van BRMO relatief hoog bij verpleeghuispatiënten te zijn en krijgen 47% tot 79% van de bewoners in verpleeghuizen tenminste eenmaal per jaar een antibioticumkuur.23 Onderzoek van Laura van Buul24 heeft aangetoond dat er een aantal belemmeringen en obstakels zijn omtrent het voorschrijven van antibiotica en het gebruik in verpleeg- en verzorgingstehuizen. Daarnaast zijn er verschillende communicatieve barrières. Zoals eerder benoemd, is het nog niet volledig bekend hoe groot de problematiek in verzorgingstehuizen en verpleeghuizen is. Het doel van de Nederlandse politiek en instellingen betrokken bij de gezondheidszorg is om het probleem van BRMO niet te vergroten, en indien mogelijk te verkleinen. Het is daarom noodzakelijk om bij te houden hoe het met de problematiek rondom antibioticaresistentie binnen deze instellingen is gesteld.
10
1.2 Onderzoeksdoel en vraagstellingDit project zal voortborduren op het onderzoek van Laura van Buul, waarbij de focus ligt op het in kaart brengen van de problematiek bij het voorschrijven van antibiotica en het in kaart brengen van mogelijke verbeteringen ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica, de antibioticaresistentie en de communicatie tussen artsen en verpleging. Daarnaast zal dit project een advies teweeg brengen ten aanzien van de ontwikkelingen van mogelijke interventies voor het verhogen van “awareness” en “preparedness” van alle disciplines betrokken bij verpleeghuizen.
De hoofdvraag is:Welke barrières en problemen ondervinden artsen bij de communicatie van infecties en beslissingen van antibioticagebruik in verpleeghuizen binnen de regio GGD Haaglanden en wat is de verbeterbehoefte van het antibioticabeleid?
De hoofdvraag zal beantwoord worden door middel van de volgende deelvragen:
1. Welke factoren hebben invloed op het voorschrijven van antibiotica?2. Hoe is de communicatie tussen artsen en verpleging ten aanzien van een infectie en de
aanwezigheid van antibioticaresistentie in het verpleeghuis?3. Hoe worden infecties genoteerd? 4. Zijn artsen op de hoogte van protocollen rondom antibioticaresistentie?5. Hoe interpreteren artsen wetenschappelijke literatuur en inzichten in de praktijk?6. Welke mogelijkheden zijn er om het protocol van voorschrijven van antibiotica aan te scherpen?7. Op welke manier kan er “awareness” geschept worden in verpleeg- en verzorgingstehuizen over
antibioticaresistentie?8. Wat zijn de communicatieve mogelijkheden ter voorbereiding op de toekomst en dus het
verhogen van “preparedness”?9. Welke initiatieven worden er vanuit de artsen genomen om het voorschrijfbeleid van antibiotica
te verbeteren?10. Welke mogelijkheden zijn er om onduidelijke situaties voor het voorschrijven van antibiotica te
verhelderen?11. Wat is de mate van bereidheid tot verbetering van de artsen?12. Hoe zien de specialisten hun rol in eventuele verbeteringen?13. Hoe verhoudt de problematiek rondom antibioticaresistentie in verzorgingstehuizen zich met
antibioticaresistentie in de samenleving?
Door beantwoording van de deelvragen, zal duidelijk worden wat de problematiek is en waar verbeterpunten liggen betreffende het gebruik van antibiotica. Waarbij ervaringen en inzichten van artsen belangrijk zijn. Dit onderzoek zal vernieuwend zijn, aangezien de focus ligt op het verbeteren van antibioticagebruik en communicatie rondom antibioticagebruik en antibioticaresistentie.
1.3 Verkenning van de zorgregio
1.3.1 GGD HaaglandenGGD Haaglanden bewaakt, beschermt en bevordert de gezondheid binnen de gemeenten die vallen onder de regio. Inwoners van de negen gemeenten kunnen bij de GGD terecht voor advies, preventie en behandeling. Een overzichtskaart van de regio GGD Haaglanden is weergegeven in figuur 1. De regio GGD Haaglanden heeft ruim één miljoen inwoners, hiervan zijn ±173.000 65 jaar of ouder.25
11
De GGD Haaglanden beschikt over verschillende afdeling om de gezondheid te bewaken, te beschermen en te bevorderen.26 Een van deze afdelingen is de afdeling infectiebestrijding en hygiëne (I&H), die vervolgens opgedeeld is in 5 subafdelingen.27 Bestrijding van de verspreiding van infectieziekten binnen de regio gebeurt door de subafdeling Infectieziektebestrijding.28 Naast het registreren van meldingen, achterhaalt de infectieziektebestrijding door wie of wat een patiënt besmet is geraakt en met wie de patiënt in contact is geweest. Tot slot ondersteunt ze instellingen en scholen bij uitbraken van infectieziekten en geeft ze voorlichting en advies voor preventie en risico’s van infectieziekten. Doordat de antibiotica en antibioticaresistentie een directe relatie hebben met infectie, valt dit onderzoek onder de afdeling infectieziektebestrijding.
1.3.2 Verzorgings- en verpleeghuizenEr zijn op dit moment 113 verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de zorgregio GGD Haaglanden. Van de 113 zijn drie instellingen niet aangesloten bij een van de 15 koepelorganisaties. In bijlage 1 is een overzichtstabel van alle verpleeg- en verzorgingstehuizen in de regio GGD Haaglanden weergegeven. In de tabel is er geen onderscheid gemaakt tussen verpleeghuizen en verzorgingstehuizen. Het verschil tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen binnen Nederland is het type zorgverlening. Binnen verpleeghuizen wordt er intensieve en 24uurs zorg geleverd, terwijl bij de verzorgingshuizen zorg op maat wordt aangeboden. Bovendien hebben bewoners van verzorgingshuizen een eigen huisarts en is er geen arts aanwezig voor de instelling, in tegenstelling tot verpleeghuizen waar één of enkele artsen alle patiënten van de instelling(en) behandelen. Binnen de verpleeghuizen is er bovendien een verschil in type verpleegzorg. Namelijk somatische, psychogeriatrische en revalidatie, waarbij in somatische en psychogeriatrische instellingen de zorg voor langdurig verblijf is. Somatische patiënten hebben lichamelijke beperkingen waardoor zelfstandig wonen niet meer mogelijk is, terwijl psychogeriatrische patiënten hersenaandoeningen hebben, zoals dementie of gedragsproblematiek.
Figuur 1: Overzichtskaart regio GGD Haaglanden
12
2. Theoretisch kader
2.1 Ontstaan van infectieziekten in het lichaamHet immuunsysteem van het lichaam maakt micro-organismen onschadelijk. Het immuunsysteem berust op verschillende mechanismen, waarbij de eerstelijnsverdediging bestaat uit de aangeboren immuniteit (“innate immune system”).2 Dit deel is dan ook cruciaal voor de eerste vier dagen van de infectie. Onder andere komen fagocyten in actie wanneer een pathogeen zich toont. Fagocytose, het proces van omsluiten en afbreken van het pathogeen, zorgt ervoor dat het pathogeen onschadelijk wordt gemaakt. Dit is dan ook de primaire functie van de fagocyt. Fagocytose bestaat uit vier fases: ‘proeven’, ‘voelen’ , ‘inslikken’ en ‘afbraak’.29 In de fase van ‘proeven’ zijn receptoren aan de oppervlakte betrokken, wat de chemische samenstelling van het doelwit bekend maakt. Door de herkenning van specifieke chemische samenstellingen wordt signaaltransductie in gang gezet. In de fase van ‘voelen’ worden de fysieke kenmerken van het doelwit (grootte, geometrie, topografie) herkent door het plasmamembraan van de fagocyt (door de uitstulping van het membraan, de extensie van pseudopodia en interactie met specifieke fagocyt receptoren). Door herkenning van fysieke kenmerken wordt de wijze van internalisatie bepaald. ‘Inslikken’ is het proces van internalisatie van materiaal in een discreet intracellulair compartiment. Dit intracellulaire compartiment wordt dan fagosoom genoemd. Receptoren komen terecht in de nieuwe fagosoom waar ze signaaltransductie initiëren. De signaaltransductie die tot stand komt door de fagosoom geeft informatie over de mate van dreiging en schade van de fagosoom. In de laatste fase van fagocytose, ‘afbraak’, fuseert de fagosoom met een lysosoom, waarbij een fagolysosoom vormt. De hydrolitische enzymen in de lage pH van de fagolysosoom breken de inhoud vervolgens af. De secundaire functie van de fagocyt is het tot stand brengen van de verworven immuniteit.2 Dit gebeurt door presentatie van antigenen bij de degradatie van het pathogeen. De verworven immuniteit heeft hierdoor het vermogen om bepaalde micro-organismen te herkennen en vervolgens af te breken. Dit herkenningsvermogen zorgt voor een snelle en krachtige respons. Door terugkerende blootstelling aan het antigen van het micro-organisme, worden antilichamen (geproduceerd door B-lymfocyten) of T-cellen snel en in grote hoeveelheid geproduceerd. Antilichamen en T-cellen zorgen vervolgens voor de afbraak van het pathogeen of het lichaamsvreemde product.
Een aantal micro-organismen kan de werking van fagocytose tegengaan.2 De toxische werking van de fagolysosoom kan onder andere worden geneutraliseerd door productie van carotenoids (Staphylococcus aureus) of door opname van de toxische stoffen in de glycolipiden celwand (M. tuberculosis). Andere pathogenen kunnen leukocidinen produceren die de fagocyt doden. Tot slot kunnen omkapselde pathogenen fagocytose vermijden, doordat ze onherkenbaar zijn voor de fagocyt. Wanneer het micro-organisme de werking van fagocytose tegengaat, treedt er een infectie van dat micro-organisme op.
2.2 Antibiotica en antibioticaresistentie
2.2.1 Typen antibioticaNaast penicilline bestaan er andere typen antibiotica, die op verschillende manier werken tegen bacteriën. Hierbij doden antimicrobiële geneesmiddelen de bacterie of remmen ze de groei.2,4,6,64
Onder bacterieremmende antibiotica vallen de klassen tetracyclines, macroliden, oxazolidinonen, phenicolen, lincosamiden en sulfonamiden. Hierbij remmen tetracycline, macroliden,
13
oxazolidinonen, phenicolen en lincosamiden eiwitsynthese. Waarbij tetracycline een 30S inhibitor is en macroliden, phenicolen en lincosamiden 50S inhibitors. Sulfonamiden blokkeert de synthese van foliumzuur, waardoor de synthese van nucleïnzuur remt.
Bacteriedodende antibtioica zijn de klassen β–lactams, aminoglycosiden, glycopeptiden, streptograminen, quinolonen (penicilline), pyrimidinen, rifamycinen, lipopeptiden en kationische peptiden. β–lactams en glycopeptiden hebben effect op de celwand en lipopeptide op het cytoplasma van het membraan. Aminoglycosiden en streptograminen remmen de eiwitsynthese. Quinolonen remmen de replicatie van DNA, pyrimidinen blokkeren de synthese van foliumzuur en rifamycine hebben een effect op RNA polymerase.
Figuur 2 geeft de meest voorkomende antibiotica weer uitgezet in het jaartal van ontdekking.
Figuur 2: Overzicht van de klassen van antibiotica.64
2.2.2 Mechanisme antibioticaresistentieAntibioticaresistentie bemoeilijkt het gebruik van antibiotica, zoals beschreven in de inleiding. Biochemisch gezien is de aanpassing van bacteriën tegen antibiotica in te delen in mechanismen die leiden tot modificatie van het doelwit (DNA, RNA, celwand, eiwitsynthese) of modificatie van de antibiotica-concentratie.30 Modificatie van het doelwit kan veroorzaakt worden door mutatie van het doelwit (o.a. mutaties in bacteriële topoisomerase), vervanging van het doelwit, enzymatische modificaties van het doelwit (o.a. verandering celwand) of bescherming van het doelwit (o.a. eiwitten die werking antibioticum remmen). Doordat uitscheiding van antibiotica of belemmering om in de cel te treden, verlagen de concentratie van het antibioticum in de bacterie. Het verlagen van de concentratie in de bacterie kan worden bereikt doordat het antibioticum belemmerd wordt om in de cel te treden of door het uitscheiden van het antibioticum. Genen die leiden tot antibioticaresistentie worden op chromosomen of op plasmide van de bacterie gevonden.2 Over het algemeen komen de resistente plasmide (R plasmide) meer voor, waarbij horizontale genoverdracht plaats vindt. Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en multiresistente Gram-negatieve bacteriën, zijn beiden veel voorkomende sterk resistente bacteriën.31
14
2.2.3 Effect antibiotica op microbioomEen antibioticum heeft niet alleen op de bacterie effect, maar ook op het eigen microbioom. Zo vonden Dethlefsen et al.32 dat behandeling met ciprofloxacine de samenstelling van de darmflora drastisch veranderde binnen drie tot vier dagen. Indien de behandeling met ciprofloxacine stopte, begon na 1 week de darmflora zicht te herstellen naar de oorspronkelijke staat, waarbij het niet altijd volledig terug keerde. Ander onderzoek van Dethlefsen, toonde aan dat ongeveer een derde van de bacteriële darmflora verdween na behandeling met ciprofloxacine.33 Andere typen antibiotica zorgden eveneens voor daling in aanwezigheid van bepaalde bacteriën in de darmen en keel.34 Waarbij na 4 jaar nog steeds de effecten van de antibiotica te zien waren, doordat de flora niet volledig hersteld was. Het is nog onbekend wat de effecten van de veranderingen van het eigen microbioom hebben op de gezondheid van de mens. Men kan zich toch afvragen of antibioticagebruik niet zal leiden tot verlaging van het eigen afweersysteem.
2.2.4 Effect antibioticaresistentieAntibioticaresistentie kan een probleem veroorzaken, doordat antibioticaresistentie steeds vaker voorkomt. Zo heeft een onderzoek van van der Donk et al.35 aangetoond dat Escherichia coli, bij een urineweginfectie, resistent is tegen veel antibiotica. Zo is de resistentie voor amoxicilline-clavulaanzuur en amoxicilline erg hoog in verzorgingstehuizen in Zuid-Nederland (figuur 3). Van der Donk concludeerde dat veel antibiotica, waaronder trimethoprim/sulfonamiden, β-lactamanantibiotica en quinolonen, niet langer geschikt zijn voor behandeling van urineweginfecties wat zorgt voor een limitatie van orale antibiotica. Daarnaast is er een verschil in antibioticaresistentie tussen Nederland en Duitsland, zoals van der Donk heeft aangetoond in een ander onderzoek.36 Hieruit bleek dat de prevalentie van MRSA, MSSA en S. aureus significant hoger is in Duitse verpleeghuizen.
2.3 Antibiotica in verpleeghuizenEen onderzoek van van Buul39 toonde aan dat antibiotica voor 76% correct worden voorgeschreven in de verpleeghuizen. Een belangrijk aspect hierbij is dat overmatig voorschrijven vaker voorkomt dan te weinig voorschrijven van antibiotica. Verschillende barrières zijn ondervonden bij het voorschrijven van antibiotica. Daarnaast zijn er problemen gevonden in de communicatie en hygiënemaatregelen. Enkele onderzoeken hebben interventies voor verlagen van antibioticagebruik in verpleeghuizen onderzocht.
Figuur 3: Antibioticaresistentie van Escherichia coli in vijf verpleeghuizen in Zuid-Nederland. AMC, Amoxicilline-clavulaanzuur; AMO, amoxicilline; CIP, ciprofloxacine; GEN, gentamicine; NH, verpleeghuis; NIT, nitrofurantoïne; NOR, norfloxacine; SXT, trimethoprim/sulfamethoxazol; TRIM, trimethoprim.35
15
2.3.1 Barrières en beïnvloedende factoren voor voorschrijven van antibioticaKwalitatief onderzoek toonde aan dat verschillende factoren invloed hebben op het voorschrijven van antibiotica door specialisten ouderengeneeskunde.24 De klinische situatie van de patiënt is hierbij een cruciale factor, waarbij bemoeilijkte communicatie met de patiënt en de afwezigheid van typische symptomen van een bacteriële infectie een negatieve invloed hebben. Het behandelbeleid en beperktheid van diagnosticerende middelen zijn daarbij meespelende factoren. Risico-perceptie van de arts, waarbij de arts een ernstige infectie verwacht of onderbuikgevoelens heeft, is eveneens een beïnvloedende factor. Tot slot zijn beïnvloeding door anderen (collega’s, verpleging, patiënten en familie van patiënten) en invloed van de omgeving (bekendheid met lokale infecties en patiënt en aanwezigheid richtlijnen) factoren die de keus om antibiotica voor te schrijven beïnvloeden.
2.3.2 Invloed van communicatieIn de review van Crnich et al.37 is beschreven welke communicatieve barrières gevonden zijn in verpleeg- en verzorgingstehuizen. Zo zijn er barrières rondom (telefonische) communicatie tussen verzorgend personeel en artsen die antibiotica voorschrijven. Het verzorgend personeel moet hierbij klachten waarnemen, onderzoek verrichten en deze informatie doorgeven aan de arts. Dit proces wordt beinlvoed door onder andere de werkdruk van het verzorgend personeel en doordat ze bekend zijn met de patiënt. De arts moet hierbij sterk vertrouwen op het verzorgend personeel, waarbij er veel personeelsverloop is. Dit zorgt ervoor dat het probleem van juiste informatieoverdracht alleen maar groter wordt. Ook Dyar et al.38 beschreef dat bij diagnostisering in zorginstellingen communicatieve barrières aanwezig zijn. Artsen zijn daarbij afhankelijk van de inzichten van het verplegend personeel en zien de patiënten vaak niet. Hierdoor is het voorschrijven van antibiotica in de meeste gevallen niet optimaal.
2.3.2 Verbeteringen in verpleeghuizenAndere factoren hebben een invloed op de verspreiding van infecties met BRMO’s. Volgens Andersson et al.40 beschikken verpleegkundigen wel degelijk over kennis van infectiepreventie, maar kwam dit niet altijd in de praktijk terug. Anderssons onderzoek toonde daarnaast aan dat er niet altijd aan de richtlijnen van hygiëne bij een infectie werd voldaan. Een onderzoek van Drinka41, toonde ook aan dat hygiëne, door gebruik van handschoenen en schorten, één van de aspecten moet zijn om infecties te voorkomen. Hierbij werd echter wel aangegeven dat de standaard voorzorgmaatregelen uitgebreid zijn. Daarnaast moet het gebruik van zogeheten “fertile grounds” (chronische wonden, katheter, en andere invasieve materialen), geminimaliseerd worden. Door deze maatregelen wordt het ontstaan van infecties geminimaliseerd, al dan niet voorkomen.
Om onnodig antibioticagebruik te reduceren moet er volgens Drinka aan 3 stappen voldaan worden.41 De eerste stap is om over een goed protocol en formulier te beschikken omtrent de infectie van een patiënt, dit geldt zowel voor verpleging als voor artsen. De tweede stap houdt in dat er duidelijke en specifieke indicaties moeten zijn voor antibiotica, in tegenstelling tot het voorschrijven van antibiotica bij vage of onduidelijke indicaties. Als laatste stap is het noodzakelijk dat er goede protocollen ten aanzien van het monitoren van de patiënt voor de verpleging aanwezig zijn. Ondanks dat dit advies gebaseerd is op de Amerikaanse setting, zijn er in de Nederlandse verpleeghuizen tevens gebreken in protocollen en onduidelijkheden bij casussen.24 In de review van Crnich et al.37 zijn een aantal andere preventieve maatregelen benoemd om antibioticagebruik te reduceren en juist gebruik te stimuleren. Onder andere kan beperking van urine dipstick het antibioticagebruik voor urineweginfecties verlagen. Deze snelle testen zouden in theorie urineweginfecties aan moeten tonen. Echter is, bij asymptomatische patiënten, de sensitiviteit 64,3% en de specificiteit 76,7%, van de strip test (leukocyt esterase, nitriet, beide).42 Bij symptomatische patiënten is de sensitiviteit 73,3% en de specificiteit 70,4%. Andere onderzoeken vonden een
16
sensitiviteit van 79% en 69% in leukocyt esterase dipstick en nitriet dipstick test respectievelijk, in asymptomatische bacteriurie.43 Bij urineweginfectie is de sensitiviteit 86% (leukocyt esterase) en 75% (nitriet). In de meeste gevallen van een positieve uitslag, bleek het dus niet om een urineweginfectie te gaan. Deze testen onderscheiden dus niet tussen urineweginfecties en asymptomatische bacteriurie.37,38 Verbetering van communicatie tussen verpleegkundigen zal volgens dit review antibioticagebruik reduceren.37 Educatie van personeel is volgens Crnich een andere mogelijkheid om antibioticagebruik te verbeteren. In een onderzoek van Zimmerman et al.44 is onderzocht welke effecten educatieve training heeft op het voorschrijven van antibiotica. Hierbij kregen de verpleging en artsen training van voorschrijf-richtlijnen en in welke situaties antibiotica niet nodig is. Ondanks dat niet voor iedere bacteriële infectieziekte het antibioticagebruik gedaald was, bleek de training als nuttig ervaren te worden. Zo verbeterde de inzichten van de artsen rondom antibioticagebruik door het schetsen van situaties waarbij antibiotica niet nodig zijn. Dit had vervolgens invloed op het voorschrijfgedrag van de artsen. Tot slot vond het verplegend personeel de gebruikte doktersvoorschriften nuttig doordat het de communicatie van relevante symptomen verbeterde.
2.4 Campagnes antibioticaresistentie
2.4.1 Reclamespotjes RijksoverheidDe Rijksoverheid voert naast de eerder genoemde maatregelen ook campagnes.45,46 Radio- en televisiespotjes zijn daarbij gestart vanaf eind januari 2016. Met de uitdrukkingen ‘antibiotica zijn geen anti buikgriep’, ‘antibiotica zijn geen anti verkoudheid’ en ‘antibiotica zijn geen anti griep’. (figuur 4) Door middel van deze spotjes vraagt de Rijksoverheid aandacht voor zorgvuldig gebruik van antibiotica. De burgers kunnen daarbij informatie zoeken op de website die opgesteld is aan de hand van de spotjes (daarwordtiedereenbetervan.nl).
Figuur 4: Televisiespotje Rijksoverheid45
2.4.2 Antibioticaresistentie in de Europese UnieGedurende het voorzitterschap in de EU in de 1e helft van 2016 heeft Nederland antibioticaresistentie als speerpunt gemaakt.47 Antibioticaresistentie was gedurende deze periode een prioriteit van het kabinet.
2.4.3 Global Action PlanHet doel van het Global Action Plan, opgesteld door de WHO, is om succesvolle behandelingen en preventie van infectieziekten te continueren met effectieve en veilige medicatie.48 Dit wil de WHO bereiken door verhoging van bewustwording, ook wel awareness genoemd, en het begrijpen van antibioticaresistentie. Daarnaast willen ze de kennis versterken door onderzoek en surveillance, het aantal infecties verlagen en optimaliseren van antimicrobiële middelen. Tot slot ontwikkelt de WHO binnen het Global Action Plan duurzame investering die benodigdheden van alle landen meeneemt en verhoging van investeringen rondom nieuwe medicijnen, diagnosemiddelen, vaccins en andere interventies.
17
2.4.4 Global Health Security AgendaDe Global Health Security Agenda (GHSA) is opgesteld om de wereld veilig te stellen van infectieziekten, landen bij elkaar te brengen rondom nieuwe afspraken en verhogen van wereldwijde bescherming van gezondheid.49
2.5 Conceptueel modelIn een onderzoek van van Buul is aangetoond dat verschillende factoren invloed hebben op de keuze om antibiotica voor te schrijven bij een infectie in verpleeghuizen.24 In figuur 5 is het conceptueel model van dit onderzoek weergegeven. Hierbij vormen de klinische situatie en het behandelbeleid de basis, waarbij de klinische situatie bestaat uit de huidige situatie en de medische voorgeschiedenis. De huidige situatie zijn de klachten en symptomen die de patiënt heeft. De medische voorgeschiedenis omvat eerder doorgemaakte infecties en eerder gekregen antibioticumkuren. Het behandelbeleid (advance care plans) is het beleid dat vooraf is afgesproken, waarbij bepaald is of de arts überhaupt een behandeling moet starten. De risicoperceptie van de arts (physicians’perceived risks) zijn de risico’s van behandelen en de risico’s die niet behandelen met zich meebrengen. Dit heeft een effect op de besluitvorming van de arts. Daarbij heeft de klinische situatie invloed op de risicoperceptie, doordat de mate van ziek zijn het risico op niet behandelen beïnvloedt. Daarnaast heeft het gebruik van diagnosemiddelen (utilization diagnostic resources) effect op de risicoperceptie doordat weinig testen leidt tot onzekerheden. Daarnaast vormen diagnosemiddelen een objectief beeld voor de klinische situatie, waarbij de klinische situatie bepaalt welke diagnosemiddelen nuttig zijn. Immers hebben diagnosemiddelen voor urine geen zin bij verdenking op een luchtweginfectie. Daarnaast hebben anderen (collega’s, verpleging, familie en patiënten) invloed op de risicoperceptie doordat ze bekend zijn met de patiënt. Anderen hebben eveneens direct effect op de besluitvorming aangezien ze druk kunnen zetten op de beslissing van de arts. Tot slot heeft de omgeving invloed op de het gebruik van diagnosemiddelen (aanwezigheid diagnosemiddelen), op de risicoperceptie (arts alleen telefonisch bereikbaar) en op anderen. De omgeving heeft een direct effect op de besluitvorming door bijvoorbeeld het gebrek aan toegang tot medische gegevens en onbekendheid met het lokale resistentiepatroon.
Figuur 5: Conceptueel model van beïnvloedende factoren op het voorschrijven van antibiotica in verpleeghuizen en verzorgingstehuizen in Nederland.24
18
3. MethodeDe hoofdvraag is: Welke barrières en problemen ondervinden artsen bij de communicatie van infecties en beslissingen van antibioticagebruik in verpleeghuizen binnen de regio GGD Haaglanden en wat is de verbeterbehoefte van het antibioticabeleid?. Verschillende methoden zijn mogelijk om te hoofdvraag te beantwoorden.50 Het doel van dit onderzoek is onder andere om inzicht te krijgen in het voorschrijfgedrag van artsen en welke factoren van invloed zijn. Het gaat dus niet om de kwantiteit van voorschrijven of het verkrijgen van een algemeen beeld. In dat geval zou een grootschalig onderzoek op zijn plaats zijn. Om gedetailleerd de inzichten te verkrijgen in de aard van communicatie tussen artsen en verpleging en hoe dit tot stand komt, is een kwalitatief onderzoek een effectieve manier om de hoofdvraag te beantwoorden. Hierbij zal een kleinschalig onderzoek plaatsvinden door middel van interviews met artsen. Diepte, detaillering en complexiteit van het onderwerp blijven daarbij in stand, waardoor een duidelijk beeld geschetst kan worden.
3.1 RespondentenDe respondenten die benaderd zijn voor het onderzoek waren artsen werkzaam in een verpleeghuis of op een verpleegafdeling. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen artsen gespecialiseerd in ouderengeneeskunde met veel ervaring en basisartsen of artsen in opleiding tot specialist (AIOS) met weinig ervaring. Ondanks dat de verpleging een rol speelt binnen antibioticagebruik, zoals aangetoond in eerder beschreven literatuur, is deze specifieke groep niet meegenomen in de respondentengroep. De belangrijkste reden hiervoor is dat verpleegkundigen niet gemachtigd zijn om antibiotica voor te schrijven.
3.1.1 Selectie steekproefDe zorgregio GGD Haaglanden bestaat uit verschillende gemeenten, zoals eerder aangegeven in figuur 1. Binnen deze zorgregio zijn verschillende instellingen betrokken, een overzichtstabel is weergegeven in bijlage 1. De meeste zorginstellingen zijn aangesloten bij een koepel, waarbij zowel kleine als grote koepels bestaan. Regio GGD Haaglanden bestaat uit 15 koepels met totaal 112 instellingen. Dit zijn zowel verzorgingstehuizen als verpleeghuizen of een combinatie van beide. Doordat verpleeghuizen intensieve zorg leveren en de patiënten langdurig verblijven zijn alleen verpleeghuizen meegenomen in de steekproef. Om een representatie te krijgen voor de regio GGD Haaglanden is geselecteerd op grootte en locatie van de instelling. Daarnaast zijn instellingen met een eigen geloofs- of levensovertuiging geselecteerd om zo een representatie te krijgen van verschillende typen verpleeghuizen. Tot slot zijn zowel artsen gespecialiseerd in ouderengeneeskunde als basisartsen geselecteerd om zo alle artsen binnen verpleeghuizen te representeren. Hierbij hebben specialisten ouderengeneeskunde meerdere jaren ervaring en basisartsen enkelen.
3.1.2 Benadering geselecteerde instellingenDe koepels zijn in eerste instantie via de contactpersonen van de GGD Haaglanden telefonisch benaderd. Indien dit niet mogelijk was zijn de geselecteerde instellingen direct telefonisch benaderd. Hierdoor was het mogelijk om te vragen naar mogelijk geïnteresseerde artsen voor een interview. Na telefonisch contact met een geïnteresseerde is een email bericht verstuurd met daarin meer gedetailleerde uitleg van het onderzoek en het interview.
19
3.2 InterviewsInterviews zijn semigestructureerd opgesteld met vooraf bedachte open vragen, gebaseerd op literatuur en eerder onderzoek (zie 3.2.1). Dezelfde vragen werden bij ieder interview gesteld, waardoor de ze met elkaar vergeleken konden worden. De structuur van een interview zorgden daarnaast dat de mening en inzichten van de geïnterviewde duidelijk naar boven kwam, waarbij afdwaling van het onderwerp gelimiteerd was. Daarnaast zorgde een semigestructureerd interview ervoor dat de interviewer mogelijkheden heeft om door te vragen en dieper in te gaan op belangrijke onderwerpen. Er is gestreefd om tussen de 12 en 15 interviews af te nemen, om zo zoveel mogelijk inzichten te krijgen. Hierbij is rekening gehouden met een verzadigingseffect. Een verzadigingseffect treedt op wanneer er bij interviews geen nieuwe informatie aan bod komt. In dit geval heeft het houden van meer interviews geen nut. Indien het verzadingseffect op zou treden kon de verpleging geïnterviewd worden. Dit bleek niet nodig doordat na 15 interviews met artsen geen verzadigingseffect is opgetreden.
3.2.1 InterviewguideAan de hand van literatuur is de interviewguide opgesteld. Hierbij dienden de onderzoeken van van Buul24,53 en de onderzoeksvragen als uitgangspunt. De vragen zijn open gesteld met mogelijkheid om door te vragen indien noodzakelijk. Onderwerpen zoals aandacht rondom antibiotica, beïnvloedende factoren en mogelijke interventies zijn aan bod gekomen. De interviews hebben dan ook vragen beantwoord zoals:
- Op basis van welke criteria schrijven artsen al-dan-niet voor?- In welke mate zijn artsen bekend met antibioticaresistentie en hoe ervaren ze dit in de praktijk?- Welke verbeterpunten kunnen toegepast worden rondom voorschrijven van antibiotica?- Hoe ervaren artsen de communicatie rondom antibioticagebruik en antibioticaresistentie?- Hoe kan er een grotere awareness rondom antibioticaresistentie gerealiseerd worden?- Hoe zien artsen hun eigen rol binnen interventies voor antibioticagebruik?
De volledige interviewguide staat in bijlage 2. De interviewguide bestaat uit 4 hoofdthema’s, dit zijn dagelijkse betrokkenheid, factoren van invloed op voorschrijven, interventies en verantwoordelijkheid. De 4 hoofdthema’s zijn ingedeeld in subthema’s. Zo bestond dagelijkse betrokkenheid uit betrokkenheid antibioticaresistentie en BRMO-drager. Het thema factoren van invloed op voorschrijven had de subthema’s werk Laura van Buul, antibioticaresistentie, beleid, gebruik protocol, infectiepreventiecommissie en communicatie. Interventies bestonden uit interventies Laura van Buul, interventies in de literatuur en eigen ervaring interventies. Het hoofdthema verantwoordelijkheid had geen subthema’s.
3.3 Data-analyseAlle interviews zijn met toestemming van de geïnterviewde opgenomen met een mobiele telefoon. De opnames van de interviews zijn vervolgens woord voor woord uitgetypt. Waarna met behulp van Atlas.ti codering heeft plaats gevonden. In eerste instantie is gebruik gemaakt van thematisch codering, zoals beschreven door Uwe Flick.51 Thematische codering zorgt volgens Flick voor analyse in de diepte, waardoor de focus lig op een individuele casus, in dit onderzoek dus één interview. Naast de thematisch codering, ook wel deductieve codering, vond inductieve codering plaats. Codes die deductief of thematisch waren, zijn onder andere aandacht antibioticaresistentie, beïnvloeding van collega’s, beïnvloeding van verpleging en interventie. De deductieve codering vond plaats aan de hand van de interviewguide. De inductieve codering was eveneens noodzakelijk, aangezien enkele
20
artsen nog niet eerder genoemde onderwerpen aankaartten. Na grondige analyse van de interviews zijn ze met elkaar vergeleken. Aan de hand van codering zijn samenvattingen opgesteld in een standaard format. De samenvattingen van de interviews zijn weergegeven in bijlage 3.
21
4. Resultaten
4.1 RespondentenTien instellingen toonden interesse in het houden van een interview. Hiervan zijn twee instellingen niet aangesloten bij een koepel. In tabel 1 is een overzicht van het aantal interviews weergegeven. De doelstelling, zoals beschreven in de methode-sectie, was om per instelling een specialist ouderengeneeskunde en een basisarts te interviewen. Dit bleek niet voor elke instelling mogelijk, aangezien een aantal met één of enkele artsen werkt die allen specialist ouderengeneeskunde zijn. Zes van de tien instellingen beschikten zowel over een specialist ouderengeneeskunde als een basisarts. Bij deze instellingen zijn zowel een basisarts als een specialist ouderengeneeskunde geïnterviewd. In één instelling is de arts in opleiding tot specialist (AIOS) meegenomen in dezelfde groep als de basisartsen aangezien deze arts nog geen specialist ouderengeneeskunde is. Doordat meerdere kleine instellingen aangesloten zijn bij een detacheringsbureau, is dit detacheringsbureau meegenomen in het onderzoek. Vanuit het detacheringsbureau zijn een specialist ouderengeneeskunde en een beginnend specialist ouderengeneeskunde geïnterviewd. De beginnend specialist ouderengeneeskunde is eveneens meegenomen in dezelfde doelgroep als de basisartsen door het lage aantal jaren werkervaring. Er is niets vernomen van twee koepels, na het eerste contactmoment. Naderhand zijn deze twee koepels niet meer benaderd, aangezien er voldoende representatieve koepels geïncludeerd waren.
Tabel 1 Overzicht interviews
Interview Instellingsnummer
Functie
1 1 Specialist ouderengeneeskunde
2 1 Basisarts
3 2 Specialist ouderengeneeskunde
4 3 Basisarts
5 4 Basisarts
6 5 Specialist ouderengeneeskunde
7 2 AIOS
8 6 Specialist oudergeneeskunde (beginnend)
9 7 Specialist ouderengeneeskunde
10 3 Specialist ouderengeneeskunde
11 8 Specialist ouderengeneeskunde
12 6 Specialist ouderengeneeskunde
13 9 Basisarts
14 9 Specialist ouderengeneeskunde
15 4 en 10 Specialist ouderengeneeskunde
22
Andere doelstellingen, zoals beschreven in de methode, waren de verdeling tussen kleine en grote koepels en inclusie van een aantal huizen met een eigen geloofs- of levensovertuiging. Tabel 2 geeft het aantal kleinschalige en het aantal grootschalige instellingen of huizen weer. Er zijn drie huizen met een eigen geloofs- of levensovertuiging geïncludeerd.
Tabel 2 Overzicht instellingen. Weergave is niet gekoppeld aan de interviews
Huis Grootschalig/kleinschalig Somatisch/PG Huis/afdeling
Opmerkingen
A Kleinschalig Somatisch (vrijwillig), PG
Huis Specifieke doelgroep
B Kleinschalig Somatisch, PG Huis Eigen behandelwijzeC Grootschalig Somatisch, PG Huis Specifieke samenstellingD Grootschalig Somatisch, PG AfdelingE Meerdere kleinschalige instellingen Somatisch, PG Huis DetacheringsbureauF Grootschalig Somatisch, PG AfdelingG Kleinschalig Somatisch, PG AfdelingH Grootschalig Somatisch, PG AfdelingI Grootschalig Somatisch, PG,
revalidatieAfdeling
J Grootschalig Afdeling
De interviews duurden gemiddeld één uur en twaalf minuten, met het kortste interview 55 minuten en het langste interview één uur en 35 minuten. Samenvattingen van de interviews zijn weergegeven in bijlage 3. De term arts(en) slaat op artsen werkzaam in verpleeghuizen en niet op artsen in algemene zin. De term verpleging omvat zowel verpleegkundigen als verzorgenden. Het verschil tussen verpleegkundigen en verzorgenden is het niveau van opleiding en het werk dat ze verrichten. Hierbij hebben verpleegkundigen een hbo-verpleegkunde opleiding, verzorgende en management taken en mogen ze medicatie uitdelen. Verzorgenden hebben een mbo-opleiding op verschillende niveaus en mogen de patiënten alleen verzorgen.
4.2 Dagelijkse betrokkenheidAntibioticaresistentie is geen onbekend probleem binnen de verpleeghuizen. De aandacht die de overheid schenkt aan de problematiek, door onder andere de reclamespotjes, ervaren de artsen als goed en vinden ze terecht. Door deze aandacht is het mogelijk dat mensen beter begrijpen waarom antibiotica niet altijd nodig zijn.
“Ik krijg nu minder weerwoord als ik zeg: 'Ik begrijp uw bezorgdheid, maar we kunnen ook nog eventjes afwachten wat er gebeurt'.”
(Interview 8 – beginnend specialist ouderengeneeskunde)
Nederland is één van de beter presterende landen ten aanzien van beperkingen van antibioticaresistentie. Nederland presteert daarbij beter dan Amerika, waar meer antibiotica wordt voorgeschreven. Engeland beperkt de schade van antibioticaresistentie, waarbij de vraag is of dit Nederland mogelijk ook kan.
“Het was ook in het nieuws dat in Amerika al een super resistente bacterie was opgetreden, die zelfs niet meer voor colistine behandelbaar was. Dan denk je ook
inderdaad van…… Dan op een gegeven moment kan je iemand niet meer behandelen.”(Interview 13 - basisarts)
23
Antibioticaresistentie is niet alleen een probleem in verpleeghuizen, maar ook in andere zorgsectoren. De diergeneeskunde draagt op een negatieve manier bij aan ontwikkeling van resistentie. Volgens enkele artsen moet daarom de focus liggen op de diergeneeskunde en niet primair op de verpleeghuizen.
4.2.1 Antibioticaresistentie in verpleeghuizenVerschillende problemen ten aanzien van antibioticaresistentie komen voor in verpleeghuizen. Zo is er minder keus in typen antibiotica, zijn de kosten van behandeling verhoogd en vormen recidiverende infecties een probleem. De keuze van antibiotica is beperkt door de stijgende resistentie, wat een behandeling lastiger maakt. Enkele artsen gaven aan dat de meeste bacteriën nog gevoelig zijn voor het merendeel van de antibiotica, waardoor het niet direct een probleem vormt in de zorg. Daarnaast vormt resistentie alleen een probleem indien er een infectie ontstaat met een BRMO. De kosten zijn verhoogd doordat tweede keus middelen zijn vaak duurder zijn dan eerste keus middelen. Daarbij vormen de extra te nemen maatregelen een andere kostenpost. De middelen voor de extra maatregelen, waaronder contactisolatie en apart toiletgebruik, vragen daarnaast om extra tijd van de verpleging. Sommige maatregelen, zoals apart toiletgebruik, zijn niet altijd mogelijk bij psychogeriatrische patiënten. Doordat de maatregelen meer tijd kosten, is er minder aandacht voor de patiënt. Dit gaat ten koste van de patiëntenzorg.
Recidiverende infecties, voornamelijk urineweginfecties, vormen een probleem in de zorg doordat antibiotica opnieuw nodig zijn en profylactische antibiotica voorgeschreven worden. Artsen ervaren het stopzetten van profylactische antibiotica, om resistentie tegen te gaan, als een probleem binnen de verpleeghuizen.
4.3 Beïnvloedende factorenVeel factoren hebben invloed op het voorschrijfgedrag van artsen. Het voorschrijfgedrag bestaat zowel uit de keuze tot het wel of niet voorschrijven van antibiotica als welk type antibioticum de arts voorschrijft. Onder andere hebben de klinische situatie, het behandelbeleid, de risicoperceptie, de diagnosemiddelen en invloed van anderen een effect op het voorschrijfgedrag van artsen. Hiernaast hebben literatuur, antibioticaresistentie, alternatieve middelen en cultuur een effect op het voorschrijfgedrag van artsen. In deze sectie zullen deze factoren aan bod komen, waarbij de inhoud en de mate van invloed verhelderd worden.
4.3.1 Klinische situatie, behandelbeleid en risicoperceptieDe meeste artsen ervaren de klinische situatie, het behandelbeleid en de risicoperceptie als belangrijke factoren die hun voorschrijfgedrag bepalen.
De klinische situatie bestaat uit de huidige situatie van de patiënt, de voorgeschiedenis van de patiënt, een aanwezige allergie en de nierfunctie van de patiënt. Bij psychogeriatrische patiënten is het ophelderen van het verhaal van de patiënt lastiger en ervaren artsen dit als een barrière voor een duidelijk klinisch beeld. Tot de voorgeschiedenis behoren eerder doorgemaakte infecties en eerdere antibioticumkuren. Het behandelbeleid is van tevoren afgesproken in samenspraak met de patiënt en de arts. Indien de patiënt hiertoe niet in staat is, door bijvoorbeeld dementie, bespreekt de arts het behandelbeleid met de familie of de wettelijke vertegenwoordiger. Enkele artsen vinden het behandelbeleid belangrijker dan de klinische situatie, aangezien ze hier in eerste instantie naar kijken. Een actief beleid komt vaker voor bij somatische patiënten dan bij psychogeriatrische patiënten.
24
“Dat [behandeling] is niet zozeer afhankelijk van PG of somatisch. Dat is meer afhankelijk van het beleid wat ik met de mensen afgesproken heb. Nu zal het vaker voorkomen dat je terughoudender bent in curatief acteren bij dementerenden dan dat dat voorkomt bij somatische. Ik heb ook somatische cliënten die zeggen 'nou
dokter, laat mij maar gaan'. Dat vind ik oké. Dan spreken we dat af.”(Interview 12 – specialist ouderengeneeskunde)
De risicoperceptie van de arts is de inschatting van de arts op wel of niet behandelen van de patiënt: welke risico’s niet behandelen met zich meebrengt en welke risico’s wel behandelen met zich meebrengt. Hierbij koppelde de meeste artsen de risicoperceptie aan de klinische situatie: hoe ziek is de patiënt en is direct behandeling noodzakelijk? De kwetsbaarheid van de oudere populatie heeft daarnaast invloed op de risicoperceptie, waarbij artsen sneller voorschrijven om zo de patiënt niet te verliezen of achter de feiten aan te lopen.
“Als de patiënt nog vitaal imponeert dan wacht je af, maar gaat die al suffer worden en minder drinken, dan ga je al sneller preventief. Daar is je eigen risicoperceptie
toch voor? Hoe zie jij de patiënt: al als ziek of kan je nog afwachten.”(Interview 1 – specialist ouderengeneeskunde)
4.3.2 DiagnosemiddelenIn de verpleeghuizen is een breed scala aan mogelijkheden van diagnosemiddelen aanwezig. Onder andere zijn urinesticks (meten nitriet-producerende bacteriën en leukocyten) en urinedipslides (meten aantal bacteriën) testen die in de verpleeghuizen mogelijk zijn. Kweken van zowel sputum als urine zijn andere mogelijkheden. Andere middelen zoals röntgenfoto’s zijn alleen mogelijk in ziekenhuizen. De frequentie van het gebruik van diagnosemiddelen verschilt tussen de instellingen en artsen. Daarnaast ervaren de artsen de betrouwbaarheid van de diagnosemiddelen verschillend. De meeste artsen gebruiken de urinestick en enkelen gebruiken daarnaast de urinedipslide. Sommige artsen voeren altijd een urinestick uit en één instelling gebruikt ze alleen in de weekenden wanneer het laboratorium geen screenings uitvoert. Enkele artsen gebruiken eerder een urinedipslide dan een kweek om kosten van de kweek te besparen.
“Dan verbaast het mij dat toch we nog collega's hebben, ook in de regio Den Haag, die geen dipslide inzetten, die gewoon direct altijd kweken of niet. Dat ik denk van: ‘joh, je bent een dief van je eigen portemonnee’. Zorg dat je het apparaatje hebt en dat je ook alvast die dipslide doet.”
(Interview 10 – specialist ouderengeneeskunde)
Alle artsen gebruiken een kweek, zowel de urinekweek als de sputumkweek. De frequentie voor inzetten van een kweek verschilt tussen de artsen. Sommige kweken standaard en andere alleen indien er een recidief is opgetreden of indien bekendheid van de bacterie noodzakelijk is. Doordat elke kweek op het budget van het verpleeghuis drukt, kweekt een instelling alleen bij recidiverende infecties. Een andere rede om niet te kweken is dat een arts sowieso niet wil gaan behandelen en een kweek daardoor geen nut heeft.
“Dan doen we een stick en vertrouwen we het niet dan een dipslide of als we nog minder vertrouwen hebben of als secundair of een tweede of
derde recidief effect, dan kunnen we urine inzetten voor een kweek.”(Interview 1 – specialist ouderengeneeskunde)
In enkele instellingen is naast de urinestick, de urinedipslide en de kweken, een sedimenttest of een bloedtest mogelijk. De röntgenfoto’s zijn alleen mogelijk in ziekenhuizen, waarvoor de artsen een patiënt moeten insturen. Alle artsen zij terughoudend met insturen van een patiënt, doordat dit belastend is voor de patiënt. Artsen beschouwen de betrouwbaarheid van de testen verschillend, voornamelijk de betrouwbaarheid van urinetesten. Doordat de urine niet goed opgevangen kan worden, geen
25
gewassen middenstroom urine zoals beschreven in de richtlijnen, wantrouwen enkele artsen de kwaliteit van de urinestick en urinedipslide. Zo vangt men urine op in vieze po’s, sticken ze de urine vanuit verzadigd inco-materiaal of vanuit een vieze katheterzak. Daarnaast staat de urine soms te lang, alvorens een kweek wordt ingezet. Regelmatig is de test gecontamineerd met bijvoorbeeld huidflora, waardoor de artsen niets kunnen doen met de uitslag. Anderen beschouwen de urinestick en dipslide als betrouwbaar, nuttig en relevant voor het aantonen van bacteriën.
4.3.3 Invloed van anderenInvloed van anderen ervaren de meeste artsen als indirect. Alleen de familie en patiënt kunnen een direct invloed hebben doordat ze druk leggen op de beslissing van de arts. De meeste artsen beslissen daarbij uiteindelijk zelf en enkele artsen volgen de inzichten van de familie of patiënt. Hierbij is de relatie met de familie of patiënt een belangrijke rede om wel voor te schrijven, om zo conflicten te voorkomen en de relatie te behouden.
“Er is ook een druk op de relatie. Dan denk ik vaak: ‘goed dan moet ik voor de lieve vrede ingrijpen’, maar dan maak ik dat wel duidelijk.”
(Interview 12 – specialist ouderengeneeskunde)
De verpleging zet geen druk op de arts en hebben ook geen wensen ten aanzien van voorschrijven van antibiotica. De verpleging signaleert en geeft deze informatie door aan de arts. Deze informatie is niet altijd naar verwachting van de arts. Hierbij interpreteert de verpleging de resultaten van testen niet altijd goed, waardoor ze te snel conclusies trekken. Daarbij voeren ze niet alle noodzakelijk controles uit, zoals bloeddruk, polsfrequentie, ademhalingsfrequentie, temperatuur en saturatie. Door middel van overleggen hebben collega’s (artsen, apothekers en arts-microbiologen) een invloed op de beslissingen van de arts. In de overleggen koppelen ze kennis terug, overleggen ze protocollen en passen ze deze eventueel aan. Basisartsen ervaren geen druk van hun supervisor, maar raadplegen deze in geval van twijfel. Enkele specialisten ouderengeneeskunde raadplegen collega’s indien ze twijfelen. De meesten gaan af op hun eigen beoordelingsvermogen.
“Ik denk dat als ik zelf specialist ben, dat dan de inbreng van collega-artsen niet zo belangrijk is. Dat is nu zo, omdat ik nog moet overleggen daarover.”
(Interview 5 - basisarts)
4.3.4 Literatuur en antibioticaresistentieLiteratuur, wetenschappelijk onderzoek en antibioticaresistentie ervaren alle artsen als indirecte invloed. Deze factoren zijn volgens de artsen opgenomen in de protocollen. Hierbij weerspiegelt de antibioticaresistentie de eerste keus antibiotica en vertrouwen de artsen dat het protocol geschreven is naar antibioticaresistentie. Enkele specialisten ouderengeneeskunde zijn terughoudend ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica, om zo geen resistentie te ontwikkelen. Enkele artsen zoeken zelfstandig literatuur op en lezen de NVTG. De meesten zijn niet specifiek geïnteresseerd in antibioticaresistentie, maar in verschillende aandachtsgebieden in de verpleeghuiszorg, waaronder antipsychotica bij dementerenden.
4.3.5 Alternatieve middelenVoor enkele artsen weegt de mogelijkheid van alternatieve middelen, zoals cranberries, zwaar mee in de besluitvorming. Hiermee voorkomen de artsen mogelijk voorschrijven van antibiotica en daardoor de ontwikkeling van antibioticaresistentie. Dit komt overeen met het terughoudend beleid van medicatie voorschrijven van een specialist ouderengeneeskunde.
26
“Stel dat het [alternatief middel] nou niets heeft gedaan, dan heb ik in ieder geval de winst dat ik geen antibioticum heb hoeven voorschrijven.”
(Interview 6 – specialist ouderengeneeskunde)
4.3.6 CultuurDe cultuur die heerst in verpleeghuizen, het snel voorschrijven van antibiotica, komt volgens enkele specialisten ouderengeneeskunde mogelijk doordat in het verleden de verpleging zelfstandig medicatie kon pakken. Artsen ervaren geen direct effect van buitenlandse culturen, maar ervaren wel dat buitenlandse culturen gewend zijn om sneller antibiotica te krijgen.
“Het is heel duidelijk dat wij als dokters voorschrijven, ze [verpleging] mogen niet uit zichzelf in de kast, nu kan dat ook niet meer. Vroeger was dat veel makkelijker.”
(Interview 1 – specialist ouderengeneeskunde)
4.4 BeleidHet beleid van de artsen is de stappen die ze nemen om tot een beslissing voor een behandeling te komen. Hierbij is voor de meeste artsen in eerste instantie het behandelbeleid erg belangrijk. Indien er afgesproken is geen behandeling uit te voeren, schrijven alle artsen ook geen antibiotica voor en behandelen ze palliatief. Wanneer er een actief behandelbeleid is, maken de artsen geen verschil tussen psychogeriatrische patiënten of somatisch patiënten. Verschillen in het beleid van artsen is gevonden in het uitvoeren van testen en controles, afwachten van de ziekte en de keuze van antibiotica.
De meeste artsen vragen aan de verpleging om de testen en controles uit te voeren. Deze informatie is voor de meeste artsen belangrijk, omdat ze hiermee beoordelen of een visite direct noodzakelijk is. Wanneer de arts telefonisch bereikbaar is, is deze informatie meer van belang, waarbij een basisarts sneller antibiotica voorschrijft. Enkele artsen voeren zelf de controles aan bed uit om zo aan informatie te komen. Doordat een specialist ouderengeneeskunde aan de verpleging vraagt waarom het mogelijk een infectie is, leert deze arts de verpleging de oren en ogen van de arts te zijn. Ten aanzien van het afwachten van het beleid is er een verschil tussen de artsen. Een aantal artsen wacht in principe altijd af en start alleen een antibioticumkuur indien het noodzakelijk is. Enkele basisartsen wachten de uitslagen van de testen af, alvorens een behandeling in te zetten. Bij enkelen leidt de aanwezigheid van koorts direct tot de beslissing om te behandelen met antibiotica.
De keus van het type antibioticum verschilt tussen de artsen. Er zijn smalspectrum antibiotica en breedspectrum antibiotica, waarbij smalspectrum effect hebben op enkele bacteriën en breedspectrum om meerdere bacteriën. Doordat breedspectrum antibiotica resistentie in de hand werken, schrijven sommige artsen het breedspectrum antibioticum Augmentin weinig voor. Sommige schrijven Augmentin voor om zeker te weten dat de infectie geneest, hierbij starten een specialist oudergeneeskunde vaak blind. Anderen volgen altijd het protocol en daarmee de eerste keus.
4.5 ProtocolProtocollen en richtlijnen zijn voor de meeste artsen belangrijke elementen in de besluitvorming, waarbij de meeste artsen protocollen opvolgen. Artsen wijken af door sneller voor te schrijven of door een breder antibioticum voor te schrijven dan geïndiceerd is. De instellingen en artsen gebruiken verschillende typen protocollen en richtlijnen. Hierbij is een verschil te vinden tussen de instellingen en tussen artsen binnen een instelling. Daarnaast ervaren de artsen de kwaliteit van de protocollen en richtlijnen verschillend.
27
Er zijn veel verschillende typen protocollen in de omloop ten aanzien van infecties. Zo bestaan er onder andere het Verenso-protocol, de NHG-standaarden, de SWAB-richtlijnen en de WIP-richtlijnen. De meeste artsen maken gebruik van de Verenso-protocollen, dat een specifiek protocol voor urineweginfecties heeft. Alle instellingen hebben daarnaast een eigen formularium, waarvan de inhoud verschilt tussen de instellingen. Het formularium is, voor zover bekend, opgesteld met de apotheker. Eén instelling baseert het formularium op het farmacotherapeutisch kompas. Daarnaast gebruiken enkele artsen alleen de protocollen en formularium die opgesteld zijn door de instelling. Andere artsen gebruiken naast het Verenso-protocol, andere protocollen zoals de NHG-standaard en SWAB-richtlijnen.
“Het protocol is van 2014, die van antibiotica. De tweede van de urineweginfecties is nog een conceptvorm. Maar goed, beter in de opslag. Het was een beetje zoeken ook. Er moeten echt meer protocollen gaan komen. We hebben natuurlijk het protocol van Verenso, die we zoveel
mogelijk volgen. Het zijn vaak algemene protocollen van Verenso, die je vertaalt naar jouw organisatie. Dat is blijkbaar nog een beetje onderbelicht allemaal.”
(Interview 14 -specialist ouderengeneeskunde)
De meeste artsen ervaren de kwaliteit van het protocol als onvoldoende. Hierbij zijn onder andere de indicaties van type antibioticum in protocollen van luchtweginfecties onduidelijk, is het onduidelijke wanneer er een urinestick of een urinedipslide nodig is en zijn de protocollen niet altijd up-to-date. Een specialist ouderengeneeskunde vond de protocollen nuttig, doordat ze een goed houvast geven. Daarnaast zou strak opvolgen van de protocollen een averechts effect kunnen hebben. Flexkrachten, die nog niet op de hoogte zijn van de maatregelen, zouden volgens het protocol ingezet moeten worden.
4.6 InfectiepreventiecommissieIn alle instellingen is een infectiecommissie (IPC) aanwezig. De zichtbaarheid van de IPC ervaren artsen verschillend. Hiernaast ervaren de artsen de taken en de activiteit van de IPC verschillend. De IPC is voor de meeste artsen niet volledig zichtbaar. Enkelen artsen weten wie de voorzitter is, maar weten niet wie er verder in de commissie zit. Artsen die kort werkzaam zijn in de instelling weten niet wie er in de IPC zitten, maar zullen in de toekomst om hulp vragen. Enkele specialisten ouderengeneeskunde, die zelf in de IPC zitten, zien de IPC als voldoende zichtbaar. In één instelling is de IPC slapend en komt ze in actie wanneer er een uitbraak van een infectieziekte is. De communicatie met de IPC ervaren enkele artsen als voldoende, waarbij ze de IPC raadplegen. Daarnaast is het in een kleine instelling mogelijk om de verslagen van de IPC na te lezen op intranet. De activiteit of taken van de IPC zijn niet volgens alle artsen voldoende. Hierbij zijn de taken van de IPC onbekend voor artsen die de IPC niet zichtbaar vinden. Goede activiteiten van een IPC zijn onder andere het opstellen en herzien van protocollen, aanpakken van handhygiëne en houden van audits rondom handhygiëne en veiligheid. De maatregelen die de IPC oplegt zijn volgens een specialist ouderengeneeskunde belastend, maar wel noodzakelijk bij een uitbraak.
“Het is wel leuk, want die collega kwam langs, dat was 6 weken terug. Die kwam een audit doen om te kijken om... en die keek of er een raam open
kon en die ging godverdomme open. Dat was het enige raam, maar in een kamer van iemand wat dus niet op slot was. Dat was heel leerzaam.”
(Interview 9 – specialist ouderengeneeskunde)
4.7 CommunicatieCommunicatie in de verpleeghuizen vindt plaats tussen verschillende disciplines. Zo communiceren artsen onderling, met verpleging, apothekers en arts-microbiologen. Daarnaast vindt communicatie
28
met de GGD, de IPC, de hygiënist en het management plaats. De kwaliteit van de communicatie is verschillend tussen de disciplines.
29
4.7.1 Communicatie met verplegingAlle artsen vinden de communicatie met de verpleging belangrijk. Deze communicatie met de verpleging vindt plaats door middel van informatieoverdracht en terugkoppeling van het beleid. De meeste artsen vinden de communicatie adequaat, maar vinden dat de informatie en de overdracht hiervan niet aan hun verwachtingen voldoen. Deze informatieoverdracht is onvoldoende volgens de artsen doordat de verpleging te snel conclusies trekt. Hiernaast voert de verpleging de opgelegde maatregelen niet voldoende uit. Beide komen mogelijk door het lage niveau van de verpleging. Daarbij is de terugkoppeling van het beleid niet optimaal. De verpleging in een verpleeghuis hoort de symptomen en klachten te signaleren en de daarbij behorende testen uit te voeren. Doordat verpleegkundigen niet op de hoogte zijn van symptomen passend bij bijvoorbeeld een urineweginfectie, zetten sommigen te snel testen in en laten anderen controles achterwegen. Dit geeft problemen bij het stellen van een juiste diagnose. Verpleegkundigen voeren, volgens de meeste artsen, de maatregelen onvoldoende uit. Dit zijn zowel de basale hygiënemaatregelen, zoals handen wassen, als de specifieke maatregelen voor een infectie met een BRMO. Oorzaken hiervoor zijn gebrek aan tijd en verwatering van de maatregelen. De extra maatregelen bij een BRMO kan de verpleging als belastend ervaren, waarbij de verpleging de gang op loopt om snel iets te pakken. Onwetendheid en daardoor onbegrip is een mogelijke andere oorzaak. Een basisarts moet daarbij regelmatig aandringen op het uitvoeren van de maatregelen. Andere artsen ervaren dat de uitvoering van maatregelen goed is, maar kunnen dit niet altijd controleren.
“Echt niet dat er nauwkeurig protoculair gewerkt wordt, echt niet. Daar durf ik mijn hand redelijk voor in het vuur te steken. Men doet wel hun best, maar het zo grijs.”
(Interview 11 – specialist ouderengeneeskunde)
Het niveau van de verpleging op de werkvloer is volgens de meeste artsen onvoldoende. Hierdoor heerst er onwetendheid rondom infecties en redenen van maatregelen. Door deze onwetendheid is er onbegrip bij de verpleging, waardoor ze testen, controles en maatregelen niet goed uitvoeren. Het niveau van de verpleging verschilt hierbij sterk.
“Iemand die te laag niveau heeft, die begrijpt een heleboel dingen niet.”(Interview 3 – specialist ouderengeneeskunde)
“Het klinkt heel gek, maar in verpleeghuisland is een groot deel van de zorg niveau 2. Niveau 2, moet je voorstellen, die mag in de autogarage de banden onder de auto
zetten, maar niet aan de motor komen. Bij ons moeten ze in één keer heel veel kunnen, in dat verpleeghuis. Dat is niks ten nadele, maar het is misschien iets te veel.”
(Interview 8 – beginnend specialist ouderengeneeskunde)
De meeste artsen koppelen het beleid terug in het dossier van de patiënt. Sommige artsen koppelen het beleid daarnaast mondeling terug naar de verpleging. Overdracht van verpleging naar verpleging en koppelingen tussen dossiers is volgens enkele artsen onvoldoende, waardoor de maatregelen niet goed uitgevoerd worden en medicatie niet op het juiste tijdstip gegeven wordt.
4.7.2 Communicatie tussen artsenDe meeste artsen communiceren onderling niet direct en alleen via overleggen. In alle instellingen vinden overleggen plaats, hoewel de frequentie verschilt. Hiernaast verschilt de inhoud tussen de instellingen. De meeste artsen geven en krijgen geen feedback op het voorschrijven van antibiotica.
Overleggen vinden in de meeste instellingen regelmatig plaats. Zo zijn er bij één instelling 24-uurs rapportages. Andere instellingen hebben wekelijks, tweewekelijks of maandelijks overleg met de artsen. De meeste kleine instellingen hebben minder overleggen en spreken elkaar direct aan.
30
Overleggen die plaats vinden gaan voornamelijk over beleidsontwikkelingen, waarbij alle beleidsmatige aspecten binnen het verpleeghuis aan bod komen. Casuïstiek komt bij de overleggen ter sprake indien een arts twijfelt of vragen heeft over een behandeling. De meeste artsen geven of ontvangen geen feedback ten aanzien van voorschrijven van antibiotica. Enkele artsen vragen om advies of reden van voorschrijven tijdens weekenddiensten. Andere artsen vinden dat ze het beoordelingsvermogen van elkaar moeten vertrouwen, waardoor vragen naar de reden van antibiotica niet noodzakelijk is.
“Van dingen die raar afgesproken zijn, die... Naar mijn eigen inzicht, 'waarom heb je het zo afgesproken'. Je respecteert ook wel
heel erg de keuze van je collega. Ik zie ook wel eens Ciproxin voorbij komen, dan ga ik dat toch ook niet direct bevragen.”
(Interview 14 – specialist ouderengeneeskunde)
4.7.3 Communicatie met apotheker en arts-microbioloogCommunicatie met apothekers vindt plaats door middel van farmacotherapeutische overleggen (FTO), waarbij soms de arts-microbioloog aansluit. De frequentie en inhoud van het FTO verschillen tussen de instellingen. De artsen communiceren verder telefonisch met de arts-microbioloog, onder andere over uitslagen en over specifieke vragen bij een casus. Binnen elke instelling is de frequentie waarmee een FTO plaats vindt verschillend. Zo vinden in sommige instellingen de FTOs maandelijks plaats en bij andere instellingen één of tweemaal per jaar.
Onderwerpen die aan bod komen bij het FTO zijn onder andere het formularium, wordt besproken en eventueel aangepast. Daarnaast komen antibiotica ter sprake in de vorm van het resistentiepatroon van de regio en van de instelling. In enkele instellingen is het medicatiereview een onderwerp dat terugkomt in het FTO, waarbij het medicatiegebruik van de instelling en indicaties voor medicatie besproken worden. Tot slot komt bij enkele instellingen recente literatuur, onderzoek en nieuwe inzichten aan bod, waardoor onder andere het formularium opgesteld of aangepast wordt. Afspraken ten aanzien van het formularium maken de artsen tijden het overleg.
Arts-microbiologen geven advies aan artsen rondom uitslagen en vragen bij een patiënt. Een specialist ouderengeneeskunde ervaart dat de arts-microbioloog niet altijd BRMO-dragerschap doorgeeft bij nieuwe patiënten.
4.7.4 Communicatie met de GGD, en hygiënistEnkele artsen vragen om hulp bij de GGD bij een epidemie, waarbij een arts de overleggen met de GGD in het verleden nuttig vond. Daarnaast raadplegen artsen de hygiënist. De meeste instellingen huren een hygiënist in, waarbij deze onderdeel is van de IPC. De artsen raadplegen de hygiënist onder andere over methoden voor bijvoorbeeld de griepinjecties voor het personeel en maatregelen bij contactisolatie. In één instelling vindt periodiek overleg met de hygiënist plaats waarbij onder andere het kweekbeleid aan bod komt. Een specialist ouderengeneeskunde vindt het infectiegevaar, zoals geschetst door de hygiënist, overdreven.
4.7.5 NotatieDe aanwezigheid van een BRMO bij een patiënt staat bij alle instellingen in het dossier van de betreffende patiënt. Overdracht van de patiënt is niet in alle situaties voldoende. Zo staat een BRMO niet altijd in de episodelijst en is BRMO dragerschap bij nieuwe patiënten niet altijd doorgegeven. Tot slot is het niet voor alle instellingen bekend wie een BRMO bij zich draagt. Enkele artsen kunnen direct een lijst uitdraaien van patiënten met een BRMO, anderen weten niet of dit mogelijk is. BRMO-dragerschap is alleen bekend door middel van een kweek, welke op indicatie uitgevoerd wordt.
31
4.8 InterventiesVerschillende interventies kwamen aan bod. Hierbij zijn de interventies van het programma IMPACT besproken. Daarnaast kwamen andere interventies aan bod. De interventies zijn weergegeven in tabel 3. De interventies zullen in deze sectie besproken worden.
Tabel 3 Overzicht van de besproken interventies
Interventies IMPACTVerbetering van de kennis van artsenVerbetering van de communicatie tussen de artsen en de verplegingOptimaliseren van het medicatiereviewBegrijpen van een lokaal resistentiepatroonVerhogen van gebruik van diagnosemiddelenVerbetering van de samenwerking tussen artsen in een waarneemgroepOverige interventiesScreenen op de aanwezigheid van BRMOVerbeteren van protocollenVerbeteren van maatregelenScholingMogelijkheden van diagnostiekInzien van antibioticagebruikVerbetering communicatieMobilisatie van ouderenAandacht voor problematiek van antibioticaresistentie
4.8.1 IMPACT, interventieprogramma van BuulDe meeste artsen reageerden verbaasd over het feit dat het interventieprogramma niet tot een wezenlijk verschil heeft geleid. Verschillende redenen zijn hiervoor benoemd, waaronder de motivatie om te verbeteren, de huidige situatie van de instelling en het onvermogen om bepaalde interventies toe te passen. Tot slot is de gemeten uitkomst en de periode van de interventie niet voldoende. De motivatie om daadwerkelijk te verbeteren ontbrak volgens enkele artsen. Hierbij zijn alle artsen hardleers en blijven ze in hetzelfde patroon werken, waardoor verandering onmogelijk is.
“Nou artsen zijn soms hardleers, dat weet ik ook van mezelf. Dus die gaan niet zo makkelijk over van een beleid wat ze altijd zo gewend waren.”
(Interview 6 – specialist ouderengeneeskunde)
Instellingen deden het mogelijk al goed, waardoor de interventies geef effect hadden. Daarnaast waren de instellingen bewust van de interventies, waardoor er een mogelijke bias bestaat. De rol van de apotheker, door middel van medicatiereviews, is een interventie die volgens een specialist ouderengeneeskunde ontbrak. Tot slot zijn de meetings mogelijk niet voldoende bezocht en heeft verbetering van kennis daardoor niet plaats gevonden.
Volgens enkele artsen kunnen de gekozen interventies niet verbeterd worden. Het is bijvoorbeeld lastig om het gebruik van diagnosemiddelen te verhogen. Dit leidt namelijk tot hogere kosten. Tot slot is de periode waarin de interventie plaats vond te kort. Volgens een specialist moet daarbij een cultuuromslag in de verpleeghuizen plaatsvinden, die minimaal vijf jaar duurt.
“Die je nog kan herinneren als een soort uitbarsting van een vulkaan, dat was toen. Dat heb ik niet. In al die jaren zie ik geen verschil.”
(Interview 11 – specialist ouderengeneeskunde)
32
4.8.2 Screening BRMOPreventief screenen op BRMO vinden de meeste artsen niet zinvol. De kosten voor een kweek is een veel genoemd argument. Daarnaast zorgen de eventuele maatregelen niet voor een verbetering en passen enkele artsen hun beleid niet aan op de aanwezigheid van een BRMO. Artsen behandelen een patiënt die ziek is en geen bacterie. Daarbij zorgt screening voor ongewenste medicalisering.
Enkele artsen vinden screenen nuttig om verspreiding te voorkomen. Hierbij is correcte uitvoering van maatregelen noodzakelijk.
“Ik houd zelf niet van struisvogelpolitiek, dus ik weet het liever.”(Interview 14 – specialist ouderengeneeskunde)
4.8.3 ProtocolDe meeste artsen vinden de gebruikte protocollen, formularia en richtlijnen voldoende. De protocollen kunnen daarbij verbeterd worden, door onder andere duidelijkheid van voorschrijven, testen en stappenplan. De meningen ten aanzien van een regionaal protocol, gebaseerd op het resistentiepatroon in de regio, waren verschillend. Een vernieuwd protocol moet daarbij aan enkele eisen voldoen en toegepast zijn op de praktijk. Hiernaast zijn in enkele instellingen eigen protocollen opgesteld. Artsen vinden dat de huidige protocollen onduidelijk zijn en dat aanpassing daarom noodzakelijk is. Hierbij moet onder andere het protocol genuanceerder en moet er een speciaal kopje voor luchtweginfecties komen. Daarnaast moeten de indicaties van testen duidelijker worden en moet er een duidelijk stappenplan zijn. Dit zal, volgens de artsen, leiden tot minder antibioticagebruik. Een regionaal protocol is zinvol doordat het regionale resistentiepatroon de basis vormt. Hierbij is een vertaalslag voor de instelling volgens de meeste artsen noodzakelijk. Volgens enkelen is het resistentiepatroon niet representatief voor de regio, geeft een regionaal protocol geen voordeel en moet het protocol alsnog aangepast worden, waardoor een regionaal protocol niet zinvol is. Protocollen moeten aangepast worden aan de verpleeghuispraktijk. Het is onder andere nodig om duidelijkheid te krijgen ten aanzien van voorschrijven bij verslikkingsgevaar. Daarnaast moet beschreven zijn wie verantwoordelijk is voor welke taken, hoe men moet noteren of terugkoppelen en moeten resistentieontwikkelingen meegenomen worden. Er mag in een protocol geen verschil zijn tussen psychogeriatrische en somatische patiënten. Door digitalisering kan iedereen protocollen en formularium makkelijker inzien en raadplegen. Tot slot zou een protocol op basis van het meeste recente onderzoek het beste zijn.
4.8.4 MaatregelenVerbetering van hygiënemaatregelen zijn regelmatig aangekaart, voornamelijk de handhygiëne. In enkele instellingen zijn verschillende maatregelen ingevoerd ten aanzien van hygiëne.
Verbetering van hygiëne kan men bereiken door onder andere de patiënten te instrueren handen goed te wassen, de verpleging het belang van juiste hygiëne uit te leggen of een audit van hygiëne te houden. Hierbij is het belangrijk dat vieze lakens niet op schone worden gelegd en dat men elkaar moet aanspreken op het gedrag rondom hygiëne. Ophangen van bordjes met maatregelen ten aanzien van contactisolatie zou, volgens een basisarts, zinvol zijn. Hierdoor is iedereen direct op de hoogte van de maatregelen. Ingevoerde maatregelen ten behoeve van hygiëne zijn onder andere formulieren met stappen voor het wassen van handen en de aanwezigheid van speciale prullenbakken. Daarnaast dragen artsen en verpleging flesjes alcohol op een verpleegafdeling, om zo de hygiëne en veiligheid van de patiënt te behouden.
33
4.8.5 ScholingDe artsen vinden de scholing voor zowel hun eigen beroepsgroep als voor verpleging belangrijk. Artsen zijn verplicht om per jaar punten te behalen om specialist ouderengeneeskunde te blijven. In de meeste instellingen neemt de verpleging deel aan verschillende typen van scholing. Daarnaast vinden enkele artsen scholing voor andere disciplines, zoals de huishoudelijke dienst, zinvol. De inhoud van scholing, de wijze waarop scholing plaats moet vinden en voor wie scholing nuttig is beschrijven de artsen verschillend.
De verplichte scholing van artsen kan volgens enkele artsen beter. Hierbij is de arts volgens enkelen zelf verantwoordelijk voor zijn of haar kennis. Scholing van artsen kan efficiënter wanneer het management bepaalt wie in welke cursus deelneemt. Anderen gaven aan dat artsen hun keuzevrijheid moeten behouden, maar dat terugkoppeling van de opgedane kennis noodzakelijk is. De terugkoppeling van kennis kan plaatsvinden in het FTO. Daarnaast kunnen kennistoetsen en informatiebijeenkomsten leiden tot verhoging van kennis ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica, waardoor artsen mogelijk minder snel antibiotica zullen voorschrijven. De scholing voor de verpleging kan op verschillende manieren plaats vinden. De inhoud van de scholing moet zich richten op wat de verpleging moet doen, bijvoorbeeld correct gebruik van de urinestick. Daarnaast zal een klinische les ten aanzien van de definitie van BRMO en de gevaren hiervan leiden tot bewustwording en daling van onrust. Scholing van ziektebeelden zal leiden tot verbetering van signaleren van klinische klachten en symptomen. Hierbij leert de verpleging op welke klachten ze moeten letten en welke testen en controles ze uit moeten voeren. Een instelling gaf aan dat infecties en antibiotica mogelijke onderwerpen kunnen zijn in de komende scholing. In andere instellingen worden klinische lessen gegeven voor infecties, handhygiëne en persoonlijke hygiëne. Door de klinische les te verplichten zullen deze lessen beter bijgewoond worden. Enkele artsen gaven aan dat het algemene niveau van de verpleging verhoogd moet worden. Dit kan door middel van scholing of in dienst nemen van hoger gekwalificeerd personeel, waarvoor de managers verantwoordelijk zijn.
“Sommige verpleging heeft heel laag niveau en dat moet aangepakt worden door managers, zoiets. Meer kunnen wij niet.”
(Interview 3 – specialist ouderengeneeskunde)
Ook voor andere disciplines kan scholing nuttig zijn. Hierbij kunnen schoonmakers scholing krijgen over hygiëne en hoe schoon te maken. Instructies voor onder andere gastvrouwen zal nuttig zijn, doordat ze bijvoorbeeld leren de juiste kamervolgorde aan te houden bij een epidemie.
4.8.6 DiagnosemogelijkhedenDe meeste artsen vinden de mogelijkheden voor diagnostiek voldoende. Enkelen gaven verbetering aan, zoals de duidelijkheid van dipslides en kweken. Daarnaast zou verhogen van het gebruik van röntgenfoto’s en het invoeren van een CRP-meter leiden tot een betere diagnostiek. Het gebruik van de dipslide kan volgens enkelen beter. Instellingen moeten onder andere op één lijn zitten ten aanzien van het gebruik van de dipslide. Daarnaast is correct uitvoeren van de test belangrijk, waarbij door middel van bijvoorbeeld condoom-katheters bij mannen de urine steriel opgevangen wordt.
Doordat het niet altijd duidelijk is wanneer men moet kweken, moet hier eenduidigheid over komen. Hierbij kan standaard kweken bij een verdenking leiden tot verlaging in antibioticagebruik. Daarnaast is een instant kweek benoemd, waardoor de bacterie sneller bekend is. Anderen gaven aan dat men gericht moet kweken en bedacht moet zijn op mengflora. Volgens een specialist ouderengeneeskunde moet er binnen een instelling meer mogelijkheden zijn om een röntgenfoto te maken, waardoor insturen naar het ziekenhuis niet meer
34
nodig is en de diagnostiek zal verbeteren. Dit zal leiden tot verlaging in antibioticagebruik. Een CRP-meter meet het C-reactief proteïne, dat verhoogd is tijdens een infectie. Verhogen van het gebruik van een CRP-meter zal tot een verlaging in het aantal ziekenhuisopnames leiden.
4.8.7 AntibioticagebruikDe meesten artsen vinden het inzien van hun eigen antibioticagebruik zinvol. Redenen hiervoor zijn onder andere het nagaan of iedereen op één lijn zit, het zien van trends in antibioticagebruik en het zien van grote verschillen. De populatie in verpleeghuizen en het voorschrijfgedrag van artsen kunnen verschillen verklaren. Volgens een specialist ouderengeneeskunde is het niet praktisch om antibioticagebruik bij te houden en wil deze arts feedback ontvangen van de apotheker. Daarnaast willen enkele artsen het resistentiepatroon inzien en weten welke antibiotica wel of niet voorgeschreven moeten worden.
4.8.8 CommunicatieVerbetering van communicatie tussen verschillende disciplines is volgens de meeste artsen noodzakelijk. Communicatie met de verpleging kan verbeteren door middel van de eerder genoemde scholing en aansturing vanuit het management. Onderlinge communicatie binnen het team verbetert één instelling door het bieden van belevingsgerichte zorg. Verbetering van de communicatie met de apotheker en arts-microbioloog is volgens enkele artsen noodzakelijk.
De communicatie met de verpleging vinden de meeste artsen belangrijk. Door middel van scholing zal de verpleging beter signaleren en klachten beter terugkoppelen. Hiernaast kan het management de verpleging aansturen op het correct uitvoeren van de maatregelen, waarbij men moet nagaan waarom maatregelen niet of onvoldoende zijn. Verbetering van koppeling tussen dossiers van de artsen en van de verpleging zal mogelijk leiden tot betere communicatie tussen de twee disciplines. De belevingsgerichte zorg in één instelling houdt in dat bijvoorbeeld de patiënt zelf bepaalt wanneer hij of zij uit bed wil. Hierdoor pakt de instelling de werkwijze van de verpleging aan, waardoor mogelijk de mentaliteit en de onderlinge communicatie verbeteren. Het FTO kan de communicatie met de apotheker en arts-microbioloog verbeteren. Hierbij is revisie van protocollen noodzakelijk.
4.8.9 Mobilisatie ouderenDoordat ouderen weinig bewegen en buiten komen, ze sneller ziek worden. Enkele artsen gaven aan dat mobilisatie van ouderen zal leiden tot een verlaging van het aantal ziektegevallen. Onder andere moeten ouderen meer naar buiten, waardoor hun weerstand verhoogt. Mantelzorgers moeten hiertoe de ouderen meer mee naar buiten nemen. Daarnaast kunnen ouderen zelfstandig naar buiten gaan indien ze een mobiele telefoon bij zich dragen.
4.8.10 Aandacht antibioticaproblematiekAandacht voor de problemen die antibiotica met zich meebrengen is volgens de meeste artsen noodzakelijk. Hierbij hoort de verpleging goed na te denken, waarbij hun houding een belangrijke rol speelt. Daarnaast moet er selectiever middelen voorgeschreven worden, waarbij één specialist ouderengeneeskunde aangaf dat antibiotica op de lijst met verboden middelen moeten komen. Aandacht voor nieuwe ontwikkelingen is belangrijk, wat via mail, klinische lessen of bijeenkomsten bereikt kan worden. Tot slot zal scholing leiden tot een betere bewustwording van de problematiek
35
4.9 VerantwoordelijkheidDe verantwoordelijkheid voor het invoeren en uitvoeren van de interventies ligt bij verschillende disciplines, zoals de verpleging, de artsen, de IPC en het management. Daarnaast hebben deze disciplines en de apotheker, de arts-microbioloog en de GGD verantwoordelijkheden ten aanzien van het antibioticabeleid en de antibioticaresistentie. Enkele artsen vinden dat iedereen een eigen verantwoordelijkheid heeft, gekoppeld aan zijn of haar eigen discipline.
4.9.1 Verantwoordelijkheid artsenDe meningen over de verantwoordelijkheden van artsen zijn verdeeld. Het merendeel van de artsen vindt dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor antibioticaresistentie en antibioticagebruik. Daarnaast vinden enkelen dat artsen verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen en implementeren van interventies en het creëren van bewustwording in het verpleeghuis.
Artsen vinden zichzelf verantwoordelijk voor antibioticaresistentie en antibioticagebruik, doordat ze de antibiotica zelf voorschrijven. Controle op eigen beleid en het effect van het voorgeschreven antibioticum is volgens een specialist een belangrijke verantwoordelijkheid. Daarnaast horen artsen zelf op de hoogte te zijn van nieuwe inzichten, moeten ze inzichten terugkoppelen en moeten ze denken aan het maatschappelijk belang.
“De overweging die je als arts eigenlijk moet maken is: 'Ik doe goed aan mijn individuele patiënt, maar doe ik ook goed aan de gemeenschap?’.”
(Interview 6 – specialist ouderengeneeskunde)
Artsen behoren zelf te signaleren en protocollen op te zetten, waarbij ze zelf literatuur moeten opzoeken en de arts-microbioloog moeten bellen. Daarnaast heeft de arts verantwoordelijkheid naar de verpleging, waarbij ze uit moet leggen waarom ze antibiotica voorschrijven, scholing moeten geven aan de verpleging en zelf controle moeten uitoefenen op het correct uitvoeren van de testen en controles. Tot slot moeten artsen aan het management doorgeven indien kennis onvoldoende is.
4.9.2 Verantwoordelijkheid verplegingVolgens de meeste artsen is de verpleging verantwoordelijk voor het bijwonen van scholing en voor het uitvoeren van maatregelen. Hiertoe dient de verpleging goed samen te werken, de protocollen uit te printen en te lezen en bij onduidelijkheden de arts te raadplegen. Daarnaast is volgens een basisarts een cultuuromslag van de verpleging nodig, die men kan bereiken door de verpleging te informeren over interventies in de instelling.
4.9.3 Verantwoordelijkheid apotheker en arts-microbioloogDe meeste artsen verwachten niet dat de apotheker of arts-microbioloog meer doen. Enkele artsen vinden dat de arts-microbioloog onderzoek moet doen naar het resistentiepatroon. De apotheker en arts-microbioloog horen advies te geven. Daarnaast moeten laboratoria hetzelfde kweekbeleid hanteren.
4.9.4 Verantwoordelijkheid infectiepreventiecommissie, management en GGDVolgens de meeste artsen hebben zowel de IPC, als het eigen management en de GGD specifieke verantwoordelijkheden. De IPC hoort te controleren of het beleid en de maatregelen goed uitgevoerd worden en moet ze actie ondernemen bij een uitbraak. Het management is verantwoordelijk voor het faciliteren van de verschillende disciplines. De GGD moet onder andere signaleren en zichtbaar zijn voor de instellingen.
De verantwoordelijkheid van de IPC is het signaleren van knelpunten en aangeven waarmee
36
de instelling aan de slag moet. Daarnaast moet ze in actie komen bij een epidemie en advies uitbrengen over bezoeken tijdens een epidemie. De IPC heeft volgens een specialist ouderengeneeskunde een klankbordfunctie. Tot slot is ze verantwoordelijk voor bewustwording van antibioticaresistentie in de instelling, waarbij ze nieuwe inzichten naar haar artsen communiceert.
Het management moet alle disciplines faciliteren. Hieronder valt het verstrekken van middelen om hygiënisch te werken. Daarnaast moet het management doorgeven wat er nodig is en dit financieel ondersteunen. Enkele artsen gaven aan dat het management een sturende functie zou moeten hebben, is ze verantwoordelijk voor het organiseren van de scholing en is ze verantwoordelijk voor het informeren van personeel. Hierbij heeft het management een machtspositie ten aanzien van het personeel, mede door reorganisaties en doordat geld een rol speelt. Daarbij beschouwt een arts het management als vriend, doordat ze alert zijn.
De meeste artsen vinden het contact met de GGD voldoende en verwachten niet meer van de GGD. Enkelen vinden dat de GGD meer in beeld mag komen, voornamelijk tijdens een epidemie. Daarnaast is de GGD verantwoordelijk voor onderzoek naar het resistentiepatroon in de regio, moeten ze een protocol gericht op de verpleeghuizen opstellen en moet ze bijeenkomsten organiseren. Tot slot heeft de GGD een paraplufunctie, omdat ze in een grote populatie kan signaleren.
37
5. ConclusieDe resultaten laten zien dat verschillende factoren invloed hebben op het voorschrijfgedrag. Aanpassing van het conceptueel model van van Buul24 is noodzakelijk om de situatie in de verpleeghuizen van de regio GGD Haaglanden te weerspiegelen. Zo vormen de klinische situatie, het behandelbeleid en de risicoperceptie van de arts de basis van de besluitvorming. Daarnaast zijn de protocollen erg belangrijk, omdat de meeste artsen de protocollen intensief gebruiken. Artsen gebruiken over het algemeen het Verenso-protocol voor urineweginfecties. Hiernaast hebben de instellingen een eigen formularium. Enkele artsen gebruiken daarnaast andere richtlijnen, zoals de NHG-standaarden. Toch lijken de protocollen niet voldoende gericht te zijn op de praktijk in de verpleeghuizen. Hierbij zijn de meeste protocollen te algemeen en niet toepasbaar in de verpleeghuizen. De communicatie met de verpleging is erg belangrijk, doordat zij klachten en symptomen signaleren en indien nodig de arts inschakelen. Ondanks dat de communicatie met de verpleging belangrijk is, lijkt de informatieoverdracht niet aan de verwachtingen van de arts te voldoen. Dit betekent dat de verpleging niet alle belangrijke informatie voldoende naar de arts terugkoppelt. De diagnosemiddelen vormen een objectief beeld en zijn er verschillen in het gebruik van de diagnosemiddelen. Toch is het niet zeker of alle diagnosemiddelen betrouwbaar zijn specifiek voor de praktijk in de verpleeghuizen. Interventies zoals scholing lijken erg belangrijk te zijn. Hieronder valt zowel scholing van artsen als scholing van de verpleging, waarbij de kennis van antibiotica een belangrijk element is. Tot slot is er onvoldoende feedback op het voorschrijfgedrag en testbeleid. De meeste artsen krijgen niet teruggekoppeld of ze juist voorschrijven en de juiste testen uitvoeren. In figuur 6 is het conceptueel model aangepast weergegeven.
<ůŝŶŝƐĐŚĞƐŝƚƵĂƟĞ , ƵŝĚŝŐĞ s ŽŽƌŐĞƐĐŚŝĞĚĞŶŝƐ ůůĞƌŐŝĞ ŶŝĞƌĨƵŶĐƟĞ
' ĞďƌƵŝŬŵŝĚĚĞůĞŶǀ ŽŽƌĚŝĂŐŶŽƐĞ
ZŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞĂƌƚƐ ZŝƐŝĐŽǀ ĂŶďĞŚĂŶĚĞůŝŶŐ ZŝƐŝĐŽǀ ĂŶŶŝĞƚ -ďĞŚĂŶĚĞůĞŶ
/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶĂŶĚĞƌĞŶ ŽůůĞŐĂ Ɛ WĂƟģŶƚ ĨĂŵŝůŝĞ s ĞƌƉůĞŐŝŶŐĞŶǀ ĞƌnjŽƌŐŝŶŐ
/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶŽŵŐĞǀ ŝŶŐ
ŶƟďŝŽƟĐĂ : E s ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂŐ
ĞŚĂŶĚĞůďĞůĞŝĚ D ŽŐĞůŝũŬŚĞŝĚƚŽƚ ĂůƚĞƌŶĂƟĞǀ Ğ ďĞŚĂŶĚĞůŝŶŐĞŶ
WƌŽƚŽĐŽůůĞŶ
>ŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶ ǁ ĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬŽŶĚĞƌnjŽĞŬ /Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐ
/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶĐŽůůĞŐĂ Ɛ /Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶ ĨĂŵŝůŝĞĞŶƉĂƟģŶ ƚ
ŶƟďŝŽƟĐĂƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞ
Figuur 6: Conceptueel model voorschrijfgedrag van artsen werkzaam in verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden. In rood zijn de aanpassing voor de regio GGD Haaglanden weergegeven. De risicoperceptie van de arts, de klinische situatie en het behandelbeleid vormen de basis van het voorschrijfgedrag. De klinische situatie heeft invloed op het gebruik van diagnosemiddelen (welke testen noodzakelijk zijn) en op de risicoperceptie van de arts (hoe ziek is de patiënt). Protocollen hebben een grote invloed op de besluitvorming en zijn gebaseerd op literatuur, wetenschappelijk onderzoek, antibioticaresistentie (resistentiepatroon) en invloed van anderen (overleggen met artsen, apothekers en arts-microbiologen). Verpleging heeft indirecte invloed (signaleren klachten en symptomen). Gebruik van diagnosemiddelen zijn belangrijk en hebben een invloed op de klinische situatie (objectieve beeldvorming) en op de risicoperceptie van de arts (weinig gebruik zorgt voor onzekerheid). De familie en patiënt hebben een direct effect (druk op keuze) en een indirect effect (bespreken behandelbeleid samen met arts af) op de besluitvorming. De omgeving heeft invloed op gebruik van diagnosemiddelen (mogelijkheid om testen uit te voeren) en op de risicoperceptie van de arts (telefonisch bereikbaar). Tot slot heeft de mogelijkheid tot alternatieve behandelingen een directe invloed op het voorschrijfgedrag (geen antibiotica indien alternatieve behandeling mogelijk is).
38
6. DiscussieBinnen dit onderzoek is gekeken naar de beslissingen van de arts om antibiotica voor te schrijven. Hierbij zijn verschillende barrières opgehelderd. Daarnaast is achterhaald wat de verbeterbehoefte is en welke interventies zinvol lijken. Enkele discussiepunten zijn noodzakelijk om te benoemen. Dit zijn onder andere de afwezigheid van voldoende feedback op het voorschrijfgedrag van artsen en op het testbeleid. Daarnaast zijn de communicatie met de verpleging, de kennis van literatuur van de artsen, en de betrouwbaarheid van urinetesten discussiepunten. De toepasbaarheid van de protocollen en de bereidheid tot verbetering kunnen ook tot discussie gesteld worden. Enkele interventies kunnen laagdrempelig en op korte termijn worden toegepast, zoals feedback en aanpassing van het protocol. Echter is verbetering van het antibioticabeleid een veranderproces, wat inhoudt dat er mogelijk meerdere jaren voor nodig zijn.
6.1 Feedback voorschrijfgedrag en testbeleidIn de meeste instellingen is er geen of onvoldoende feedback op het voorschrijfgedrag en op het testbeleid. Artsen krijgen niet teruggekoppeld of ze juist voorschrijven, het voorschrijven op basis van een resistentiepatroon berust en of ze de juiste testen daadwerkelijk uitvoeren.
Feedback op het antibioticagebruik lijken de meesten artsen zinvol te vinden. Hierdoor zien ze niet alleen of ze op de juiste indicatie hebben voorgeschreven, maar ook of het gekozen antibioticum juist is en gebaseerd is op het resistentiepatroon. Dat de meeste instellingen geen feedback ontvangen of geven is dan ook opvallend. Daarnaast vinden de artsen de communicatie met de apotheker belangrijk en vinden FTOs regelmatig plaats in alle instellingen. Feedback op het voorschrijfgedrag kan daarom laagdrempelig plaats vinden tijdens een FTO. Hierin kan de apotheker een overzicht geven van de voorgeschreven middelen in de instellingen, waarbij een vergelijking tussen artsen en tussen instelling plaats kan vinden. Daarnaast is het mogelijk dat artsen trends in voorschrijfgedrag zien en eventuele maatregelen kunnen nemen. Het testbeleid van artsen is de uitvoering van testen, bijvoorbeeld het kweken van een urinemonster of sputummonster. Uit de interviews bleek dat artsen niet altijd lijken te kweken, terwijl het Verenso-protocol dit wel aanraadt. Dit komt voornamelijk doordat kweken tot hogere kosten leiden en artsen niet altijd weten wat ze met de uitslagen moeten doen. Daarnaast voert de verpleging, volgens de artsen, de controles en urinetesten niet altijd op de juiste manier uit. De kennis van de verpleging is hierbij een belemmerende factor. Het is om deze redenen noodzakelijk om feedback te geven op het testbeleid, waarbij men beoordeelt of de passende testen en controles zijn uitgevoerd en of dit op de correcte manier heeft plaatsgevonden.
6.2 Communicatie met de verplegingDe communicatie met de verpleging is erg belangrijk, voornamelijk doordat de verpleging signaleert en de arts inschakelt. Hierbij voldoet de informatieoverdracht niet aan de verwachtingen van de arts. Daarnaast voert de verpleging opgelegde maatregelen en handelingen volgens de meeste artsen niet adequaat uit. De informatieoverdracht bij verdenking op een infectie lijkt niet te voldoen aan de verwachtingen van de artsen. Volgens de meeste artsen is de kennis van de verpleging een belangrijke oorzaak, waarbij de verpleging te snel conclusies trekt en niet de juiste klachten signaleert. Hierbij is het niveau van de verpleging een belangrijke factor. In de meeste instellingen werken mbo-geschoolde verzorgenden op de werkvloer en hebben hbo-geschoolde verpleegkundigen een managementfunctie en werken ze nauwelijks nog op de werkvloer. Enkele artsen kaartten aan dat er simpelweg hoger gekwalificeerd personeel op de werkvloer moet staan,
39
dus hbo-geschoolde verpleegkundigen. Dit vormt echter een probleem doordat de kosten van hbo-verpleegkundigen hoger zijn dan de kosten voor mbo-verzorgenden. Kosten zijn een vaak genoemd probleem in de verpleeghuizen, waardoor het inzetten van hoger geschoold personeel niet altijd mogelijk is. Daarnaast kan de kennis van de verpleging verhoogd worden door middel van scholing of bijeenkomsten37,44. Hierbij is het noodzakelijk om te bepalen of de kennis daadwerkelijk toeneemt en de informatieoverdracht daardoor verbeterd. Volgens een onderzoek van Zimmerman et al.44 zorgt scholing van verpleging niet alleen voor meer kennis, maar juist ook voor verbetering van de communicatie. Dit zou betekenen dat scholing van verpleging juist wel zinvol is om de communicatie met de arts te verbeteren.
Een ander probleem bij de communicatie tussen artsen en verpleging is de koppeling van dossiers. Uit de interviews bleek dat in veel instellingen de koppeling tussen deze dossiers niet optimaal is. Zo kan de verpleging niet gemakkelijk zien welke maatregelen de arts opgelegd heeft of welke middelen de arts heeft voorgeschreven. Om de communicatie tussen artsen en verpleging te verbeteren is het noodzakelijk om deze koppeling tussen dossiers nader te bekijken. Artsen ervaren dat de verpleging opgelegde hygiënemaatregelen niet goed uitvoert. Dit zijn zowel basale hygiënemaatregelen als specifieke hygiënemaatregelen bij BRMO. In de literatuur is eveneens beschreven dat niet alle medewerkers in een verpleeghuis de handen voldoende wassen. Zo beschreef Assab59 dat slechts 15% van het personeel in verpleeghuizen de handhygiëne voldoende toepast. In het onderzoek van Assab et al. is aangegeven dat door verhoging van correcte handhygiëne, de verspreiding van het norovirus zeer effectief verlaagd. Ander onderzoek toont eveneens aan dat verhogen van correcte handhygiëne, een goede voorzorgsmaatregel is om antibioticaresistentie terug te dringen.63 Het gebrek aan hygiënemaatregelen is niet onderzocht in de verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden. Aangezien hygiëne belangrijk is voor preventie van resistentietoename, is het noodzakelijk om te bepalen of de hygiëne voldoende is in de verpleeghuizen in de regio.
6.3 Kennis literatuur en recente bevindingenKennis van literatuur is erg belangrijk. Echter lijkt het erop dat niet alle artsen recente literatuur meekrijgen. Daarnaast lijkt antibiotica onvoldoende terug te komen in de overleggen en wordt niet alle opgedane kennis voldoende gerapporteerd. Tot slot is er weinig toegang tot het resistentiepatroon van de instelling of het lokale resistentiepatroon De meeste artsen gaven aan literatuur en recente bevindingen niet zelf op te zoeken, maar wel mee te krijgen via overleggen en protocollen. Hierdoor lijkt het dat artsen op de hoogte zijn van recente literatuur en wetenschappelijk onderzoek. Dit is echter twijfelachtig, waarbij het Verenso-protocol een goed voorbeeld is. De meeste artsen gebruiken dit protocol en gaan ervan uit dat dit up-to-date is. Toch dateert dit protocol uit 2006, waardoor het onduidelijk is of artsen daadwerkelijk recente bevindingen meekrijgen. Artsen overleggen onderling tijdens overleggen. Het is daarbij niet duidelijk of antibioticagebruik en antibioticaresistentie ter sprake komt. Daarnaast koppelen niet alle artsen de kennis die ze hebben opgedaan in cursussen terug tijdens overleggen. Dit zou juist nuttig zijn, zodat alle artsen binnen een instelling over dezelfde kennis beschikken. De arts-microbioloog moet, volgens enkele artsen, de resistentieontwikkelingen signaleren en terugkoppelen. Dit lijkt erg nuttig, doordat artsen daardoor op de hoogte zijn van het resistentiepatroon. Het is echter niet zeker of arts-microbiologen het resistentiepatroon in de regio of instelling in kaart kunnen brengen.
40
6.4 Betrouwbaarheid diagnosemiddelenIn de resultaten kwam naar voren dat niet alle testen voor het stellen van de diagnose betrouwbaar blijken te zijn. Dit geldt voornamelijk voor testen van urine, waaronder de urinestick. Literatuur beschrijft eveneens dat de urinestick mogelijk niet betrouwbaar is.56 Andere literatuur toonde aan dat de urinestick die interleukine 6 aantoont juist wel een goede indicatie indicator is voor een urineweginfectie tegenover een asymptomatische bacteriurie.57 Een andere studie toonde aan dat een combinatie van leukocyt esterase en nitriet een betere diagnostische waarde heeft dan de testen afzonderlijk.58 In de instellingen zijn de nitriettest en leukocytentest eveneens gekoppeld, waarbij artsen dit de urinestick noemen. Het Verenso-protocol beschrijft de testen apart en beschouwt de nitriettest als een belangrijke bijdrage door het lage aantal fout positieve uitslagen.22, 65 Het is onduidelijk of de testen daadwerkelijk betrouwbaar zijn in de verpleeghuizen.
6.5 ProtocollenDe protocollen lijken onvoldoende op de verpleeghuispraktijk te zijn gericht. Hierbij zijn de meeste protocollen niet specifiek gericht op verpleeghuizen. De Verenso-protocollen, geschreven voor de verpleeghuizen, lijken daarbij niet goed aan te sluiten op de praktijk. Het Verenso-protocol voorurineweginfecties beschrijft dat het opvangen van gewassen middenstroom urine niet haalbaar is in verpleeghuizen.22 Hierbij is naar de literatuur verwezen die de meerwaarde van gewassen middenstroom urine in twijfel neemt.66-68 Hierom raadt dit Verenso-protocol aan om bij een nitriettest de urine op te vangen in celstof zonder gelvormers. In de verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden benoemden enkele artsen dat de urinestick in de po opgevangen wordt, waardoor de urine vaak gecontamineerd kan zijn. Daarnaast kweken artsen niet of minder doordat de kweken tot hogere kosten leiden en artsen niet altijd weten wat ze moeten doen met de uitslag. Hierdoor zijn de voorgeschreven richtlijnen mogelijk niet volledig toepasbaar binnen de verpleeghuizen. Naast het protocol voor urineweginfecties heeft Verenso een protocol voor influenzapreventie en ontwikkelt ze een protocol voor luchtweginfecties.69 Dit betekent dus dat er nog geen protocol specifiek voor luchtweginfecties in verpleeghuizen is. De artsen moeten zich daarom richten op andere protocollen, die niet altijd aansluiten op de praktijk. Andere protocollen lijken daarbij te algemeen te zijn, waardoor ze niet altijd geschikt zijn voor de verpleeghuizen. Artsen gaven hierbij aan dat protocollen onduidelijk zijn en dat er vaak een stappenplan ontbreekt. Het lijkt zinvol te zijn om stroomdiagrammen toe te passen, zoals het stroomdiagram voor urineweginfecties van Verenso (figuur 7).22 Daarnaast zijn protocollen vaak geschreven voor artsen en niet voor de verpleging. Protocollen zouden daarom uitvoerbaar en haalbaar gemaakt moeten worden voor de verpleging.
41
Figuur 7: Stroomdiagram van het Verenso protocol voor urineweginfecties.22
6.6 Bereidheid tot verbeteringDe aandacht voor antibioticaresistentie is belangrijk voor de artsen in verpleeghuizen. Het verhoogt de bewustwording. Deze aandacht moet dan ook behouden blijven.
Aangezien Nederland niet als enig land verantwoordelijk is voor het ontstaan antibioticaresistentie is het onzeker of deze nationale aandacht voldoende is. De Nederlandse overheid werkt daarom samen met andere landen. Een voorbeeld hiervan is het Global Action Plan, waarbij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de bewustwording wil verhogen en de antibioticaresistentie wil begrijpen. Ondanks dat er Nederland in 2013 de minste antibiotica werden voorgeschreven van Europa,54 blijkt dat er steeds meer infecties zijn waarvan de bacterie resistent is tegen antibiotica.55 Daarnaast is het aantal antibiotica dat werkzaam is gedaald. Dit betekent dat Nederland evenals andere landen antibioticaresistentie aan moet pakken. De artsen in verpleeghuizen vinden dat antibioticagebruik en preventie van antibioticaresistentie aangepakt moet worden. Hierbij vinden ze voornamelijk het management hoofdverantwoordelijk, waarbij het management moet faciliteren (middelen voor maatregelen en financiering interventies). Daarnaast valt het op dat specialisten ouderengeneeskunde jonge artsen verwijten niet bereid zijn om te veranderen, terwijl basisartsen aangaven dat oudere artsen niet willen veranderen. Dit verschil komt volgens beide groepen door ervaring, jonger artsen met weinig ervaring zouden weinig eigen invloed hebben, maar artsen met vele jaren ervaring zijn te eigenwijs om te veranderen. Doordat artsen voornamelijk anderen aanwijzen als verantwoordelijke voor veranderingen is het onduidelijk of artsen überhaupt bereid zijn om zelf antibioticaresistentie aan te pakken. Tot slot gaven de artsen de indruk dat antibioticaresistentie in de verpleeghuizen niet een groot probleem is. Onderzoek van Hoogendoorn61 toonde aan dat 69% van de aangetoonde S. aureus resistent is tegen penicilline en 39% tegen Ciprofloxacine. Daarnaast is 42% van E. coli resistent tegen Amoxicilline. Voor hetzelfde antibiotica bleek S. aureus nog maar 33,3% resistentie te vertonen in de eerste 5 maanden van dit jaar.62 Dit lijkt een enorme verbetering, maar toch is de resistentie hiervan hoger in verpleeghuizen dan in ziekenhuizen, huisartsen en poliklinieken samen, waar de resistentie
42
8,3% is.62 De resistentie is om deze rede nog steeds een probleem binnen de verpleeghuizen in Nederland. Dat sommige artsen de problematiek niet als ernstig beschouwen, is dan ook opvallend.
6.7 Sterkte en zwakteDit project heeft een aantal sterke en zwakke punten. Zo hebben de interviews meer informatie opgebracht dan van tevoren ingeschat was en zijn de artsen en instellingen representatief voor de regio. Echter is er een belangrijke beroepsgroep niet meegenomen en is de term verpleging te breed. Tot slot is er een mogelijk een bias, doordat het onderzoek mede uitgevoerd is door artsen. Door middel van de semigestructureerde interviews heeft er veel diepgang plaats gevonden. Tijdens de interviews is meer besproken dan vooraf middels het interview protocol was gepland. Dit heeft ervoor gezorgd dat de meningen en inzichten van artsen voldoende verhelderd zijn. De steekproef is geselecteerd op basis van locatie en grootte. Door de inclusie van instellingen met een eigen geloofs- of levensovertuiging zijn andere inzichten verkregen, zoals de mogelijkheid tot alternatieve middelen. Er zijn zowel basisartsen als specialisten ouderengeneeskunde meegenomen. Door deze selectie van verpleeghuizen en artsen zijn de resultaten representatief voor artsen werkzaam in de verpleeghuizen van de regio GGD Haaglanden. De verpleegkundigen, de apotheker, de arts-microbioloog en het management zijn niet meegenomen in dit onderzoek. Uiteindelijk blijken ze allemaal een belangrijke rol spelen in het antibioticabeleid. Hierbij is de verpleging het belangrijkst doordat ze symptomen signaleert en de arts inschakelt. Het is zeker mogelijk dat de verpleging met andere inzichten en meningen komt dan de artsen. Eveneens kunnen apothekers en arts-microbiologen andere inzichten hebben. De inzichten van alleen de artsen omvat dus niet het gehele antibioticabeleid in de verpleeghuizen.
De term verpleging omvat zowel verpleegkundigen als verzorgenden. Hier is voor gekozen omdat zowel de verpleegkundigen als de verzorgenden werkzaam zijn op de werkvloer. Daarnaast was het tijdens de interviews niet altijd duidelijk of de term verpleging, verpleegkundigen waren of verzorgenden. Er was dus niet een duidelijk verschil tussen de twee groepen. Dit is opvallend aangezien er in de praktijk een groot verschil is tussen de twee groepen. Niet alleen de kennis en het niveau verschilt, maar ook de verantwoordelijkheden. De term verpleging is daardoor eigenlijk te breed en omvat meer dan alleen de verzorging van de patiënten.
Het onderzoek is mede uitgevoerd door artsen, waarbij gekeken is naar de inzichten van andere artsen. Het is daardoor mogelijk dat er een bias ten aanzien van kennis en gedrag van artsen onderling.
Tot slot dient een ander punt opgemerkt te worden. Het niveau van de verpleging is geïllustreerd als een situatie bij de autogarage. Echter indien een automonteur telefonisch een auto repareert kunnen veel fouten optreden met desastreuse gevolgen. Wanneer dit vertaald wordt naar de verpleeghuizen is het vreemd dat artsen telefonisch een patiënt behandelen. Anderzijds is het niet altijd mogelijk om de patiënt te zien en vertrouwen artsen op de verpleging. Hierdoor is het noodzakelijk dat er een goede samenwerking is tussen alle disciplines in de verpleeghuizen, om zo zorgwekkende situaties te voorkomen.
43
7. AanbevelingenNaar aanleiding van de resultaten zijn verschillende aanbevelingen tot stand gekomen. Hieronder vallen aanbevelingen voor de GGD Haaglanden of verpleeghuizen en aanbevelingen voor verder onderzoek.
7.1 Aanbevelingen GGD Haaglanden en verpleeghuizenVerbeteringen die betrekking hebben op het antibioticabeleid zijn weergeven in figuur 8.
<ůŝŶŝƐĐŚĞƐŝƚƵĂƟĞ , ƵŝĚŝŐĞ s ŽŽƌŐĞƐĐŚŝĞĚĞŶŝƐ ůůĞƌŐŝĞ ŶŝĞƌĨƵŶĐƟĞ
' ĞďƌƵŝŬŵŝĚĚĞůĞŶǀ ŽŽƌĚŝĂŐŶŽƐĞ
ZŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞĂƌƚƐ ZŝƐŝĐŽǀ ĂŶďĞŚĂŶĚĞůŝŶŐ ZŝƐŝĐŽǀ ĂŶŶŝĞƚ -ďĞŚĂŶĚĞůĞŶ
/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶŽŵŐĞǀ ŝŶŐ
s ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂŐ
ĞŚĂŶĚĞůďĞůĞŝĚ
D ŽŐĞůŝũŬŚĞŝĚƚŽƚ ĂůƚĞƌŶĂƟĞǀ Ğ ďĞŚĂŶĚĞůŝŶŐĞŶ
WƌŽƚŽĐŽůůĞŶ
>ŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶ ǁ ĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬŽŶĚĞƌnjŽĞŬ /Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐ
/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶĐŽůůĞŐĂƐ /Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶ ĨĂŵŝůŝĞĞŶƉĂƟģŶ ƚ
ŶƟďŝŽƟĐĂƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞ
h ŝƚǀ ŽĞƌŝŶŐĞŶ ďĞƚƌŽƵǁ ďĂĂƌŚĞŝĚ
^ĐŚŽůŝŶŐ
&dK &
'
&dK
Figuur 8: Aanbeveling voor verpleeghuizen. Aanbevelingen zijn weergegeven met groene pijlen. A: Feedback voorschrijfgedrag. B: Verhogen kennis verpleging. C: Feedback op de uitvoering diagnosemiddelen en onderzoek naar betrouwbaarheid testen. D: Protocol toepassen op praktijk. E: Protocol toepassen op verpleging. F: Literatuur, wetenschappelijk onderzoek en cursussen terugkoppelen. G: Feedback antibioticaresistentie. FTO: farmacotherapeutisch overleg.
7.1.1 Feedback op voorschrijfgedrag (A)Feedback op het voorschrijfgedrag kan laagdrempelig plaats vinden tijdens het FTO door middel van medicatiereviews. Het FTO vindt immers in alle instellingen plaats. De apotheker kan tijdens de FTO verschillen in het medicatiegebruik laten zien tussen instellingen en tussen artsen onderling. Hierbij zal er meer aandacht moeten zijn voor het antibioticagebruik. Artsen lijken open te staan voor een medicatiereview van antibiotica, waardoor het op korte termijn toepasbaar is. Echter is het onduidelijk of de artsen zelf of de apotheker het initiatief hierin moet nemen.
7.1.2 Verhogen kennis verpleging (B)Het is van belang dat de kennis van de verpleging toeneemt. Hierdoor zal de verpleging beter symptomen en klachten kunnen signaleren en zal ook de uitvoering van testen en controles verbeteren. Om de kennis niet te laten weg zakken, is herhaling van scholing noodzakelijk. Daarnaast kunnen maatregelen op de werkvloer gevisualiseerd worden door bijvoorbeeld het ophangen van instructies. Hierdoor ziet de verpleging direct welke maatregelen noodzakelijk zijn.
7.1.3 Feedback op diagnosemiddelen en onderzoek naar betrouwbaarheid testen (C)Feedback op het testbeleid omvat feedback op het uitvoeren van testen en controles. Hierbij is het belangrijk dat men bepaalt of testen daadwerkelijk uitgevoerd zijn en op de juiste wijze.
Daarnaast is onderzoek naar de betrouwbaarheid van verschillende testen noodzakelijk. Dit zijn voornamelijk testen van urine, zoals de urinestick en de dipslide. Er moet daarbij bekeken worden of de testen betrouwbaar zijn in de verpleeghuizen en in welke mate ze uitvoerbaar zijn.
44
7.1.4 Protocol toepassen op verpleeghuizenpraktijk (D)Het is noodzakelijk om protocollen te maken die gericht zijn op de praktijk en populatie van de verpleeghuizen. Een protocol moet daarbij pragmatisch zijn, wat onder meer betekent dat de aanbevolen testen ook daadwerkelijk uitgevoerd kunnen worden. Daarbij moet het protocol gericht zijn op de kwetsbaarheid van de ouderen, wat betekent dat artsen mogelijk sneller voorschrijven of dat bepaalde belastende diagnostiek niet uitgevoerd worden.
7.1.5 Protocol aanpassen op de verpleging (E)Protocollen moeten begrijpelijk en toegankelijk zijn voor alle niveaus van de verpleging. Dit betekent dat iedereen de protocollen moet kunnen begrijpen en toepassen. Daarbij is het belangrijk dat de verpleging terugkoppelt indien de protocollen onduidelijk zijn of in de praktijk niet uitvoerbaar zijn.
7.1.6 Literatuur, wetenschappelijk onderzoek en cursussen terugkoppelen (F)Terugkoppelen van recente literatuur, wetenschappelijk onderzoek en kennis opgedaan uit cursussen naar de artsen kan plaatsvinden tijdens overleggen, zoals het FTO. Op deze wijze krijgen artsen meer recente kennis mee, waardoor hun kennis beter up-to-date blijft.
7.1.7 Feedback op antibioticaresistentie (G)Door na te gaan of er voorgeschreven wordt aan de hand van antibioticaresistentie is het mogelijk dat die niet zal toenemen. Dit kan men bereiken door middel van feedback op het lokale resistentiepatroon, waarbij men kan nagaan of de eerste keus middelen nog eerste keus zijn.
7.1.8 Antibiotic stewardshipOm een geïntegreerd antibioticabeleid te bereiken zijn verschillende stappen noodzakelijk, weergegeven in figuur 9. Door middel van interventies, zoals scholing, feedback, audits en aanpassen van de werkwijze van alle disciplines en niveaus in het verpleeghuis kan hun awareness worden verhoogd. Hierdoor zal de bereidheid tot verbetering toenemen en zal het antibioticabeleid in de verpleeghuizen beter geïntegreerd zijn. Het is belangrijk hierbij te benoemen dat het gaat om een veranderproces, waar mogelijk meerdere jaren voor nodig zijn. De IPC zou mogelijk een belangrijke rol kunnen spelen in de ontwikkeling van een geïntegreerd beleid in de verpleeghuizen. Immers hebben alle instellingen een IPC. Hierbij kan de IPC verschillende interventies implementeren en verder ontwikkelen. Aangezien elke instelling anders is, kan er geen regionaal antibioticabeleid zijn en is de IPC van elke instelling belangrijk om een geïntegreerd beleid te vormen in haar eigen instelling.
Figuur 9 Antibiotic stewardship
45
7.2 Aanbeveling onderzoekenDoordat een antibioticabeleid geïntegreerd moet zijn, is het noodzakelijk om vanuit meerdere disciplines inzichten en meningen te verkrijgen. Aangezien de verpleegkundigen, de apotheker en de arts-microbioloog een belangrijke rol spelen in het gehele antibioticabeleid is het nuttig om hun inzichten en meningen te onderzoeken. Hierdoor zal er beter bepaald kunnen worden hoe een geïntegreerd antibioticabeleid tot stand kan komen. Daarnaast is het mogelijk dat andere niet-medische disciplines inzicht geven in het gedrag van medewerkers in verpleeghuizen. Zo kunnen gedragswetenschappers en organisatiedeskundigen andere inzichten geven. Het is daarom belangrijk om te bepalen of zij ook een bijdrage kunnen leveren aan de inzichten rondom het antibioticabeleid in verpleeghuizen. Veel artsen gaven aan dat de hygiëne maatregelen onvoldoende zijn in de verpleeghuizen. Dit is in het huidige onderzoek niet onderzocht. Aangezien hygiëne een belangrijk aspect is van infectiepreventie, is het nuttig om na te gaan in welke mate de hygiënemaatregelen ook echt onvoldoende zijn in de verpleeghuizen.
46
Referenties1. Nationaal kompas Volksgezondheid (2014). Wat zijn infectieziekten en wat is het beloop?
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/infectieziekten-en-parasitaire-ziekten/ziektebeeld/ (geraadpleegd op 11 december 2015)
2. Madigan MT, Martinko JM, Bender KS, Buckley DH, Stahl DA. Brock Biology of Microorganisms 14th edition. Pearson; 2014 Jan 2
3. Fleming A. Penicillin, Nobel lecture. 1945 Dec 11.4. Kohanski MA, Dwyer DJ, Collins JJ. How antibiotics kill bacteria: from targets to networks. Nature
Reviews Microbiology. 2010 Jun 1;8(6):423-355. Rosenblatt-Farrell N. The landscape of antibiotic resistance. Environ Health Perspect. 2009 Jun
1;117(6):A244-506. Davies J, Davies D. Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiology and Molecular
Biology Reviews. 2010 Sep 1;74(3):417-33.7. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=2276 (geraadpleegd op 21 maart
2016)8. https://www.sciencedaily.com/terms/antibiotic_resistance.htm (geraadpleegd op 21 maart
2016)9. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, Vlieghe E, Hara GL,
Gould IM, Goossens H, Greko C. Antibiotic resistance—the need for global solutions. The Lancet infectious diseases. 2013 Dec 31;13(12):1057-98.
10. Brandt C, Makarewicz O, Fischer T, Stein C, Pfeifer Y, Werner G, Pletz MW. The bigger picture: the history of antibiotics and antimicrobial resistance displayed by scientometric data. International journal of antimicrobial agents. 2014 Nov 30;44(5):424-30.
11. Gill EE, Franco OL, Hancock R. Antibiotic Adjuvants: Diverse Strategies for Controlling Drug‐Resistant Pathogens. Chemical biology & drug design. 2015 Jan 1;85(1):56-78.
12. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/aanpak-antibioticaresistentie (geraadpleegd 15 maart 2016)
13. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/antibioticaresistentie-in-de-gezondheidszorg (geraadpleegd op 21 maart 2016)
14. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Richtlijn MRSA, verzorgingshuis. 201215. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Richtlijn MRSA, verpleeghuis. 201216. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).
201417. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Richtlijn Infecties in het verpleeghuis en woonzorgcentrum
(anders dan MRSA en scabiës). 200918. http://swabid.nl/ (geraadpleegd op 26 april 2016)19. Nederlands huisartsen genootschap (NHG). Standaard M05 Urineweginfecties. 201320. Nederlands huisartsen genootschap (NHG). Standaard M33 Acute rhinosinusitis. 201421. Nederlands huisartsen genootschap (NHG). Standaard Acute diarree22. Verenso (v/h NVVA) NVVA Richtlijn Urineweginfecties. 200623. van Buul LW, van der Steen JT, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, van
Benthem BH, Natsch S, Hertogh CM. Antibiotic use and resistance in long term care facilities. Journal of the American Medical Directors Association. 2012 Jul 31;13(6):568-e1.
24. van Buul LW, van der Steen JT, Doncker SM, Achterberg WP, Schellevis FG, Veenhuizen RB, Hertogh CM. Factors influencing antibiotic prescribing in long-term care facilities: a qualitative in-depth study. BMC geriatrics. 2014 Dec 16;14(1):1.
47
25. http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=03759ned&D1=0-2&D2=97-117&D3=198,299,434,498,607,636,791,809,860&D4=l&HDR=T&STB=G2,G3,G1&VW=T (geraadpleegd 09-09-2016)
26. http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie.htm (geraadpleegd 09-09-2016)27. http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie/infectiebestrijding-en-hygiene.htm
(geraadpleegd 09-09-2016)28. http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie/infectiebestrijding-en-hygiene/
infectieziektebestrijding-ggd-haaglanden.htm (geraadpleegd 09-09-2016)29. Underhill DM, Goodridge HS. Information processing during phagocytosis. Nature Reviews
Immunology. 2012 Jul 1;12(7):492-502.Martinez JL. General principles of antibiotic resistance in bacteria. Drug Discovery Today: Technologies. 2014 Mar 31;11:33-9.
30. Martinez JL. General principles of antibiotic resistance in bacteria. Drug Discovery Today: Technologies. 2014 Mar 31;11:33-9.
31. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/ (geraadpleegd op 21 maart 2016)32. Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal
gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2011 Mar 15;108(Supplement 1):4554-61.
33. Dethlefsen L, Huse S, Sogin ML, Relman DA. The pervasive effects of an antibiotic on the human gut microbiota, as revealed by deep 16S rRNA sequencing. PLoS biol. 2008 Nov 18;6(11):e280.
34. Jakobsson HE, Jernberg C, Andersson AF, Sjölund-Karlsson M, Jansson JK, Engstrand L. Short-term antibiotic treatment has differing long-term impacts on the human throat and gut microbiome. PloS one. 2010 Mar 24;5(3):e9836.
35. Van der Donk CFM, Schols JMGA, Driessen CJ, Hagenouw RGP, Meulendijks A, Stobberingh EE. Prevalence and spread of multidrug resistant Escherichia coli isolates among nursing home residents in the southern part of The Netherlands. Journal of the American Medical Directors Association. 2013;14(3):199-203.
36. Van der Donk CFM, Schols JMGA., Schneiders V, Grimm KH, Stobberingh EE. Antibiotic resistance, population structure and spread of Staphylococcus aureus in nursing homes in the Euregion Meuse-Rhine. European journal of clinical microbiology & infectious diseases. 2013;32(11):1483-1489.
37. Crnich CJ, Jump R, Trautner B, Sloane PD, Mody L. Optimizing antibiotic stewardship in nursing homes: a narrative review and recommendations for improvement. Drugs & aging. 2015 Sep 1;32(9):699-716.
38. Dyar OJ, Pagani L, Pulcini C. Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care facilities. Clinical Microbiology and Infection. 2015 Jan 31;21(1):10-9.
39. van Buul LW, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, de Greeff SC, Natsch S, van der Steen JT, Hertogh CM. Antibiotic prescribing in Dutch nursing homes: how appropriate is it?. Journal of the American Medical Directors Association. 2015 Mar 1;16(3):229-37.
40. Andersson H, Lindholm C, Iversen A, Giske CG, Örtqvist Å, Kalin M, Fossum B. Prevalence of antibiotic-resistant bacteria in residents of nursing homes in a Swedish municipality: healthcare staff knowledge of and adherence to principles of basic infection prevention.
41. Drinka P. Limiting the impact of antibiotic resistance in nursing homes. Journal of the American Medical Directors Association. 2010 Jan 10;11(8):537-9.
42. Ducharme J, Neilson S, Ginn JL. Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in elderly emergency department patients without focal urinary symptoms?. Cjem. 2007 Mar 1;9(02):87-92.
43. Arinzon Z, Peisakh A, Shuval I, Shabat S, Berner YN. Detection of urinary tract infection (UTI) in long-term care setting: Is the multireagent strip an adequate diagnostic tool?. Archives of gerontology and geriatrics. 2009 Apr 30;48(2):227-31.
48
44. Zimmerman S, Sloane PD, Bertrand R, Olsho LE, Beeber A, Kistler C, Hadden L, Edwards A, Weber DJ, Mitchell CM. Successfully reducing antibiotic prescribing in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society. 2014 May 1;62(5):907-12.
45. http://www.daarwordtiedereenbetervan.nl/ (geraadpleegd 02-09-2016)46. https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2016/01/21/campagne-van-start-antibiotica-zijn-
geen-antigriep (geraadpleegd 02-09-201647. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/internationale-
samenwerking-antibioticaresistentie (geraadpleegd 02-09-2016)48. http://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/ (geraadpleegd op 02-09-
2016)49. https://ghsagenda.org/about.html (geraadpleegd op 02-09-2016)50. Verschuren P, Doorewaard H, Mellion M. Designing a research project. The Hague: Eleven
International Publishing; 2010.51. Flick U. Introducing research methodology: A beginner's guide to doing a research project. Sage;
201152. van den Born R. College 3 Gathering & Analyzing data. Radboud Universiteit Nijmegen, cursus
Methods of Societal Research. 201553. Van Buul LW, Van Der Steen JT, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, De Greeff SC, Natsch S,
Sloane PD, Zimmerman S, Twisk JW, Veenhuizen RB. Effect of tailored antibiotic stewardship programmes on the appropriateness of antibiotic prescribing in nursing homes. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2015 Mar 4:dkv051.
54. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2016/06/binnen-europa-in-nederland-minste-antibiotica-verstrekt (geraadpleegd 02-09-2016)
55. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2015/Antibioticaresistentie_stabiel_maar_meer_resistente_bacteri%C3%ABn_verwacht (geraadpleegd 02-09-2016)
56. Sundvall PD, Elm M, Ulleryd P, Mölstad S, Rodhe N, Jonsson L, Andersson B, Hahn-Zoric M, Gunnarsson R. Interleukin-6 concentrations in the urine and dipstick analyses were related to bacteriuria but not symptoms in the elderly: a cross sectional study of 421 nursing home residents. BMC geriatrics. 2014 Aug 12;14(1):1.
57. Sundén F, Wullt B. Predictive value of urinary interleukin 6 for symptomatic urinary tract ‐infections in a nursing home population. International Journal of Urology. 2016 Feb 1;23(2):168-74.
58. Sundvall PD, Gunnarsson RK. Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMC geriatrics. 2009 Jul 27;9(1):32.
59. Assab R, Temime L. The role of hand hygiene in controlling norovirus spread in nursing homes. BMC Infectious Diseases. 2016 Aug 9;16(1):395.
60. Agata ED, Loeb MB, Mitchell SL. Challenges in assessing nursing home residents with advanced dementia for suspected urinary tract infections. Journal of the American Geriatrics Society. 2013 Jan 1;61(1):62-6.
61. Hoogendoorn M, Smalbrugge M, Stobberingh EE, van Rossum SV, Vlaminckx BJ, Thijsen SF. Prevalence of antibiotic resistance of the commensal flora in Dutch nursing homes. Journal of the American Medical Directors Association. 2013 May 31;14(5):336-9.
62. https://www.isis-web.nl/interactieve_rapporten/bezoekvraag/ (geraadpleeg op 07-09-2016)63. Simmons BP, Larson EL. Multiple drug resistant organisms in healthcare: The failure of contact
precautions. Journal of Infection Prevention. 2015 Feb 20:1757177415570104.64. http://www.compoundchem.com/2014/09/08/antibiotics/ (geraadpleegd op 08-10-2016)65. Devillé WL, Yzermans JC, Van Duijn NP, Bezemer PD, Van Der Windt DA, Bouter LM. The urine
dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC urology. 2004 Jun 2;4(1):1.
66. Rondas AALM, GFM Wijnhoven, Froeling PGAM De zin en de onzin van urine-onderzoek bij verpleeghuispatiënten. Vox Hospitii 1993;3:3-8
49
67. Nicolle LE. Management of urinary tract infection in the elderly. Home Health Care Consultant 2001;8:10-20
68. Lipsky BA, Inui TS, Plorde JJ, Berger RE. Is the clean-catch midstream void procedure necessary for obtaining urine culture specimens from men?. The American journal of medicine. 1984 Feb 29;76(2):257-62.
69. http://www.verenso.nl/wat-doen-wij/dossiers-s-3/infectiepreventie-en-antibiotica-resistentie/richtlijnen-en-protocollen/ (geraadpleegd op 18-10-2016)
50
BijlageBijlage 1. Overzichtstabel verpleeg- en verzorgingshuizen GGD Haaglanden. HWW: Haagse Wijk- en Woonzorg
Huis Koepel Plaats GemeenteJohannahuis Wassenaar Wassenaarmr L.E. Visserhuis Den Haag Den HaagHuis Nebo Den Haag Den HaagDuinrust Cardia Den Haag (Scheveningen) Den HaagLandscheiding Cardia Den Haag Den HaagOnderwatershof Cardia Rijswijk RijswijkTabitha Cardia Den Haag Den HaagThuishaven, de Cardia Den Haag (Scheveningen) Den HaagDe Ark Careyn Wateringen WestlandRozenhof Careyn Naaldwijk WestlandWoerdblok Careyn Naaldwijk WestlandBezuidenhout Cato Den Haag Den HaagCarel van den Oever Cato Den Haag Den HaagMaetstate Cato Den Haag Den HaagOeverrand I Cato Den Haag Den HaagOeverrand II Cato Den Haag Den HaagStokroos Cato Den Haag Den Haagt Hout Cato Den Haag Den HaagToon van Hagen Cato Den Haag Den HaagZomerzorg Cato Den Haag Den HaagCoornhertcentrum Florence Den Haag Den HaagDekkersduin Florence Den Haag Den HaagDuinhage Florence Den Haag Den HaagDuinstede Florence Wassenaar WassenaarGulden Huis Florence Den Haag Den HaagHouthaghe Florence Den Haag Den HaagJonker Frans Florence Den Haag Den HaagLoosduinse Hof Florence Den Haag Den HaagMantel, de Florence Voorburg Leidschendam-VoorburgMariahoeve Florence Den Haag Den HaagMarterrade Florence Den Haag Den HaagOostduin Florence Den Haag Den HaagSteenvoorde Florence Rijswijk RijswijkUitzicht Florence Den Haag Den HaagVredenburch Florence Rijswijk RijswijkWesthoff Florence Rijswijk RijswijkWijndaelercentrum Florence Den Haag Den HaagHuis Koepel Plaats Gemeente
51
Residence Haganum Florence (alure) Den Haag Den HaagMonteverdi Fundis (Vierstroom) Zoetermeer ZoetermeerMorgenster, de Fundis (Vierstroom) Zoetermeer ZoetermeerVivaldi Fundis (Vierstroom) Zoetermeer ZoetermeerAmetishorst HWW Den Haag Den Haagdr. W. Drees HWW Den Haag Den HaagEshoeve, de HWW Den Haag (Scheveningen) Den HaagHoutwijk HWW Den Haag Den HaagJacobshospice HWW Den Haag Den HaagMoerwijk HWW Den Haag Den HaagOp De Laan HWW Den Haag Den HaagRivierenbuurt HWW Den Haag Den HaagSchildershoek, de HWW Den Haag Den HaagStromenhof HWW Den Haag Den HaagVrederust - West HWW Den Haag Den HaagSeniorvilla Hazelhoff Belgisch Park Hazelhoff Zorgvilla's Den Haag (Scheveningen) Den HaagSeniorvilla Hazelhoff Statenkwartier Hazelhoff Zorgvilla's Den Haag Den HaagSeniorvilla Hazelhoff Wassenaar Hazelhoff Zorgvilla's Wassenaar WassenaarAbtswoude Pieter van Foreest Delft DelftAkkerleven Pieter van Foreest Schipluiden Midden-DelflandBieslandhof, De Pieter van Foreest Delft DelftBuytenweye, Die Pieter van Foreest Delft DelftDelfshove Pieter van Foreest Delft DelftDuinhof Pieter van Foreest Ter Heijde WestlandHooge Tuinen, de Pieter van Foreest Naaldwijk WestlandKreek, De Pieter van Foreest 's Gravenzande WestlandLindenhof Pieter van Foreest Delft DelftMonica Pieter van Foreest Delft DelftNaaldhorst, De Pieter van Foreest Naaldwijk WestlandOpmaat, De Pieter van Foreest Monster WestlandSingelhof Pieter van Foreest Maasland Midden-DelflandSonnevanck Pieter van Foreest 's Gravenzande WestlandStefanna Pieter van Foreest Delft DelftTerwebloem, De Pieter van Foreest Poeldijk WestlandTriangel Pieter van Foreest De Lier WestlandVeenhage Pieter van Foreest Nootdorp Pijnacker-NootdorpVlietzicht Pieter van Foreest Wateringen WestlandWeidevogelhof Pieter van Foreest Pijnacker Pijnacker-NootdorpBosch en Duin Respect Zorggroep Den Haag Den HaagPrins Willemhof Respect Zorggroep Den Haag (Scheveningen) Den HaagQuintus Respect Zorggroep Den Haag Den HaagUiterjoon, het Respect Zorggroep Den Haag (Scheveningen) Den HaagHuis Koepel Plaats GemeenteArtaban Rudolf Steiner Den Haag Den HaagDe Brug Rudolf Steiner Den Haag Den HaagTobiashuis Rudolf Steiner Den Haag Den Haag
52
Domus Nostra Saffier de Residentie Den Haag Den HaagLoosduinen Saffier de Residentie Den Haag Den HaagLozerhof Saffier de Residentie Den Haag Den HaagMaison Gaspard de Coligny Saffier de Residentie Den Haag Den HaagMechropa Saffier de Residentie Den Haag Den HaagNolenshaghe Saffier de Residentie Den Haag Den HaagRoyal, Huize / Royal Rustique Saffier de Residentie Den Haag (Scheveningen) Den HaagSwaenehove Saffier de Residentie Den Haag Den HaagSwaenestate Saffier de Residentie Den Haag Den HaagSwaenesteyn Saffier de Residentie Den Haag Den HaagHet Zamen Stichting Eykenburg Den Haag Den HaagHospice Claude Monet Stichting Eykenburg Den Haag Den HaagHuize Eykenburg Stichting Eykenburg Den Haag Den HaagAelbrecht van Beijeren Stichting Zorggroep Oldael Den Haag Den HaagOldeslo Stichting Zorggroep Oldael Den Haag Den HaagAmaliahof SWZ Wassenaar Wassenaar WassenaarSophieke SWZ Wassenaar Wassenaar WassenaarWillibrord SWZ Wassenaar Wassenaar WassenaarAnker, het WZH Haaglanden Voorburg Leidschendam-VoorburgHoge Veld WZH Haaglanden Den Haag Den HaagLeilinde WZH Haaglanden Den Haag Den HaagNieuw Berkendael WZH Haaglanden Den Haag Den HaagOosterheem WZH Haaglanden Zoetermeer ZoetermeerPrinsenhof WZH Haaglanden Leidschendam Leidschendam-VoorburgRustoord WZH Haaglanden Den Haag Den HaagSammersbrug WZH Haaglanden Den Haag Den HaagSchoorwijck WZH Haaglanden Leidschendam Leidschendam-VoorburgStrijp, de WZH Haaglanden Den Haag Den HaagTransvaal WZH Haaglanden Den Haag Den HaagWaterhof WZH Haaglanden Den Haag Den Haag
53
Bijlage 2. InterviewguideInterview guideline voor artsenIntroductie
Voorstellen Doel project Procedure Opnameapparatuur (gevraagd in de bevestigingsmail, maar toch even kort benoemen) Anonimiteit waarborgen
Dagelijkse betrokkenheid
Betrokkenheid antibioticaresistentie
Wat vindt u van de aandacht rondom antibioticaresistentie?
Ziet u dit als zorgprobleem?o Op welke manier wel/niet?
Wat zijn volgens u de concrete nadelen van antibioticaresistentie in de praktijk?
Kunt u uit uw werkpraktijk een voorbeeld geven van een casus waarbij antibioticaresistentie een rol speelde?
Om welke resistentie ging dit? Hoe zou u de ernst van de problematiek hierbij omschrijven? Op welke wijze is de antibioticaresistentie benaderd? Wat waren de gevolgen van deze casus? Is deze casus opgelost?
BRMO drager
Weet u welke patiënten binnen uw instelling op dit moment bijzonder resistente micro-organismen (BRMO’s) bij zich dragen?
Zo ja, op welke wijze ontvangt u de informatie?o Welke rol speelt de verpleging hierin?o Hoe worden BRMO’s aangegeven in het patiëntendossier?
Zo nee, is er een manier om hier achter te komen?o Wat zijn eventuele belemmeringen om dit te achterhalen?o Vindt u het nuttig om dit te weten? Waarom
Wanneer u een BRMO patiënt doorverwijst naar het ziekenhuis/andere behandelaar, hoe is de overdracht naar de volgende schakel?
Factoren van invloed op voorschrijven
Werk Laura van Buul
Wanneer we kijken naar de factoren van het werk van Laura van Buul.
Waarom hebben de factoren een invloed? Wat valt er onder deze factor? Heeft deze factor een positieve of negatieve invloed?
o Waardoor?
54
o Dient deze factor veranderd te worden? Waarom wel/niet? Hoe kan het volgens u veranderd worden?
Hebben de door uw aangevulde factoren een positieve of negatieve invloed?o Waardoor?o Dient deze factor veranderd te worden?
Waarom wel/niet? Hoe kan het volgens u veranderd worden?
Antibioticaresistentie Indien de geïnterviewde eerder aangegeven heeft aandacht te hebben voor antibioticaresistentieWanneer we terugkijken op uw mening rondom aandacht van antibioticaresistentie.In welke mate is antibioticaresistentie voor u een afweging bij het voorschrijven van antibiotica of voor de keuze van een specifiek antibioticum?
Waarom?
Speelt recentelijk onderzoek of literatuur bij u een rol bij het voorschrijven van antibiotica?
Waarom wel/niet? Zo ja Kunt u een voorbeeld geven?
Beleid
Stel u wordt geroepen bij een patiënt met een (vermoedelijk) infectieus beeld.
Wat is uw beleid aan bed? Welke mogelijkheden zijn er aanwezig om uw beleid te vormen? Hoe communiceert u het beleid? Hoe wordt het beleid genoteerd?
Verschilt uw beleid tussen verschillende typen verpleegzorg (PG, somatisch, revalidatie)?
Zo ja Wat is het verschil?o Wat is de oorzaak van dit verschil?
Zo nee Waarom is er geen verschil? Heeft u ervaring dat van andere collega’s het beleid verschilt tussen de typen verpleegzorg?
o Zo ja Welk verschil maken ze naar uw idee?
Gebruik protocol
Ten aanzien van het door u gebruikte protocol, wil u graag een aantal vragen stellen.
Kunt u een voorbeeld geven van een situatie waarin u het protocol heeft gebruikt?o Hoe heeft u het protocol gebruikt?
Is het huidige protocol volgens u voldoende? Wat is er niet voldoende aan het protocol?
Kunt u een voorbeeld geven van een situatie waarin u het protocol niet heeft gebruikt?o Waarom niet?
Hoe kan het volgens u het protocol veranderd worden?
55
Indien geïnterviewde werkzaam is bij verschillende type verpleegzorg. Gebruikt u het protocol op dezelfde wijze tussen verschillende type verpleegzorg (somatisch, psychogeriatrisch, revalidatie)?
o Waarom niet?o Wat is het verschil tussen de type verpleegzorg ten aanzien van het protocol?o Dient het protocol veranderd te worden?
Aan welke eisen dient het protocol te voldoen? Heeft u ervaren dat artsen binnen de instelling het protocol op een andere manier dan u
gebruiken?o Zo ja, wat is het verschil?
Verschilt dit naar uw inzicht tussen de type verpleegzorg? Alleen wanneer geïnterviewde werkzaam is bij verschillende type verpleegzorg
o Ervaren ze het protocol eveneens als (niet) voldoende? Afhankelijk hoe de geïnterviewde het protocol zelf ervaart
Hoe staat u tegenover een regionaal protocol, gebaseerd op het BRMO patroon in verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden?
o Aan welke eisen dient het protocol te voldoen?
Welke hygiëne maatregelen worden genomen ten aanzien van BRMO patiënten?
Zijn de maatregelen naar uw inzicht voldoende?o Wat is er (niet) voldoende?
Hoe kunnen de hygiëne maatregelen volgens u verbeterd worden? Indien maatregelen als niet voldoende ervaren worden
Infectiepreventiecommissie
Indien er een infectiepreventiecommissie aanwezig is
In welke mate is de IPC zichtbaar voor u? Zijn ze naar uw idee goed te benaderen? Welke uitvoerende taken van de IPC vindt u goed? Welke uitvoerende taken van de IPC vindt u minder goed of vormen barrières? Hoe dient de IPC verbeterd te worden? Inhaken op de genoemde barrières
Indien er geen IPC aanwezig is
Weet u waarom er geen IPC aanwezig is? Lijkt het u nuttig om een IPC op te stellen? Wat verwacht u van een IPC?
Communicatie
Hoe is binnen uw instelling het overleg tussen artsen vorm gegeven?o Is antibioticagebruik of antibioticaresistentie een onderwerp dat ter sprake komt tijdens
zo een overleg? Is er binnen uw instelling overleg tussen artsen en apothekers?
o Is antibioticagebruik een onderwerp bij deze overleggen?o Krijgt u daarbij inzicht in het totaal antibioticaverbruik?
Hoe is de communicatie tussen u en artsen rondom antibioticabeleid en antibioticaresistentie?
56
o Kunt u daar een voorbeeld van geven?o Verloopt de communicatie altijd goed?o Hoe zal dit eventueel veranderd moeten worden?
Wordt er feedback gegeven op het voorschrijfgedrag ten aanzien van antibiotica? Waarom wel/niet? Wat komt hierbij aan bod? Heeft u de therapie wel eens aangepast naar aanleiding van de feedback?
Waarom wel/niet? Hoe is de communicatie tussen u en verpleegkundige rondom antibioticabeleid en
antibioticaresistentie?o Kunt u daar een voorbeeld van geven?o Verloopt de communicatie altijd goed?o Hoe zou dit eventueel veranderd moeten worden?
Welke andere communicatie problemen zijn er binnen uw instelling?o Waarom is dit een probleem?o Hoe kan het volgens u verbeterd worden?
Wat is uw rol hierin?
Interventies
Interventies Laura van Buul
Wanneer we kijken naar de interventies zoals opgesteld door Laura van Buul. Waarom denkt u dat dit project niet gewerkt heeft?
Waarom denkt u dat de gekozen interventies geen effect hadden? Welke van de interventies zal naar uw idee wel werken in uw eigen instelling(en)?
o Waarom?o Hoe moet de interventie in uw instelling ingericht worden?
Welke veranderingen zijn er noodzakelijk?
Interventies in de literatuur
Zojuist hebben we aantal verbeteringen ten aanzien van antibiotica besproken. In de literatuur worden andere interventies eveneens benoemd Benoemen van interventies alleen indien ze nog niet aan bod zijn gekomen
Scholing
In de literatuur wordt vaak de interventie scholing beschreven.
Hoe kijkt u naar scholing van artsen?o Hoe zou u deze specifiek ingericht willen zien binnen uw instelling?
Hoe kijkt u naar de scholing van verpleging?o Hoe zou u deze specifiek ingericht willen zien binnen uw instelling?
Hoe kijkt u naar de scholing van overig personeel (gastvrouwen/zorgmanagers)?o Hoe zou u deze specifiek ingericht willen zien binnen uw instelling?
57
Onzekerheden/onduidelijkheden
In de literatuur wordt vaak beschreven dat onjuist voorschrijven van antibiotica(keus antibiotica, dosis, duur) komt door onzekerheden of onduidelijkheden rondom de casus.
Denkt u dat dit binnen dit verpleeghuis verbeterd kan worden?o Zo ja Wat ziet u graag verbeterd?
Hoe kan dit verbeterd worden ?o Zo nee Waarom denkt u dat het niet verbeterd hoeft te worden?
Eigen ervaring interventies
Zijn er interventies omtrent antibioticaresistentie ingevoerd of geïnitieerd binnen uw instelling die nog niet aan bod zijn gekomen?
Wat hield deze interventie in? Werkte deze interventie? Waarom wel/niet? Welke interventies zijn dit?
Zijn er andere interventies die naar uw idee zullen werken ten aanzien van verlaging van antibioticaresistentie? Dit doorvragen tot er geen interventies meer aangeboden worden door de geïnterviewde
Hoe ziet deze interventies er uit volgens u? Waarom acht u dit realiseerbaar binnen uw instelling?
Rol ten aanzien van interventies voor antibioticaresistentie
Wie acht u verantwoordelijk voor het ontwikkelen en implementeren van de besproken interventies?
Waarom? Hoe ziet u uw eigen rol binnen interventies? Wat verwacht u van de GGD? Wat verwacht u van de arts-microbioloog? Wat verwacht u van uw koepelorganisatie? Wat verwacht u van een IPC (indien aanwezig)? Wat verwacht u van verplegend personeel? Wat verwacht u van overig personeel binnen de instelling?
Koppel terug wat er gezegd is en vraag hoe het dus verbeterd kan worden.
Heeft u nog opmerkingen of is er nog iets dat u kwijt wilt? Bedanken voor interview en antibioticaboekje meegeven.
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
1 Sp
ecia
list
Oud
eren
-ge
nees
kund
e
Prob
leem
-
Groo
t zo
rgpr
oble
em
- Bi
j MRS
A,
afde
ling
sluite
n,
isola
tie
verp
lege
n,
med
ewer
ker
naar
hui
s -
Hoe
krijg
je
iem
and
geïso
leer
d, h
oe
krijg
je h
et g
oed
in k
aart
-
Kost
enpo
st
- Be
hand
el-
kwal
iteit
prev
entie
f nie
t m
eetb
aar
Nota
tie
- BR
MO
staa
t in
EPD,
incl
m
aatr
egel
en
- Bi
j gen
ezen
w
orde
n m
aatr
egel
en
opge
heve
n,
BRM
O b
lijft
in
doss
ier
Verp
leeg
huis
- Ve
rzam
elpu
tje
van
wat
van
bu
iten
kom
t -
Resis
tenti
e on
tsta
an n
iet i
n ve
rple
eghu
is,
maa
r wor
dt
daar
ver
zam
eld.
W
el tr
ansm
issie
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Grot
e in
vloe
d -
Beha
ndel
over
een-
kom
sten
, afs
prak
en.
Indi
vidu
eel
afge
spro
ken
- Ho
e pa
tiënt
zich
im
pone
ert (
vita
al,
suffe
r, of
min
der
drin
ken)
Ve
rple
ging
-
Sugg
estie
f -
Vraa
gt m
akke
lijk
om
AB. H
onor
eer j
e ni
et
- M
atige
invl
oed
- Jo
nge
arts
en
gevo
elig
er v
oor
invl
oed
- Vo
orui
t lop
en o
p di
agno
se
Risic
oper
cepti
e -
Grot
e in
vloe
d -
Volg
ens N
HG
afw
acht
en, m
aar
patië
nten
in
verp
leeg
huis
kwet
sbaa
r -
Hoe
ziek
is pa
tiënt
Di
agno
se
- Re
cidi
ef k
wek
en
- Ko
sten
kw
eken
, dru
kt
op b
udge
t AB
R -
Lang
zaam
geg
roei
d,
lang
zaam
afs
prak
en
gem
aakt
. -
Bij L
WI f
uro
of 2
e ke
us m
aar n
iet
onei
ndig
ver
der
Stap
pen
- Bi
j urin
e sti
ck,
vert
rouw
en n
iet
dan
dips
lide,
bij
nog
min
der
vert
rouw
en o
f re
cidi
ef k
wek
en.
- Ee
rst
onde
rzoe
ken,
wat
zij
n m
ogel
ijke
oorz
aken
-
Insc
hatt
en,
luist
eren
, hor
en,
LO
Com
mun
icati
e -
Nota
tie in
dos
sier
Type
zorg
-
Geen
ver
schi
l AB-
bele
id
- Ve
rsch
il in
af
spra
ken
Diag
nose
mog
elijk
-he
den
- Ur
ine
en sp
utum
kw
eken
(del
ay
van
3-4
dage
n)
- La
b pr
ikke
n -
Foto
doo
rstu
ren
zieke
nhui
s -
Bij u
rine
huid
flora
va
ak te
rug
dan
kath
eter
. Be
hand
elin
g -
Bij U
WI
amox
icill
ine
- Bi
j nie
t zie
k af
wac
hten
, kijk
en
hoe
ontw
ikke
lt,
onde
rdru
kken
m
et p
arac
etam
ol
- Ni
et p
reve
ntief
kw
eken
, wan
t AB
R m
inde
r gro
ot
prob
leem
bij
oude
ren
Type
-
Eige
n ric
htlij
n o.
b.v.
ABR
-pa
troo
n -
Vere
nso
Gebr
uik
- W
ijkt e
r wel
ee
ns v
an a
f -
Vare
n op
hoe
pa
tiënt
zelf
met
hy
giën
e om
gaat
-
Hygi
ëne
maa
treg
elen
to
epas
sen,
ook
ja
renl
ang
- Ui
tvoe
ring
maa
treg
elen
ex
tra
bela
sten
d Re
gion
aal
- Zi
nvol
als
regi
onaa
l na
gevo
lgd.
-
Niet
van
uit
GGD,
maa
r zie
kenh
uize
n en
bac
-lab
- Be
lang
rijks
te
zijn
huisa
rtse
n.
Kwal
iteit
- O
pges
teld
voo
r AB
R -
Voor
kom
en
onte
rech
t be
ginn
en
- Vo
or U
WI
alge
mee
n,
ande
re h
uize
n ze
lfde
prot
ocol
. -
Kwek
en
rege
lmati
g en
w
eini
g BR
MO
s ‘w
e do
en h
et
wel
goe
d’
Zich
tbaa
r -
Slap
end
- La
atst
e tij
d ni
et, d
oor
pers
onee
ls-te
kort
en.
Min
der
com
miss
ie-
wer
k.
Bena
dere
n -
Ziek
enhu
is-hy
giën
ist
voor
heen
he
el g
oed,
nu
een
die
erg
zieke
nhui
s ge
richt
is.
Org
anisa
tie
- Ar
ts
- Pe
rson
eel
- Le
idin
ggev
ende
-
Mic
robi
oloo
g op
afr
oep
- Ve
rzor
gend
e -
Kwal
iteits
-m
edew
erke
r -
Ziek
enhu
is-hy
giën
ist
(inko
pen)
Ac
tivite
it -
Bij u
itbra
ak
goed
e co
mm
issie
on
gelo
oflijk
be
lang
rijk.
Da
adkr
achti
g op
tred
en.
- M
aatr
egel
en
ople
ggen
kos
t ve
el ti
jd, m
aar
snel
opt
rede
n be
lang
rijk
Arts
en
- 2
keer
per
maa
nd
arts
enov
erle
g -
1 ke
er p
er w
eek
casu
sove
rleg
- Fe
edba
ck n
iet
pers
oonl
ijk
- AB
-bel
eid
com
mun
icati
e go
ed
- Be
leid
smati
ge
kwes
ties d
enke
n an
ders
Ap
othe
ek
- FT
O: 1
kee
r per
m
aand
-
ABR
en A
B-ge
brui
k in
FTO
-
Apot
heke
r sta
an
aan
kant
en
in
over
leg
met
m
icro
biol
oog
- Te
rugh
oude
nd
Verp
legi
ng
- Aa
ntal
zake
n va
n te
vore
n aa
ngee
ft
(wat
zijn
pr
oble
men
, zie
kteb
eeld
, fa
ctor
en, k
oort
s,
indr
uk)
- Du
idel
ijk d
at d
okte
r vo
orsc
hrijft
O
verig
-
Van
bove
naf
opge
legd
ger
icht
te
beha
ndel
en, a
ls kw
eek
kan
dan
kwek
en
- Pr
oble
men
bij
uitv
oere
n m
aatr
egel
en
- M
anag
emen
t zeg
t, m
ense
n w
onen
hie
r
Scre
enen
-
Kost
en zi
jn te
hoo
g M
aatr
egel
en
- Hy
giën
e: p
reve
ntief
ger
icht
AB
geb
ruik
-
Bepe
rken
tot
basis
asso
rtim
ent
Laur
a va
n Bu
ul
- Co
mm
unic
atie
tuss
en a
rts e
n pa
tiënt
is a
chill
eshi
el
Regi
onaa
l -
Best
rijdi
ng b
uite
n ve
rple
eghu
izen.
Vo
orna
mel
ijk h
uisa
rtse
n Sc
holin
g -
Conti
nu d
oorlo
pend
pro
ces
- Ge
richt
er
- Va
nuit
man
agem
ent z
egge
n w
ie n
aar w
elke
scho
ling
gaat
(a
rtse
n)
Inge
voer
de
- Pr
otoc
ol U
WI
- Na
ast W
C fo
rmul
iere
n va
n ha
nden
was
sen
- Pe
daal
-pru
llenb
akke
n op
af
delin
g -
Hand
enw
asau
tom
aten
(m
ogel
ijkhe
id h
ande
n te
w
asse
n in
elk
e w
onin
g)
Mob
ilisa
tie
- O
uder
en m
eer b
eweg
en,
naar
bui
ten.
Min
der
kwet
sbaa
r mak
en.
- Va
nuit
over
heid
moe
ten
man
telzo
rger
s dit
doen
Arts
-
Sign
alee
rt
- St
elt p
roto
colle
n GG
D -
Mee
help
en,
denk
en, h
oe
kunn
en w
e ie
ts
bere
iken
-
Niet
op
pad
stur
en m
eer w
erk
te v
erric
hten
. Da
ardo
or m
inde
r sn
el m
elde
n -
Wer
k ve
rric
hten
om
epi
dem
ie te
vo
orko
men
. -
Mee
r zic
htba
ar,
kom
naa
r men
sen
toe.
In
stel
ling/
koep
el
- M
eer f
acili
tere
n,
mee
r per
sone
el
Mic
robi
oloo
g -
Prev
entie
f wer
k Le
idin
g zo
rg
- Ui
tvoe
ren
inte
rven
ties
Verp
legi
ng
- Ui
tvoe
ren
inte
rven
ties
- Ui
tvoe
ren
hygi
ëne-
maa
treg
elen
O
verig
per
sone
el
- Ui
tvoe
ren
hygi
ëne
maa
treg
elen
IP
C -
Prot
ocol
len
bijh
oude
n
58
Bijlage 3. Samenvattingen interviews
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
2 Ba
sisar
ts
Aand
acht
ABR
-
Goed
-
Door
nie
t be
wus
t mak
en,
er o
ok m
inde
r m
ee d
oen.
-
Vroe
ger N
L go
ed m
et A
BR,
vera
nder
t doo
r di
er-
gene
esku
nde
- Ho
e m
eer
aand
acht
, hoe
be
wus
ter
iede
reen
Pr
oble
em
- St
anda
ard
beha
ndel
ing
UWI m
et n
itro,
ko
mt t
elke
ns
teru
g.
- St
eeds
mee
r re
siste
ntie
- Ve
rple
eghu
is ni
et g
eric
ht o
m
om te
gaa
n m
et
goed
e hy
giën
e m
aatr
egel
en
- Re
gels
niet
al
tijd
toep
asba
ar
Cont
act G
GD
- Ad
vies
vra
gen
- Fo
rmul
ier
gekr
egen
met
w
at w
anne
er
wel
ke
cont
actis
olati
e BR
MO
-
Lijst
bijh
oude
n m
et in
fecti
e/
BRM
O
- In
dos
sier
- Do
orve
rwijz
en
met
brie
f
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Hele
gro
te in
vloe
d -
Alle
rgie
-
Klac
hten
-
Afsp
rake
n pa
lliati
ef
beha
ndel
en
Arts
en
- Ge
en o
nwet
endh
eid,
sn
elle
r opz
oeke
n -
Afsp
rake
n m
et F
TO.
- Bi
j goe
d ar
gum
ent
mee
gaan
met
su
perv
isor
Patië
nt/f
amili
e -
Bele
id, w
anne
er w
at
doen
. Beh
ande
len
afsp
reke
n -
Geen
invl
oed
op k
eus
Prot
ocol
-
Grot
e in
vloe
d -
Volg
t pro
toco
l Ve
rple
ging
-
Onw
eten
dhei
d -
Bij v
rage
n na
denk
en,
kriti
sche
r kijk
en
- Er
vaar
t wei
nig
druk
. Bi
j UW
I, ve
rwar
dhei
d,
zelf
strip
pen,
will
en
ze k
uur.
Diag
nose
-
Teru
ghou
dend
er
rond
om p
ositi
eve
strip
. Ri
sicop
erce
ptie
- W
el in
vloe
d -
Patië
nt is
ziek
, fra
giel
, an
dere
com
orbi
dite
it
- In
dekk
en
ABR
- Ge
en in
vloe
d Li
tera
tuur
-
In ri
chtli
jnen
Stap
pen
- Vo
lgt p
roto
col
- Bi
j tw
ijfel
ove
rleg
met
supe
rviso
r -
Bij r
ecid
ief k
wee
k in
zett
en
Com
mun
icati
e -
Bij a
fwac
hten
ad
vies
mee
r lat
en
drin
ken
Diag
nose
mog
elijk
-he
den
- Bi
j ied
eree
n st
rippe
n, g
root
de
el p
ositi
ef
Beha
ndel
ing
- Bi
j gee
n kl
acht
en
afw
acht
en e
n m
eer d
rinke
n -
Bij r
ecid
ief,
prof
ylac
tisch
oe
stro
gene
n.
Min
der l
ast v
an
UWI.
Eers
t kw
eek
afw
acht
en, d
an
pas A
B.
- Bi
j koo
rts A
B, d
an
kwee
k. K
oort
s is
inva
sief d
us
geco
mpl
icee
rde
UWI.
Type
-
form
ular
ium
Ge
brui
k -
Hygi
ëne
maa
treg
elen
ni
et g
oed
nage
leef
d.
Verw
ater
ing
na
verlo
op v
an ti
jd
- M
aatr
egel
en
niet
alti
jd
wer
kzaa
m,
snel
le
tran
smiss
ie
bact
erie
. Co
ntac
tisol
atie
niet
alti
jd
wen
selij
k (v
erpi
eter
ing
patië
nt)
- Vo
lgt i
n pr
inci
pe
prot
ocol
en
form
ular
ium
-
Cons
eque
nt in
1e k
eus
Regi
onaa
l -
Best
e pr
otoc
ol
is w
aar h
et b
est
onde
rzoe
k na
ar
is ge
daan
. -
Obv
regi
onaa
l re
siste
ntie-
patr
oon
bete
r Kw
alite
it -
Wan
neer
w
el/g
een
Augm
entin
wat
on
duid
elijk
.
Zich
tbaa
r -
Niet
hee
l zic
htba
ar.
Door
kor
te
wer
kzam
e pe
riode
Be
nade
ren
- W
eet n
iet w
ie
Org
anisa
tie
- Ge
en id
ee
Activ
iteit
- Bi
j bep
aald
in
fecti
ebee
ld
wel
adv
ies
inw
inne
n -
Bij v
orig
e w
erkg
ever
GG
D co
ntac
tere
n bi
j uitb
raak
, za
l nu
best
bij
IPC
kunn
en
Arts
en
- Ge
en fe
edba
ck
Apot
heek
-
FTO
: afs
prak
en
mak
en,
vera
nder
ing
bele
id
/for
mul
ariu
m
Verp
legi
ng
- Hy
giën
ever
plee
g-ku
ndig
e pa
s laa
t in
gesc
hake
ld
- He
erst
vee
l ang
st
(gev
aar v
oor
zichz
elf o
plev
eren
) M
anag
emen
t -
Heeft
mac
htsf
acto
r ro
ndom
per
sone
el
(reo
rgan
isatie
, ko
sten
)
Scre
enen
-
BRM
Os w
eten
, maa
r goe
d co
ördi
nere
n. K
ost e
xtra
w
erk.
Wat
hee
ft he
t voo
r co
nseq
uenti
es
- W
ie w
ordt
er n
u ec
ht zi
ek
van
een
BRM
O (g
etal
len?
?)
Bew
ustw
ordi
ng
- Do
or a
rts o
f GGD
. Klin
isch
praa
tje
Maa
treg
elen
-
Teru
ghou
den
bij U
WI
Diag
nose
-
Min
der m
idde
len
leid
t tot
m
inde
r gef
ocus
t inz
etten
. M
eer z
eker
heid
dia
gnos
e,
gefo
cust
inze
tten
. AB
geb
ruik
-
Nutti
g om
get
alle
n te
zien
. -
Hoev
eel p
atiën
ten
krijg
en
hoev
eel A
B.
- Ve
rhou
ding
met
and
ere
huize
n.
Laur
a va
n Bu
ul
- M
ogel
ijk m
eetin
gs n
iet g
oed
bezo
cht
- In
alg
emee
n zo
u he
t tot
ve
rbet
erin
g m
oete
n le
iden
-
Heeft
ver
bete
ring
kenn
is en
co
mm
unic
atie
daad
wer
kelij
k pl
aats
gev
onde
n Pr
otoc
ol
- Ge
nuan
ceer
der,
min
der s
nel
voor
schr
ijven
Sc
holin
g -
Verp
legi
ng: k
linisc
he le
s, w
at
is BR
MO
, wat
hou
dt h
et in
, w
at v
oor g
evaa
r lev
ert h
et
op.
- Kl
inisc
he p
raat
je. S
omm
ige
miss
en k
enni
s. U
itleg
wat
re
siste
ntie
is.
- M
eer k
enni
s art
s, w
anne
er
en w
aaro
m v
oors
chrij
ven
- M
oet e
erst
de
kenn
is he
bben
Arts
-
Rol,
aang
ezie
n m
edisc
h in
houd
elijk
-
Voor
succ
es
beha
ndel
aar
bela
ngrij
k, d
ie
mak
en
besli
ssin
gen
GGD
- La
agdr
empe
lig
aans
pree
kpun
t. Ho
e ba
cter
ie a
an
te p
akke
n. V
ia
mai
l In
stel
ling/
koep
el
-
Mic
robi
oloo
g -
Hoe
zit h
et m
et
bepa
alde
bac
terie
Te
amm
anag
er
- 1
pers
oon
coör
dine
ren
- Aa
nstu
ren
afde
ling
op
proj
ecte
n -
Besc
hikk
en o
ver
geld
, dus
erb
ij be
trek
ken
- Im
plem
ente
ren,
(g
eld
en ti
jd)
Verp
legi
ng
- Ge
ïnfo
rmee
rd b
ij in
terv
entie
(wat
be
n je
aan
het
do
en e
n w
aaro
m),
zorg
t vo
or b
egrip
, cu
ltuur
omsla
g O
nder
wijs
-
Mee
r aan
dach
t re
siste
ntiep
robl
eem
is g
oed
59
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
3 Sp
ecia
list
Oud
eren
-ge
nees
kund
e
Aand
acht
ABR
-
Tere
cht.
- Ve
el m
ense
n re
siste
nte
bact
erië
n.
Prob
leem
-
ABR
kost
vee
l ge
ld.
- M
inde
r m
idde
len.
-
ABR
insp
anni
ng
arts
en e
n m
icro
biol
ogen
, ie
dere
en.
- Bi
j uits
lag
lab
mul
tires
isten
t, he
b je
wei
nig
keus
. M
aatr
egel
en
- Ge
en p
rofy
laxe
, w
el h
ygië
nisc
he
maa
treg
elen
bij
lang
durig
e BR
MO
. -
Bij g
een
UW
I to
elat
en to
t hu
iskam
er.
Com
mun
icati
e -
Door
geve
n BR
MO
aan
zie
kenh
uis b
ij ov
erdr
acht
. -
Bij o
pnam
e in
hu
is ex
plic
iet
vrag
en a
an
func
tiona
ris.
- Va
nuit
thui
szor
g be
kend
in
doss
ier.
BRM
O
- Vi
nden
per
to
eval
, bij
kwek
en.
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Duid
elijk
. -
Klin
ische
situ
atie.
-
Leeft
ijd, o
uder
en zi
jn
kwet
sbaa
r, ee
rder
AB
- Vo
orge
schi
eden
is, b
ij sle
cht g
enez
ende
w
ond
eerd
er
beha
ndel
en
- ZZ
P-sc
ore
niet
-
Nier
func
tie
Arts
en
- Ge
mid
deld
e in
vloe
d -
Ove
r hoo
fd zi
en,
ande
re c
olle
ga w
el
corr
ect z
iet,
tere
cht,
dan
over
gaan
. Ri
sicop
erce
ptie
- Sa
men
met
eig
en
men
ing
bela
ngrij
kste
-
Scha
t zel
f situ
atie
in.
Patië
nt/f
amili
e -
Vraa
gt, z
ijn b
ezor
gd.
- Be
spre
ken
en
over
tuig
en
beha
ndel
ing
onno
dig.
-
Geen
invl
oed
op
voor
schr
ijven
-
Will
en g
raag
kuu
rtje
, so
ms d
ruk
op k
uur
- Ni
et v
oors
chrij
ven
om c
onfli
ct te
vo
orko
men
. Ve
rple
ging
-
Bij k
uur i
s het
he
lem
aal g
oed.
-
Bij u
itleg
beg
rijpe
n ze
he
t goe
d.
Diag
nose
-
Rich
t op
mid
dele
n AB
R -
Via
mic
robi
oloo
g Li
tera
tuur
-
NVTG
, NHG
Stap
pen
- Ee
rst v
rage
n na
ar
cont
role
s (b
loed
druk
, ko
orts
) -
Klin
isch
beel
d -
Lang
sgaa
n -
Besli
ssen
wel
ke
keus
Co
mm
unic
atie
- La
nge
tijd
diffe
renti
aal
diag
nose
, be
spre
ken
met
ve
rple
ging
. Ui
tlegg
en w
elk
mid
del
Type
zorg
-
Beha
ndel
ing
geen
ve
rsch
il, m
edisc
h be
leid
wel
Di
agno
sem
ogel
ijk-
hede
n -
Nitr
iett
est
sedi
men
t, kw
eek,
bl
oedo
nder
zoek
. Be
hand
elin
g -
Bij n
ieuw
e pa
tiënt
m
et in
fecti
e ni
et
met
een
kwek
en,
maa
r beh
ande
len
met
1e k
eus.
-
Bij 1
e UW
I, 1e
keus
, bij
2e UW
I kw
eken
, sed
imen
t -
Indi
en ie
man
d zie
k, n
iet w
acht
en
op k
wee
k.
- Bi
j zie
k bl
ijven
of
uits
lag
ande
rs, A
B aa
npas
sen
- Er
nstig
ziek
(s
epsis
, lag
e sa
tura
tie/b
loed
druk
) via
infu
us
Type
-
Eige
n fo
rmul
ariu
m,
afge
leid
van
fa
rmac
othe
rap
eutis
ch k
ompa
s , r
icht
lijne
n m
icro
biol
ogie
-
Alge
mee
n be
leid
, maa
r ie
dere
en e
igen
sti
jl va
n w
erke
n -
NHG
stan
daar
d Ge
brui
k -
Hand
elen
vo
lgen
s pr
otoc
ol B
RMO
(p
atiën
t be
sche
rmd
verz
orge
n,
toile
t apa
rt
scho
onm
aken
). -
Verp
legi
ng
voer
t hyg
iëne
m
aatr
egel
en
goed
uit.
-
Hygi
ëne
niet
ui
tgev
oerd
do
or v
ele
prot
ocol
len
(intr
anet
), slo
rdig
heid
. -
Hand
hygi
ëne
erg
bela
ngrij
k Kw
alite
it -
Form
ular
ium
va
ak h
erzie
n,
up-to
-dat
e.
Regi
onaa
l -
Nutti
g -
Nu a
l via
m
icro
biol
oog,
re
gion
aal n
og
bete
r
Zich
tbaa
r -
Zelf
voor
zitter
-
Prob
eren
zic
htba
ar te
zij
n, v
ia
bele
idsm
atige
w
eg, v
eel
aand
acht
vr
agen
Be
nade
ren
- Pr
ima
Org
anisa
tie
- SO
-
Cons
ulen
t hy
giën
ist
- Pr
aktij
kopl
eid
er v
erpl
egin
g -
Hoof
d HH
D -
Hoof
d so
mati
sche
af
delin
g -
Hoof
d PG
af
delin
g Ac
tivite
it -
Aans
ture
n,
even
tuee
l be
leid
smed
ew
erke
r be
trok
ken
voor
bel
eid
- Cr
isist
eam
bij
uitb
raak
-
Inte
rne
audi
t vo
or
nulm
eting
Arts
en
- Ie
dere
och
tend
24-
uurs
rapp
orta
ge,
uitd
raai
lees
t ie
dere
en, o
ok
patië
nten
and
ere
afde
ling.
Bij
twijf
el
of v
rage
n ov
erle
ggen
-
Besp
reke
n ac
tual
iteite
n -
Om
de
wee
k ar
tsen
over
leg:
be
hand
elin
g, tw
ijfel
, n
iet a
ansla
an.
- Va
kgro
ep:
gem
eens
chap
pelij
k be
leid
ops
telle
n M
icro
biol
oog
- 1
keer
per
jaar
ov
erle
g re
siste
ntie
- Ni
euw
e be
vind
inge
n be
spre
ken
Inte
rnist
-
Inhu
ren.
-
Besp
reke
n ni
euw
s m
et a
poth
eker
en
mic
robi
oloo
g Ap
othe
ek
- FT
O
Verp
legi
ng
Mic
robi
oloo
g -
Bij n
ieuw
e pa
tiënt
ni
et a
ltijd
do
orge
geve
n pa
tiënt
BRM
O
drag
er
Scre
enen
-
BRM
O: n
iet n
uttig,
alle
en
cont
acto
nder
zoek
bij
uitb
raak
of b
ewez
en B
RMO
Di
agno
se
- M
idde
len
vold
oend
e -
Lab
laag
drem
pelig
, hoe
ft ni
et
bete
r Sc
holin
g -
Arts
en: v
oor r
egist
ratie
. -
Voor
lichti
ng a
rtse
n, m
eer
kenn
is iss
ue re
siste
ntie,
m
ultir
esist
ente
bac
terië
n.
- In
form
atieb
ijeen
kom
sten
ar
tsen
en
verp
legi
ng: h
and-
en
per
soon
lijke
hyg
iëne
-
Anim
o kl
ein:
ver
plic
hten
-
Iede
reen
ver
antw
oord
elijk
ve
rbet
erin
g ei
gen
kenn
is -
Verp
legi
ng: g
oed,
or
gani
sato
risch
aan
pakk
en.
Nive
au o
phog
en
- Sc
hoon
maa
k: w
at m
oet m
et
eind
scho
onm
aak.
Eig
en
prot
ocol
, bes
prek
en in
IPC
Inge
voer
de
- Kl
eine
fles
jes a
lcoh
ol
- M
eer s
choo
nmak
en b
ij ui
tbra
ak
Arts
-
Eige
n ke
nnis
onde
rhou
den
GGD
- M
eer v
oorli
chtin
g -
Bije
enko
mst
en
verp
leeg
huisa
rtse
n re
gio:
goe
d va
n ge
dach
ten
wiss
elen
-
Tijd
ens u
itbra
ak
(grie
p, n
oro)
m
eer i
n be
eld
Inst
ellin
g/ko
epel
-
Bele
id st
reng
er.
- Di
enst
kled
ing
aanp
akke
n IP
C -
Geve
n kl
inisc
he
les
Man
ager
-
Aanp
akke
n ve
rhog
en n
ivea
u ve
rple
ging
Ve
rple
ging
-
Goed
sa
men
wer
ken,
el
kaar
aa
nspr
eken
. -
Prot
ocol
len
uitp
rinte
n en
le
zen
- M
eer b
ewus
t w
orde
n, g
oed
nade
nken
, nie
t op
perv
lakk
ig
- Al
gem
een
nive
au
verh
ogen
Pr
aktij
kopl
eide
r -
Geve
n kl
inisc
he
less
en
Ove
rig p
erso
neel
-
Keuk
en e
igen
ve
rant
woo
rdel
ijk
nem
en
60
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
4 Ba
sisar
ts
Aand
acht
ABR
-
Prim
a -
Nede
rland
st
reng
met
BA-
bele
id, m
aar
wel
ond
er
aand
acht
bl
ijven
-
Kuur
nie
t alti
jd
nodi
g Pr
oble
em
- Ei
genl
ijk g
een
zorg
prob
leem
-
Maa
treg
elen
ne
men
vo
orna
mel
ijk
voor
zorg
pr
oble
em, v
oor
arts
nie
t -
Hygi
ëne
niet
al
tijd
goed
ui
tgev
oerd
, ve
rwat
eren
-
Alle
rgie
, nie
t pe
rse
resis
tenti
e Co
ntac
t GGD
-
M
aatr
egel
en
-
Nota
tie
- In
vo
orge
schi
eden
is BR
MO
-
Bevi
nden
per
to
eval
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
PG/S
omati
sch,
bij
som
atisc
h ka
n pa
tiënt
het
goe
d ze
lf aa
ngev
en
- Al
lerg
ie
Arts
en
- Bi
j tw
ijfel
ove
rlegg
en
- Ge
en d
ruk
‘ik b
en d
e do
kter
’ Pa
tiënt
/fam
ilie
- Si
gnal
eren
-
Uitle
g AB
nie
t zin
vol,
bij d
oord
ringe
n op
ve
rzoe
k va
n fa
mili
e to
ch w
el A
B Ve
rple
ging
-
Sign
aler
en
- Ui
tvoe
ren
strip
-
Geen
dru
k Ri
sicop
erce
ptie
- Ei
gen
men
ing
bela
ngrij
kste
-
Zelf
uite
inde
lijk
dege
ne d
ie b
eslis
t -
Eige
n in
scha
tting
-
Grot
e in
vloe
d Di
agno
se
- St
rip g
een
besli
ssen
de fa
ctor
, on
derd
eel v
an h
et
hele
pro
ces
- Aa
npas
sen
AB a
an
hand
van
kw
eek
ABR
- Be
kend
, sta
at in
do
ssie
r Li
tera
tuur
-
Bij F
TO
- Zo
ekt v
an a
lles o
p (a
ntips
ycho
tica)
. Ge
prom
ovee
rd, v
eel
liter
atuu
rond
erzo
ek
geda
an
Stap
pen
- Ur
ine
stink
t, st
rip
positi
ef,
voor
gesc
hied
enis
UWI,
snel
ler
beda
cht o
p UW
I -
Eers
t ana
mne
se:
vrag
en w
at e
r is
- O
nder
zoek
en,
cont
role
s (ko
orts
, bl
oedd
ruk,
pol
s,
satu
ratie
, ad
emha
ling)
Co
mm
unic
atie
- Ve
rple
ging
op
eige
n in
itiati
ef
strip
pen,
hor
en
het t
e vr
agen
. -
Verp
legi
ng h
oort
co
ntro
les v
oora
f ui
t te
voer
en
Type
zorg
-
Niet
per
se v
ersc
hil
in b
elei
d, w
el
med
isch
bele
id
- Bi
j PG
mee
r te
rugh
oude
nd,
min
der i
nstu
ren
Diag
nose
mog
elijk
-he
den
- En
ige
is ur
ines
trip
-
Kwek
en n
aar l
ab
Beha
ndel
ing
- W
acht
tot u
rine
gest
ript i
s -
Kwee
k bi
j rec
idie
f -
Bij p
assie
f m
edisc
h be
leid
, sy
mpt
omati
sche
be
hand
elin
g M
aatr
egel
en
- Pa
pier
tje in
kam
er
met
maa
treg
elen
Type
-
NHG
stan
daar
d -
Verp
leeg
huisp
opu
latie
-
ABR-
profi
el
Gebr
uik
- M
akke
lijk
om
te zi
en b
ij w
ie
je w
at m
oet
geve
n Kw
alite
it -
Duid
elijk
, ne
tjes
uitg
espl
itst
(gez
ond,
m
an/v
rouw
, di
abet
es,
nier
func
tie
- UW
I vrij
hel
der,
- Pn
eum
onie
m
inde
r hel
der
(lijst
met
AB
opge
noem
d,
geen
logi
sche
vo
lgor
de).
Voor
PG
hee
l vaa
k Au
gmen
tin
- Ze
vin
den
hygi
ëne
maa
t-re
gele
n ee
n ho
op g
edoe
Zich
tbaa
r -
Wee
t het
nie
t pr
ecie
s, m
aar
best
aat w
el
zo ie
ts.
- Ni
et zi
chtb
aar
Bena
dere
n -
Niet
goe
d O
rgan
isatie
-
Arts
-
Verz
orgi
ng
- Vo
orna
mel
ijk
in D
elft
-
Hygi
ënist
uit
zieke
nhui
s Ac
tivite
it -
Advi
es b
ij BR
MO
, ui
tbra
ken
(bel
len
hygi
ënist
)
Arts
en
- Ge
eft g
een
feed
back
, let
op
eige
n pa
tiënt
en
- Vr
agen
waa
rom
m
edic
atie,
mee
r in
form
atief
-
2-w
ekel
ijks o
verle
g -
ABR
niet
snel
on
derw
erp,
alle
en
als e
r teg
enaa
n ge
lope
n w
ordt
-
Met
nam
e ov
er
bele
id,
man
agem
ent
Geria
ter
- 1
keer
per
6 w
eken
ov
erle
g: c
asuï
stiek
-
Ande
r inz
icht
, le
erza
am
Mic
robi
oloo
g -
1 ke
er p
er ja
ar A
BR-
profi
el b
espr
oken
Ap
othe
ek
- FT
O:
besp
reke
n re
cent
e lit
erat
uur,
met
nam
e st
anda
arde
n,
afsp
rake
n bi
nnen
NL
. Pro
toco
llen
wijz
igen
Ve
rple
ging
-
Loop
t goe
d -
Bij P
G al
gem
een
prob
leem
, on
derli
ng tu
ssen
zo
rg w
erkt
het
m
inde
r goe
d (te
amm
anag
er
stuu
rt n
iet g
oed
aan)
Scre
enin
g -
BRM
O: n
uttig
om v
erde
re
vers
prei
ding
te v
oork
omen
Pr
otoc
ol
- Fo
rmul
ariu
m k
opje
LW
I (bi
j CO
PD d
it, L
WI z
onde
r koo
rts
dat)
Maa
treg
elen
-
Hygi
ëne:
her
inne
r ver
pleg
ing
waa
rom
, wat
bel
ang
is -
Patië
nten
inst
ruer
en h
ande
n w
asse
n -
Expe
ctati
ef b
elei
d bi
j on
zeke
r dia
gnos
e Co
mm
unic
atie
- M
eer b
elev
ings
geric
ht zo
rg
(pati
ënt b
epaa
ld w
anne
er u
it be
d et
c.).
Daar
door
mog
elijk
ve
rbet
erin
g co
mm
unic
atie
afde
ling
IPC
- M
eer v
erte
genw
oord
iger
s uit
hele
regi
o AB
geb
ruik
-
Bew
ust w
orde
n ge
brui
k en
tr
ends
La
ura
van
Buul
-
Dede
n he
t van
tevo
ren
miss
chie
n al
goe
d AB
R -
Resis
tenti
epat
roon
, wel
ke A
B w
el/n
iet o
p ee
n rij
tje
Scho
ling
- Ve
rple
ging
: uitl
egge
n w
aaro
m h
et zo
gaa
t, co
mm
unic
atie,
waa
r op
lett
en, w
elke
kla
chte
n va
n be
lang
. Car
ouse
l-avo
nden
(v
erpl
icht
) -
Arts
nie
t, sc
holin
g al
in F
TO
- Sc
hoon
mak
ers b
elan
grijk
ste.
Do
or p
roto
colle
n -
Gast
vrou
wen
: gee
n ur
ine
opdw
eile
n, m
ondk
apje
etc
op
doen
bij
kam
ers
Arts
-
Aanp
akke
n be
leid
sond
erw
erpe
n. Ie
dere
en
doet
iets
, nie
t 1
iem
and
alle
s -
We
houd
en a
l re
keni
ng m
et
ABR
- Do
e ze
lf m
ee m
et
onde
rzoe
k ha
ndhy
giën
e in
Ro
tter
dam
GG
D -
Bij u
itbra
ak
insc
hake
len
Mic
robi
oloo
g -
Belle
n bi
j uits
lag,
ad
vies
gev
en
Verp
legi
ng
- Pr
oacti
ef zi
jn
- Im
plem
ente
ren
inte
rven
ties:
op
drac
ht g
even
O
verig
per
sone
el
-
61
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
5 Ba
sisar
ts
Aand
acht
ABR
-
Goed
. -
Cons
eque
nties
AB
R m
inde
r go
ed b
egre
pen.
Pr
oble
em
- Zo
rgpr
oble
em
door
bep
erki
ng
keus
. Co
ntac
t GGD
-
Cont
act
opne
men
met
GG
D na
dat 2
e pe
rsoo
n bl
ijkt
BRM
O d
rage
r te
zijn
. M
aatr
egel
en
- Ni
et a
ltijd
goe
d ui
tgev
oerd
do
or a
lle
verp
legi
ng.
Nota
tie
- No
tatie
BRM
O
in h
et P
D.
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Grot
e in
vloe
d.
- Kl
inisc
he si
tuati
e en
vo
orge
schi
eden
is er
g be
lang
rijk.
Insc
hatt
en
of in
fecti
e di
rect
be
hand
eld
moe
t w
orde
n.
- Bi
j afs
praa
k ni
et
beha
ndel
en (b
ijv.
PG),
dan
ook
geen
an
tibio
tica.
Ar
tsen
-
Ove
rlegt
bij
twijf
el
met
supe
rviso
r. -
Invl
oed
indi
en
eenm
aal s
peci
alist
, kl
ein.
Pa
tiënt
/fam
ilie
- W
illen
som
s sne
l an
tibio
tica.
Uitl
eg is
da
n no
dig.
-
Bij d
ruk:
mog
elijk
vo
orsc
hrijv
en, g
rijs
gebi
ed.
- Co
mm
unic
atie
bela
ngrij
k.
Verp
legi
ng
- Ge
en in
vloe
d,
signa
lere
n.
Diag
nose
-
Min
der o
pties
. -
Scre
enin
g do
or la
b,
- Ge
brui
kt g
een
stick
jes.
AB
R -
Niet
op
voor
gron
d.
- Vi
a st
udie
bed
acht
zij
n.
Lite
ratu
ur
- Sp
eelt
geen
rol.
- In
form
atie
via
stud
ie.
Stap
pen
- Ee
rst c
ontr
oles
va
n ve
rple
ging
. -
Zelfd
e da
g pa
tiënt
zie
n.
- Ke
uze
beha
ndel
ing
na
scre
enin
g ur
ine.
Co
mm
unic
atie
- Af
spra
ken
met
ve
rple
ging
-
Alle
s gen
otee
rd in
do
ssie
r. Ty
pe zo
rg
- Ge
en v
ersc
hil
tuss
en P
G en
so
mati
sch.
-
PG la
stige
r doo
r ui
tgeb
reid
e vo
orge
schi
eden
is,
slikp
robl
emen
. Di
agno
sem
ogel
ijk-
hede
n -
Vold
oend
e -
Altij
d de
m
ogel
ijkhe
id in
te
stur
en
- La
bora
toriu
m
laag
drem
pelig
Type
-
SWAB
-ric
htlij
n,
- NH
G st
anda
ard
- fo
rmul
ariu
m
(inst
ellin
g)
Gebr
uik
- Vo
lgt i
n he
t al
gem
een
prot
ocol
-
Keuz
e vo
or
alte
rnati
even
in
richt
lijne
n -
Ove
rleg
met
ap
othe
ek b
ij af
wijk
en
richt
lijne
n.
- Co
llega
’s ge
brui
ken
ook
SWAB
-ric
htlij
n Re
gion
aal
- Nu
ttig.
-
Wee
t nie
t goe
d ho
e.
- O
nder
zoek
na
ar B
RMO
in
regi
o no
dig.
-
Resis
tenti
e te
rugd
ringe
n.
Zich
tbaa
r -
Min
der
zicht
baar
-
Door
kor
te ti
jd
in d
iens
t Be
nade
ren
- W
eet w
ie te
be
llen
- Bi
j vra
gen,
alti
jd
te b
elle
n O
rgan
isatie
-
Wee
t nie
t pr
ecie
s wie
er i
n zit
. -
Ziek
enhu
ishyg
iëni
st
Activ
iteit
- Pr
otoc
olle
n op
in
tran
et
- W
ijze
nem
en
isola
tiem
aat-
rege
len.
Arts
en
- O
verle
gt m
et
supe
rviso
r -
Niet
wek
elijk
s met
gr
oep
bij e
lkaa
r Ap
othe
ek
- Ni
et st
anda
ard
over
leg
- O
verle
g bi
j keu
ze
AB
Verp
legi
ng
- M
ogel
ijkhe
den
com
mun
icati
e:
vast
e vi
site-
mom
ente
n, b
elle
n,
beric
hten
co
mpu
ters
yste
em
- Ve
rloop
t nie
t alti
jd
goed
: bel
len
zond
er
cont
role
s ged
aan.
-
Belle
n na
men
s ie
man
d an
ders
: on
duid
elijk
heid
sy
mpt
omen
. -
Com
mun
icati
e m
inde
r in
vaka
ntiep
erio
de,
wel
beg
rijpe
lijk
Maa
treg
elen
-
Bord
voo
r con
tacti
sola
tie
- Ve
rwijz
en n
aar p
roto
colle
n.
Diag
nose
-
Mog
elijk
hede
n vo
ldoe
nde
Ont
wik
kelin
gen
- Aa
ndac
ht n
ieuw
on
twik
kelin
gen
- Vi
a m
ails,
klin
ische
less
en,
bije
enko
mst
en.
AB g
ebru
ik
- O
verz
icht
nutti
g, in
zicht
of
iede
reen
een
bee
tje o
p de
zelfd
e lij
n zit
. Co
mm
unic
atie
- Kl
inisc
he le
s: in
fecti
es e
n ho
e m
ee o
m te
gaa
n -
Man
agem
ent m
et h
ele
team
: ho
e ov
er te
dra
gen
naar
art
s.
Laur
a va
n Bu
ul
- De
den
het a
l goe
d -
Blijv
en h
ange
n in
pat
roon
Re
gion
aal
- Re
gion
aal A
BR-p
atro
on
nutti
g -
Lang
sgaa
n pe
r ins
telli
ng
Scho
ling
- Ar
tsen
: nutti
g, w
ant a
lleen
in
stud
ie
- Ve
rple
ging
: nutti
g, o
ndan
ks
niet
voo
rsch
rijve
n -
Ove
rig p
erso
neel
: wet
en w
at
isola
tiem
aatr
egel
en zi
jn.
- La
ngsg
aan
per l
ocati
e of
in
stel
ling
- E-
lear
ning
-
Afhan
kelij
k va
n pe
rsoo
n bl
ijft
het h
ange
n.
Inge
voer
de
- St
aat i
n el
ke k
amer
Ste
riliu
m.
- Ui
tvoe
ren
is al
gem
ene
kenn
is ar
ts e
n zo
rg
Arts
-
Zelf
opzo
eken
lit
erat
uur.
- Be
llen
met
m
icro
biol
oog,
co
ncre
te v
rage
n.
GGD
- O
nder
zoek
ABR
-pa
troo
n -
Sam
enw
erki
ng:
over
bren
gen
bele
idsv
eran
deri
ngen
en
aand
acht
In
stel
ling/
koep
el
- M
ogel
ijk
besli
ssin
g ne
men
, ni
et ze
ker.
Mic
robi
oloo
g -
Ond
erzo
ek A
BR-
patr
oon
Loca
tiem
anag
er
- St
uren
de fu
nctie
-
Uitv
oere
n be
leid
(s
amen
wer
king
GG
D, g
een
deel
nam
e on
derz
oek)
Ve
rple
ging
-
Goed
e in
zet
Ove
rig p
erso
neel
-
Verd
iepi
ng, m
aar
wor
dt n
iet
verw
acht
62
* Ci
pro
= Ci
profl
oxac
ine,
Nitr
o =
Nitr
ofur
anto
ïne
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
6 Sp
ecia
list
Oud
eren
gene
esku
nde
Voor
schr
ijven
-
Mee
r tijd
ens
dien
sten
(a
vond
/ w
eeke
nd)
Aand
acht
ABR
-
Goed
-
Bezo
rg
Prob
leem
-
Resis
tenti
e ze
lf ni
et, w
el b
ij in
fecti
e m
et
resis
tent
e ba
cter
ie.
Oor
zaak
ABR
-
Popu
latie
-di
chth
eid
- Hy
giën
e ni
et
goed
nag
elee
fd
- Kw
etsb
aarh
eid
waa
rdoo
r ee
rder
vo
orsc
hrijv
en
Cont
act G
GD
-
Maa
treg
elen
-
Geen
sear
ch
and
dest
roy
bij
MRS
A -
Hygi
ëne
maa
treg
elen
bij
iem
and
met
M
RSA
Nota
tie
-
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Eerd
er A
B -
Alle
rgie
-
Bijk
omen
d ie
ts
- Kl
inisc
he si
tuati
e -
Leeft
ijd n
iet
Arts
en
- Gr
oot v
anw
ege
advi
es in
win
nen.
-
Bepa
alt z
elf
- Id
ee d
at a
nder
e sn
elle
r voo
rsch
rijve
n Pa
tiënt
/fam
ilie
- W
eini
g in
vloe
d -
Acce
pter
en b
eslu
it -
Geeft
anti
bioti
ca a
ls fa
mili
e w
ilt e
n re
alisti
sch
is -
Buite
nlan
dse
cultu
ur
Verp
legi
ng
- Ge
mid
deld
. -
Zegg
en h
oe zi
ek
iem
and
is, w
at ze
er
van
vind
en.
- Er
vaar
t gee
n dr
uk,
wel
in a
nder
e hu
izen
- O
verle
gt m
et
verp
legi
ng
Risic
oper
cepti
e -
Groo
t Di
agno
se
- M
atig
Alte
rnati
even
-
Grot
e in
vloe
d -
Voel
t zic
h er
pl
ezie
riger
bij
ABR
- M
inde
r zor
gen
door
ko
rte
perio
de, b
ij la
atst
e po
ging
Li
tera
tuur
-
Med
isch
cont
act,
NTVG
, kra
nt.
- Be
vesti
ging
Stap
pen
- Ee
rst v
rage
n na
ar
mee
r inf
orm
atie.
-
Uitg
ebre
id
inve
ntar
isere
n.
Com
mun
icati
e -
Bij w
eini
g tij
d afh
anke
lijk
van
verp
legi
ng:
erva
art d
at a
rts
auto
mati
sch
is (fu
ngee
rt a
ls kn
op)
Type
zorg
-
PG te
rugh
oude
nd
Diag
nose
mog
elijk
-he
den
- Ge
brui
kt
mid
dele
n, w
eini
g ui
tgeb
reid
e di
agno
stiek
va
nweg
e in
stur
en.
- Kw
eken
wel
, m
aar w
eini
g Af
spra
ken
- Fa
mili
e/pa
tiënt
ov
er n
iet t
e be
hand
elen
Be
hand
elin
g -
Gebr
uik
alte
rnati
eve
mid
dele
n (w
eini
g m
edic
atie)
-
Moe
d om
af t
e w
acht
en
- Ge
brui
kt in
pr
inci
pe g
een
prof
ylax
e -
Erns
tig e
n se
rieus
bi
j AB,
be
dach
tzaa
m e
n kr
itisc
h -
Heel
ziek
: lag
e te
nsie
ver
war
d.
Type
-
Form
ular
ium
-
Eige
n pr
oced
ure
over
ur
ine
Gebr
uik
- M
atig
- Vo
lgt e
igen
ge
maa
kte
proc
edur
e en
pr
otoc
olle
n -
Form
ular
ium
om
na
te k
ijken
AB
keu
ze
- Ni
tro*
bo
vena
an, b
lij
- Ge
en c
ipro
*,
maa
r Nitr
o*
- Id
ee c
olle
ga’s
wel
Cip
ro.
- Am
oxic
illin
e in
ee
rste
in
stan
tie, s
oms
Augm
entin
-
Colle
ga’s
snel
ler
Augm
emtin
AB
R -
Prot
ocol
zorg
t vo
or d
at e
r m
inde
r AB
wor
dt
voor
gesc
hrev
en
Regi
onaa
l -
Nutti
g, m
its o
p ba
sis v
an
onde
rzoe
k:
antib
iogr
am.
- M
et zi
jn a
llen
gaan
doe
n
Zich
tbaa
r -
Slap
end
Org
anisa
tie
- Kw
alite
itsm
edew
erke
r -
Man
ager
-
Arts
(zel
f) -
Zorg
Ac
tivite
it -
Bij u
itbra
ken
actie
f W
aard
e -
Tevr
eden
ov
er IP
C.
- Kl
eine
or
gani
satie
, effi
ciën
t w
erke
n itt
gr
ote
orga
nisa
ties
met
bem
ande
co
mm
issie
s
Arts
en
- Ge
eft fe
edba
ck,
vraa
t ern
a bi
j di
enst
en.
- W
aaro
m A
B -
Afsp
rake
n m
et
arts
en in
FTO
gr
oep.
-
Stop
t som
s AB
na
dien
st a
nder
e ar
ts
Apot
heek
-
FTO
-
Inte
ress
ant o
m
antib
iotic
ageb
ruik
te
wet
en.
- Li
jst p
er b
ewon
er
qua
AB g
ebru
ik
Verp
legi
ng
- No
teer
t en
mon
delin
g ov
erle
g be
leid
pati
ënt
- Si
gnal
eren
-
Luist
eren
en
waa
rder
en a
dvie
s ar
ts
- O
verle
gt b
elei
d Co
ntac
t GGD
-
Hulp
vra
gen
bij
epid
emie
. Fa
mili
e -
Afsp
rake
n ro
ndom
be
hand
elen
pati
ënt
voor
kriti
ek
mom
ent
-
Hygi
ëne
- Aa
ndac
ht e
norm
e in
fecti
egev
aar o
verd
reve
n.
- W
ijzen
op
het g
oed
gebr
uik
van
hygi
ëne(
hand
en w
asse
n)
Diag
nose
-
Mee
r kw
eken
,wet
en b
acte
rie
m
inde
r AB
gebr
uik
AB g
ebru
ik
- Nu
ttig
om te
wet
en,
verg
elijk
en m
et a
nder
e hu
izen.
La
ura
van
Buul
-
Arts
en h
ardl
eers
-
Com
mun
catie
art
s ver
pleg
ing
niet
vol
deon
e -
Loka
al re
siste
ntiep
atro
on
geen
reke
ning
mee
ge
houd
en
- Ve
rhog
en d
iagn
osem
idde
len
lasti
g in
ver
plee
ghui
zen.
-
Hoge
re p
et v
an e
ffect
AB,
po
st-a
ntibi
otica
stad
ium
Sc
holin
g -
Scho
ling
van
verp
legi
ng
rond
om h
ygië
ne
- Be
lang
rijk
- AB
geb
ruik
, ger
icht
op
resis
tenti
e, a
rts
vera
ntw
oord
elijk
Pr
even
tie
- Ge
en sc
reen
ing
BRM
O:
gelo
oft n
iet d
at p
robl
eem
op
lost
, med
ical
iseer
t Te
rugh
oude
nd
- Te
rugh
oude
nd v
oors
chrij
ven
door
eig
en v
isie.
Mee
r al
tern
atiev
en?
Bew
ustw
ordi
ng
- Be
wus
t ove
r effe
ct A
B. A
B ui
tein
delij
k op
ver
bode
n m
idde
len
lijst
. -
Verh
ogen
alg
ehee
l niv
eau
verp
legi
ng +
aan
trek
ken
nive
au
Arts
-
GG
D -
Ove
rleg
bij
uitb
raak
-
Bevo
lkin
gsw
ijd
onde
rzoe
k -
Keuz
es m
idde
len
voor
legg
en
Inst
ellin
g/ko
epel
-
Niet
s M
icro
biol
oog
- M
eer z
icht
baar
-
Snel
ler c
onta
ct
opzo
eken
met
m
icro
biol
oog
IPC
- Al
leen
op
afro
ep
Verp
legi
ng
- Ho
ger a
lgeh
eel
nive
au h
ande
len
- M
oeili
jk m
ense
n te
krij
gen
van
goed
niv
eau
die
je d
inge
n ka
n ov
erla
ten.
63
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
7 Sp
ecia
list
oude
ren-
gene
esku
nde
in
opl
eidi
ng
Aand
acht
ABR
-
Goed
-
Prob
lem
en
drei
gen
grot
er
te w
orde
n Pr
oble
em
- M
eer
resis
tenti
e en
ge
en m
idde
l m
eer v
oor
- Al
gem
een
beel
d ov
er A
B is
te m
akke
lijk
- Ze
ker e
en
zorg
prob
leem
, w
ordt
ver
wac
ht
dat A
B w
ordt
vo
orge
schr
even
-
Ziek
te zi
e je
va
naf b
egin
, w
aard
oor
snel
ler A
B.
Cont
act G
GD
-
Not
atie
- In
zorg
plan
-
Maa
treg
elen
, be
smet
ve
rple
gen
Scre
enin
g BR
MO
-
Nie
t nutti
g,
iede
reen
in
isola
tie
verp
lege
n
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Groo
t -
Wel
/nie
t beh
ande
len
- N
ierf
uncti
e, a
llerg
ie
Arts
en
- In
divi
duel
e ar
ts k
lein
-
Arts
ber
oeps
groe
p gr
oot,
afsp
rake
n Pa
tiënt
/fam
ilie
- Ge
mid
deld
-
Wel
/nie
t beh
ande
len,
ni
et in
keu
ze
- Bi
j dru
k: u
itleg
, som
s co
mpr
omis
(afw
acht
en
indi
en n
odig
be
hand
elen
) Ve
rple
ging
-
Obs
erve
ren
- Ge
neig
d ov
er te
be
hand
elen
-
Urin
e st
rippe
n na
ov
erle
g ar
ts
- Ge
en d
ruk,
wel
zorg
en
patië
nt.
- Be
pale
n m
ee b
ij tw
ijfel
Pr
otoc
ol
- Gr
oot
- Vo
lgt r
icht
lijne
n -
Afw
ijken
bij
indi
catie
Di
agno
se
- W
eini
g m
ogel
ijkhe
den:
kw
eek,
labo
nder
zoek
-
Stuu
rt n
iet s
nel i
n.
ABR
- Ex
tra
nade
nken
be
hand
elin
g bi
j vee
l re
siste
ntie
Lite
ratu
ur
- Vi
a op
leid
ing,
opz
oeke
n ei
gen
inte
ress
e -
Help
t mee
met
be
wus
twor
ding
en
teru
ghou
dend
heid
Stap
pen
- St
anda
ard
- An
amne
se,
klac
hten
, sy
mpt
omen
, co
ntro
les,
he
tero
anam
nese
m
et v
erpl
egin
g,
voor
gesc
hied
enis
Com
mun
icati
e -
Zegt
wat
er
geda
an w
ordt
-
Bij n
aden
ken,
ov
erle
ggen
aa
nvul
lend
on
derz
oek
teru
gbel
len
- N
otati
e in
pa
tiënt
endo
ssie
r Ty
pe zo
rg
- Be
leid
safh
anke
lijk
- PG
eer
der
afsp
rake
n ni
et
beha
ndel
en e
n ve
rmoe
ilijk
te
com
mun
icati
e -
Som
atisc
h ka
n ov
erle
ggen
Di
agno
sem
ogel
ijk-
hede
n -
Kwee
k: sp
utum
kw
eek
1/2
keer
, ur
inek
wee
k bi
j re
cidi
even
, tw
ijfel
. -
Kwee
k be
vesti
gt
diag
nose
, re
siste
ntiep
atro
on
acht
erha
len.
-
Wac
ht k
wee
k af
in
dien
kla
chte
n ni
et k
an w
acht
en.
- St
opt i
ndie
n kw
eek
nega
tief o
f re
siste
nt is
.
Type
-
Vere
nso,
NHG
-st
anda
arde
n Ge
brui
k -
Volg
t pro
toco
l -
Op
tele
foon
st
aan
- Ke
uze
patië
nt
en ri
chtli
jn.
- Af
wijk
en a
ls sit
uatie
pati
ënt
rede
toe
geeft
: al
lerg
ie,
nier
func
tie,
inte
racti
e an
der
gene
esm
idde
l, tw
ijfel
(lo
ngon
tste
king
+
mog
elijk
ve
rslik
king
) Re
gion
aal
- N
uttig,
un
iform
iteit
- Re
siste
ntie-
patr
oon
Maa
treg
elen
-
Besc
herm
ende
m
aatr
egel
en
verw
ater
d in
lo
op v
an ti
jd,
aand
acht
ve
rzw
akt
- La
stig
uit t
e vo
eren
doo
r in
tens
ieve
en
lasti
ger w
erk,
m
ater
iale
n vo
or h
ande
n.
- M
ense
n zie
n er
ni
et zi
ek u
it,
daar
om g
een
juist
e op
volg
ing
maa
treg
elen
Zich
tbaa
r -
Alle
en b
ij ui
tbra
ken
Bena
dere
n -
Nie
t dire
ct,
wee
t wel
te
vind
en. A
rts
aans
prek
en
Org
anisa
tie
- Ar
ts,
afde
lings
man
agem
ent,
verp
leeg
kund
ige
, be
leid
smed
ew
erke
r Ac
tivite
it -
Mem
o’s,
ric
htlij
nen,
be
richt
en.
- N
oro-
uitb
raak
ev
alua
tie
Prev
entie
-
Kath
eter
s er
uit
- Pr
even
tieve
m
idde
len:
cr
anbe
rry
Arts
en
- Ar
tsen
over
leg:
be
leid
, inh
oude
lijk
Supe
rviso
r -
Bij c
ompl
exe
casu
s,
erns
tig zi
ek,
vera
nder
t bel
eid,
in
stur
en. (
urin
eweg
m
eest
al n
iet,
long
m
eest
al w
el)
Zorg
orga
nisa
tie re
gio
- 1x
per
maa
nd
over
leg.
-
Dien
staf
spra
ken
- Ge
zam
enlij
k fo
rmul
ariu
m
Apot
heek
-
FTO
-
AB g
ebru
ik ja
arlij
ks
een
punt
. Nutti
g,
ziet v
ersc
hille
n -
Bele
id b
espr
oken
Ve
rple
ging
-
Trek
t con
clus
ie o
bv
geur
urin
e en
stick
. -
Uitl
eg g
een
AB
- O
verle
ggen
be
hand
elen
bij
onze
kerh
eid
(grij
s ge
bied
) -
Goed
-
Nie
t alti
jd
begr
ijpen
, maa
r na
verd
uide
lijki
ng w
el
Casu
s -
Besp
reke
n co
mpl
exe
casu
s -
Men
ing
colle
ga’s
-
Nie
t per
se A
B O
verig
-
EP o
nove
rzic
htel
ijk.
- Al
gem
ene
Bele
idsz
aken
/w
ijzig
inge
n m
inde
r co
mm
unic
atie.
Bew
ustw
ordi
ng
- He
rhal
en re
de m
aatr
egel
en
- Ch
ecks
uitv
oere
n -
D.m
.v. s
chol
ing
Maa
treg
elen
-
Zich
tbaa
r mak
en o
p de
ur
ABR
- O
rgan
isatie
bre
ed k
ijken
naa
r re
siste
ntiep
atro
on is
nutti
g.
- Al
tijd
kijk
en n
aar
resis
tenti
epat
roon
Pr
otoc
ol
- Ge
richt
op
verp
leeg
huisp
opul
atie
- Du
idel
ijkhe
id w
at je
doe
t bij
grijs
geb
eid
- Di
gita
al m
aken
mak
kelij
ker b
ij pa
kken
N
otati
e -
Volle
dig
nieu
w E
PD,
mak
kelij
k ov
erzic
ht a
ctue
le
prob
lem
en e
n vo
orge
schi
eden
is Co
mm
unic
atie
- M
issch
ien
niet
vee
l op
leve
ren
Laur
a va
n Bu
ul
- La
stig
erin
te k
rijge
n.
- Te
rugv
alle
n in
oud
pat
roon
. Sc
holin
g -
Urin
eweg
infe
ctie:
wan
neer
on
derz
oek
doen
, wan
neer
is
het e
en in
fecti
e. H
ERHA
LIN
G
- Ar
tsen
: zel
fde
soor
t sch
olin
g al
s ver
pleg
ing.
Uitg
ebre
ider
m
et re
siste
ntiep
atro
on e
n vo
orsc
hrijf
gedr
ag in
land
. In
gevo
erde
-
Verp
legi
ng n
iet s
trip
pen
urin
e Bl
aas
- Aa
ndac
ht v
oor o
p tij
d to
ilet
- Bl
aast
rain
ing
patië
nt
- O
.b.v
. ond
erzo
ek
Fysio
ther
apeu
t -
Uitv
oere
n bl
aast
rain
ing
Arts
-
Kriti
sch
vrag
en
stel
len
en b
lijve
n -
Uitl
eg w
aaro
m
- Bi
j te
blijv
en b
ij on
twik
kelin
g of
lit
erat
uur
GGD
- Kw
eken
in
data
base
zett
en
Inst
ellin
g/ko
epel
-
Sam
enw
erki
ng
GGD
- Ge
zam
enlij
k do
el,
aanp
akke
n AB
R IP
C -
Hygi
ëne
maa
treg
elen
op
nive
au h
oude
n -
Mee
r aan
dach
t tu
ssen
door
(gee
n sie
rade
n)
- M
eer z
icht
baar
, an
tibio
ticab
elei
d.
- D.
m.v
. ber
icht
of
scho
ling
- In
voer
en
scho
ling:
per
af
delin
g so
ort E
-le
arni
ng, b
eric
ht.
- Vo
orto
uw
nem
en,
inho
udel
ijk
desk
undi
g M
icro
biol
oog
- Sa
men
wer
ken
met
GGD
Af
delin
gsm
anag
er
- Hy
giën
e m
aatr
egel
en o
p ni
veau
hou
den,
ge
hand
haaf
d
64
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
8 Be
ginn
end
Spec
ialis
t O
uder
en-
gene
esku
nde,
ar
ts-
onde
rzoe
ker,
deta
cher
ing
Aand
acht
ABR
-
Hart
stikk
e go
ed
- Fa
mili
e w
ilt
graa
g AB
, doo
r aa
ndac
ht
min
der
wee
rsta
nd
- M
inde
r w
eers
tand
ve
rple
ging
-
Door
hu
isart
sen:
po
sitiev
e ur
ine,
AB
. Zo
is zo
rg
en fa
mili
e op
gevo
ed
- Aa
ndac
ht
verh
oogd
in
verp
leeg
huis
Prob
leem
-
Voor
zorg
ui
tdag
end
- Hu
isart
s sch
rijft
m
eer v
oor,
mee
r th
uisw
onen
de
oude
ren
Maa
treg
elen
-
Hygi
ëne
(sch
ort,
hand
scho
enen
) ni
et a
ltijd
goe
d,
daar
door
m
ogel
ijk
tran
smiss
ie
- Pr
ofyl
axe:
pr
ober
en te
st
oppe
n No
tatie
-
BRM
O st
aat
niet
alti
jd in
ep
isode
lijst
-
Bela
ngrij
k da
t zo
rg w
eet w
at
de d
okte
r zeg
t
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Niet
scha
den,
ook
gee
n re
siste
ntie
vero
orza
ken
(sch
aadt
rest
vd
bevo
lkin
g)
- Ge
mid
deld
e in
vloe
d.
- ZZ
P, k
linisc
he si
tuati
e en
leeft
ijd ze
ker
- In
vasie
f, di
scut
abel
. Ar
tsen
-
Niet
hoo
g.
- Li
ever
de
richt
lijn
- AN
IOS,
AIO
S aa
nstu
ren,
af
wac
hten
Pa
tiënt
/fam
ilie
- O
nrus
tig
strip
pen
AB
. -
Prof
ylax
e m
oet v
olge
ns
huisa
rts/
urol
oog.
-
Wee
rsta
nd d
oor
men
ing
spec
ialis
ten.
-
Geeft
kuu
rtje
om
nie
t vo
or tu
chtr
echt
er te
ko
men
. (bi
j 1e g
espr
ek
en b
lijve
n ni
et
begr
ijpen
) Ve
rple
ging
-
Niet
hoo
g, is
alle
maa
l ve
rzor
ging
. -
Bij e
ne sn
elle
r met
vo
orsc
hrijv
en
Prot
ocol
-
Grot
e in
vloe
d Pe
rcep
tie
- Ge
mid
deld
e in
vloe
d Di
agno
se
- Gr
ote
invl
oed
ABR
- Va
ker n
itro
dan
2e keu
s Li
tera
tuur
-
Kent
bet
er
acht
ergr
onde
n.
- M
oniq
ue C
aljo
uw,
cran
berr
y ca
psul
es
Stap
pen
- Pa
tiënt
zien
Co
mm
unic
atie
- Pa
tiënt
edos
sier
- Ze
ggen
tege
n ve
rple
ging
Di
agno
sem
ogel
ijk-h
eden
-
Kwee
k: m
et
pech
uit
een
viez
e po
. M
engfl
ora
- Kw
eken
als
iem
and
ziek
is.
- Kw
eken
voo
r re
siste
ntie-
profi
el, b
ij ui
tsla
g be
hand
elin
g aa
npas
sen.
-
Strip
. Sle
cht
uitg
evoe
rd.
Min
der
betr
ouw
baar
-
Geen
slid
es
Beha
ndel
ing
- Ge
en p
rofy
laxe
, re
siste
ntie
tege
n ga
an.
- W
acht
het
lief
st
af (3
dag
en),
tenz
ij ie
man
d zie
k is
(koo
rts,
ziet z
iek
erui
t).
- Bi
j luc
htw
eg
snel
ler 2
e keu
s, va
nweg
e as
pira
tiepn
eum
onie
, hel
e be
eld
-
Nitr
o bi
j ni
erfu
nctie
bo
ven
30,
ande
rs
Augm
entin
Type
-
Voor
dee
l zie
kenh
uis-
richt
lijne
n -
Resis
tenti
e-pa
troo
n er
in
verw
erkt
-
NHG-
stan
daar
d st
aat 3
dag
en
wac
hten
, is
goed
. Ge
brui
k -
Volg
t ric
htlij
nen
- W
ijkt a
f bij
moe
ite m
et
slikk
en
ee
nmal
ige
gift
verle
idel
ijk.
Regi
onaa
l -
Hart
stikk
e m
ooi
- In
sa
men
wer
king
m
et a
poth
eek
Haag
s zie
kenh
uis
(val
len
veel
in
stel
linge
n on
der)
-
Bete
r een
ov
erko
epel
de
regi
onal
e da
n la
ndel
ijke
richt
lijn.
M
idde
len
- M
inde
r be
trou
wba
ar
door
gee
n go
ede
mid
stre
am
urin
e
Zich
tbaa
r -
Doen
hun
be
st
(aan
spre
ken
siera
den
afdo
en)
- Bi
j kle
iner
e in
stel
linge
n m
eer a
d ho
c re
ager
en.
Org
anisa
tie
- Zi
t er z
elf i
n.
- Zi
eken
huis-
hygi
ënist
-
Team
leid
er
- Ho
ofd
scho
onm
aak
- Pe
r ins
telli
ng
1 IP
C no
dig,
oo
k kl
eine
pa
rticu
liere
n Ac
tivite
it -
Hand
enw
as-
inst
ructi
e.
- Pe
r hui
s ve
rsch
illen
d ni
veau
met
co
mm
issie
s.
Arts
en
- FT
O, o
verle
g w
aaro
m a
fwac
hten
-
ANIO
S/AI
OS,
fe
edba
ck
voor
schr
ijfge
drag
. Ap
othe
ek
- Bi
j FTO
gee
n in
zicht
in
AB
gebr
uik
Verp
legi
ng
- Te
lefo
nisc
h vo
orsc
hrijv
en li
gt
aan
kwal
iteit
verp
legi
ng.
- Ve
el n
ivea
u 2,
te
laag
gek
wal
ifice
erd
- Co
mm
unic
atie
wiss
elt p
er
verp
legi
ng. H
uize
n m
et h
ele
goed
ve
rple
ging
, gaa
t het
m
akke
lijk.
-
Teru
gkop
pelin
g: in
do
ssie
r, ge
kopp
eld
aan
verp
legi
ng
Man
agem
ent
- Be
zuin
igin
gen
som
s ve
rkee
rd
- Vr
iend
-
Zijn
ale
rt
Scre
enin
g -
Scre
enin
g nu
ttig
om k
ans
vers
prei
ding
te v
erla
gen,
nie
t vo
or b
ehan
delin
g ve
rlage
n No
tatie
-
Maa
treg
elen
blij
ven
door
geve
n aa
n zo
rg. M
et
koei
enle
tter
s ops
chrij
ven
Verp
legi
ng
- Ho
gere
gek
wal
ifice
erd
pers
onee
l Pr
otoc
ol
- Ha
ndre
ikin
gen
nodi
g w
aar
men
op
moe
t lett
en.
Diag
nose
-
Uitle
g ho
e go
ed te
strip
pen.
-
Opv
ange
n ur
ine
via
cond
oom
-kat
hete
r AB
geb
ruik
-
Inzic
ht k
rijge
n is
nutti
g.
Voor
heen
bij
ande
r hui
s wel
in
zage
. -
Kwal
iteits
slag
voor
FTO
. Co
mm
unic
atie
- Pa
tiënt
enbr
ief m
et a
anda
cht
voor
ABR
. Voo
r fam
ilie
en
zorg
. La
ura
van
Buul
-
Begi
nt b
ij AI
OS,
opl
eide
n.
- Au
topi
loot
, wee
t nie
t hoe
om
te sw
itche
n.
- Ve
rhog
en m
idde
len
diag
nose
is
kost
enpo
st.
Scho
ling
- Ve
rple
ging
ken
nis o
phog
en
in o
plei
ding
-
Keuk
enpe
rson
eel k
enni
s ve
rhog
en.
- Ke
nnis
verb
eter
en a
rtse
n,
toet
s uitz
etten
. -
Bela
ngrij
k, h
oe st
a je
erin
, ho
e je
scho
ling
was
. -
Punt
en v
oor s
chol
ing,
dan
ko
men
er m
eer.
- Kl
inisc
he le
ssen
ver
pleg
ing
Arts
-
Klin
ische
les
verp
legi
ng g
even
GG
D -
Ove
rzic
ht h
oude
n re
siste
ntie
- Al
arm
slaa
n In
stel
ling/
koep
el
- O
rgan
isatie
sc
holin
g ve
rple
ging
M
icro
biol
oog
- M
elde
n aa
ntal
ge
valle
n IP
C -
Mee
r ond
er
aand
acht
br
enge
n Lo
catie
man
ager
-
Ve
rple
ging
-
Patië
nten
brie
f vo
or zo
rg:
‘ver
koud
heid
ge
ef g
een
die’
O
verig
per
sone
el
- Pa
tiënt
enbr
ief:
‘ver
koud
heid
ge
ef g
een
die’
65
66
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
9 Sp
ecia
list
Oud
eren
-ge
nees
kund
e.
Voor
heen
in
tern
ist
Prob
leem
-
Med
icati
e-ge
brui
k, o
ok
psyc
hofa
rmac
a (D
oor v
rijhe
ids-
maa
treg
elen
) -
Neig
ing
om b
ij ko
orts
met
een
AB.
- O
nwet
endh
eid
/ niv
eau
zorg
, dr
uk o
p ar
ts
Oor
zaak
BRM
O
- Hi
er o
f in
zieke
nhui
s op
gelo
pen
- Ve
el g
ebru
ik
med
icati
e -
Lang
durig
e on
derh
ouds
-be
hand
elin
g -
Gebr
uik
AB.
- W
eet w
ie
BRM
O d
rage
r is
Maa
treg
elen
-
Hygi
ëne
maa
treg
elen
ui
tgev
oerd
, ve
rwat
erd
in
loop
vd
tijd.
-
Bij M
RSA
moe
t pe
rson
eel
gete
st w
orde
n,
is la
stig.
No
tatie
-
In zo
rgpl
an
Arts
en
- Jo
nge
arts
en:
over
mati
g AB
do
or te
wei
nig
keus
/ er
varin
g -
Oud
e SO
: ve
rgrij
st in
va
kgeb
ied
Arts
en
- Id
ee d
at a
rtse
n in
an
dere
hui
zen
snel
ler
voor
schr
ijven
-
FTO
, bes
prek
en A
B,
bela
ngrij
k.
Patië
nt/f
amili
e -
Liev
er n
iet
- Ei
st v
aak
- Ru
stig
bena
dere
n en
be
spre
ken
nodi
g.
Begr
ijpen
het
wel
. -
‘spec
ialis
hee
ft he
t vo
orge
schr
even
’ pr
ofyl
axe
lasti
g st
oppe
n -
Laat
ste
redm
idde
l om
ge
rust
te st
elle
n.
Inst
uren
bel
aste
nd
Verp
legi
ng
- Do
or la
gere
niv
eau
mee
r dru
k, m
aar
erva
art d
it ni
et. V
ast
pers
onee
l. -
Bela
ngrij
k vo
or
ople
idin
g da
t ze
bij
med
icati
erev
iew
zijn
(v
erte
genw
oord
igt
door
EVV
) AB
R -
Schr
ijft sm
al
spec
trum
voo
r om
AB
R ni
et te
kw
eken
Li
tera
tuur
-
Med
icati
erev
iew
s -
Iets
wat
de
moe
ite is
in
FTO
, hoo
fdst
ukke
n he
rzie
n -
De K
eize
r: Ve
rple
eghu
izen
is ni
ets.
Is m
aar h
oe
iem
and
erte
gena
an
kijk
t Ap
othe
ek
- M
edic
atier
evie
w
Stap
pen
- Ko
orts
+ g
edra
gs-
vera
nder
ing
vo
ldoe
nde
drin
ken
u
rine
stick
en (n
itrie
t, le
uko’
s)
AB
voor
schr
ijven
(n
itro)
-
Gaat
af o
p sy
mpt
omen
en
urin
estic
k -
Beho
orlij
k on
derz
oeke
n vo
or
geve
n AB
. Be
hand
elin
g -
Alle
en A
B al
s ie
man
d zie
k is
Com
mun
icati
e -
Ty
pe zo
rg
- St
eeds
mee
r PG
en m
inde
r so
mati
sch
door
in
voer
ing
ZZP.
-
Teru
ghou
dend
m
et m
edic
atie
door
trau
ma’
s ve
rlede
n (h
allu
cina
ties,
ag
ress
ie)
Diag
nose
mog
elijk
-he
den
- St
ickt
alti
jd
- Kw
eek
bij
mee
rder
kur
en.
Lasti
g, v
ia
kath
eter
M
anag
emen
t -
Kost
en n
iet
dekk
end.
So
mm
ige
verp
leeg
huize
n m
aken
win
st
Gebr
uik
- W
ijkt e
r nie
t va
n af
. ‘ge
en
gekk
e co
mbi
natie
s’
- Is
vold
oend
e Re
gion
aal
- Nu
ttig,
is
bela
ngrij
k -
Geric
ht o
p kw
etsb
are
oude
ren,
al d
an
niet
de
men
tere
nd
of so
mati
sche
aa
ndoe
ning
. -
Geric
ht o
p te
kort
-ko
min
gen.
M
idde
len
- Kw
eken
, str
ikt
volg
ens
indi
catie
. Af
nam
e op
be
hoor
lijke
m
anie
r, an
ders
m
engfl
ora.
-
Bloe
dond
erzo
ek
twee
kee
r per
ja
ar, z
iet g
een
mee
rwaa
rde.
-
Diag
nosti
ek
naar
zie
kenh
uis,
bela
sting
pa
tiënt
Zich
tbaa
r -
Intr
anet
staa
n ve
rsla
gen,
to
egan
kelij
k vo
or ie
dere
en
Org
anisa
tie
- Ve
rsch
illen
de
com
miss
ies
- Ge
nees
mid
dele
ncom
miss
ie
- CI
P -
Zelf
in C
IP
Activ
iteit
- Au
dit (
door
ZZ
P-er
) -
Infe
ctie
AB
agen
dapu
nt
- He
rzie
nde
prot
ocol
, BR
MO
. Hot
iss
ue
- Au
dit (
raam
ko
n op
en)
Arts
en
- Li
jst A
B ge
brui
k ui
tdra
aien
, ver
schi
l tu
ssen
ve
rple
eghu
izen.
-
Belt
bij
voor
schr
ijven
AB.
-
Ove
rlegg
en m
et
aant
al sp
ecia
liste
n ve
rple
egku
ndig
en
- Ve
rant
woo
rd
voor
schr
ijven
. Op
hoog
te zi
jn
inte
racti
e m
et
ande
re m
edic
atie,
ni
er-fu
cntie
Ap
othe
ek
- M
edic
atie-
revi
ews,
waa
rom
bep
aald
e m
edic
atie
m
edic
atiev
erla
ging
. -
Gevo
ed d
oor
apot
heke
r, ni
et
door
man
ager
s,
verp
legi
ng o
f vo
orsc
hrift
en.
- Kr
ijgt f
eedb
ack
/ ad
vies
op
med
icati
e Ve
rple
ging
-
Loop
t prim
a -
Mak
kelij
k aa
nspr
eekb
aar
(ver
wat
eren
hy
giën
e m
aatr
egel
en)
Scre
enin
g -
niet
nutti
g, b
elei
d ve
rand
ert
niet
Aa
ndac
ht
- M
edic
ijnen
ond
er d
e aa
ndac
ht b
reng
en.
- Dm
v st
uk in
Vol
kskr
ant.
-
Sam
en m
et a
poth
eek.
FT
O
- Be
lang
rijk.
-
Kenn
is on
der e
lkaa
r hou
den
Diag
nose
-
Verh
ogen
kw
eken
nie
t nu
ttig.
Duu
r. M
engfl
ora
zorg
t vo
or o
nnod
ig A
B.
Laur
a va
n Bu
ul
- M
ist d
e ap
othe
ker
- Ni
et g
eluk
t doo
r keu
ze
inte
rven
ties
Scho
ling
- Li
tera
tuur
is b
elan
grijk
. -
Arts
en m
oete
n pu
nten
ha
len.
Lop
en c
ursu
s.
Scha
ndal
ig d
uur.
Teru
gkop
pelin
g in
ov
erle
ggen
-
Verp
legi
ng: l
esse
n.
Inge
voer
de
- Be
wus
t zijn
van
th
erap
eutis
che
mog
elijk
hede
n en
wat
erm
ee
bere
ikt.
Mob
ilisa
tie
- O
uder
en m
eer
naar
bui
ten
(met
gs
m)
- Ac
tivite
iten
(tenn
issen
) -
Niet
alle
en o
p te
rras
zitt
en
Arts
-
Ond
er e
lkaa
r sc
holin
g en
FTO
GG
D -
Inst
ruer
en
infe
ctie
en
BRM
O.
- He
ftig
er v
an zi
ch
afbijt
en n
aar
verp
leeg
huize
n -
Sign
aler
en
infe
ctiep
robl
eme
n in
ve
rple
eghu
izen
Inst
ellin
g/ko
epel
-
Faci
liter
en,
ruim
te c
reër
en
om w
erk
te d
oen.
Ap
othe
ek
- Fa
cilit
eren
-
Ove
rzic
ht
med
icati
e pe
r af
delin
g en
do
kter
bij
FTO
. -
Teru
gval
vo
orsc
hrijv
en te
zie
n na
hal
f jaa
r do
or
onze
kerh
eid,
an
gst,
onbe
grep
en
gedr
ag.
- Si
gnal
eren
M
icro
biol
oog
- Si
gnal
eren
pr
oble
men
. -
Uite
rst d
esku
ndig
om
ove
r BRM
O
een
men
ing
te
hebb
en.
Verp
legi
ng
- Sc
holin
g en
w
eten
waa
rvoo
r
67
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
10
Sp
ecia
list
Oud
eren
-ge
nees
kund
e
Aand
acht
ABR
-
Heel
bel
angr
ijk.
- Ge
brui
k AB
be
perk
t blij
ven,
aa
ndac
ht g
oed.
Pr
oble
em
- O
ok b
ijdra
ge
aan
resis
tenti
e-on
twik
kelin
g.
- M
oet b
eper
kt
en sm
al
voor
schr
ijven
. M
aatr
egel
en
- Bi
j uitb
raak
, re
siste
ntiep
atro
on b
epal
en.
- Pr
even
tief
wet
en w
at e
r in
huis
kom
t. -
BRM
O u
itbra
ak
is ko
sten
post
(p
erso
neel
tijd
, te
n ko
ste
van
zorg
, wel
zijn)
. No
tatie
-
Inst
ellin
gslij
st
met
alle
BRM
O
zicht
baar
.
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Groo
t. -
Med
ische
vo
orge
schi
eden
is.
- Kl
inisc
he si
tuati
e.
- ZZ
P-sc
ore
niet
. Ar
tsen
-
Gem
idde
ld.
- FT
O: i
nvlo
ed o
p fu
nctio
nere
n,
wel
ke m
idde
len.
Pa
tiënt
/fam
ilie
- Gr
ote/
gem
idde
lde
Invl
oed
- Af
spra
ken:
med
isch
bele
id, b
eslis
singe
n Ve
rple
ging
-
Erva
art d
ruk
(onr
ustig
, w
aars
chijn
lijk
blaa
sont
stek
ing)
. Ri
sicop
erce
ptie
- Bo
veng
emid
deld
-
Kijk
t hee
l bew
ust
naar
pati
ënt,
risic
o pa
tiënt
Di
agno
se
- Lo
ng: l
uist
eren
, sa
tura
tie,
adem
halin
gsfr
eque
ntie
- Th
orax
foto
: nie
t m
akke
lijk,
dre
mpe
l. -
Resis
tenti
epat
roon
AB
R -
Teru
ghou
dend
-
Tijd
elijk
opl
ossin
g al
s het
nie
t nod
ig is
Li
tera
tuur
-
Niet
bew
ust,
kom
en la
ngs
Stap
pen
- Al
gem
een
onde
rzoe
k.
- Ur
ine
altij
d m
eten
-
Om
gevi
ngsa
fhan
kel
ijk
Com
mun
icati
e -
Met
ver
pleg
ing
kriti
sch
kijk
en
- Af
spra
ken
mon
delin
g en
in
decu
rsus
. Ty
pe zo
rg
- So
mati
sch
actie
ver b
elei
d.
Diag
nose
mid
dele
n -
Kwee
k: n
iet
stan
daar
d.
Acht
erha
len
resis
tenti
e-pa
troo
n. N
iet
scre
enen
. -
Stick
-
Dips
lide:
vak
er
voor
kom
en U
WI
- Ur
ine:
gee
n ge
was
sen
plas
. Pl
as m
eest
al
goed
, nie
t in
potje
Be
hand
elin
g -
Bij e
rnsti
g zie
kteb
eeld
(s
epsis
), br
eed
begi
nnen
. -
Bij 1
e ur
inew
egin
fecti
e bl
ind
beha
ndel
en.
- Lu
chtw
eg: z
iek
(hog
e ko
orts
), m
ogel
ijk v
iraal
, to
ch b
ehan
dele
n
Type
-
Vere
nso
Gebr
uik
- Vo
lgt p
roto
col
en e
igen
in
zicht
. -
Bela
ngrij
k -
Solid
air m
et
elka
ar
- W
ijkt s
oms
bew
ust a
f. -
Dips
lide
wor
dt
niet
doo
r alle
ar
tsen
geb
ruik
t. Ee
n kw
eek
snel
ler d
an
ande
r. Kw
alite
it -
Keuz
e AB
ov
erzic
htel
ijk
- Ni
et p
reci
es
wan
neer
di
pslid
e en
st
rippe
n Re
gion
aal
- Re
siste
ntieo
ntw
ikke
ling
- Ho
e no
tere
n,
teru
gkop
pele
n,
waa
r op
lett
en,
wan
neer
co
ntac
t GGD
. Ac
tual
isere
n.
Maa
treg
elen
-
Verp
legi
ng v
aak
op ro
utine
. -
Hygi
ëne
waa
r-sc
hijn
lijk
niet
do
or ie
dere
en
cons
eque
nt
uitg
evoe
rd
Zich
tbaa
r -
Kunt
m
ense
n ra
adpl
egen
-
Nu n
iet e
rg
actie
f, w
el
veel
wer
k ve
rzet
. -
Voor
zitter
zic
htba
ar, i
s bo
egbe
eld
Org
anisa
tie
- Vo
orzitt
er,
rest
nie
t zic
htba
ar
Activ
iteit
- Bi
jhou
den
inst
ellin
gslij
st B
RMO
. -
Prot
ocol
len.
-
Kriti
sch
onde
rhou
d -
Ond
erzo
ek
door
IPC
voor
zitten
Arts
en
- Kr
itisc
h ki
jken
na
ar A
BR
Apot
heek
-
FTO
: lite
ratu
ur
en in
zicht
en te
r sp
rake
Kriti
sch
kijk
en
- O
p tij
d be
llen
voor
AB,
ext
ra
zorg
vuld
ig
- W
eini
g in
sp
oed-
koffe
r. In
FT
O a
anpa
ssin
g sa
men
stel
ling
spoe
dkoff
er.
Dyna
misc
h Ve
rple
ging
-
Acce
ptee
rt
geen
AB.
-
Snap
pen
teru
ghou
dend
hei
d be
ter
- Di
agno
se
stel
len
‘dru
k dr
uk’.
Bij
aang
even
ka
thet
er zi
jn ze
sn
elle
r, on
der
druk
zett
en.
- Ni
et a
ltijd
af
spra
ken
goed
op
volg
en
GGD
- O
verle
ggen
, re
gion
ale
afsp
rake
n nu
ttig
Hygi
ënist
-
Raad
pleg
ende
fu
nctie
, uit
het
zieke
nhui
s
Scre
enen
-
Nutti
g, v
ersp
reid
ing
voor
kom
en.
Com
mun
icati
e -
Aans
turin
g om
afs
prak
en n
a te
ko
men
. Doo
r tea
mm
anag
er n
aar
verp
legi
ng.
- O
utbr
eak-
man
agem
ent
Prot
ocol
-
Vert
aalsl
ag n
aar i
nste
lling
mak
en.
- Re
gion
ale
prot
ocol
len
inte
grer
en
- Go
ede
rege
lgev
ing,
rich
tlijn
, pr
aktis
che
afsp
rake
n.
Maa
treg
elen
-
Audi
ts ro
ndom
hyg
iëne
voo
r ve
rple
ging
doo
r IPC
-
Prev
entie
, sig
nale
ren.
Di
agno
se
- Ui
tlegg
en u
itvoe
ren
diag
nosti
sch
mid
dele
n.
- M
eer k
wek
en
AB g
ebru
ik
- Nu
ttig.
-
Waa
r zit
resis
tenti
epat
roon
, wel
ke
bact
erië
n ge
kwee
kt.
- Au
dit a
rts:
waa
rom
iets
doe
n -
FTO
: moti
vere
n om
and
ers
voor
schr
ijven
. Voo
rsch
rijfp
atro
on
besp
reke
n -
Teru
ghou
dend
, ver
kort
en d
uur k
uur
Laur
a va
n Bu
ul
- Ve
rbaa
sd d
at h
et n
iet w
erkt
. Re
gion
aal
- Ge
zam
enlij
k di
ngen
afs
prek
en
- GG
D: a
anda
cht l
ande
lijk
regi
stra
tiesy
stee
m, b
rieve
n.
Scho
ling
- Ar
ts: B
oerh
aave
cur
sus,
deze
ook
te
rugk
oppe
len.
Ook
lite
ratu
ur.
- Ve
rple
ging
: E-le
arni
ng, m
eer
mod
ules
In
gevo
erde
-
Aand
acht
ond
erw
erpe
n ka
n ni
et
altij
d op
timaa
l, ris
ico’
s nem
en.
Sele
ctiev
e aa
ndac
ht.
- Sm
alle
re m
idde
len
voor
schr
ijven
Arts
-
Wet
en w
at h
et
bete
kent
als
je
niet
waa
kzaa
m
bent
-
Goed
uitv
oere
n be
leid
IP
C -
Med
isch
inho
udel
ijk
vera
ntw
oord
elijk
AB
-bel
eid
- Co
ntro
lego
ed
uitv
oere
n be
leid
. GG
D -
Inte
ress
ant w
at
er p
er ja
ar
gem
eld
wor
dt,
resis
tenti
e. Z
orgt
vo
or a
lert
heid
M
icro
biol
oog
- Si
gnal
eren
en
bew
aken
AB
gebr
uik
en A
BR
Man
agem
ent
- Di
recti
eled
en
moe
ten
toez
ien
dat A
B-be
leid
fu
nctio
neer
t Ve
rple
ging
-
Goed
uitv
oere
n be
leid
O
verig
per
sone
el
-
68
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
11
Sp
ecia
list
Oud
eren
-ge
nees
kund
e
Aand
acht
ABR
-
Alge
men
e aa
ndac
ht
verp
leeg
huize
n er
g ne
gatie
f (z
war
te li
jst)
- Go
ed
- Pr
otoc
ol
hand
hygi
ëne
bela
ngrij
k Pr
oble
em
- Re
siste
ntie
zie
je n
iet.
- Re
gelm
atig
kwek
en, b
lijkt
no
g ge
voel
ig.
- Ve
rsch
il in
ge
voel
ighe
id,
‘nie
t dru
k m
aken
’ M
aatr
egel
en
- Ge
en c
onta
ct-
onde
rzoe
k ge
daan
bij
MRS
. In
stru
cties
be
zoek
is
vold
oend
e -
Hygi
ëne:
nie
t go
ed
uitg
evoe
rd.
Ande
re c
ultu
ur
hygi
ënisc
h na
ar
zichz
elf,
wel
ve
rspr
eide
n Dr
ager
BRM
O
- Ko
mt e
r ach
ter
bij v
erde
nkin
g No
tatie
-
BRM
O in
stat
us
- Kr
ijgen
pati
ënt,
casu
s doo
r te
amle
ider
en
arts
bek
eken
-
Uit v
er la
nd,
sow
ieso
isol
atie
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
ZZP-
scor
e ni
et
- Kl
inisc
he si
tuati
e -
Leeft
ijd
- M
edisc
he
voor
gesc
hied
enis.
-
Verh
aal v
an p
atiën
t -
Grot
e in
vloe
d Ar
tsen
-
Mati
ge in
vloe
d -
Bij t
wijf
el o
verle
g -
Kijk
t mee
r naa
r pr
otoc
ol
Patië
nt/f
amili
e -
Mati
ge in
vloe
d -
Dokt
er is
in c
harg
e Ve
rple
ging
-
Netje
s opg
evoe
d,
belle
n om
dat i
eman
d zie
k is,
nie
t om
kuu
r. -
Inbr
eng
blijft
bij
arts
ze
lf Ri
sicop
erce
ptie
- Kw
etsb
are
oude
ren,
m
inde
r afw
acht
en
dan
gem
idde
lde
popu
latie
-
Door
kw
etsb
aarh
eid
snel
ler v
oors
chrij
ven
- Gr
ote
invl
oed
Diag
nose
-
Med
isch
bele
id
patië
nt b
elan
grijk
-
Kwee
k is
heili
g, n
iet
altij
d kw
eken
-
Inst
uren
ziek
enhu
is te
bel
aste
n -
Gem
idde
lde
invl
oed
ABR
- Be
houd
end.
Li
tera
tuur
-
In p
roto
col
- Be
vesti
gend
-
Alle
en c
oncl
usie
Stap
pen
- Ee
rste
nak
ijken
-
Bele
id m
aken
, afh
anke
lijk
van
infe
ctie,
toes
tand
pa
tiënt
, med
isch
bele
id.
- W
el o
f nie
t kw
eek,
bl
oedo
nder
zoek
, ge
lijk
star
ten
Com
mun
icati
e -
Tele
foni
sch:
bij
duid
elijk
heid
en
med
icati
egeb
ruik
be
hand
elen
zo
nder
lang
s ga
an.
- Sc
hrijft
bel
eid
op
in E
PD.
Com
mun
icati
e da
ardo
or d
irect
er.
Type
zorg
-
In A
B ni
et
- M
edisc
h be
leid
w
el.
Diag
nose
mog
elijk
-he
den
- Ni
et a
ltijd
kw
eek
inze
tten
. Bij
reci
dief
wel
kw
eken
. -
Kwee
k ni
et
afw
acht
en, w
el a
l be
hand
elen
. Kw
etsb
aarh
eid
Beha
ndel
ing
- Ev
entu
eel
aanp
asse
n aa
n de
ha
nd v
an k
wee
k -
Bred
er in
zett
en,
ande
rs lo
op je
ac
hter
de
feite
n aa
n.
Type
-
Form
ular
ium
Ge
brui
k -
Goed
als
hand
vat.
- Dw
angm
atig
toep
asse
n ka
n av
erec
hts
effec
t heb
ben
(per
sone
el n
aar
huis,
fle
xkra
chte
n)
- Bi
j kw
eken
, bij
ene
zieke
nhui
s w
el M
RSA,
bij
ande
r nie
t. -
Logi
sch
blijv
en
nade
nken
, nie
t al
tijd
volg
en
prot
ocol
-
Besc
herm
en
voor
kom
ve
rspr
eidi
ng,
niet
alti
jd
begr
epen
doo
r ve
rple
ging
-
Besli
sbom
en
Vold
oeni
ng
- M
oete
n up
-to-
date
zijn
, blij
ft w
el e
ens
acht
er.
- Ve
el
prot
ocol
len,
go
ed a
ls ho
uvas
t Re
gion
aal
- M
oet a
ltijd
lo
kaal
din
g bi
j. -
Vers
chill
en
tuss
en
verp
leeg
huize
n -
Vers
chil
in
func
ties
wie
m
oet w
at d
oen
Zich
tbaa
r -
Wee
t art
s te
bena
dere
n.
- Re
st h
uis
wee
t nie
t wat
CI
P is
Bena
dere
n -
O
rgan
isatie
-
Ac
tivite
it -
Prot
ocol
len
lope
n ac
hter
Arts
en
- Kl
ein
huis,
ken
nen
elka
ar, k
omen
el
kaar
tege
n.
- He
bt k
enni
s en
prak
tijk
nodi
g. A
IOS
mee
r the
orie
. -
Feed
back
bij
iets
ge
ks ti
jden
s die
nst
Apot
heek
-
FTO
: bes
prei
ng
form
ular
ium
, 1e e
n 2e k
eus A
B -
FTO
: 1x
per m
aand
-
FTO
: 1x
per j
aar
over
zicht
AB
gebr
uik,
disc
ussie
ov
er a
anpa
ssin
gen
Verp
legi
ng
- Ni
veau
bep
erkt
, ge
en H
BO-V
, maa
r ni
veau
3. K
enni
s is
wiss
elen
d.
- Ve
elal
aan
stur
ing
van
arts
via
m
anag
emen
t naa
r ve
rple
ging
. -
Verlo
opt g
oed,
is
zelf
dich
t bij
wer
kvlo
er
- Ve
rple
ging
van
ni
veau
hee
ft m
eer
een
man
agem
ent
func
tie, g
een
zorg
Scre
enen
-
Niet
nutti
g, w
at te
doe
n al
s je
het
wee
t M
aatr
egel
en
- Co
ntro
le u
itvoe
ren
prot
ocol
len
door
CIP
Di
agno
se
- M
eer k
wek
en, o
f fot
o’s g
een
zijn.
Het
gaa
t om
de
patië
nt.
- Ge
en in
fuse
n, o
ok a
l wil
zieke
nhui
s dit
wel
Co
mm
unic
atie
- M
eer a
anst
urin
g op
de
wer
kvlo
er d
oor h
oger
niv
eau
verp
legi
ng,
- M
oet m
eer d
enkn
ivea
u he
bben
op
de w
erkv
oer,
verb
eter
d co
mm
unic
atie
- Di
rect
com
mun
icati
e m
et
over
ige
pers
onee
l bij
uitb
raak
La
ura
van
Buul
-
Verb
eter
ing
moe
ilijk
te
met
en
- Ve
rple
eghu
izen
vera
nder
d,
lijke
n m
eer o
p th
uis.
-
Eerd
er m
eer k
wek
en zi
en,
dan
vera
nder
voo
rsch
rijve
n -
Door
pro
toco
llen
miss
chie
n m
inde
r BRM
O/M
RSA
- Ne
derla
ndse
teru
ghou
dend
ge
scho
old
Regi
onaa
l -
Prot
ocol
ver
der l
okaa
l mak
en
Scho
ling
- Ar
ts: e
igen
ver
antw
oord
elijk
-he
id
- Sc
holin
g ve
rzro
ging
no
odza
kelij
k. C
ompl
exe
zake
n zij
n la
stig,
Vo
ortd
uren
d on
derh
oude
n,
basic
din
gen
als h
andh
ygië
ne
Insp
ectie
-
Voor
waa
rde
vold
oen
aan
prak
tijk
Arts
-
Voor
tdur
end
coac
hen
en
teru
ggev
en
- AB
R te
rugd
ringe
n lig
t bij
arts
en
- Zi
jn in
divi
duee
l, ei
genw
ijze
man
netje
s -
Beha
ndel
bele
id
bij i
nfec
tie-
uitb
raak
-
Com
mun
icer
en
prob
lem
en
nive
au
GGD
- Be
reik
baar
voo
r ad
viez
en e
n ric
hting
IP
C -
Com
mun
icati
e,
arts
-CIP
is g
oed,
m
aar h
oe C
IP
wer
kt is
on
duid
elijk
M
icro
biol
oog
- O
p éé
n lij
n zitt
en
qua
wel
of g
een
MRS
A Lo
catie
man
ager
-
Beha
ndel
bele
id
bij i
nfec
tie-
uitb
raak
-
Scho
ling
Verp
legi
ng
- Sa
men
wer
ken
Ove
rig p
erso
neel
-
Vera
ntw
oord
elijk
heid
nem
en
Iede
reen
meo
t zijn
ve
rant
woo
rdel
ijkhe
id
nem
en. W
ie zi
ch
aan
prot
ocol
len
houd
t is e
euw
ige
strij
d
69
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
12
Sp
ecia
list
Oud
eren
-ge
nees
kund
e
Aand
acht
ABR
-
Bew
ust m
ee
bezig
zijn
voo
r ie
dere
en v
an
bela
ng.
- M
akke
lijke
r om
te
refe
rere
n Pr
oble
em
- Fa
mili
e AB
R m
akke
lijke
r te
plaa
tsen
, maa
r he
bben
er n
iet
altij
d be
lang
bij
- Al
gem
ene
gezo
ndhe
id
heeft
nie
man
d ee
n bo
odsc
hap
aan.
ABR
is e
en
volk
sgez
ond-
heid
spro
blee
m
- La
stig
om
prof
ylax
e er
uit
te p
rate
n.
- Ve
rtro
uwen
is
bela
ngrij
k Co
ntac
t GGD
-
M
aatr
egel
en
- Iso
latie
goe
d te
re
gele
n.
- La
ten
drin
ken,
cr
anbe
rrie
s. He
lpen
bij
over
tuig
en
fam
ilie.
-
Men
sen
will
en
gara
ntie
dat z
e be
ter w
orde
n.
Kuur
wer
kt n
iet
mee
r als
het
resis
tent
is.
Nota
tie
- Bi
j doo
rver
-w
ijzen
ver
teld
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Hang
t sam
en m
et
risic
oper
cepti
e Ar
tsen
-
Bent
nie
t alle
en
- Le
gt p
roto
cula
ir va
st,
geïn
dice
erd
van
afw
ijken
-
Grot
e in
vloe
d -
Ande
re a
rtse
n m
ogel
ijk sn
elle
r AB,
ge
leer
d, m
aar n
iet
hele
team
ove
r. Pa
tiënt
/fam
ilie
- Vo
orge
schi
eden
is,
gege
vens
-
Resis
tenti
e, e
rvar
ing
met
bep
aald
e AB
-
Bouw
t een
rela
tie o
p -
Bij d
ruk
som
s wel
vo
orsc
hrijv
en v
oor
beho
ud re
latie
Ve
rple
ging
-
Wel
ke v
orm
AB
gege
ven
wor
dt
Diag
nose
-
Beha
ndel
t nie
t tes
ten
maa
r men
sen
- So
ms m
akke
lijk
om
kwee
k te
doe
n Pe
rcep
tie
- Ri
sico
op k
wek
en
resis
tent
e ba
cter
iën
op e
igen
afd
elin
g -
Begr
ijpen
en
acce
pter
en g
een
AB
- Do
or ro
utine
om
‘v
ieze
urin
e’ A
B AB
R -
Teru
ghou
dend
Li
tera
tuur
-
Verw
even
in w
aar j
e in
terc
olle
giaa
l voo
r st
aat,
als b
elei
d
Stap
pen
- Na
vrag
en w
aaro
m
infe
ctie,
ver
dere
kl
acht
en.
- Ve
rple
ging
lere
n te
obs
erve
ren
Com
mun
icati
e -
Zegg
en d
at in
iso
latie
ver
zorg
of
verp
leeg
d m
oet
wor
den.
-
Verp
legi
ng k
rijgt
te
hor
en w
at e
r ge
beur
en g
aat.
- Va
nuit
rapp
orta
ge
arts
naa
r ECR
ve
rple
ging
Ty
pe zo
rg
- Be
leid
ver
schi
lt pe
r pati
ënt n
iet
per P
G of
so
mati
sch.
Di
agno
sem
ogel
ijk-
hede
n -
Kwek
en a
ls be
hand
elin
g ni
et
aans
laat
Type
-
Vere
nso
Gebr
uik
- St
eunt
in b
elei
d -
Afw
ijken
als
er
argu
men
ten
voor
zijn
-
Ond
erst
eune
n bi
j tw
ijfel
Re
gion
aal
- Al
gem
ene
gezo
ndhe
ids-
zorg
. Nie
t al
leen
regd
io
GGD
Haag
land
en,
alle
ver
plee
g-hu
izen
in
Nede
rland
. -
Begi
nt b
ij el
kelin
g di
e an
dere
ov
ertu
igt.
- O
ok n
ivea
u va
n de
m
aats
chap
pij
Zich
tbaa
r -
Moe
t nog
be
ter w
orde
n op
geze
t. -
Zijn
vee
l co
mm
issie
s -
Wat
IPC
aan
wer
k do
et is
on
beke
nd
Bena
dere
n -
O
rgan
isatie
-
Ac
tivite
it -
Arts
en
- Va
kgro
epov
erle
g -
Bele
id d
oor o
verle
g Ap
othe
ek
- O
pste
llen
form
ular
ium
sam
en
met
art
sen
- O
verle
g he
lpt o
m in
ka
art t
e br
enge
n w
aar w
erk
is vo
or
bele
id n
iet t
evee
l AB
vor
m te
gev
en.
- Ee
ns p
er h
alf j
aar
med
icati
erev
iew
-
FTO
-
Nutti
g AB
geb
ruik
te
wet
en o
m zo
te
zien
of fo
rmul
ariu
m
wor
dt g
evol
gd
Verp
legi
ng
- Ni
et a
ltijd
goe
d,
maa
r wel
tevr
eden
-
Herh
alin
g is
nood
zake
lijk
Scre
enin
g -
Iede
reen
kw
eken
nie
t nutti
g,
alle
en a
ls ze
ziek
zijn
. Di
agno
se
- He
rhal
en n
aar v
erpl
egin
g w
aaro
m g
een
AB. K
an 5
jaar
du
ren
als h
et c
ultu
reel
is.
AB g
ebru
ik
- Al
s art
sen
in é
én v
erpl
eeg-
huis
op é
én li
jn zi
tten
Co
mm
unic
atie
- In
vest
eren
in re
latie
met
ve
rple
ging
. Met
a-ni
veau
co
mm
unic
eren
La
ura
van
Buul
-
Inte
rven
tie n
iet g
ewer
kt
vanw
ege
tijd.
-
Leer
proc
es
- Cu
ltuur
aspe
ct d
uurt
m
inim
aal 5
jaar
-
Inte
rven
ties z
ulle
n w
erke
n op
lang
er te
rmijn
Sc
holin
g -
Klin
ische
les i
n no
vem
ber
voor
ver
pleg
ing
door
art
s -
Verp
legi
ng h
eeft
wei
nig
tijd,
ve
el ro
utine
. Ver
plic
ht
stel
len
zin d
oord
at e
r dru
k op
kom
t -
Arts
en w
ordt
gea
cht t
e sc
hole
n. P
robe
er b
ij te
bl
ijven
, ver
schi
l tus
sen
arts
en
- Pr
iorit
eite
n ve
rsch
illen
tu
ssen
art
sen.
Men
sen
die
het n
odig
heb
ben
gaan
naa
r an
dere
scho
ling.
-
Com
mun
icati
e tu
ssen
art
sen
met
and
er b
elei
d ve
rbet
eren
W
erel
dwijd
-
Aanp
akke
n al
le a
spec
ten
AB.
Dier
houd
erij,
farm
aceu
tisch
e be
drijv
en
Herh
alin
g en
tijd
uitt
rekk
en
voor
inte
rven
tie is
bel
angr
ijk
Arts
-
Vera
ntw
oord
elijk
vo
or A
B-be
leid
. -
Zorg
en d
at a
rtse
n er
op
deze
lfde
man
ier o
ver
denk
en
GGD
- W
erk
voor
de
alge
men
e ge
zond
heid
-
Ook
op
deze
lfde
lijn
zitten
als
arts
en
- Aa
nkaa
rten
vo
lksg
ezon
dhei
dspr
oble
em. N
iet
alle
en o
p in
divi
duee
l ni
veau
, maa
r Ne
derla
nds
bele
id.
- Ja
renp
lane
IP
C -
Klan
kbor
d vo
or
sam
enw
erki
ng
rond
om b
epaa
ld
prob
leem
-
Bele
id e
n lij
n tr
ekke
n,
mee
help
en
impl
emen
tere
n In
stel
ling/
koep
el
- M
eew
erke
n M
icro
biol
oog
- O
p ho
ogte
re
siste
nte
bact
erië
n -
Advi
es g
even
Ve
rple
ging
-
Ster
ker i
n sc
hoen
en st
aan
door
kw
alite
iten
naar
bov
en te
ha
len.
70
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
13
Ba
sisar
ts
Aand
acht
ABR
-
Wel
goe
d -
Men
sen
denk
en v
aak
bij
erg
ziek
zijn
je
een
kuur
moe
t kr
ijgen
Pr
oble
em
- Do
or B
RMO
: m
oet j
e w
el
beha
ndel
en b
ij in
fecti
e -
Hebb
en e
en
afde
ling
met
BR
MO
-pa
tiënt
en
(BRM
O b
ij op
nam
e)
- Bi
j rec
idie
f af
vrag
en n
og
een
keer
te
beha
ndel
en
Maa
treg
elen
-
Kost
en g
eld:
an
ders
ve
rple
eg,
men
sen
verp
laat
sen
apar
te
toile
tten
, ext
ra
scho
onm
aken
No
tatie
-
Staa
t dui
delij
k in
stat
us a
ls pa
tiënt
BRM
O
heeft
-
Bij d
oors
ture
n,
verm
eld
in
med
ische
ba
sisge
geve
ns,
ook
tele
foni
sch
als e
cht n
odig
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Patië
nt ze
lf is
bela
ngrij
kste
-
Klin
ische
situ
atie
Prot
ocol
-
Rich
tlijn
en v
olge
n,
wel
k ty
pe A
B en
duu
r Pa
tiënt
-
Hoe
ze re
ager
en,
wel
ke in
fecti
es
door
gem
aakt
Fa
mili
e -
Uitle
ggen
dat
AB
op
dit m
omen
t nie
t no
dig
is -
Ster
ker i
n sc
hoen
en
staa
n do
or la
b Ve
rple
ging
-
Kom
t zel
f tot
kl
inisc
he b
eslis
vorm
, ka
n ve
rple
ging
daa
r w
el in
mee
nem
en
Diag
nose
-
Bepe
rkte
r -
Diag
nose
mid
del i
s vo
oral
klin
ische
blik
Te
lefo
on
- Be
oord
elen
op
afst
and
- Sn
elle
r voo
rsch
rijve
n,
patië
nt n
iet z
ien
Arts
en
- Ie
dere
en h
etze
lfde
ABR
- Vo
lgt r
icht
lijn,
pati
ënt
afhan
kelij
k re
keni
ng
houd
en m
et A
BR
Lite
ratu
ur
- M
med
isch
cont
act,
NTVG
. -
Houd
t het
bij
Cultu
ur
- An
dere
cul
ture
n ve
rwac
hten
AB
Stap
pen
- Pr
ecie
ze u
itsla
g w
eten
, met
kl
acht
en
- Vr
aagt
eer
st
stan
daar
d co
ntro
les.
-
Is sit
uatie
acu
ut o
f ka
n he
t wac
hten
-
Maa
kt k
linisc
h be
eld,
wat
voo
r so
ort i
nfec
tie
Com
mun
icati
e -
Schr
ijft in
EPD
en
geeft
mon
delin
g do
or a
an
verp
legi
ng
Type
zorg
-
Bij P
G te
rugh
oude
nder
, do
or a
fspr
aak
bele
id
Diag
nose
mog
elijk
-he
den
- Ui
tvoe
ren
urin
e-st
rip n
iet a
ltijd
go
ed.
- Kw
eek
kost
gel
d.
Beha
ndel
en, k
an
altij
d no
g kw
eken
Be
hand
elin
g -
Snel
ler A
B bi
j lic
hte
UWI
- Pr
ofyl
axe
gebe
urd
wel
, maa
r lie
ver
niet
Be
leid
and
ere
- O
uder
e ar
tsen
vo
orbe
houd
ende
r m
et v
oors
chrij
ven
- In
ziek
enhu
is vo
orhe
en A
B bi
j m
inim
aal
onts
toke
n vi
nger
Type
-
Vere
nso
- NH
G Ge
brui
k -
Volg
t ric
htlij
nen
- Vo
lgt a
ltijd
pr
otoc
ol.
- W
ijkt n
iet a
f qu
a AB
-type
, w
el in
dica
tie
(sne
ller
voor
schr
ijven
) -
Ande
re a
rtse
n ge
brui
ken
het
op d
ezel
fde
man
ier
Kwal
iteit
- Ko
mt e
r uit
met
Ve
rens
o en
NH
G Re
gion
aal
- Po
sitief
-
Voor
elk
zie
kteb
eeld
, w
elke
AB
Maa
treg
elen
-
Mati
g ui
tgev
oerd
. (e
igen
toile
t on
mog
elijk
bij
PG)
Zich
tbaa
r -
Ja
Org
anisa
tie
- SO
-
Spec
ialis
t ve
rple
egku
ndig
e Ac
tivite
it -
SNIF
bijh
oude
n,
regi
stre
ren
long
onts
teki
ng e
n in
fluen
za
- Be
lang
rijks
te is
m
et n
ieuw
e in
zicht
en n
aar
arts
en k
omen
. Si
gnal
erin
gs-
syst
eem
Arts
en
- Fe
edba
ck b
ij ov
erdr
agen
di
enst
en o
p vo
orsc
hrijv
en
AB
- 1
keer
per
wee
k ov
erle
g ar
tsen
-
1 ke
er p
er 2
w
eken
te
amov
erle
g -
Resis
tenti
e te
rugk
oppe
len,
ov
erbo
dig
AB
wer
pt
resis
tenti
e in
de
hand
-
Besp
reke
n el
kaar
s bel
eid
Apot
heek
-
FTO
: med
icati
e do
orge
nom
en
niet
spec
ifiek
AB
geb
ruik
Ve
rple
ging
-
Goed
-
Nooi
t pr
oble
men
-
Niet
alti
jd
tijds
tippe
n go
ed n
agel
eefd
Af
delin
g -
Sign
aler
en is
be
lang
rijks
te
Scre
enen
-
BRM
O sc
reen
en v
an a
lle
patië
nten
nie
t ko
sten
effec
tief.
Maa
treg
elen
-
Mee
r per
sone
el v
oor g
oed
uitv
oere
n m
aatr
egel
n -
Alge
men
e hy
giën
e pr
even
tie,
hand
en w
asse
n Di
agno
se
- M
eer k
wek
en zi
nvol
, maa
r w
el ri
chtli
jnen
. Eve
neen
s als
kost
en la
ger z
ijn.
- CR
P-sn
elm
eter
, goe
d ge
valid
eerd
(nie
t voo
r alle
zie
kteb
eeld
en g
eval
idee
rd).
Min
der i
nstu
ren
zieke
nhui
s. Vo
or LW
I Be
wus
twor
ding
-
Ond
er a
anda
cht b
reng
en
- Ve
rgel
ijken
met
and
ere
land
en
- Do
or n
iet a
fwijk
en ri
chtli
jn,
niet
mak
kelij
k ov
erst
appe
n na
ar re
serv
e AB
, AB
geb
ruik
-
Nutti
g om
te zi
en a
ls er
gro
te
vers
chill
en zi
jn
Com
mun
icati
e -
Elek
tron
isch
aftek
en-
syst
eem
, om
sign
aler
en te
ve
rbet
eren
-
AB d
ubbe
l con
trol
eren
, net
al
s mor
fine
en in
sulin
e La
ura
van
Buul
-
In la
ngdu
rige
zorg
hee
ft he
t al
tijd
met
gel
d te
mak
en
Scho
ling
- Ve
rple
ging
rond
om
uitv
oere
n di
agno
se. B
lijft
lasti
g bi
j pati
ënte
n -
Lett
en o
p kl
inisc
he k
lach
ten,
do
or zi
ekte
beel
den
scho
len
- O
verig
e pe
rson
eel:
hygi
ëne,
ho
e sc
hoon
te m
aken
Arts
-
Bj b
ehoe
fte
bere
id o
m m
ee te
w
erke
n -
Scho
ling
aan
verp
legi
ng
- Si
gnal
eren
naa
r GG
D GG
D -
Sign
aler
en in
gr
oter
e po
pula
tie
- Di
rect
e co
mm
unic
atie
met
ve
rple
eghu
izen
IPC
- ‘h
ierm
ee m
oete
n w
e aa
n de
slag
’ -
Sign
aler
en
Inst
ellin
g/ko
epel
-
Aans
ture
n in
terv
entie
s M
icro
biol
oog
-
Man
agem
ent
- Aa
nstu
ren
inte
rven
ties
- Ru
imte
rege
len,
ge
ld re
gele
n Ve
rple
ging
-
Sign
aler
en
- O
gen
en o
ren
arts
71
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
heid
14
Sp
ecia
list
Oud
eren
-ge
nees
kund
e
Aand
acht
ABR
-
Kunn
en n
iet
ande
rs d
an v
eel
aand
acht
era
an
best
eden
. Pr
oble
em
- Iso
latie
maa
treg
elen
nie
t alti
jd
toe
te p
asse
n (P
G ni
et n
aar
één
wc)
. M
aatr
egel
en
- Ch
eckl
ist b
ij op
nam
e op
BR
MO
en
MRS
A sp
ecifi
ek.
Com
mun
icati
e -
Mee
geve
n w
anne
er B
RMO
dr
ager
(v
akan
tiere
isje,
ze
iken
huis)
. -
Veel
on
duid
elijk
heid
sm
etvr
ees.
Daar
om
mel
den
BRM
O.
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
ZZP
scor
e al
leen
tijd
, ni
et k
euze
AB.
-
Clus
ter h
eeft
gro
te
invl
oed
- W
at p
atiën
t ver
telt.
Be
leid
, afs
prak
en.
Prot
ocol
-
Zo v
eel m
ogel
ijk
prot
ocol
. Ar
tsen
-
Grot
e/ge
mid
deld
in
vloe
d -
Besp
reke
n pr
otoc
ol
- Af
spra
ken
mak
en
Patië
nt/f
amili
e -
Gem
idde
ld/m
atige
in
vloe
d -
Afsp
rake
n -
Geen
die
pgaa
nde
confl
icte
n om
w
el/n
iet s
tart
en A
B.
Verp
legi
ng
- Ge
mid
deld
e/m
atig
invl
oed.
-
Verg
elijk
baar
met
fa
mili
e en
pati
ënt
Perc
eptie
-
Risic
o pa
tiënt
: pa
tiënt
afhan
kelij
ke
- Co
nflic
ten:
gee
n di
epga
ande
co
nflic
ten.
Beg
inne
n en
ach
tera
f ges
prek
Di
agno
se
- M
idde
len
voor
stel
len
diag
nose
, keu
ze A
B in
pr
otoc
ol
ABR
- Pr
otoc
ol, b
espr
eken
Li
tera
tuur
-
Infe
ctiez
iekt
ebul
letin
-
Besp
reke
n, o
p 1
lijn
zitten
met
art
sen.
Stap
pen
- Ee
rst z
elf p
atiën
t zie
n.
- M
et m
idde
len
die
er zi
jn
diffe
renti
aal
diag
nose
op
stel
len
- St
arte
n m
et
mid
del v
oor L
WI
of U
WI.
- In
stur
en
zieke
nhui
s: n
iet
mee
r be
hand
elba
ar in
ve
rple
eghu
is, n
iet
reag
eren
op
beha
ndel
ing,
in
fuus
nod
ig.
Gesp
rek
met
ve
rteg
en-
woo
rdig
er
Com
mun
icati
e -
Verp
legi
ng
aanw
ezig
bij
gesp
rek
fam
ilie
- Bi
j tijd
sgeb
rek
teru
gkop
pele
n na
ar v
erzo
rgin
g.
- No
tere
n in
do
ssie
r, zo
dat
verz
orgi
ng h
et
teru
g ka
n le
zen.
Ty
pe zo
rg
- Ge
en v
ersc
hil P
G en
som
atisc
h.
Alle
en g
espr
ek
patië
nt o
f met
fa
mili
e -
Duid
elijk
e af
spra
ken,
w
ense
n.
Wils
verk
larin
g bi
j 1e g
espr
ek.
Type
-
Wei
nig
eige
n pr
otoc
olle
n,
niet
up-
to-d
ate
- Ve
rens
o Ge
brui
k -
Afw
ijken
als
er
rede
voo
r is.
-
Prot
ocol
ge
schr
even
na
ar p
opul
atie,
af
wijk
en m
ag
maa
r nie
t no
dig.
Re
gion
aal
- Ge
eft ri
chtin
g -
Mee
r red
e vo
or
afw
ijken
, ba
cter
ie h
oudt
zic
h ni
et a
an
logi
stiek
e re
gio.
-
AB-b
elei
d ov
erla
pt in
re
gio,
wel
nu
ance
s ve
rsch
illen
-
Besp
reke
n re
gion
aal
prot
ocol
zinv
ol,
maa
r vee
l be
trok
kene
n du
s las
tig
Hygi
ëne
- St
aatg
oed
in
the
pict
ure.
Ka
n be
ter,
kwes
tie v
an
cultu
ur e
n ge
drag
. Be
hand
elen
-
Ove
rmati
g do
or
sufh
eid
patië
nt,
cont
role
urin
e.
Zich
tbaa
r -
Denk
t van
w
el, z
elf i
n IP
C Be
nade
ren
-
Org
anisa
tie
-
Activ
iteit
- Sc
hoon
maa
k hy
giën
e m
aatr
egel
, aft
eken
lijst
-
Uitb
raak
no
ro: a
fdel
ing
sluite
n en
ei
ndsc
hoon
maa
k
Arts
en
- Zi
tten
op
kam
er,
over
legs
ituati
es
- 1
keer
pet
twee
w
eken
wer
kove
rleg
- Be
spre
ken
wel
ke
hygi
ënem
aat-
rege
len
bij B
RMO
-
Bevr
agen
keu
zes
AB. R
espe
ctee
rt
keuz
e AB
col
lega
w
el
-
Apot
heek
-
FTO
: 6 k
eer p
er
jaar
, 1 k
eer p
er ja
ar
AB-fo
rmul
ariu
m
geatt
ende
erd.
-
Geen
AB-
gebr
uik
- In
tera
cties
en
bijw
erki
ngen
m
idde
len
Verp
legi
ng
- Ni
et a
ltijd
goe
d -
Ove
rdra
chts
-m
omen
ten
tuss
en
verp
legi
ng
- Go
ed
med
icati
esys
teem
-
Zelf
oplo
ssin
g zo
eken
ipv
kriti
sch
zijn
of a
rts b
elle
n.
- M
ogel
ijk
prob
lem
en d
oor
ople
idin
gsni
veau
-
Mak
kelij
k el
kaar
m
isver
staa
n.
Scre
enen
-
BRM
O: z
inni
g, m
its g
oede
m
aatr
egel
en u
itgev
oerd
. M
aatr
egel
en
- Hy
giën
e ve
rple
ging
: he
rinne
ren,
ond
erst
eune
n.
- Hy
giën
ist in
die
nst n
emen
, vo
or co
nsta
nt a
anda
cht.
Diag
nose
-
Scep
tisch
e be
oord
elen
st
aafje
UW
I. -
Kriti
sche
elk
aar b
evra
gen,
ze
lf kr
itisc
h be
oord
elen
. -
A-te
am, k
ritisc
h be
vrag
en.
- Ve
rhog
en m
idde
len
lasti
g.
- Rö
ntge
n ni
et h
andi
g om
in
huis
te h
ebbe
n.
- CR
P op
zich
han
dig,
maa
r be
perk
t mog
elijk
. -
Blad
ders
can:
rete
ntie
blaa
s, or
gani
sato
risch
e pr
oble
men
Be
wus
twor
ding
-
A-te
am o
m k
ritisc
h te
blij
ven
- El
kaar
sche
rp h
oude
n -
Rege
lmati
g/m
eer a
anda
cht
AB g
ebru
ik
- Bi
jhou
den
niet
pra
ktisc
h ui
tvoe
rbaa
r -
Zinv
ol v
anui
t pro
toco
l. Fe
edba
ck a
poth
eek
op k
euze
Co
mm
unic
atie
- Ve
rple
ging
: Ove
rdra
cht
bete
r, le
zen
in d
ossie
r -
Arts
: Goe
d no
tere
n in
dos
sier
- Re
gion
aal o
verle
g m
et G
GD
Laur
a va
n Bu
ul
- Vr
ij vo
lledi
g Sc
holin
g -
Nasc
holin
g: sc
eptis
ch
beoo
rdel
en
- Ve
rple
ging
: inf
ectie
prev
entie
-
Arts
: keu
zevr
ijhei
d, m
aar
teru
gkop
pele
n na
ar g
roep
. Pr
otoc
ol
- W
anne
er k
wek
en, s
ticke
n
Arts
-
Chec
k of
ver
-pl
egin
g be
grijp
t w
at a
rts z
egt
- Kr
itisc
h bl
ijven
ov
er A
B-ge
brui
k A-
team
-
Vanu
it in
stel
ling
will
en in
voer
en.
Niet
opl
egge
n/
verp
licht
en
GGD
- Pa
rapl
u po
sitie
IPC
- Bi
jhou
den
SNIF
, al
hoew
el h
et
niet
s zeg
t ove
r AB
. -
Men
sen
bew
ust
mak
en v
an A
B ge
brui
k M
icro
biol
oog
- FT
O: s
cher
p bl
ijven
-
Advi
es b
ij ui
tbra
ken
Verp
legi
ng
- Bi
j nie
t beg
rijpe
n aa
ngev
en b
ij ar
ts
Ove
rig p
erso
neel
-
Scho
onm
aak:
go
ed w
eten
wat
ei
ndsc
hoon
maa
k in
houd
t -
Inte
rmed
iair
tuss
en fa
mili
e,
patië
nt e
n do
kter
. -
Elka
ar sc
herp
ho
uden
O
plei
ding
-
Mee
r aan
dach
t zie
ktel
eer
72
Inte
rvie
w
nr.
Dage
lijks
e Be
trok
kenh
eid
Beïn
vloe
dend
e Fa
ctor
en
Bele
id
Prot
ocol
IP
C Co
mm
unic
atie
Inte
rven
ties
Vera
ntw
oord
elijk
hei
d 15
Sp
ecia
list
oude
reng
enee
skun
de (3
3 ja
ar S
O)
Aand
acht
ABR
-
Heel
goe
d -
Dier
gene
esku
nde
, hee
l erg
na
ar v
oren
ge
kom
en.
Verp
leeg
huize
n AB
R w
eet n
iet.
- Aa
ndac
ht e
n ie
ts m
ee
gebe
urd
is es
senti
e Pr
oble
em
- Bi
j kw
eken
nog
ve
el
gevo
elig
heid
vo
or n
itro.
-
Geeft
iets
en
denk
t ‘oe
i, al
s di
e m
aar g
oed
zit’
Maa
treg
elen
-
No
tatie
-
In d
ossie
r. BR
MO
bij
vlag
getje
aa
ngeg
even
. -
Patië
ntafh
anke
lijk
gege
vens
-
Grot
e in
vloe
d -
Med
ische
vo
orge
schi
eden
is,
klin
ische
situ
atie,
kl
acht
en
- Ho
este
n, v
erko
uden
, ko
orts
, lon
gen
luist
eren
-
Risic
o op
ziek
er
wor
den/
afw
acht
en
Prot
ocol
-
Grot
e in
vloe
d Ar
tsen
-
Voor
schr
ijven
staa
t in
doss
ier,
bij
over
drac
ht v
rage
n om
pa
tiënt
te c
ontr
oler
en
- Ni
et d
irect
e in
vloe
d.
Patië
nt/f
amili
e -
Drin
gt a
an.
- Er
vaar
t dru
k, m
aar
begr
ijpt h
et w
el.
- Al
s het
nie
t ech
t no
dig
is da
n ge
en A
B,
onda
nks d
ruk.
-
In v
erle
den
eenm
alig
AB
op
wen
s fam
ilie
Verp
legi
ng
- In
bren
g va
n be
lang
, sig
nale
ren,
dia
gnos
e di
ngen
doe
n -
Geen
dru
k, e
erst
ki
jken
of A
B no
dig
is Di
agno
se
- Va
n be
lang
. -
Geen
AB
zond
er
diag
nost
iek
ABR
- Ze
kerh
eid
diag
nose
vo
or g
een
onno
dig
AB
Lite
ratu
ur
- NT
VG, b
ij zin
vol
toep
asse
n in
bel
eid
Stap
pen
- So
ms o
nzek
erhe
id
bij s
telle
n di
agno
se. O
.b.v
. st
etho
scoo
p,
verh
aal p
atiën
t/
verp
legi
ng
- Ee
rst o
nder
zoek
, na
ar p
atiën
t. O
bser
vere
n,
vrag
en.
- Co
ntro
les n
agaa
n Co
mm
unic
atie
- Ko
rtslu
iting
: pa
tiënt
and
ers
dan
ande
rs, u
rine
strip
pen.
Als
arts
la
ten
denk
en a
an
ande
re o
orza
ken
- Ve
rple
ging
kan
le
zen
in d
ossie
r, be
richt
plo
pt o
p Ty
pe zo
rg
- Ne
e, o
nder
zoek
t ie
dere
en
- Co
mm
unic
atie
bij
PG m
et fa
mili
e (z
elf/
verz
orgi
ng
belle
n)
Diag
nose
mog
elijk
-he
den
- W
ilt g
raag
lo
ngfo
to b
ij tw
ijfel
-
Strip
, blo
edsu
iker
, Co
ntro
les
Beha
ndel
ing
- W
acht
af i
ndie
n ie
man
d ni
et e
rg
ziek
is (b
rand
erig
e m
ictie
, vaa
k pl
asse
n, p
ijn)
- Bi
j int
rave
nues
do
orst
uren
-
Onz
eker
hede
n in
st
elle
n di
agno
se
Type
-
Eige
n fo
rmul
ariu
m
- Ve
rens
o Ge
brui
k -
Blij
als p
roto
col
kwee
k in
dice
ert.
Zeke
rhei
d di
agno
se e
n m
edic
amen
t. -
Afw
ijken
bij
onge
voel
ig A
B -
Mee
ste
arts
en
gaan
er
zorg
vuld
ig m
ee
om
- Bi
j BRM
O
maa
treg
elen
vo
lgen
s pr
otoc
olle
n -
1e 2 k
eer
strip
pen,
bij
afw
ijkin
g AB
. Bi
j der
de k
eer
kwek
en.
Regi
onaa
l -
Wee
t voo
rdee
l pe
rsoo
nlijk
, vo
or d
e in
stel
ling
niet
. -
Rich
tlijn
en v
oor
hand
elin
gen
per r
egio
, aa
npas
sen
per
huis
Kwal
iteit
- Ko
mt h
eel e
ind
met
pro
toco
l -
Rece
nt n
og
vera
nder
t -
Som
s kan
af
wijk
en n
iet
ande
rs.
Zich
tbaa
r -
In d
e en
e in
stel
ling
niet
op
de
hoog
te
(kor
te
wer
kzam
e pe
riode
) -
Ande
re
inst
ellin
g w
el
een
IPC.
Daa
r oo
k zic
htba
ar
Org
anisa
tie
- Kw
alite
itsm
edew
erke
r -
Arts
Ac
tivite
it -
Prot
ocol
len
op o
rde
mak
en.
- Do
orge
ven
aan
man
ager
s op
afd
elin
g w
at e
r moe
t ge
beur
en
Arts
en
- Ar
tsen
over
leg
1 ke
er p
er m
aand
of
per 2
maa
nden
Ap
othe
ek
- FT
O:
teru
gkop
pelin
g,
zorg
vuld
ighe
id
- AB
R al
s het
een
on
derw
erp
is -
AB-g
ebru
ik g
een
onde
rwer
p. In
dien
he
t af z
ou w
ijken
va
n fo
rmul
ariu
m is
da
ar e
en re
de v
oor
Verp
legi
ng
- Ee
rste
co
mm
unic
atie
naar
ar
ts a
lvor
ens t
e st
rippe
n.
- Ad
equa
at
- So
ms o
nvin
dbaa
r om
bev
indi
ngen
m
onde
ling
toe
te
licht
en. T
ekor
t of
niet
ade
quaa
t pe
rson
eel (
te la
ag
opge
leid
) -
Hoop
t op
feed
back
of
cor
recti
e zo
rg b
ij fo
uten
art
s
Maa
treg
elen
-
Aand
acht
, her
halin
g.
Zorg
vuld
iger
mee
om
gaa
n.
- Fa
cilit
eren
alle
zake
n om
hy
giën
e go
ed u
it te
voe
ren
Diag
nose
-
Long
foto
kun
nen
mak
en, e
n in
terp
rete
ren,
voo
r ze
kerh
eid
diag
nose
. Op
loca
tie, o
f mob
iels
via
app
(ove
r x a
anta
l jar
en
mog
elijk
e vi
a la
ptop
) O
ntw
ikke
linge
n -
Nega
tieve
tren
d aa
npak
ken,
be
wus
twor
ding
, van
hoo
g to
t la
ag.
AB g
ebru
ik
- Nu
ttig
om te
wet
en
Com
mun
icati
e -
Uitle
ggen
maa
treg
elen
aan
ve
rple
ging
, kijk
en w
aaro
m ze
he
t nie
t doe
n.
- Ko
ppel
en m
edisc
he d
ossie
r aa
n ve
rple
egku
ndig
dos
sier
via
intr
anet
-
In F
TO: r
evisi
e pr
otoc
olle
n (1
e keu
s, du
ur, k
an a
nder
s)
- Ci
jfers
late
n zie
n w
at e
r in
verp
leeg
huize
n ge
beur
d.
Laur
a va
n Bu
ul
- W
at is
cor
rect
voo
rsch
rijve
n..
Scho
ling
- Ar
tsen
: AB
als o
nder
deel
van
in
fecti
es
- Ve
rple
ging
: hoe
ont
staa
n in
fecti
e, p
reve
ntie.
Doo
r ve
rple
ging
In
gevo
erde
-
Voor
strip
pen
eers
t met
art
s co
mm
unic
eren
. Na
2 ke
er
strip
pen
moe
t een
kw
eek
- O
verz
icht
pati
ëntg
egev
ens i
n de
cem
ber (
med
ische
stat
us,
LO, k
lach
ten,
ove
rleg)
Arts
-
Uitle
ggen
en
verw
ijzen
naa
r pr
otoc
olle
n.
- Aa
ndac
ht v
oor
hygi
ëne
- Ve
rant
woo
rdel
ijk
voor
schr
ijven
AB
- W
anne
er w
elke
di
agno
stiek
(lo
ngfo
to)
GGD
- Ko
mt i
n be
eld
bij
uitb
raak
of
verm
oede
n va
n ui
tbra
ak.
Inst
ellin
g/ko
epel
-
Faci
liter
en
verz
orgi
ng
Mic
robi
oloo
g -
Com
mun
icati
e is
vold
oend
e IP
C -
Sign
aler
en n
aar
bove
n br
enge
n (g
ebre
k aa
n ha
ndsc
hoen
en)
- Bi
j uitb
raak
acti
e on
dern
emen
om
be
zoek
en, a
dvie
s ge
ven.
Ter
ple
kke
aanw
ezig
zijn
Lo
catie
man
ager
-
Aand
acht
voo
r hy
giën
e Ve
rple
ging
-
Volg
ens p
roto
col
wer
ken,
bij
niet
m
ogel
ijk
aang
even
O
verig
per
sone
el
- Ie
dere
en h
eeft
zijn
eige
n ve
rant
woo
rdel
ijkhe
id
73
Bijlage 4. Poster WƌŽďůĞŵĂƟĞŬĞŶǀ ĞƌďĞƚĞƌŝŶŐĂŶƟďŝŽƟĐĂŐĞďƌƵŝŬĞŶ ĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞůĞŝĚŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞŶ' ' , ĂĂŐůĂŶĚĞŶ
ZĂĐŚĞůǀ ĂŶs ĞůĚŚƵŝũƐĞŶ D ĂƌŝƐŬĂWĞƚƌŝŐŶĂŶŝZŝĂŶLJƌƵŐŵĂŶƐ Ěǀ ĂŶŝũŬ<ĞĞƐŝƌŬƐĞŶ :ŽŚĂŶs ĞƌƐƚĞĞŐĞŶ
WƌŽďůĞĞŵƐƚĞůůŝŶŐ WƌĞǀ ĂůĞŶƟĞZD K ďůŝũŬƚŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞŶƌĞůĂƟĞĨŚŽŽ Ő , ŽŐĞƌĞnjŽƌŐŬŽƐƚĞŶǀ ŽŽƌƉĂƟģŶƚĞŶŵĞƚZD K , ŽŐĞƌƌŝƐŝĐŽĞƌŶƐƟŐďĞůŽŽ Ɖ D ŝŶĚĞƌĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞƐĐŚŝŬďĂĂ ƌ D ĞƚŚŽĚĞ
<ǁ ĂůŝƚĂƟĞĨŽŶĚĞƌnjŽĞ Ŭ ^ĞŵŝŐĞƐƚƌƵĐƚƵƌĞĞƌĚŝŶƚĞƌǀ ŝĞǁ ƐŵĞƚϭϱĂƌƚƐĞŶǁ ĞƌŬnjĂĂŵŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞ Ŷ
KŶĚĞƌnjŽĞŬƐǀ ƌĂĂŐ bt ĞůŬĞďĂƌƌŝğƌĞƐĞŶƉƌŽďůĞŵĞŶŽŶĚĞƌǀ ŝŶĚĞŶĂƌƚƐĞŶďŝũĚĞĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞĞŶďĞƐůŝƐƐŝŶŐĞŶǀ ĂŶĂŶƟďŝŽ ƟĐĂŐĞďƌƵŝŬŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞŶďŝŶŶĞŶĚĞƌĞŐŝŽ' ' , ĂĂŐůĂŶĚĞŶĞŶǁ ĂƚŝƐĚĞǀ ĞƌďĞƚĞƌďĞŚŽĞŌĞǀ ĂŶŚĞƚĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞůĞŝĚ
ŽŶĐůƵƐŝĞ ĞŬůŝŶŝƐĐŚĞƐŝƚƵĂƟĞ ŚĞƚďĞŚĂŶĚĞůďĞůĞŝĚĞŶĚĞƌŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞ
ǀ ŽƌŵĞŶĚĞďĂƐŝƐǀ ĂŶŚĞƚǀ ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂ Ő ŝĂŐŶŽƐĞŵ ŝĚĚĞůĞŶŚĞďďĞŶŝŶǀ ůŽĞĚŽƉŬůŝŶŝƐĐŚĞďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐ
;ƚĞƐƚĞŶĞŶĐŽŶƚƌŽůĞƐŐĞǀ ĞŶŽďũĞĐƟĞǀ ĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ĞŶŽƉĚĞͿ ƌŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞ;ůĂĂŐĂĂŶ ƚĂůƚĞƐƚĞŶnjŽƌŐƚǀ Ž ŽƌŽŶnjĞŬĞƌŚĞĚĞŶ ĚŝĂŐŶŽƐĞͿ
Ğǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐ ǀ ĞƌnjŽƌŐŝŶŐŚĞĞŌŝŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞĚŽƉĚĞŬůŝŶŝƐĐŚĞďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐ;ƐŝŐŶĂůĞƌĞŶŬůĂĐŚƚĞŶĞŶŝŶƐĐŚĂŬĞůĞŶĂƌƚƐĞŶ Ϳ
&ĂŵŝůŝĞĞŶƉĂƟģŶƚŚĞďďĞŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞĚ;ĚƌƵŬ ĞŶŝŶǀ ůŽĞĚŽƉͿŚĞƚǀ ŽŽƌĂĨĂĨŐĞƐƉƌŽŬĞŶďĞŚĂŶĚĞůďĞůĞŝ Ě
WƌŽƚŽĐŽůůĞŶŚĞďďĞŶĞĞŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞĚ;ǀ ŽůŐĞŶǀ ĂŶŚĞƚ ƉƌŽƚŽĐŽů WƌŽƚŽĐŽůůĞŶnjŝũŶŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉŽǀ ĞƌůĞŐŐĞŶŵĞƚͿ ĐŽůůĞŐĂ Ɛ;ĂƌƚƐĞŶ ĂƉŽƚŚĞŬĞƌƐ ĂƌƚƐ -ŵŝĐƌŽďŝŽůŽŐĞŶ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶͿ
ǁ ĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬŽŶĚĞƌnjŽĞŬĞŶŽƉĂŶƟďŝŽƟĐĂƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞ;ϭĞŬĞƵƐŵŝĚĚĞůͿ
ŽůůĞŐĂ ƐŚĞďďĞŶŐĞĞŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞĚŽƉĚĞŬĞƵnjĞƚŽƚ ǀ ŽŽƌƐĐŚƌŝũǀ ĞŶ
/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶĚĞŽŵŐĞǀ ŝŶŐŚĞĞŌĞī ĞĐƚŽƉŐĞďƌƵŝŬ ĚŝĂŐŶŽƐĞŵŝĚĚĞůĞŶ;ĂĂŶǁ ĞnjŝŐŚĞŝĚŵŝĚĚĞůĞŶ ĞŶŽƉĚĞͿ ƌŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞ;ƚĞůĞĨŽŶŝƐĐŚĞĚŝĞŶƐƚ Ϳ
ĞŵŽŐĞůŝũŬŚĞŝĚƚŽ ƚĂůƚĞƌŶĂƟĞǀ ĞŐĞŶĞĞƐŵŝĚĚĞůĞŶŚĞĞŌĞĞŶ ĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞ Ě
ŝĂŐŶŽƐĞŵ ŝĚĚĞůĞŶ;ƚĞƐƚĞŶ ĐŽŶƚƌŽůĞƐ ǁ ŽƌĚƚŶŝĞƚĚ ŽŽƌĂůůĞͿ ŝŶƐƚĞůůŝŶŐĞŶĞǀ ĞŶǀ ĞĞůŐĞďƌƵŝŬ ^ĐĞƉƟĐŝƐŵĞŽǀ ĞƌƵƌŝŶĞƚĞƐƚĞŶŝƐƚ ŽŶĚĞƌĞŶŬĞůĞŶƐƚĞƌŬĂĂŶǁ Ğnjŝ Ő
K Ŷǀ ŽůĚŽĞŶĚĞĨĞĞĚďĂĐŬŽƉǀ ŽŽƌŐĞƐĐŚƌĞǀ ĞŶŵĞĚŝĐĂƟĞĞŶŽƉŚĞƚƚĞƐƚďĞůĞŝĚ
WƌŽƚŽĐŽůůĞŶǀ ĂĂŬŽŶĚƵŝĚĞůŝũŬĂĐŚƚĞƌŚĂĂůĚĞŶƚĞĂůŐĞŵĞĞ Ŷ E ŝǀ ĞĂƵĞŶŬĞŶŶŝƐǀ ĂŶǀ ĞƌnjŽƌŐŝŶŐŽŶǀ ŽůĚŽĞŶĚĞǀ ŽŽƌ
ǀ Ğƌǁ ĂĐŚƟŶŐĞŶĂƌƚ K Ŷǀ ŽůĚŽĞŶĚĞŽďũĞĐƟǀ ĞƌŝŶŐĞŶƵŝƚǀ ŽĞƌŝŶŐƐŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶ
>ŝƚĞƌĂƚƵƵƌƌĞĐĞŶƚĞŽŶĚĞƌnjŽĞŬĞŶĂůůĞĞŶŝŶŽǀ ĞƌůĞŐŐĞŶĞŶ Ğǀ ĞŶƚƵĞůĞĐƵƌƐƵƐƐĞ Ŷ
dĞŬŽƌƚĂĂŶǀ ĞƌnjŽƌŐĞŶĚƉĞƌƐŽŶĞĞůůŝũŬƚƚĞůĞŝĚĞŶƚŽƚǀ Ğƌǁ ĂƚĞƌŝŶŐĞŶŽŶũƵŝƐƚĞƵŝƚǀ ŽĞƌŝŶŐǀ ĂŶĚĞŵ ĂĂƚƌĞŐĞůĞ Ŷ
ƌƚƐĞŶĞŶǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐ ǀ ĞƌnjŽƌŐŝŶŐǁ ĞƌŬĞŶƐŽůŝƐƟƐĐŚ
ĂŶďĞǀ ĞůŝŶŐĞŶ &ĞĞĚďĂĐŬŽƉǀ ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂŐĚŽŽƌŵŝĚĚĞůǀ ĂŶ&d ŝũĚĞ&dK ƐK
ŝƐŵĞĞƌĂĂŶĚĂĐŚƚǀ ŽŽƌŚĞƚĂĂŶƚĂůǀ ŽŽƌŐĞƐĐŚƌĞǀ ĞŶŵĞĚŝĐĂƟĞƐƉĞĐŝĮ ĞŬĂŶƟďŝŽƟĐĂŶŽŽĚnjĂŬĞůŝũ Ŭ
s ĞƌŚŽŐĞŶŬĞŶŶŝƐǀ ĂŶŬůĂĐŚƚĞŶďŝũĞĞŶŝŶĨĞĐƟĞǀ ŽŽƌǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐĚŽŽƌŵŝĚĚĞůǀ ĂŶƐĐŚŽůŝŶ D ŽŶĚĞůŝŶŐĞŽǀ ĞƌĚƌĂĐŚƚƚƵƐƐĞŶĂƌƚƐĞŶŐĞŶǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐĞŶĚĞďĞǁ ƵƐƚǁ ŽƌĚŝŶŐǀ ĂŶĚĞǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐnjĂůŚŝĞƌ ͲĚŽŽƌǀ ĞƌďĞƚĞƌĞ Ŷ
&ĞĞĚďĂĐŬŽƉŚĞƚĐŽƌƌĞĐƚǀ ĞƌƌŝĐŚƚĞŶǀ ĂŶĚĞĚŝĂŐŶŽƐƟĞŬĞŶĨĞĞĚ ͲďĂĐŬŽƉĐŽƌƌĞĐƚǀ ĞƌnjĂŵĞůĞŶŵĂƚĞƌŝĂĂůǀ ŽŽƌƚĞƐƚĞ ĂĂƌŶĂĂƐƚŝƐŶŽŶĚĞƌnjŽĞŬŶĂĂƌďĞƚƌŽƵǁ ďĂĂƌŚĞŝĚƚĞƐƚĞŶ;ƵƌŝŶĞƐƟĐŬ ĚŝƉƐůŝĚĞ ͿƐƉĞĐŝĮ ĞŬŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞŶŶŽŽĚnjĂŬĞůŝũ Ŭ
WƌŽƚŽĐŽůĂĂŶƉĂƐƐĞŶĂĂŶĚĞƉƌĂŬƟũŬĞŶƉŽƉƵůĂƟĞǀ ĂŶĚĞ ǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞ WƌŽƚŽĐŽůƵŝƚǀ ŽĞƌďĂĂƌŵĂŬĞŶĞŶƌŝĐŚƚĞŶŽƉŶŬǁ ĞƚƐďĂĂƌŚĞŝĚŽƵĚĞƌĞ Ŷ
WƌŽƚŽĐŽůĂĂŶƉĂƐƐĞŶĂĂŶĚĞǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐnjŽĚĂƚĚĞnjĞƚŽĞŐĂŶŬĞůŝũŬĞŶďĞŐƌŝũƉĞůŝũŬŝ ĂĂƌŶĂĂƐƚŵŽĞƚĚĞǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůĞŶƐŝŶĚŝĞŶŚĞƚŶŝĞƚǀ ŽůĚŽĞŶĚĞŽĨŶŝĞƚƉƌĂŬƟƐĐŚŝ Ɛ
& >ŝƚĞƌĂƚƵƵƌƌĞĐĞŶƚĞďĞǀ ŝŶĚŝŶŐĞŶĞŶŬĞŶŶŝƐŽƉŐĞĚĂĂŶďŝũ ĐƵƌƐƵƐƐĞŶƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůĞŶŝŶĚĞŽǀ ĞƌůĞŐŐĞ Ŷ
' ŶƟďŝŽƟĐĂƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞ ůŽŬĂůĞƉĂƚƌŽŶĞŶƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůĞŶŝŶĚĞ Žǀ ĞƌůĞŐŐĞ &ĞĞĚďĂĐŬŽƉŚĞƚƚĞƐƚďĞůĞŝŶ Ě
' ĞŢŶƚĞŐƌĞĞƌĚĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞůĞŝĚŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞŶ;ĂŶƟďŝŽƟĐƐƚĞǁ ĂƌĚƐŚŝƉ Ϳ
WƌŽƚŽĐŽůŵĞĞƌƌŝĐŚƚĞŶŽƉƵŝƚǀ ŽĞƌďĂĂƌŚĞŝĚĞŶƚŽĞƉĂƐďĂĂƌŚĞŝĚǀ ŽŽƌǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐĞŶǀ ĞƌnjŽƌŐŝŶŐ
<ůŝŶŝƐĐŚĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞƉĂƟģŶƚŵĞĞƌŽďũĞĐƟǀ ĞƌĞŶ;Ěŵǀ ƚĞƐƚĞŶĞŶĐŽŶƚƌŽůĞƐ Ϳ ĞƚƌŽƵǁ ďĂĂƌŚĞŝĚƚĞƐƚĞŶŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞŶŽŶĚĞƌnjŽĞŬĞŶ
&ĞĞĚďĂĐŬůŽŽƉǀ ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂŐĞŶƚĞƐƚďĞůĞŝĚŝŶƚƌŽĚƵĐĞƌĞŶ
&ĞĞĚďĂĐŬůŽŽƉůŽŬĂĂůƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞƉĂƚƌŽŽŶĞŶĞĞƌƐƚĞŬĞƵƐĂŶƟďŝŽƟĐĂŝŶƚƌŽĚƵĐĞƌĞŶ
K ŶĚĞƌnjŽĞŬŶĂĂƌŚLJŐŝģŶĞŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞŶ;ĂƵĚŝƚ Ϳ ĞŶĐŚŵĂƌŬĞŶƚƵƐƐĞŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝnjĞŶ;ĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞůĞŝĚ ŚLJŐŝģŶĞŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶ Ϳ ^ĐŚŽůŝŶŐǀ ĂŶĂůůĞĚŝƐĐŝƉůŝŶĞƐŽŵŬĞŶŶŝƐĞŶĂǁ ĂƌĞŶĞƐƐƚĞǀ ĞƌŚŽŐĞŶ
, ĞƌŚĂůŝŶŐŬĞŶŶŝƐƌŽŶĚŽŵŚĂŶĚĞůŝŶŐĞŶĞŶŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶŝŶǀ ŽĞƌĞŶ
ŝƚŝƐĞĞŶǀ ĞƌĂŶĚĞƌƉƌŽĐĞƐ ǁ ĂĂƌǀ ŽŽƌŵĞĞƌĚĞƌĞũĂƌĞŶŶŽĚŝŐnjŝũŶ
ŝƚƉƌŽũĞĐƚŝƐŐĞĮ ŶĂŶĐŝĞƌĚĚŽŽƌZ/s D