Post on 05-Apr-2015
RÉUNION M & M
GUYLAINE VACHON mdDépartement d’urgence
Cité de la Santé de Laval Le 4 avril 2006
Cas #1 288581 21/12/2005 12:10
Triage P3 ♀ 45 ans RC: DT type brûlure x 1 sem, irradiant au
dos Rx: Atacand, Atasol, Nexium
TA: 195/102 FC: 148 T°: 36,5 B RR:18
SAO2: 98%
Note médicale 13:30
Pte haïtienne, mère de 3 enfants ATCD
HTA Dx récent sous Atacand x 1 sem RGO tx empirique sous Nexium
ATCD Fam: Ø MCAS Ø HTA
Ø ROH, Ø Tabac, Ø Drogues
HMA
X 2 sem DRS intermittente, durée ad plusieurs heures, ↑ à
l’effort léger avec dyspnée, ↓ par le repos. X ce matin DT ↑ Référée de la clinique pour TA systolique à 220 .
Description difficile de la douleur, parfois brûlure Irradiation interscapulaire Ø relation avec les repas Ø syncope ou lipothymie Ø céphalée ou sx neuros
HMA
RDS Négative mal de gorge x 1 mois Ø toux Ø Douleur aux minfs Ø diarrhée ni saignement
Examen
SV TA: 196/110 FC:128 TS T° R: 38,7 RR: 20
SAO2: 98% BEG, ne paraît pas souffrante, se dit fatiguée ORLO: sp Cou: lobe thyroïdien G ↑ volume Poumons: MV normal et symétrique
Examen
Cœur: Bruits N, Ø souffle, TVC N, Ø frottement Abdo: N
TR: Ø sang ni méléna Membres Inf: mollets souples, Ø omi Pouls hyperdynamiques symétriques aux 4
membres ECG
TS 130/min, HVG Ø ischémie
DDX
Douleur à l’effort x 2 sem MCAS, angor de novo?
HTA de novo + TS + T° Syndrome cathécolaminergique ? Phéochromocytome ? Tempête thyroïdienne ?
TS + T° ↑ + DT irradiant au dos + dyspnée d’effort Infection, pneumonie, myocardite, péricardite , pancréatite? Embolie pulmonaire ?
HTA de novo + DT + Dos Dissection Ao ?
Investigation
FSC, Ions, Glycémie, Urée, Créat, CK, Tropo, TSH, T3, T4, D-Dimères, A urine, Hémocultures, cathécolamines urinaires, gaz mm, Pt, Ptt, lipase
RX pulmonaire ECG per douleur TA aux 2 bras
Ordonnances
Tylénol si T° TNT PRN ASA 80 mg 2 co Catapress 0,1 mg pour TA NS à 80 cc/h Atacand ↑ TA 179/99 post Catapress FC: 118
Évolution 15:00
Infirmière vous informe que les D-Dimères sont ↑ à 5,62 (n: 0,5)
Commence t-on l’héparine ?
Vous préférez attendre la radiographie pulmonaire.
Résultats à 16:00
GB: 9,200 HB: 108 VGM: 94 Plaq: 227000 Biochimie N Bic: 30 CK, Tropo N Lipase N TSH N A. Urine N
RX Pulmonaire
RX Pulmonaire
Revue à 16:00
TA 150/93 FC: 104 DDX après RX pulmonaire
Pneumonie + épanchement pleural G Embolie pulmonaire Médiastin large; Dissection Ao?
Céfuroxime + Azithro IV débuté Angioscan thoracique stat pour exclure la
dissection Ao et l’embolie
Transfert à l’équipe de soir
Scan réalisé à 16:30. 17:50 Pte non souffrante. 20:00 Scan non lu !!! Appel en radiologie
21:00 TA 153/84 FC 111 T° 38,2
Résultat du CT-Scan
22:00 Dissection Ao type B, la pseudolumière
s’étend ad tronc coeliaque et à l’A. rénale G. Diamètre max de Ao descendante est de 4,2
cm (n: < 2,8 cm) et la vraie lumière est réduite à 1,5 cm.
Épanchement pleural G et atélectasie de la base G.
Scan Thoracique
Conclusion du cas
22:00 Labétolol bolus et perfusion 22:30 Transfert à HSC Remplacement Ao thoracique
descendante par Dr Verdant PseudoMarfan ! Bonne évolution post-op
Dissection aortique
Objectif À l’aide de données récentes de la
littérature, identifier des indices cliniques pouvant augmenter notre acuité pour diagnostiquer la dissection aortique non traumatique.
Dissection aortique
Incidence: 5-30/million/an Dx manqué ad 38% des cas 28% des cas Dx post-mortem Mortalité élevée
Pathogénèse
Rupture de l’intima Propagation de la dissection au niveau de
la média Dégénérescence de la média
Formation d’un hématome intramural (fausse lumière) Aussi par saignement des vasa vasorums
Flap intimal caractéristique principale
Facteurs prédisposants
2♂ : 1♀ Pic d’âge:
Ao proximale 50-55 ans Ao distale 60-70 ans
HTA chronique chez 70% des cas Maladies héréditaires du tissu conjonctif
Syndromes de Marfan et Ehlers Danlos Causes principales de dissection Ao < 40 ans
Autres facteurs
Anévrisme Ao Coarctation de l’Ao Artérite Aortique Bicuspidie valvulaire Ao Syndrome Turner Traumatique Iatrogénique (post cathé ou chx ♥ )
5% des dissections
Autres facteurs
Cocaïne Décharge des cathécolamines
Grossesse Chez ♀ < 40 ans, 50% des dissections surviennent
lors d’une grossesse 25-50% rélié à HTA Surtout Ao proximale
Athérosclérose sévère Hématome intramuraux Ao et ulcères Ao
Classification
Classification
Proximale Ao ascendante ad A. sous-clavière G
Distale Ao descendante sous l’A. sous-clavière G
Aiguë < 2 semaines après le début des sx
Chronique > 2 semaines
Site de dissection
50% Aorte ascendante (Type A) Mortalité la plus élevée Mortalité ↑ 1-3%/h suivant le début des sx
24% à 24 h; 50% à 1 mois tx médical 10% à 24 h; 20% à 1 mois tx chirurgical
Tamponnade SCA; atteinte des coronaires surtout la droite AVC Régurgitation Ao sévère avec insuffisance ♥
Site de dissection
Type B Aorte descendante Mortalité 10% si dissection non compliquée Si ischémie minf, ischémie mésentérique,
insuffisance rénale, rupture contenue Mortalité ↑ à 20% au jr 2 Mortalité 25% au jr 30.
Mortalité
Manifestations
Douleur thoracique aiguë et intense Déchirure, coup de poignard
Sensibilité 39% RS et/ou interscapulaire, dos Contrairement à MCAS, l’irradiation au cou et
aux m.sup est plus rare. Migratoire ad abdomen
Sensibilité 30% Peut être intermittente
Manifestations
1/3 des patients ont des signes ou sx d’atteinte d’un autre organe. Syndrome d’hypoperfusion par obstruction de
branches vasculaires soit compression par l’expansion de la fausse lumière de l’aorte ou par propagation de la dissection.
2 systèmes fréquemment atteints: cardiovasculaire et neurologique.
Manifestations
Déficits neurologiques Syncope ( ~ 10-20%) Différence des pouls ou TA Souffle diastolique de régurgitation aortique HTA ( 70% des cas) Insuffisance ♥ Syndrome médullaire
Occlusion des A. intercostales ou A. Adamkiewicz ou A. radiculaires thoraciques
Fièvre (peu fréquente) Par libération de substances pyrogéniques de la paroi aortique.
Manifestations
Hypotension et choc 25% des type A et < 5% des types B Régurgitation Ao sévère aiguë Dysfonction systolique du VG
↓ flot coronarien
Tamponnade ♥ Rupture aortique
Pseudohypotension (TA aux 2 bras) Tachycardie est fréquente et peu importe la TA
Does this patient have an acute thoracic dissection ? Jama 2002
Symptômes et signes Pooled sensitivity (95% IC)Revue de 16 études (niv 3 et niv 4)
Douleur début soudain
Pas de début soudain
84% (80-89)
LR – 0,3 (0,2-0,5)
Douleur sévère 90% (88-92)
Thorax antérieur
Thorax postérieur
57% (48-66)
32% (24-40)
Différence des pouls
Différence de TA
Déficits neuro
LR + 5.7
RX poumon anormal
Aorte et médiastin normal
90%
LR – 0,3 (0,2-0,4)
Validité de la revue (DARE)
Trop d’hétérogénéité Evidences de faible qualité Sensibilité insuffisante de l’hx clinique, de
l’examen et de la radiographie pulmonaire pour éliminer la maladie.
Étude prospective requise
Évolution
Extravasation de liquide au niveau du péricarde ou dans l’espace pleural indique une rupture imminente.
Sang dans l’espace pleural (surtout g) est associé à une mortalité > 50%.
Diagnostic
#1. Indice de suspicion élevé Doit être fait rapidement Ex clinique peu spécifique
Présence des 3 variables DT subite + Différence des pouls ou TA + médiastin large ↑ la probabilité à 96%.
En absence des 3 variables; probabilité ↓ à 7% RX pulmonaire peu spécifique, mais anormal ad
90%.
Examens para-cliniques
ECG Signes IAM ou ischémie ♥
20% type A Changements non spécifiques ST Normal chez le 1/3 des patients avec atteinte
coronarienne
Laboratoire
« Serum Smooth Muscle Heavy Chain » Marqueur sérique par immunoassay Libéré lors du dommage à la média Élévation dans les 6 premières heures de la
dissection. Résultat disponible en 30 min. Peu de réaction croisée avec le muscle ♥ et
squelettique < 0,05% mais 100% avec le muscle utérin.
« Serum Smooth Muscle Heavy Chain »
Niveau normal: 0,9 0,4 ug/L Niveau pathologique: 2,5 ug/L
> 10 ug/L spécificité 100% pour Dissection Ao
Dans les 3° hres après le début des sx Sensibilité 91% Spécificité 98%
> 3 hres après début des sx Sensibilité 72% et ↓ avec le temps
Pas encore disponible
Laboratoire
D-Dimères (Chest 2003)
Étude prospective sur 10 pts consécutifs avec dissection Ao et D-dimère.
Plus 54 pts avec dissection dans les 5 années précédentes dont 14 pts ayant eu un D-dimère.
Groupe contrôle 35 pts avec DT autre que dissection D-dimère par Ac monoclonaux liés au latex. Test + si > 0,5 g/ml
D-Dimères
Résultats: 12 pts Dissection Type A, 12 Type B Test + pour 100% des pts (1-120h après sx)
Sensibilité 100%; valeur moy 9,4 ug/mL Test + chez 31% du groupe contrôle Incluant les pts du contrôle dans l’analyse
Sensibilité 100%; spécificité 68% VPP 68%; VPN 100% pour la dissection Ao
D-Dimères
VPN élevée rend improbable le Dx de dissection si D-dimère négatif en phase aiguë.
Limitations: Petit nombre de pts ; faible incidence de la maladie Prédominance rétrospective de l’étude
Besoin d’une étude prospective multicentrique
Imagerie
Radiographie Pulmonaire Signes suggestifs d’une dissection
Élargissement du médiastin (50%) Déplacement des calcifications intimales du
bouton Ao (> 5 mm) Abaissement de la bronche souche G Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Dédoublement de l’ombre Ao Épanchement pleural surtout à G
Imagerie
Choix dépend de sa disponibilité CT scan thoracique, MRI, TEE
Haute précision diagnostique Non invasive Dx basé sur la démonstration du flap intimal,
de la vraie et de la fausse lumière. Angiographie
Invasive
Imagerie
CT scan thoracique conventionnel Disponible 24h/24 Sensibilité 83-94% Spécificité 87-100% Limitations:
Utilisation contraste IV Aucune info sur la régurgitation Ao Flap intimal parfois difficile à identifier
CT scan hélicoïdal sensibilité > 95%
Imagerie
MRI Étalon d’or Plus haute sensibilité et spécificité 95-100% Limitations:
Disponibilité variable Temps de l’examen Accès au patient pendant l’examen PMP, implants ou clips hémostatiques.
Imagerie
TEE Rapide et au chevet du patient
Sensibilité 98% Spécificité 63-96%
Visualise le flap intimal, la fausse lumière et la vraie lumière.
Utile pour la régurgitation Ao et l’épanchement péricardique.
Imagerie
TEE Limitations:
Technicien dépendant Visualisation de Ao thoracique et abdominale
proximale ad tronc coeliaque « Echo blind spot » Ao ascendante distale et Arc
Ao proximal secondaire à l’air dans la trachée et les bronches souches
CI si sténose ou varices oesophagiennes
Imagerie
TTE Sensibilité 35-80% Spécificité 39-96% Ne peut confirmer la présence et l’étendue de
la dissection. Examen de choix pour la tamponnade
Imagerie
Angiographie Ao Sensibilité 86% Spécificité 75-94%
Autrefois examen de choix mais technique invasive qui prend beaucoup de temps
De nos jours, rarement utilisé comme procédure diagnostique initiale
Thérapie initiale
Monitoring TA aux 2 bras Si instable IET et volume Contrôle de la douleur
Morphine Viser TA systolique entre 100 - 120 mmHg Viser FC entre 60-80/min
Traitement
Si hypotension Bolus de cristalloïdes Vérifier TA aux 2 bras Si Ø de réponse au volume
Norépinéphrine Phényléphrine
Si tamponnade Transfert stat en SOP. Péricardiocentèse à réserver pour les pts
avec AESP.
Traitement médical
-Bloqueurs ↓ force d’éjection du VG (dP/dT) Esmolol
0,5 mg/kg iv en 2-5 min, perfusion 0,1-0,3 mg/kg/min
Propranolol 1 mg iv q 3-5 min ad 10 mg suivi de 2-6 mg q 4-6 h
Labétolol (effet et bloquant) Peut être utiliser seul 20 mg iv bolus en 2 min puis 40-80 mg q 10-15 min PRN ad
dose totale de 300 mg. Perfusion de 2 mg/min ad 10 mg/min
Traitement médical
Si contre-indication aux -Bloqueurs Bloqueurs calciques iv
Nifédipine Diltiazem Vérapamil
Traitement médical
Vasodilatateurs Toujours débuter avant un -Bloqueur
Prévient la tachycardie réflexe . Nitroprussiate de sodium
20 g/min iv en bolus, titrer ad max 800 g/min
Traitement chirurgical
Dissection proximale Chirurgie urgente Tx médical survie à 30 jrs : 42% Tx chirurgical survie à 30 jrs: 80% Chirurgie contre-indiqué si co-morbidités
importantes ou si AVC aigu.
Traitement chirurgical
Dissection distale Tx médical survie à 30 jrs : 90% Chirurgie indiquée si:
Expansion rapide Formation d’un anévrisme sacculaire Douleur persistante Compromis hémodynamique Fuite de sang ou rupture imminente
Histoire naturelle
Taux survie des patients après la phase initiale À 5 ans 80% À 10 ans 50%
Taux de récidive 25% dans les 2 ans suivant 1° épisode. Contrôle de la TA < 130 mmHg ↓ du 1/3 les récidives.
25% d’anévrisme sacculaire au site d’une dissection de type B.
Cas # 2 795125 2/11/2005 9:00
Triage P4 ambulatoire ♂ 43 ans Ø ATCD RC
Engourdissements mains et pieds x 5 jrs Anergique et perte de poids x quelques mois
TA 112/76 FC 118 T° 38 B FR 18 SAO2 100%
Note médicale à 11:00
HMA Ne file pas x 11/2 semaine Se sent bizarre Ø céphalée T° ? non objectivée Toux légère non productive Pollakiurie x 2-3 sem
Øbrulements Ø écoulement
Note médicale
Engourdissements bout des pieds impression d’avoir les pieds froids
Hier s’est senti faible au travail et c’est la raison pour laquelle il consulte.
Perte de 40 lbs x 6 mois Lésions aux mains x 1 mois
Note médicale
Ø sx digestif ni changement des selles Ø sx ♥ Ø sudation nocturne Ø contact infectieux Voyage pour son travail
Camionneur longue distance (Traverse les USA)
Ø Tabac Ø ROH Ø Drogue
Examen
Maigre, alerte, orienté mais
«pas vite» ORLO
Pharynx rouge Cou: Ø adéno Coeur, poumons, abdomen: N Neurovasculaire: N
Examen
Peau Erythrodermie visage et cou Lésions érythémato-squameuses pubis et
abdomen inférieur Lésions paume des mains et plante des pieds
Desquamation au niveau des pieds
Votre diagnostic?
Diagnostics
Syphilis secondaire Syndrome d’immunodéficience acquise Candidiase buccale
Histoire complémentaire
Homosexuel ATCD
Gonorrhée Pas connu porteur du VIH Vacciné contre Hépatite B
Labos VIH, VDRL, Bilan hépatique, FSC, ions, urée, créat,
Hémos, A/C urines, recherche Gono + Chlamydia Rx pulmonaire
Résultats
Anémie HB: 87 VGM: 76 GB: 8500 Plaquettes N Lymphocytes atypiques
Glucose: 7,2 ↓ Na à 129 A.urine: leucos abondants + pus
Admis UHMF
Neurosyphilis + Iridocyclite VDRL + sur LCR, titre sanguin 1:4096, Treponema/TP-PA + PenG 4 millions IVq 4 h x 2 sem
VIH/ SIDA CD4: 84 Trithérapie + Septra® prophylaxie PCP
Candidiase buccale Herpès type 1
Famvir Infection urinaire à E.Coli Anémie inflammatoire
Syphilis secondaire
Syphilis secondaire
Syphilis secondaire plantaire
Syphilis secondaire
Condylome Lata
Epidémiologie
Syphilis
Recrudescence x 2000, surtout HARSAH. Au Canada, le taux est passé de 0,5 /100000 en
1997 à 2,7/100000 en 2003 . MADO publié en oct 2005
3 cas rapportés au Québec en 1998 243 cas rapportés en 2004
Stades
Primaire Chancre: ulcère génital indolore
En moyenne 3 sem (10-90 j) après l’exposition Résolution spontanée en 1-4 mois
Secondaire Plusieurs sem à mois après le chancre «Grand imitateur» Le + fréquent
T°, lymphadénopathie, rash, condylome lata
Stades
Secondaire Rash
Morbilliforme, maculo-papulaire, pustuleux, psoriasiforme, prédilection tronc et extrémités proximales et atteignant la paume des mains et la plante des pieds.
SNC Céphalée, méningisme, neuropathie, iritis, uvéite
Hépatite, GNA, Syndrome néphrotique Sx constitutionnels:
Malaises généraux, T°, perte de poids, arthralgies, alopécie…
Stades
Latente Précoce
Dans l’année suivant stade I ou II Ø symptômes, transmission possible Test tréponémique et nontréponémique +
Tertiaire 3-10 ans après le début de l’infection Gomme syphilitique
lésions d’allure granulomateuse (cause destruction locale surtout peau, muqueuses, os)
Atteinte cardiovasculaire Aortite (Ao ascendante)
Neurosyphilis
Neurosyphilis
Peut survenir à n’importe quel stade (10%) Asx le + fréquent VDRL + sur LCR
PL si patient VIH + Sx:
Convulsions, ataxie, aphasie, parésie, hyperréflexie, changements cognitifs et de la personnalité, tr. visuels, neuropathies.
Si Ø de ↓ du titre des Acs dans le suivi d’une syphilis I, II ou latente ou si immunosupprimé.
Tests diagnostiques
Tests(sensibilité %)
Microscopie Fond noir
+ spécifique
Non tréponémique
Dépistage
AcTréponémi-
que spécifique
Confirmation
Primaire 80%Chancre
80-86% 76-84%
Secondaire 80%Condylome lata
100% 100%
Latente 94-97% 97-100%
Tertiaire 73% 96%
Traitement
Primaire, secondaire, latente précoce Pen G benzathine 2,4 millions IM x 1 dose Si allergie
Doxycycline 100 mg BID x 2 sem Ceftriaxone 1 g IM ou IV die x 10 jrs Azithromycine 2 g 1 dose
Traitement
Tertiaire, latente tardive Pen G Benzathine 2,4 millions IM 1x/sem x 3
sem Si allergie
Doxycycline 100 mg BID x 4 sem
Traitement
Neurosyphilis Pen G cristalline 4 millions IV q 4 h x 2 sem Pen G procaïne 2,4 millions IM die +
Probénicide PO 500 mg QID x 2 sem Si allergie désensibilisation