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FORMACIÓN DE LA PARED BACTERIANA
Fuente: Suárez C.(2009). Enferm Infecc Microbiol Clin. 27(2):116–129
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Fenómeno por el cual un microorganismo deja
de verse afectado por un antimicrobiano al
que anteriormente era sensible, son inmunes a
los efectos de los antimicrobianos, de modo que
los tratamientos habituales se vuelven
ineficaces y las infecciones persisten y
pueden transmitirse a otras personas”.
Fuente: WHO, Resistencia Antimicrobiana
Cla
sif
icació
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tib
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co
s
Origen Biológico
Sintético
Semisintetico
Espectro de acción
Reducido
Amplio
Actividad Bacteriostático
Bactericida
Bacteriolitico
Estructura Química
1. B-lactamicos
2. Glicopeptidos
3. Aminoglucocidos
4. Macrólidos
5.Tetraciclinas
6.Fluoroquinolonas
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS SOBRE LA ESTRUCTURA
BACTERIANA
MECANISMO DE EXPRESION Y TRANSFERENCIA DE GENES DE RESISTENCIA
LOCALIZACION
DE LOS GENES
Cromosómica
Estabilidad genética
expresión a menudo constitutiva.
Extra cromosómica
Plásmidos fácilmente
movilizados para la
transferencia de una célula bacteriana a otra.
Transposon
Puede transferir material
genético entre el cromosoma
y el plásmido o entre células bacterianas.
Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico".
5ª ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999
TRANSFERENCIA
DE GENES
Transformación Transferencia directa del
ADN entre especies compatibles.
Transducción
Se hace por intermedio de
un virus llamado bacteriófago.
Conjugación Tanto de plásmidos como de transposones
Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico". 5ª
ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999
EXPRESION DE
RESISTENCIA
Constitutiva
Producida con exposición al
estímulo o sin ella.
Inducible Producida solo después de la exposición al estímulo.
Constitutiva - inducible
Producida a bajo nivel, Sin
el estímulo.
Producción enormemente
aumentada después de la
estimulación.
Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico". 5ª
ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999
MECANISMOS DE RESISTENCIA
MECANISMO GRUPO DE ANTIBIOTICO EJEMPLO
INACTIVACION ENZIMATICA
Betalactamicos Penicilinasas,
Cefalosporinasas, carbapenemasas
Aminoglucosidos
Enzimas
modificadoras de los aminoglucosidos
RECEPTORES
ALTERADOS
Betalactamicos
Proteínas fijadoras
de penicilina alteradas en bacterias gram
negativas y Gram positivas
Tetraciclinas, eritromicina, aminoglucosidos
Alteraciones ribosomicas
Quinolonas Alteración del ADN
girasa
Sulfametazol y TMS Enzimas bacterianas
alteradas
TRANSPORTE
ALTERADO DEL ANTIBIOTICO
Alteración en las proteínas de la membrana (porinas)
Bacterias gram
negativas
Fuerza motora protónica disminuida.
aminoglucosidos
Transporte activo desde la célula bacteriana
Tetraciclinas,
Eritromicina, flujo al exterior activo.
MECANISMO DE RESISTENCIA
GRAM POSITIVAS
Fuente: Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278
Enterococcus sp.
• E. faecalis
Usualmente susceptible a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina,
usualmente por van A o van B.
Ocasionalmente produce beta-lactamasa.
• E. faecium
Con frecuencia resistente a ampicilina y penicilina.
Puede adquirir resistencia a vancomicina,
usualmente por van A o van B.
• E. raffinosus, E. avium y E. durans
Puede adquirir resistencia a vancomicina por los
genes vanA o vanB o, menos frecuentemente, por
los genes van D, van E, o van G.
Staphylococcus sp. Resistentes a los B-lactamicos
PRODUCCION DE β- LACTAMASAS
ALTERACION DE PROTEINAS DE MEMBRANA
PBP
PBP
PBP
PBP PBP
Membrana
Celular
Citoplasma
DNA
Ribosoma
b-lactam
PBP PLP
PBP 2a PBP 2a
PBP 2a
S. aureus
Proteína ligadora de
penicilina
b-lactam
Pared Celular
Resistencia Bacteriana: mecA PBP2a Penicillinas Ampicilina Amoxicilina
Cefalosporinas A. Clavulanico
b-lactam
Inhibición de PBP
Resistencia Staphylococcus Sp. A Los Betalactamicos Por Modificacion Del Sitio Diana (PBP)
S. aureus, S. lugdunensis y staphylococcus coagulasa negativas
Su deteccion se realiza mediante la
prueba con el disco de cefoxitin. utilizada
para predecir la presencia del Gen mecA
que media la resistencia a los B-lactamicos
incluyendo a la oxacilina.
Cuando la oxacilina es resistente se dice:
que hay modificación del PBP, y se reporta
como Meticilino resistente.
Cuando la oxacilina es sensible, se debe realizar test confirmatorio con el Cefoxitin
30 ug (FOX).
SARM (Staphylococcus aureus resistente
a meticilina)
SARM
(Hospitalario)
SARM
(Asociado a la comunidad)
Resistencia a los 4 grupos de
antibióticos β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas,
monobactámicos y carbapenemes)
Resistencia al grupo MLSB Macrólidos (eritromicina), lincosamidas (clindamicina) y
estreptograminas B.
Prueba “D”: Tipos de resistencia:
• Constitutiva (MLSBc) • Inducible (MLSBi)
Relacionadas con la
expresión de los genes
erm (erythromycin
ribosome methylation).
Prueba “D” positiva
Interpretación:
Si se observa una prueba positiva se debe informar
resistencia a clindamicina a pesar de que parezca
sensible.
20 mm
Eritromicina puede inducir a que la bacteria induzca resistencia sobre la
Clindamicina.
Se realiza cuando la eritromicina es resistente y la clindamicina sensible.
S. aureus Vs. Vancomicina
.
Sensibilidad reducida a Vancomicina por adq. de vanA:
VRSA: Resistentes (CIMs > ó =16 μg/ml)
VISA: Intermedio (CIM 4-8 μg/ml)
h-VISA: CIM VAN < 2 μg/ml (sensible) pero capaces
de seleccionar subpoblaciones VISA.
El mecanismo de resistencia se encontró asociado a una
alteración en la regulación de la síntesis y degradación de
la pared producida que genera cambios en la misma.
En algunas cepas se observa crecimiento lento y
coagulasa débil.
MECANISMO DE RESISTENCIA GRAM NEGATIVAS
Mecanismo De Resistencia A Los B- Lactamicos
Betalactamasas
Alteración de permeabilidad de la
membrana externa (perdida o reducción de
porinas).
Aumento de bombas de extrusión
Modificación de dianas de acción (Mutación
en las proteínas de unión a la penicilina).
Clasificación De Las Betalactamasas
Los esquemas más ulizados para la clasificación de las
betalactamasas son:
Clasificación Funcional según Bush-Jacoby-Medeiros
Clasificación molecular según Ambler (clases A, B, C y D).
GRUPO BUSH- JACOBY (2009)
GRUPO BUSH- JACOBY (2009)
AMBLER SUSTRATO
INHIBIDO POR
REPRESENTANTE Ac. Clav. EDTA
1 1 C Cefalosporinas y cefamicinas No No AmpC, CMY-2, FOX, MIR, ACT,
1e C Cefalosporinas No No GCI, CMY-37
2
2a A Penicilinas Si No PC-1
2b A Penicilinas y cefalosporinas de primera generación
Si No TEM-1, TEM-2, SHV-1
2be A Cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos
Si No TEM-3, SHV-2, CTX-M-15, PER-1
2br A Penicilinas No No TEM-30, SHV-10
2ber A Cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos
No No TEM-50
2c A Carbenicilinas Si No PSE-1, CARB-3
2ce A Carbenicilina y cefepime Si No RTG-4
2d D Cloxacilina Variable No OXA-1, OXA-10
2de D Cloxaxilina y cefalosporinas de espectro extendido
Variable No 0XA-11, OXA-15
2df D Cloxacilina y carbapenemes Variable No OXA-23, OXA-24, OXA-48
2e A Cefalosporinas de espectro extendido (no actúa sobre monobactámicos)
Si No CepA
2f A Carbapenemes Variable No KPC, IMI, SME
3 3a B Carbapenemes No Si IMP, VIM, GIM, SPM, SIM, NDM
3b B Carbapenemes No Si CAU, GOB, FEZ
Clasificación De Las Betalactamasas
Fuente: Bush K. et al (1995). AAC. 39(6): 1211–1233. Bush, K. (2010). AAC. 54 (3): 969 - 976
Enzimas derivadas del grupo 2be: SHV-2 a SHV-6, TEM-3 a TEM-26,CTX-M,
PER-1, MEN-1, VEB-1.
La prueba tamiz y la prueba confirmatoria fenotípica para la detección de BLEE
está recomendada para Klebsiella pnuemoniae, Klebsiella oxytoca, E. coli y
Proteus mirabilis.
El test confirmatorio se realiza con Ac.
Clavulanico, cefotaxime, ceftazindima.
Prueba positiva:
Un incremento ≥ 5 mm en la zona de
diámetro para cualquiera de los agentes
antimicrobianos probados en combinación
con acido clavulánico.
Ejemplo:
Ceftazidime (CAZ): 16 mm
Ceftazidme + Ac. clavulánico (CAZ/CLA): 21
TEST CONFIRMATORIO PARA DETECCIÓN DE BLEE
Betalactamasa Ampc, Cefalosporinasas
Este tipo de B- lactamasas puede ser inducido por la exposición a antibióticos B-
lactamicos.
Esto se debe a la presencia en estos microorganismos de un gen regulador denominado AmpR, el cual en condiciones de crecimiento normal tiene la función de
reprimir la expresión de AmpC.
.
La sigla AMPCES hace referencia a los siguientes microorganismo en el cual se
observan este tipo de resistencia.
Acinetobacter
Morganella
Proteus/Providencia
Citrobacter
Enterobacter Serratia
pueden ser constitutivas o inducibles.
Hidrolizan las cefalosporinas de 1, 2, 3, 4 generacion , en algunos casos en
menor medida al cefepime, incluyendo resistencia a las cefamicinas,
aztreonam y a los inhibidores B-lactamicos
Actualmente no se tiene estandarizada una técnica por el laboratorio para la
detección de AmpC sin embargo la prueba tamiz de BLEE puede ser usada
para detectar B-lactamasa de tipo AmpC.
Otras pruebas para la deteccion son:
Prueba de Disco para AmpC.
Prueba de Disco con ácido borónico
Prueba con Agar suplementado con Cefoxitín
BETALACTAMASA TIPO CARBAPENEMASA
Son una familia versátil de B-lactamasas
tienen la habilidad de hidrolizar carbapenemes y en su gran mayoría
hidrolizan casi todo los betalactamicos de uso clínico incluyendo las
cefamicinas.
Las carbapenemasas se clasifican en 2 grandes grupos de acuerdo al
mecanismo hidrolitico de su sitio activo.
1.Carbapenemasas clase A y clase D (oxacilinasas) poseen serina.
2.Carbapenemasas de clase B (Metalobetalactamasas) necesitan de
zinc para su actividad enzimática.
Carbapenemasas
Metalobetalactamasas
MBL –clase B
Enzimas tipo
serina clase A Enzimas tipo serina
clase D -
Oxacilinasas
BGNNF >> Enterob.
R a C3G y C4G
S a AZT
Inh. por EDTA
VIM, NDM, IMP,
SPM. GIM, SIM, AIM,
KHM, DIM, FIM Enterob>>BGNNF
KPC y GES:
R a C3G, C4G y
AZT
Inh. por APB
KPC, GES,
Sme, IMI/NMC
Acinetob>> Enterob.
No perfil típico
hidrólisis variable
Sin inhibidores
OXA-23, OXA-24,
OXA-51, OXA-58,
OXA-143, OXA-48
Grupo 3 Grupo 2f Grupo 2d
KPC.(Klebsiella pneuminiae carbapenemasa).
Carbapenemasas tipo KPC: variantes KPC-2 y KPC-3 (1, 2, 3, 4, 5)
Son de naturaleza plasmidica asociada a transposon Tn4401.
Las KPC hidrolizan de forma eficiente penicilinas, carbapenicos, cefalosporinas, no se inhiben por el ácido clavulanico, pero si por el acido Borico.
Detectadas en enterobacterias (principalmente K, pneumoniae, E coli) y no
fermentadores como P. aeruginosa.
Diseminación de KPC-3 en hospitales de diferenctes ciudades de Colombia
Recomendada por CLSI, para
enterobacterias, se debe realizar
cuando se cumplan los siguientes
criterios (únicamente para
enterobacterias):
Resistencia a una o más
cefalosporinas de la subclase III.
(ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime,
cefoperazone, ceftizoxime)
Resistencia o susceptibilidad
intermedia a por lo menos un
carbapenémico:
1. Control negativo para producción de carbapenemasas
2. Control positivo para producción de carbapenemasas
3. Aislamiento positivo para producción de carbapenemasas
Test De Hodge - TMH
Difusión de disco:
Ertapenem (19-21mm) y meropenem
(16-21mm), no imipenem.
Microdilución (CIM):
CIM de Ertapenem
2µg/mL
CIM de Imipenem y/o
Meropenem 2 – 4 µg/mL.
Las especies Proteus sp, Providencia sp y Morganella sp, pueden
presentar CIMs elevados a imipenem por mecanismos no relacionados a la
producción de carbapenemasas, por lo cual sugiere iniciar la búsqueda de
carbapenemasas en estos géneros a partir de una CIM de 4µg/mL para imipenem y 2µg/mL para ertapenem y meropenem
Reporte en caso de prueba positiva: “Organismo con posible producción
de carbapenemasas” y no cambie la interpretación de susceptibilidad a
carbapenémicos.
Nota :
No todos los aislamientos de Enterobacteriacea productores de
Carbapenemasas son TMH (+) y resultados de MHT (+) pueden encontrarse
en aislamientos con mecanismos de resistencia a carbapenémicos diferentes a la producción de carbapenemasas
Walsh T. (2005). CMR. 18: 306-25
Se han reportado falsos positivos en
P. aeruginosa y A. baumannii
Prueba positiva:
Un incremento en la CIM ≥ 3 diluciones dobles en la
elipse de imipenem en combinación con EDTA (IPI)
vs la zona de elipse con imipenem solo.
Ejemplo:
Imipenem (IP): 64mg/mL
Imipenen / EDTA (IPI): ≤1mg/mL
E-test MBL