FORMACIÓN DE LA PARED BACTERIANA

Fuente: Suárez C.(2009). Enferm Infecc Microbiol Clin. 27(2):116–129

RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Fenómeno por el cual un microorganismo deja

de verse afectado por un antimicrobiano al

que anteriormente era sensible, son inmunes a

los efectos de los antimicrobianos, de modo que

los tratamientos habituales se vuelven

ineficaces y las infecciones persisten y

pueden transmitirse a otras personas”.

Fuente: WHO, Resistencia Antimicrobiana

Cla

sif

icació

n d

e l

os

an

tib

ióti

co

s

Origen Biológico

Sintético

Semisintetico

Espectro de acción

Reducido

Amplio

Actividad Bacteriostático

Bactericida

Bacteriolitico

Estructura Química

1. B-lactamicos

2. Glicopeptidos

3. Aminoglucocidos

4. Macrólidos

5.Tetraciclinas

6.Fluoroquinolonas

MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIBIOTICOS SOBRE LA ESTRUCTURA

BACTERIANA

MECANISMO DE EXPRESION Y TRANSFERENCIA DE GENES DE RESISTENCIA

LOCALIZACION

DE LOS GENES

Cromosómica

Estabilidad genética

expresión a menudo constitutiva.

Extra cromosómica

Plásmidos fácilmente

movilizados para la

transferencia de una célula bacteriana a otra.

Transposon

Puede transferir material

genético entre el cromosoma

y el plásmido o entre células bacterianas.

Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico".

5ª ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999

TRANSFERENCIA

DE GENES

Transformación Transferencia directa del

ADN entre especies compatibles.

Transducción

Se hace por intermedio de

un virus llamado bacteriófago.

Conjugación Tanto de plásmidos como de transposones

Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico". 5ª

ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999

EXPRESION DE

RESISTENCIA

Constitutiva

Producida con exposición al

estímulo o sin ella.

Inducible Producida solo después de la exposición al estímulo.

Constitutiva - inducible

Producida a bajo nivel, Sin

el estímulo.

Producción enormemente

aumentada después de la

estimulación.

Fuente: Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. "Diagnóstico Microbiológico". 5ª

ed. Ed. Médica Panamericana SA. Buenos Aires, 1999

MECANISMOS DE RESISTENCIA

MECANISMO GRUPO DE ANTIBIOTICO EJEMPLO

INACTIVACION ENZIMATICA

Betalactamicos Penicilinasas,

Cefalosporinasas, carbapenemasas

Aminoglucosidos

Enzimas

modificadoras de los aminoglucosidos

RECEPTORES

ALTERADOS

Betalactamicos

Proteínas fijadoras

de penicilina alteradas en bacterias gram

negativas y Gram positivas

Tetraciclinas, eritromicina, aminoglucosidos

Alteraciones ribosomicas

Quinolonas Alteración del ADN

girasa

Sulfametazol y TMS Enzimas bacterianas

alteradas

TRANSPORTE

ALTERADO DEL ANTIBIOTICO

Alteración en las proteínas de la membrana (porinas)

Bacterias gram

negativas

Fuerza motora protónica disminuida.

aminoglucosidos

Transporte activo desde la célula bacteriana

Tetraciclinas,

Eritromicina, flujo al exterior activo.

MECANISMO DE RESISTENCIA

GRAM POSITIVAS

Fuente: Arias C, Murray B. Nature Review, 2012 Vol 10; P 266-278

Enterococcus sp.

• E. faecalis

Usualmente susceptible a ampicilina y penicilina.

Puede adquirir resistencia a vancomicina,

usualmente por van A o van B.

Ocasionalmente produce beta-lactamasa.

• E. faecium

Con frecuencia resistente a ampicilina y penicilina.

Puede adquirir resistencia a vancomicina,

usualmente por van A o van B.

• E. raffinosus, E. avium y E. durans

Puede adquirir resistencia a vancomicina por los

genes vanA o vanB o, menos frecuentemente, por

los genes van D, van E, o van G.

Staphylococcus sp. Resistentes a los B-lactamicos

PRODUCCION DE β- LACTAMASAS

ALTERACION DE PROTEINAS DE MEMBRANA

PBP

PBP

PBP

PBP PBP

Membrana

Celular

Citoplasma

DNA

Ribosoma

b-lactam

PBP PLP

PBP 2a PBP 2a

PBP 2a

S. aureus

Proteína ligadora de

penicilina

b-lactam

Pared Celular

Resistencia Bacteriana: mecA PBP2a Penicillinas Ampicilina Amoxicilina

Cefalosporinas A. Clavulanico

b-lactam

Inhibición de PBP

Resistencia Staphylococcus Sp. A Los Betalactamicos Por Modificacion Del Sitio Diana (PBP)

S. aureus, S. lugdunensis y staphylococcus coagulasa negativas

Su deteccion se realiza mediante la

prueba con el disco de cefoxitin. utilizada

para predecir la presencia del Gen mecA

que media la resistencia a los B-lactamicos

incluyendo a la oxacilina.

Cuando la oxacilina es resistente se dice:

que hay modificación del PBP, y se reporta

como Meticilino resistente.

Cuando la oxacilina es sensible, se debe realizar test confirmatorio con el Cefoxitin

30 ug (FOX).

SARM (Staphylococcus aureus resistente

a meticilina)

SARM

(Hospitalario)

SARM

(Asociado a la comunidad)

Resistencia a los 4 grupos de

antibióticos β-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas,

monobactámicos y carbapenemes)

Resistencia al grupo MLSB Macrólidos (eritromicina), lincosamidas (clindamicina) y

estreptograminas B.

Prueba “D”: Tipos de resistencia:

• Constitutiva (MLSBc) • Inducible (MLSBi)

Relacionadas con la

expresión de los genes

erm (erythromycin

ribosome methylation).

Prueba “D” positiva

Interpretación:

Si se observa una prueba positiva se debe informar

resistencia a clindamicina a pesar de que parezca

sensible.

20 mm

Eritromicina puede inducir a que la bacteria induzca resistencia sobre la

Clindamicina.

Se realiza cuando la eritromicina es resistente y la clindamicina sensible.

S. aureus Vs. Vancomicina

.

Sensibilidad reducida a Vancomicina por adq. de vanA:

VRSA: Resistentes (CIMs > ó =16 μg/ml)

VISA: Intermedio (CIM 4-8 μg/ml)

h-VISA: CIM VAN < 2 μg/ml (sensible) pero capaces

de seleccionar subpoblaciones VISA.

El mecanismo de resistencia se encontró asociado a una

alteración en la regulación de la síntesis y degradación de

la pared producida que genera cambios en la misma.

En algunas cepas se observa crecimiento lento y

coagulasa débil.

MECANISMO DE RESISTENCIA GRAM NEGATIVAS

Mecanismo De Resistencia A Los B- Lactamicos

Betalactamasas

Alteración de permeabilidad de la

membrana externa (perdida o reducción de

porinas).

Aumento de bombas de extrusión

Modificación de dianas de acción (Mutación

en las proteínas de unión a la penicilina).

Clasificación De Las Betalactamasas

Los esquemas más ulizados para la clasificación de las

betalactamasas son:

Clasificación Funcional según Bush-Jacoby-Medeiros

Clasificación molecular según Ambler (clases A, B, C y D).

GRUPO BUSH- JACOBY (2009)

GRUPO BUSH- JACOBY (2009)

AMBLER SUSTRATO

INHIBIDO POR

REPRESENTANTE Ac. Clav. EDTA

1 1 C Cefalosporinas y cefamicinas No No AmpC, CMY-2, FOX, MIR, ACT,

1e C Cefalosporinas No No GCI, CMY-37

2

2a A Penicilinas Si No PC-1

2b A Penicilinas y cefalosporinas de primera generación

Si No TEM-1, TEM-2, SHV-1

2be A Cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos

Si No TEM-3, SHV-2, CTX-M-15, PER-1

2br A Penicilinas No No TEM-30, SHV-10

2ber A Cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos

No No TEM-50

2c A Carbenicilinas Si No PSE-1, CARB-3

2ce A Carbenicilina y cefepime Si No RTG-4

2d D Cloxacilina Variable No OXA-1, OXA-10

2de D Cloxaxilina y cefalosporinas de espectro extendido

Variable No 0XA-11, OXA-15

2df D Cloxacilina y carbapenemes Variable No OXA-23, OXA-24, OXA-48

2e A Cefalosporinas de espectro extendido (no actúa sobre monobactámicos)

Si No CepA

2f A Carbapenemes Variable No KPC, IMI, SME

3 3a B Carbapenemes No Si IMP, VIM, GIM, SPM, SIM, NDM

3b B Carbapenemes No Si CAU, GOB, FEZ

Clasificación De Las Betalactamasas

Fuente: Bush K. et al (1995). AAC. 39(6): 1211–1233. Bush, K. (2010). AAC. 54 (3): 969 - 976

Enzimas derivadas del grupo 2be: SHV-2 a SHV-6, TEM-3 a TEM-26,CTX-M,

PER-1, MEN-1, VEB-1.

La prueba tamiz y la prueba confirmatoria fenotípica para la detección de BLEE

está recomendada para Klebsiella pnuemoniae, Klebsiella oxytoca, E. coli y

Proteus mirabilis.

El test confirmatorio se realiza con Ac.

Clavulanico, cefotaxime, ceftazindima.

Prueba positiva:

Un incremento ≥ 5 mm en la zona de

diámetro para cualquiera de los agentes

antimicrobianos probados en combinación

con acido clavulánico.

Ejemplo:

Ceftazidime (CAZ): 16 mm

Ceftazidme + Ac. clavulánico (CAZ/CLA): 21

TEST CONFIRMATORIO PARA DETECCIÓN DE BLEE

Betalactamasa Ampc, Cefalosporinasas

Este tipo de B- lactamasas puede ser inducido por la exposición a antibióticos B-

lactamicos.

Esto se debe a la presencia en estos microorganismos de un gen regulador denominado AmpR, el cual en condiciones de crecimiento normal tiene la función de

reprimir la expresión de AmpC.

.

La sigla AMPCES hace referencia a los siguientes microorganismo en el cual se

observan este tipo de resistencia.

Acinetobacter

Morganella

Proteus/Providencia

Citrobacter

Enterobacter Serratia

pueden ser constitutivas o inducibles.

Hidrolizan las cefalosporinas de 1, 2, 3, 4 generacion , en algunos casos en

menor medida al cefepime, incluyendo resistencia a las cefamicinas,

aztreonam y a los inhibidores B-lactamicos

Actualmente no se tiene estandarizada una técnica por el laboratorio para la

detección de AmpC sin embargo la prueba tamiz de BLEE puede ser usada

para detectar B-lactamasa de tipo AmpC.

Otras pruebas para la deteccion son:

Prueba de Disco para AmpC.

Prueba de Disco con ácido borónico

Prueba con Agar suplementado con Cefoxitín

BETALACTAMASA TIPO CARBAPENEMASA

Son una familia versátil de B-lactamasas

tienen la habilidad de hidrolizar carbapenemes y en su gran mayoría

hidrolizan casi todo los betalactamicos de uso clínico incluyendo las

cefamicinas.

Las carbapenemasas se clasifican en 2 grandes grupos de acuerdo al

mecanismo hidrolitico de su sitio activo.

1.Carbapenemasas clase A y clase D (oxacilinasas) poseen serina.

2.Carbapenemasas de clase B (Metalobetalactamasas) necesitan de

zinc para su actividad enzimática.

Carbapenemasas

Metalobetalactamasas

MBL –clase B

Enzimas tipo

serina clase A Enzimas tipo serina

clase D -

Oxacilinasas

BGNNF >> Enterob.

R a C3G y C4G

S a AZT

Inh. por EDTA

VIM, NDM, IMP,

SPM. GIM, SIM, AIM,

KHM, DIM, FIM Enterob>>BGNNF

KPC y GES:

R a C3G, C4G y

AZT

Inh. por APB

KPC, GES,

Sme, IMI/NMC

Acinetob>> Enterob.

No perfil típico

hidrólisis variable

Sin inhibidores

OXA-23, OXA-24,

OXA-51, OXA-58,

OXA-143, OXA-48

Grupo 3 Grupo 2f Grupo 2d

KPC.(Klebsiella pneuminiae carbapenemasa).

Carbapenemasas tipo KPC: variantes KPC-2 y KPC-3 (1, 2, 3, 4, 5)

Son de naturaleza plasmidica asociada a transposon Tn4401.

Las KPC hidrolizan de forma eficiente penicilinas, carbapenicos, cefalosporinas, no se inhiben por el ácido clavulanico, pero si por el acido Borico.

Detectadas en enterobacterias (principalmente K, pneumoniae, E coli) y no

fermentadores como P. aeruginosa.

Diseminación de KPC-3 en hospitales de diferenctes ciudades de Colombia

Recomendada por CLSI, para

enterobacterias, se debe realizar

cuando se cumplan los siguientes

criterios (únicamente para

enterobacterias):

Resistencia a una o más

cefalosporinas de la subclase III.

(ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime,

cefoperazone, ceftizoxime)

Resistencia o susceptibilidad

intermedia a por lo menos un

carbapenémico:

1. Control negativo para producción de carbapenemasas

2. Control positivo para producción de carbapenemasas

3. Aislamiento positivo para producción de carbapenemasas

Test De Hodge - TMH

Difusión de disco:

Ertapenem (19-21mm) y meropenem

(16-21mm), no imipenem.

Microdilución (CIM):

CIM de Ertapenem

2µg/mL

CIM de Imipenem y/o

Meropenem 2 – 4 µg/mL.

Las especies Proteus sp, Providencia sp y Morganella sp, pueden

presentar CIMs elevados a imipenem por mecanismos no relacionados a la

producción de carbapenemasas, por lo cual sugiere iniciar la búsqueda de

carbapenemasas en estos géneros a partir de una CIM de 4µg/mL para imipenem y 2µg/mL para ertapenem y meropenem

Reporte en caso de prueba positiva: “Organismo con posible producción

de carbapenemasas” y no cambie la interpretación de susceptibilidad a

carbapenémicos.

Nota :

No todos los aislamientos de Enterobacteriacea productores de

Carbapenemasas son TMH (+) y resultados de MHT (+) pueden encontrarse

en aislamientos con mecanismos de resistencia a carbapenémicos diferentes a la producción de carbapenemasas

Walsh T. (2005). CMR. 18: 306-25

Se han reportado falsos positivos en

P. aeruginosa y A. baumannii

Prueba positiva:

Un incremento en la CIM ≥ 3 diluciones dobles en la

elipse de imipenem en combinación con EDTA (IPI)

vs la zona de elipse con imipenem solo.

Ejemplo:

Imipenem (IP): 64mg/mL

Imipenen / EDTA (IPI): ≤1mg/mL

E-test MBL