Post on 15-Feb-2019
Maurizio Marceca
Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive
maurizio.marceca@uniroma1.it
Quali politiche di assistenza sanitariaper gli stranieri in Italia?
Roma, 17 aprile 2015
Stage/tirocinio
Per una nuova politica dell’inclusione socialeProgetto sull’immigrazione
Abbiamo amato l’Odissea, Moby Dick, Robinson Crusoe, i viaggi di Sindbad e di
Conrad, siamo stati dalla parte dei corsari e dei rivoluzionari.
Cosa ci fa difetto per non stare con gli acrobati di oggi, saltatori di fili spinati e
di deserti, accatastati in viaggio nelle camere a gas delle stive, in celle
frigorifere, in container, legati ai semiassi di autocarri?
Cosa ci manca per un applauso in cuore, per un caffè corretto al portatore di
suo padre in spalla e di suo figlio in braccio portato via dalle città di Troia,
svuotate dalle fiamme?
Benedetto il viaggio che vi porta, il Mare Rosso che vi lascia uscire, l’onore che ci
fate bussando alla finestra.
Abbiamo amato
Erri De Luca
Scopo del Progetto
Il seminario mira a:
-rappresentare un’opportunità per promuovere una profonda
riflessione filosofica circa il bisogno di attività e condotte sociali e
politiche che possano sovvertire la xenofobia e il razzismo, per
pensare un nuovo modello sociale dell’inclusione;
-costruire consapevolezze collettive, analisi condivise e proposte di
iniziativa concreta.
The main determinants of health
Da cosa è influenzata la salute degli individui?
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
P O L I T I C H EPER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI
Politichesull’immigrazione
e l’asilo
Politichesull’assistenza
sanitaria
… lavoro, alloggio, sicurezza sociale, cittadinanza, rappresentanza …
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell’individuo e interesse della collettività, e
garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato
trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti
imposti dal rispetto della persona umana”.
Articolo 32
Edited WHO, Spain Govern, IOM -
2010
“Rivolgersi alla salute dei migranti non è solo una giusta
causa umanitaria, ma è anche un bisogno per il
raggiungimento di un miglior livello di salute e benessere
di tutti coloro che vivono in Europa ...”
Conclusioni della Conferenza di Lisbona
Presidenza Portoghese del Consiglio dell’Unione Europea, 2007
Salute
bene indivisibile
“... le misure sanitarie per i migranti che siano ben
gestite, inclusa la salute pubblica, promuovono il
benessere di tutti e possono facilitare l’integrazione e la
partecipazione dei migranti all’interno dei Paesi ospitanti
promuovendo l ’ inclusione e la comprensione,
contribuendo alla coesione, aumentando lo sviluppo.”
Dichiarazione di Bratislava a conclusione
dell’8a Conferenza dei Ministri Europei della Salute, 2007
Dimensioni del fenomeno migratorio
Fattori coinvolti
PUSH Factors
Escape from poverty Availability of job
PULL Factors
Persecution Protection /respect of civil rights
Natural disasters Safe nature / climate
Lack of opportunities/services Education, health care…
Family reunification
War / political instability Peace /political stability
Family separation... ...
Oltre l’8% della popolazione (5,2 ml. di persone) in
Italia è immigrata (dati 2013)
Oltre 2,5 ml. sono donne immigrate in età fertile
Il tasso di fecondità delle donne straniere è quasi il
doppio di quelle italiane
Il 19,4% di tutti i bambini nati ogni anno in Italia ha
almeno un genitore straniero
Circa 1 milione sono i minori stranieri (9,8%), ma
quasi il 70% sono nati in Italia (14,5% nel 2013)
Italia, paese di immigrazione
dinamico
eterogeneo
in evoluzione
strutturale
necessario (e conveniente)
Parole chiave dell’immigrazione
è un fenomeno:
Circa il 30% degli accessi ai consultori pubblici è di
cittadini stranieri
Il 4,7% dei ricoveri è di cittadini stranieri
Il 15% degli infortuni sul lavoro è in cittadini stranieri
Il 33,8% delle IVG riguardano cittadine straniere
Italia, paese di immigrazione
Producono circa il 12% del PIL
Saldo entrate-uscite: 1,70 miliardi di euro
centralità del
‘PROGETTO MIGRATORIO’
Contesto
Società
Diritti
Bisogni
Risposte
caratteristiche fenomeno
responsabilità istituzionali
di salute
di assistenza
di cittadinanza
pregiudizi
integrazione
partecipazione
di salute (aree critiche)
analisi (fonti e limiti)
politiche
interventi
organizzazione
servizi
Contesto
Società
Diritti
Bisogni
Risposte
caratteristiche fenomeno
responsabilità istituzionali
di salute
di assistenza
di cittadinanza
pregiudizi
integrazione
partecipazione
di salute (aree critiche)
analisi (fonti e limiti)
politiche
interventi
organizzazione
servizi
Società Italiana d
i Med
icina delle M
igrazioni
S. Geraci, 2013 - Caritas Roma, SIMM
Immigrazione in Italia:numero totale e trend all’inizio 2012 (x 1.000)
Il diritto alla tutela sanitaria: le tappe fondamentali
19901995
19982001
2007
2009
2012Diritto
nascosto
o negato
Diritto emerso
e consolidato
Barre rosse: normative su stranieri
Barra azzurra: normativa comunitari
Barra verde: pacchetto sicurezza
Barra viola: Accordo Stato-Regioni e PA
Sanatorieregolarizzazioni
Passaggi“critici”
Passaggi“positivi”
un breve percorso storico…
1998 Disposizioni sanitarie: D.Lgs. 286, artt. 34, 35 e 36
1999 Regolamento di attuazione: DPR n. 394, artt. 42, 43 e 44
2000 Circolare Ministero Salute n. 5
2002 Nuova legge (n. 189)
2004 Nuovo Regolamento di attuazione
Non modificano disposizioni sanitarie
1995 D.L. 489, art.13 (e successive reiterazioni)
lo spartiacque
un breve percorso storico…
La ‘filosofia’ di queste politiche…
Stranieri irregolari e clandestini:
Ampi margini di tutela assistenziale
accessibilità ai servizi
Stranieri regolarmente presenti:
Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e
di doveri rispetto ai cittadini italiani
Politiche di inclusione
Stranieri regolarmente presenti:
Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e
di doveri rispetto ai cittadini italiani
1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro
2. Assistenza distrettuale
3. Assistenza ospedaliera
Fonte: Piano Sanitario nazionale 1998-2000, DPCM 29 novembre 2001 e successive
modifiche (d.P.C.M. 16 aprile 2002 e d.P.C.M. 28 novembre 2003)
Livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA)
Equiparazione dei disoccupati stranieri a quelli italiani
Inclusione nel "sistema salute" dei cittadini stranieri
regolarmente soggiornanti (parità di diritti e doveri):
Principali indicazioni previste
Estensione obbligatorietà di iscrizione al S.S.N. e previsione di
copertura sanitaria per tutti gli stranieri regolarmente presenti sul
territorio e per i loro familiari
Superamento temporaneità iscrizione al S.S.N.
validità dell'iscrizione anche in corso di rinnovo permesso di soggiorno
Eliminazione requisito della residenza per l'iscrivibilità al S.S.N.
un breve percorso storico…
Stranieri irregolari e clandestini (STP):
Ampi margini di tutela assistenziale
LEA (estratto)
Divieto di segnalazione all’autorità di polizia dell’irregolare che
ha usufruito di una prestazione sanitaria !
Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli
‘Stranieri Temporaneamente Presenti’
Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali, ancorché continuative,
per urgenze, cure essenziali, medicina preventiva
Particolare tutela per donne e minori
attraverso rilascio di tessera ‘STP’ (valida sul territorio nazionale, semestrale e rinnovabile) e contrasto barriere economiche in caso di indigenza
Particolare attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi
internazionale
Principali indicazioni previste
un breve percorso storico…
un breve percorso storico…
Alcuni esempi pratici degli effetti in termini di diritti assistenziali…
Stranieri irregolari e clandestini:
…se malato di AIDS, ha diritto a ricevere la terapia gratuitamente.
Non può essere denunciato in quanto irregolare/clandestino!
Stranieri regolarmente presenti:
oltre il 95% degli stranieri presenti in Italia con permesso di
soggiorno (e i loro familiari!) possono ricevere tutte le prestazioni
assicurate agli italiani (i LEA), dal MMG al trapianto d’organo
COMPETENZE STATO O REGIONI:
UN PENDOLO DI POSSIBILE AMBIGUITÀ
Politica sull’immigrazionee l’asilo
Politica sull’assistenza
sanitaria
Competenza esclusivadello Stato
Competenza concorrentetra Stato e Regioni B
onciani M., G
eraci S., M
artinelli B., 2
011
Si “costruiscono” competenze, percorsi e norme differenti
tra le varie realtà territoriali
Lo Stato guarda indifferente o interviene pesantemente
(normativa sulla sicurezza)
www.simmweb.it
Schema semplificato della tipologia di tutela sanitaria in Italia per cittadinanza
S.G., Area sanitaria, 2013
Ripasso: schema semplificato
Immigrati
Non Comunitari
Assistenza sanitaria
Comunitari
Ripasso: schema semplificato
Immigrati
Non Comunitari
In regola con soggiorno
Assistenza sanitaria
Comunitari
Non in regola con soggiorno
Ripasso: schema semplificato
Immigrati
Non Comunitari
In regola con soggiorno
Pds lavoroPds famiglia
Pds studio/relig./elet.
Altro
SSN
$
SSN $
Assistenza sanitaria
S.G., Area sanitaria, 2013
Comunitari
Non in regola con soggiorno
Ripasso: schema semplificato
Immigrati R.A.R.U.Protezione internazionale
Non Comunitari
In regola con soggiorno
Presenze temporanee
Pds lavoroPds famiglia
Pds protezione sociale
Pds studio/relig./elet.
Altro
Assicurazione
SSN
$
SSN $
Assistenza sanitaria
S.G., Area sanitaria, 2013
Comunitari
Ripasso: schema semplificato
Immigrati R.A.R.U.Protezione internazionale
Non Comunitari
In regola con soggiorno
Presenze temporanee
Pds lavoroPds famiglia
Pds protezione sociale
Non in regola con soggiorno
Mai avuto visto o pds
Irregolari
Pds studio/relig./elet.
Altro
STP
Assicurazione
SSN
$
SSN $
Assistenza sanitaria
SSN – STP - ENIsono inconciliabili eesclusivi (diritto)
S.G., Area sanitaria, 2013
Comunitari
Ripasso: schema semplificato
Immigrati R.A.R.U.Protezione internazionale
Comunitari Non Comunitari
In regola con soggiorno
Presenze temporanee
Lavoratori regolari
Residenti per lavoro o familiari di lavoratori
StudentiResidenti altri motivi
Non lavoratori, non residenti, fragili
Presenze temporanee
Pds lavoroPds famiglia
Pds protezione sociale
Non in regola con soggiorno
Mai avuto visto o pds
Irregolari
Pds studio/relig./elet.
Altro
TEAM
SSN
SSN $
ENI
STP
Assicurazione
SSN
$
SSN $
Assistenza sanitaria
SSN – STP - ENIsono inconciliabili eesclusivi (diritto)
S.G., Area sanitaria, 2013
Report on Reducing health inequalities in EU
(2010/2089 (INI))
Rapporteur: Edite Estrela
The European Parliament:
…
“whereas universality, access to high-quality care, equity and solidarity are common
values and principles underpinning the health systems in the EU Member States”
(point A)
…
"whereas health inequalities are not only the result of a host of economic,
environmental and lifestyle-related factors, but also of problems relating to access to
healthcare” (point P)
…
"whereas in many EU countries equitable access to healthcare is not guaranteed,
either in practice or in law, for undocumented migrants" (point AD)
Report on Reducing health inequalities in EU (2010/2089
(INI))
Rapporteur: Edite Estrela
The European Parliament:
"Calls on the Member States to ensure that the most vulnerable groups, including
undocumented migrants, are entitled to and are provided with equitable access to
healthcare; calls on the Member States to assess the feasibility of supporting
healthcare for irregular migrants by providing a definition based on common principles
for basic elements of healthcare as defined in their national legislation; (point 5)
…
“Calls on the Member States to promote access to high-quality legal advice and
information in coordination with civil society organizations to help ordinary members of
the public, including undocumented migrants, to learn more about their individual
rights; (point 8)
…
"Calls on the Member States to ensure that all pregnant women and children,
irrespective of their status, are entitled to and actually receive social protection as
defined in their national legislation; " (point 22).
Contesto
Società
Diritti
Bisogni
Risposte
caratteristiche fenomeno
responsabilità istituzionali
di salute
di assistenza
di cittadinanza
pregiudizi
integrazione
partecipazione
di salute (aree critiche)
analisi (fonti e limiti)
politiche
interventi
organizzazione
servizi
La ‘filosofia’ di queste politiche…
Stranieri irregolari e clandestini:
Ampi margini di tutela assistenziale
accessibilità ai servizi
Stranieri regolarmente presenti:
Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e
di doveri rispetto ai cittadini italiani
Politiche di inclusione
precondizioni
Il diritto di accesso
La fruibilità come indispensabile
complemento dell’accessibilità
L’essere informati del diritto di accesso
Il poter esercitare realmente questo diritto
Le politiche sull’assistenza sanitaria
Domanda assistenziale
Offerta assistenziale
Bisogni di salute
come massimizzare la fruibilità
Il contrasto delle barriere:
organizzative
linguistico - culturali
economiche
burocratico/amministrative
psicologiche
le strategie adottate
le barriere :
organizzative
linguistico - culturali
economiche
burocratico/amministrative adeguamenti normativi
le risposte :
formazione / aggiorna-mento personale
politiche di esenzione
servizi a bassa soglia di accesso
mediazione interculturale
psicologiche presa in carico / protezione
… una sfida di equità e qualità
- la copertura dei programmi di screening oncologici femminili è più bassa per le comunità di donne immigrate
- il tasso di IVG è più elevato
- il tasso di infortuni sul lavoro è più elevato
? L’attesa per le prestazioni assistenziali è più
lunga e la loro qualità più bassa ?
?
Da una idea dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale e con la collaborazione della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni
alcune riflessioni conclusive
la definizione di politiche, e l’adozione dei conseguenti interventi, capaci di modificare positivamente l’influenza dei determinanti sociali sulle persone immigrate avrebbe una forte ed efficace ripercussione sulle loro esistenze superando le attuali discriminazioni
la teoria dei determinanti sociali spiega e ‘intercetta’l’insieme delle dimensioni in grado di influenzare la salute dei migranti e la qualità della loro vita
ciò è vero in realtà per tutti i gruppi ‘vulnerabili’…
è necessaria una ‘rivoluzione culturale’ a sostegno di questi processi
ognun* di voi, come professionista e come ‘cittadino competente’, può avere un ruolo importante
…
“Ci sono azioni politiche, sociali, economiche, scientifiche
e culturali che noi possiamo adottare per fare avanzare la
causa della buona salute per tutti. Nel considerare la
salute come un diritto, noi riconosciamo la necessità di
un forte impegno sociale per la buona salute.”
Amartya Sen