Maurizio Marceca

Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive

maurizio.marceca@uniroma1.it

Quali politiche di assistenza sanitariaper gli stranieri in Italia?

Roma, 17 aprile 2015

Stage/tirocinio

Per una nuova politica dell’inclusione socialeProgetto sull’immigrazione

Abbiamo amato l’Odissea, Moby Dick, Robinson Crusoe, i viaggi di Sindbad e di

Conrad, siamo stati dalla parte dei corsari e dei rivoluzionari.

Cosa ci fa difetto per non stare con gli acrobati di oggi, saltatori di fili spinati e

di deserti, accatastati in viaggio nelle camere a gas delle stive, in celle

frigorifere, in container, legati ai semiassi di autocarri?

Cosa ci manca per un applauso in cuore, per un caffè corretto al portatore di

suo padre in spalla e di suo figlio in braccio portato via dalle città di Troia,

svuotate dalle fiamme?

Benedetto il viaggio che vi porta, il Mare Rosso che vi lascia uscire, l’onore che ci

fate bussando alla finestra.

Abbiamo amato

Erri De Luca

Scopo del Progetto

Il seminario mira a:

-rappresentare un’opportunità per promuovere una profonda

riflessione filosofica circa il bisogno di attività e condotte sociali e

politiche che possano sovvertire la xenofobia e il razzismo, per

pensare un nuovo modello sociale dell’inclusione;

-costruire consapevolezze collettive, analisi condivise e proposte di

iniziativa concreta.

The main determinants of health

Da cosa è influenzata la salute degli individui?

Dahlgren G and Whitehead M (1991)

P O L I T I C H EPER LA SALUTE DEGLI IMMIGRATI

Politichesull’immigrazione

e l’asilo

Politichesull’assistenza

sanitaria

… lavoro, alloggio, sicurezza sociale, cittadinanza, rappresentanza …

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale

diritto dell’individuo e interesse della collettività, e

garantisce cure gratuite agli indigenti.

Nessuno può essere obbligato a un determinato

trattamento sanitario se non per disposizione di legge.

La legge non può in nessun caso violare i limiti

imposti dal rispetto della persona umana”.

Articolo 32

Edited WHO, Spain Govern, IOM -

2010

“Rivolgersi alla salute dei migranti non è solo una giusta

causa umanitaria, ma è anche un bisogno per il

raggiungimento di un miglior livello di salute e benessere

di tutti coloro che vivono in Europa ...”

Conclusioni della Conferenza di Lisbona

Presidenza Portoghese del Consiglio dell’Unione Europea, 2007

Salute

bene indivisibile

“... le misure sanitarie per i migranti che siano ben

gestite, inclusa la salute pubblica, promuovono il

benessere di tutti e possono facilitare l’integrazione e la

partecipazione dei migranti all’interno dei Paesi ospitanti

promuovendo l ’ inclusione e la comprensione,

contribuendo alla coesione, aumentando lo sviluppo.”

Dichiarazione di Bratislava a conclusione

dell’8a Conferenza dei Ministri Europei della Salute, 2007

Dimensioni del fenomeno migratorio

Fattori coinvolti

PUSH Factors

Escape from poverty Availability of job

PULL Factors

Persecution Protection /respect of civil rights

Natural disasters Safe nature / climate

Lack of opportunities/services Education, health care…

Family reunification

War / political instability Peace /political stability

Family separation... ...

Oltre l’8% della popolazione (5,2 ml. di persone) in

Italia è immigrata (dati 2013)

Oltre 2,5 ml. sono donne immigrate in età fertile

Il tasso di fecondità delle donne straniere è quasi il

doppio di quelle italiane

Il 19,4% di tutti i bambini nati ogni anno in Italia ha

almeno un genitore straniero

Circa 1 milione sono i minori stranieri (9,8%), ma

quasi il 70% sono nati in Italia (14,5% nel 2013)

Italia, paese di immigrazione

dinamico

eterogeneo

in evoluzione

strutturale

necessario (e conveniente)

Parole chiave dell’immigrazione

è un fenomeno:

Circa il 30% degli accessi ai consultori pubblici è di

cittadini stranieri

Il 4,7% dei ricoveri è di cittadini stranieri

Il 15% degli infortuni sul lavoro è in cittadini stranieri

Il 33,8% delle IVG riguardano cittadine straniere

Italia, paese di immigrazione

Producono circa il 12% del PIL

Saldo entrate-uscite: 1,70 miliardi di euro

centralità del

‘PROGETTO MIGRATORIO’

Contesto

Società

Diritti

Bisogni

Risposte

caratteristiche fenomeno

responsabilità istituzionali

di salute

di assistenza

di cittadinanza

pregiudizi

integrazione

partecipazione

di salute (aree critiche)

analisi (fonti e limiti)

politiche

interventi

organizzazione

servizi

Contesto

Società

Diritti

Bisogni

Risposte

caratteristiche fenomeno

responsabilità istituzionali

di salute

di assistenza

di cittadinanza

pregiudizi

integrazione

partecipazione

di salute (aree critiche)

analisi (fonti e limiti)

politiche

interventi

organizzazione

servizi

Società Italiana d

i Med

icina delle M

igrazioni

S. Geraci, 2013 - Caritas Roma, SIMM

Immigrazione in Italia:numero totale e trend all’inizio 2012 (x 1.000)

Il diritto alla tutela sanitaria: le tappe fondamentali

19901995

19982001

2007

2009

2012Diritto

nascosto

o negato

Diritto emerso

e consolidato

Barre rosse: normative su stranieri

Barra azzurra: normativa comunitari

Barra verde: pacchetto sicurezza

Barra viola: Accordo Stato-Regioni e PA

Sanatorieregolarizzazioni

Passaggi“critici”

Passaggi“positivi”

un breve percorso storico…

1998 Disposizioni sanitarie: D.Lgs. 286, artt. 34, 35 e 36

1999 Regolamento di attuazione: DPR n. 394, artt. 42, 43 e 44

2000 Circolare Ministero Salute n. 5

2002 Nuova legge (n. 189)

2004 Nuovo Regolamento di attuazione

Non modificano disposizioni sanitarie

1995 D.L. 489, art.13 (e successive reiterazioni)

lo spartiacque

un breve percorso storico…

La ‘filosofia’ di queste politiche…

Stranieri irregolari e clandestini:

Ampi margini di tutela assistenziale

accessibilità ai servizi

Stranieri regolarmente presenti:

Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e

di doveri rispetto ai cittadini italiani

Politiche di inclusione

Stranieri regolarmente presenti:

Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e

di doveri rispetto ai cittadini italiani

1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

2. Assistenza distrettuale

3. Assistenza ospedaliera

Fonte: Piano Sanitario nazionale 1998-2000, DPCM 29 novembre 2001 e successive

modifiche (d.P.C.M. 16 aprile 2002 e d.P.C.M. 28 novembre 2003)

Livelli essenziali di assistenza sanitaria (LEA)

Equiparazione dei disoccupati stranieri a quelli italiani

Inclusione nel "sistema salute" dei cittadini stranieri

regolarmente soggiornanti (parità di diritti e doveri):

Principali indicazioni previste

Estensione obbligatorietà di iscrizione al S.S.N. e previsione di

copertura sanitaria per tutti gli stranieri regolarmente presenti sul

territorio e per i loro familiari

Superamento temporaneità iscrizione al S.S.N.

validità dell'iscrizione anche in corso di rinnovo permesso di soggiorno

Eliminazione requisito della residenza per l'iscrivibilità al S.S.N.

un breve percorso storico…

Stranieri irregolari e clandestini (STP):

Ampi margini di tutela assistenziale

LEA (estratto)

Divieto di segnalazione all’autorità di polizia dell’irregolare che

ha usufruito di una prestazione sanitaria !

Ampliamento delle garanzie di assistenza per gli

‘Stranieri Temporaneamente Presenti’

Garanzia di cure ospedaliere e ambulatoriali, ancorché continuative,

per urgenze, cure essenziali, medicina preventiva

Particolare tutela per donne e minori

attraverso rilascio di tessera ‘STP’ (valida sul territorio nazionale, semestrale e rinnovabile) e contrasto barriere economiche in caso di indigenza

Particolare attenzione alle malattie infettive ed alla profilassi

internazionale

Principali indicazioni previste

un breve percorso storico…

un breve percorso storico…

Alcuni esempi pratici degli effetti in termini di diritti assistenziali…

Stranieri irregolari e clandestini:

…se malato di AIDS, ha diritto a ricevere la terapia gratuitamente.

Non può essere denunciato in quanto irregolare/clandestino!

Stranieri regolarmente presenti:

oltre il 95% degli stranieri presenti in Italia con permesso di

soggiorno (e i loro familiari!) possono ricevere tutte le prestazioni

assicurate agli italiani (i LEA), dal MMG al trapianto d’organo

COMPETENZE STATO O REGIONI:

UN PENDOLO DI POSSIBILE AMBIGUITÀ

Politica sull’immigrazionee l’asilo

Politica sull’assistenza

sanitaria

Competenza esclusivadello Stato

Competenza concorrentetra Stato e Regioni B

onciani M., G

eraci S., M

artinelli B., 2

011

Si “costruiscono” competenze, percorsi e norme differenti

tra le varie realtà territoriali

Lo Stato guarda indifferente o interviene pesantemente

(normativa sulla sicurezza)

www.simmweb.it

Schema semplificato della tipologia di tutela sanitaria in Italia per cittadinanza

S.G., Area sanitaria, 2013

Ripasso: schema semplificato

Immigrati

Non Comunitari

Assistenza sanitaria

Comunitari

Ripasso: schema semplificato

Immigrati

Non Comunitari

In regola con soggiorno

Assistenza sanitaria

Comunitari

Non in regola con soggiorno

Ripasso: schema semplificato

Immigrati

Non Comunitari

In regola con soggiorno

Pds lavoroPds famiglia

Pds studio/relig./elet.

Altro

SSN

$

SSN $

Assistenza sanitaria

S.G., Area sanitaria, 2013

Comunitari

Non in regola con soggiorno

Ripasso: schema semplificato

Immigrati R.A.R.U.Protezione internazionale

Non Comunitari

In regola con soggiorno

Presenze temporanee

Pds lavoroPds famiglia

Pds protezione sociale

Pds studio/relig./elet.

Altro

Assicurazione

SSN

$

SSN $

Assistenza sanitaria

S.G., Area sanitaria, 2013

Comunitari

Ripasso: schema semplificato

Immigrati R.A.R.U.Protezione internazionale

Non Comunitari

In regola con soggiorno

Presenze temporanee

Pds lavoroPds famiglia

Pds protezione sociale

Non in regola con soggiorno

Mai avuto visto o pds

Irregolari

Pds studio/relig./elet.

Altro

STP

Assicurazione

SSN

$

SSN $

Assistenza sanitaria

SSN – STP - ENIsono inconciliabili eesclusivi (diritto)

S.G., Area sanitaria, 2013

Comunitari

Ripasso: schema semplificato

Immigrati R.A.R.U.Protezione internazionale

Comunitari Non Comunitari

In regola con soggiorno

Presenze temporanee

Lavoratori regolari

Residenti per lavoro o familiari di lavoratori

StudentiResidenti altri motivi

Non lavoratori, non residenti, fragili

Presenze temporanee

Pds lavoroPds famiglia

Pds protezione sociale

Non in regola con soggiorno

Mai avuto visto o pds

Irregolari

Pds studio/relig./elet.

Altro

TEAM

SSN

SSN $

ENI

STP

Assicurazione

SSN

$

SSN $

Assistenza sanitaria

SSN – STP - ENIsono inconciliabili eesclusivi (diritto)

S.G., Area sanitaria, 2013

Report on Reducing health inequalities in EU

(2010/2089 (INI))

Rapporteur: Edite Estrela

The European Parliament:

…

“whereas universality, access to high-quality care, equity and solidarity are common

values and principles underpinning the health systems in the EU Member States”

(point A)

…

"whereas health inequalities are not only the result of a host of economic,

environmental and lifestyle-related factors, but also of problems relating to access to

healthcare” (point P)

…

"whereas in many EU countries equitable access to healthcare is not guaranteed,

either in practice or in law, for undocumented migrants" (point AD)

Report on Reducing health inequalities in EU (2010/2089

(INI))

Rapporteur: Edite Estrela

The European Parliament:

"Calls on the Member States to ensure that the most vulnerable groups, including

undocumented migrants, are entitled to and are provided with equitable access to

healthcare; calls on the Member States to assess the feasibility of supporting

healthcare for irregular migrants by providing a definition based on common principles

for basic elements of healthcare as defined in their national legislation; (point 5)

…

“Calls on the Member States to promote access to high-quality legal advice and

information in coordination with civil society organizations to help ordinary members of

the public, including undocumented migrants, to learn more about their individual

rights; (point 8)

…

"Calls on the Member States to ensure that all pregnant women and children,

irrespective of their status, are entitled to and actually receive social protection as

defined in their national legislation; " (point 22).

Contesto

Società

Diritti

Bisogni

Risposte

caratteristiche fenomeno

responsabilità istituzionali

di salute

di assistenza

di cittadinanza

pregiudizi

integrazione

partecipazione

di salute (aree critiche)

analisi (fonti e limiti)

politiche

interventi

organizzazione

servizi

La ‘filosofia’ di queste politiche…

Stranieri irregolari e clandestini:

Ampi margini di tutela assistenziale

accessibilità ai servizi

Stranieri regolarmente presenti:

Parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e

di doveri rispetto ai cittadini italiani

Politiche di inclusione

precondizioni

Il diritto di accesso

La fruibilità come indispensabile

complemento dell’accessibilità

L’essere informati del diritto di accesso

Il poter esercitare realmente questo diritto

Le politiche sull’assistenza sanitaria

Domanda assistenziale

Offerta assistenziale

Bisogni di salute

come massimizzare la fruibilità

Il contrasto delle barriere:

organizzative

linguistico - culturali

economiche

burocratico/amministrative

psicologiche

le strategie adottate

le barriere :

organizzative

linguistico - culturali

economiche

burocratico/amministrative adeguamenti normativi

le risposte :

formazione / aggiorna-mento personale

politiche di esenzione

servizi a bassa soglia di accesso

mediazione interculturale

psicologiche presa in carico / protezione

… una sfida di equità e qualità

- la copertura dei programmi di screening oncologici femminili è più bassa per le comunità di donne immigrate

- il tasso di IVG è più elevato

- il tasso di infortuni sul lavoro è più elevato

? L’attesa per le prestazioni assistenziali è più

lunga e la loro qualità più bassa ?

?

Da una idea dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale e con la collaborazione della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni

alcune riflessioni conclusive

la definizione di politiche, e l’adozione dei conseguenti interventi, capaci di modificare positivamente l’influenza dei determinanti sociali sulle persone immigrate avrebbe una forte ed efficace ripercussione sulle loro esistenze superando le attuali discriminazioni

la teoria dei determinanti sociali spiega e ‘intercetta’l’insieme delle dimensioni in grado di influenzare la salute dei migranti e la qualità della loro vita

ciò è vero in realtà per tutti i gruppi ‘vulnerabili’…

è necessaria una ‘rivoluzione culturale’ a sostegno di questi processi

ognun* di voi, come professionista e come ‘cittadino competente’, può avere un ruolo importante

…

“Ci sono azioni politiche, sociali, economiche, scientifiche

e culturali che noi possiamo adottare per fare avanzare la

causa della buona salute per tutti. Nel considerare la

salute come un diritto, noi riconosciamo la necessità di

un forte impegno sociale per la buona salute.”

Amartya Sen