Post on 17-Feb-2019
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COLLEGIO PROVINCIALE T.S.R.M.Messina, 21 DICEMBRE 2017
Protezione del paziente
in Risonanza Magnetica
And risk management
Felice Vitulo
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Le procedure diagnostiche RM comunemente utilizzate “possono” essere considerate a basso
rischio per il paziente, soprattutto se confrontate con altre tecniche impieganti radiazioni ionizzanti.
I rischi associati alle forze di attrazione e rotazione su oggetti metallici presenti nel corpo del paziente, e alle interferenze su dispositivi medici impiantati possono essere evitati per mezzo della
compilazione di appositi questionari.
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PREVENZIONE DEI RISCHI SANITARI CONNESSI ALL’ESPOSIZIONE A CAMPI MAGNETICI STATICI
Segnaletica adeguata
Divieto di introduzione nella sala d’esame diqualsiasi oggetto in materiale ferromagnetico
Disponibilità di un metal detector
Eventuale controllo fluoroscopico dei pazienti,nel caso di sospetto di presenza all’interno delcorpo di schegge, o frammenti metallici, o altrimateriali ferromagnetici
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Componenti fondamentalidi un tomografo
a risonanza magnetica
Magnete Principale (1)
Gradienti di campo (2)
Bobine RF (3)
Controindicazioni assolute
DefibrillatoriPace-makers cardiaci
dB/dt
CMS
Catetere di Swan-Ganz noto anche come
catetere arterioso polmonare (PAC)
Controindicazioni assolute
Clips vascolari
Schegge metalliche(sedi nobili)
Cateteri e sonde (con anima metallica)
Protesi stapediali e cocleari(3M/House, 3M/Vienna …)
Materiali
RM - compatibili
Tantalio
Titanio
Lega acciaio-nichel
(10-14%)
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Dispositivi cardiaci impiantabili attivi e risonanza magnetica:
aspetti tecnologici, inquadramento normativo e modelli organizzativi.
Doc INAIL 2015
Dispositivi costruiti con materiali RM compatibili fino a 1,5 T (es. TITANIO)
da oltre 25 anni (dopo il 1990) tutti i materiali metallici impiegati in uso clinico
“dovrebbero” essere RM -compatibili.
Le controindicazioni persistono per quei Pazienti che sono stati sottoposti ad
interventi (generalmente ortopedici) antecedenti di oltre un ventennio, ossia
nel periodo in cui potevano essere ancora utilizzati metalli
non -RM compatibili.
I possibili effetti indesiderati dei dispositivi non compatibili: un alto campo
magnetico può attrarli con conseguente possibile mobilizzazione, mentre le
onde a RF della apparecchiatura possono creare un effetto di
surriscaldamento dei tessuti vicini alla componente metallica (tipo "forno a
microonde").
Attualmente non esistono controindicazioni, anzi già da alcuni anni si
installano anche Pace Maker RM-compatibili.
Al massimo, la presenza di componente metallica attualmente può creare una
distorsione delle immagini solo ed esclusivamente nella sede in cui è
posizionata.
Riferimenti bibliografici
Elenco delle protesi, dei materiali, dei dispositivi e
degli oggetti testati per forze di
attrazione/deflessione durante l’esposizione ad un
campo magnetico statico.
www.MRIsafety.com
“RACCOLTA”
Coil, stent e filtri vascolari
Sono “debolmente” ferromagnetici. Dopo 6 mesi
dall’impianto aderiscono alla parete vascolare.
No controindicazione all’esame RM
Anemia falciforme
Alterazioni degli eritrociti
“in vitro” “in vivo”
Non è più considerata una controindicazione!
Brody: AJR 1988
No rischio trombosi
Controindicazioni relative
Gravidanza(primo trimestre)
Alta sensibilità embrione ad agenti fisici
Alto tasso di aborti spontanei
(possibili problemi medico-legali)
Controindicazioni relative
Gravidanza(primo trimestre)
Correnti ioniche e campi
elettrici (fino a 50 V/m) guidano
le cellule della cresta neurale
verso le loro sedi definitive.
F. Bistolfi
Rivista di Neuroradiologia 14: 63-82, 2001
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Bilancio rischio/beneficio
“L’imaging RM può essere usato indonne in gravidanza se altre forme diimaging con radiazioni non ionizzantisono inadeguate o se l’esame fornisceimportanti informazioni che altrimentirichiederebbero esposizione alleradiazioni ionizzanti”
Safety Committee of the Societyfor Magnetic Resonance Imaging(1991), citato in ICNIRP (2004).
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Decreto Ministeriale 2 agosto 1991“Autorizzazione alla installazione ed uso di
apparecchiature diagnostiche a risonanza magnetica”
“Sebbene non esistano evidenze che dimostrino unasensibilità dell'embrione ai campi magnetici ed ai
campi a radiofrequenza di intensità e potenzeutilizzate nella attuale strumentazione RM ad uso
diagnostico, è prudente escludere dall'esposizione ledonne nel primo trimestre di gravidanza, tranne neicasi di effettiva e improrogabile necessità, valutatidal medico, sotto la sua responsabilità. La pazientesarà preventivamente informata sui possibili rischi
dell'esame.”“Come misura precauzionale, le pazienti in gravidanzasaranno escluse da analisi RM a campi superiori a 2
tesla.”
Anticoncezionali
IUD e diaframmi uterini possono
dislocarsi “spontaneamente”
Possibili problemi
medico-legali
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Emergenza
La “Zona Emergenza” è un locale o area - all’uopoattrezzata - destinata per un eventuale primo soccorsomedico sul paziente che, nel corso dell’esame, necessiti dipronto intervento.
Tale zona non deve essere delimitata da porte o altro tipodi barriera fissa che possano in qualche modo creareimpedimento alle procedure di soccorso
Dotazione minima: cabinet per i farmaci, barella amagnetica,disponibilità di gas rianimanti, dispositivi medici specifici
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RISCHI SANITARI CONNESSI ALL’ESPOSIZIONE A
CAMPI MAGNETICI VARIABILI NEL TEMPO
(Time Variable Magnetic Fields, TVMF)(effetti potenzialmente gravi, generalmente reversibili)
alterazione dei potenziali di azione di
cellule eccitabili
stimolazione neuromuscolare e cardiaca
fibrillazione cardiaca
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Fenomeni fisici (2)
Gradienti di campo magnetico ► Correnti elettriche indotte
Fenomeni fisici (3)
Campi di interrogazione a RF
Radiofrequenza(20-200 MHz)
Riscaldamento
dei tessuti/materiali
0.5 °C
Shellock: Mag reson Med 1989
SAR: Specific Absorbed Rate
Watt/Kg
Marconi Terapia
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RISCHI BIOLOGICI CONSEGUENTIALL’ESPOSIZIONE A CEM A R.F
L’effetto principale è costituito
da un aumento della temperatura, uniforme o localizzato,
prodotto dalle correnti elettriche indotte nei tessuti
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FATTORI DI RISCHIO PER UN RISCALDAMENTO LOCALE ECCESSIVO
è Cerotti transdermici
è Contatto pelle-pelle in grado di formare un circuitoconduttore (es.: coscia-coscia; polpaccio-polpaccio; mano-corpo, ecc.)
è Contatto fra il paziente e il cavo della bobina ricevente
è Formazione di “loops” con i cavi della bobina a RF riceventee con i fili dell’ECG
è Scansione di pazienti sedati o incoscienti, che potrebberonon avvertire riscaldamenti locali eccessivi
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Danni al paziente per bobine difettose
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Braccio del paziente a
contatto con la parete di
una bobina per il corpo
utilizzata in modo
trasmittente con una
bobina di superficie
come ricevitore.
Malfunzionamento nella
bobina per il corpo ha
causato una scottatura
da RF di terzo grado.
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Il corpo umano può ben tollerare un aumento di temperatura inferiore a 1 °C,
o a 0,5 °C nel caso di bambini, donne in gravidanza e persone con difetti del sistema cardiocircolatorio
(IRPA/INIRC 1991).
LA NORMATIVA ITALIANA
Questi valori possono essere raddoppiati sotto la responsabilità del medico previa valutazione dei benefici a fronte dei possibili rischi.
Condizioni di confort (ambientali) per il paziente
“IPERTERMIA”• Condizioni ambientali (monitoraggio in continuo dei parametri
microclimatici della sala magnete)
– Temperatura (22±2°C)
– Umidità relativa (40%<UR<60% )
[Memo :aria molto secca facilita la formazione di
cariche elettrostatiche]
– Ventilazione
• 6÷10 ricambi/h in condizioni normali debbonoessere assicurati per qualunque sala magnete
• sala magnete in leggera sovrapressione (Pint –Pest > 0) per ridurre l’ingresso di polveri
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Sono tutti uguali?
…Omniscan, Multihance,
Gadovist, Vasovist,
Magnevist, Dotarem,
Prohance, Primovist…
Mezzi di contrasto
Mdc contenenti Gadolinio
Insufficienza renale e tossicità da Gadolinio
Se un paziente ha una ridotta funzione renale il gadolinio viene eliminato più lentamente
favorendo la comparsa di
tossicità da Gadolinio
a livello di vari tessuti del nostro organismo (Fibrosi Sistemica Nefrogenica).
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Tossicità
… è direttamente
proporzionale alla
dissociazione del
chelato…
• Gadolinio è rapidamente eliminato dall'organismo per via renale.
• Gadolinio , per la sua tossicità, deve essere legato ad un chelante ( DPTA )
Effetto cumulativo: ad ogni nuova somministrazione
il gadolinio accumulato nel corpo aumenta
NSF/NFD da GadolinioComparsa di Fibrosi Sistemica Nefrogena/
Dermopatia Nefrogenica Fibrosante
dopo somministrazione di mdc contenente Gadolinio
sindrome rara e grave (malattia sistemica) che causa fibrosi alla cute, alle articolazioni, agli occhi e gli organi interni
NSF≈ SclerodermiaGFR < 30 ml/min/1.73 m2
BIF XV N. 2 -2008
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
≈
DEFINIZIONESevera reazione tissutale di tipo fibrotico correlata all’uso di alcuni mezzi di
contrasto a base di gadolinio
CARATTERISTICHE CLINICHE
Esordio variabile (1/2gg-1 anno)
Stadio iniziale:piccole papule rossastre dolenti e pruriginose a livello degli arti
Progressione: lesioni fibrotiche a livello della cute, sottocute e talvolta in
corrispondenza di organi (polmoni,muscoli,fegato,cuore)
Fatale in circa il 5% dei casi
COFATTORI DI RISCHIO
(ipotetici)
Pregressa reazione allergica a mezzi di contrasto
Chirurgia “maggiore” e vascolare
Grave sepsi
Episodi trombotici pregressi
Diabete, terapie con eritropoietina, assunzione farmaci nefrotossici, recente
somministrazione mezzi di contrasto a base di gadolinio
DOSAGGIO DELLA CREATININA
E CALCOLO GFRNecessario in tutti i pazienti che debbano sottoporsi a esame di RM con Gd
RIDUZIONE DEL RISCHIO
Impiego della più bassa dose di mdc possibile
Scelta del mdc più idoneo per il singolo caso clinico
Intervallo di almeno 1 settimana tra 2 esami RM con Gd (tranne che in casi di assoluta
esigenza clinica)
INDAGINI RADIOGRAFICHE Non utilizzare mezzi di contrasto a base di Gd per indagini radiografiche
Gruppo di Lavoro
SIRM-SIN-AINR
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Per ridurre il rischio di tossicità da Gadolinio prima di
eseguire una RM si adottano queste norme:
• si valuta la funzione renale;
• si fa un’attenta valutazione del rapporto
rischio/beneficio;
• si riduce al minimo necessario la dose di Gadolinio che
si somministra;
• si evita di ripetere la RM con Gadolinio a brevi intervalli
di tempo l’una dall’altra;
• si utilizzano tipi particolari di mdc con Gadolinio;
• nei pazienti in dialisi dopo l’esecuzione della RM con
Gadolinio si effettuano due sedute dialitiche, una entro 2
ore dall’esame e una seconda dialisi entro 24 ore per
rimuovere rapidamente il gadolinio.
Durata dell’esame
Ambiente e durata di attesa
Collaborazione del paziente
Motivi fisici : Rumore dei gradienti
Motivi neuropsichici ► Claustrofobia (Diametro e lunghezza del tunnel)
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Evoluzione tecnologica sempre più rapida
PET – RM
TRM ≥9T
Esigenza di professionalità e competenze
Sempre maggiori