Professor John E. Berg PhD

Spesialist i psykiatri og arbeidsmedisin, sosialøkonom

Aktiviteten i avtalepraksis Lønnsomhetsbegrepet

i økonomien Må en virksomhet

være lønnsom?Kostnad /utgift ?!?

Principal - agent – teori Den kliniske frihet

John E. Berg 2010 2

Avtalespesialistene stod for 1/3 av poliklinisk somatisk virksomhet

Avtalespesialistene stod for 1/4 av poliklinisk psykiatrisk virksomhet

Fordelingen er slik: Øye står alene for ¼ av konsultasjonene ØNH 20% Hud 20% Gynekologi 10% Indremedisin 10%

EN BETYDELIG AKTØR I HELSENORGE

John E. Berg 2010 3

John E. Berg 2010 4

Norge har lite reell privat praksisEngland har litt mer privatpraksisTyskland har enda litt merUSA har i hovedsak et privat helsevesen, unntatt Medicare, Medicaid og Veteran Hospital-systemet

Hva betyr dette?

John E. Berg 2010 5

John E. Berg 2010 6

Regionale variasjoner (selvsagt) Høy forbruksrate i poliklinikk (Nord og Midt-

Norge) gir lavere forbruksrate hos avtalespes. Lav forbruksrate i poliklinikk (Vest og Sør-Øst)

gir høyere forbruksrate hos avtalespesialistene Det foreligger ikke data for psykiatrien før 2008 Antall konsultasjoner hos avtalespesialister sml

med poliklinikkene I somatikken 1,8 konsultasjoner i snitt gjennom

en behandlingsserie hos avtalesp. og 2,4 i snitt på poliklinikkene

Psykiatrien er her også vanskelig å måle Behandlingsserien er her mye lenger

John E. Berg 2010 7

John E. Berg 2010 8

Figuren viser et snitt på = 959 konsultasjoner

Snitt konsultasjoner per pasient per år = 13,2 Pasienter per spesialist = 72,8

Spredningen er ikke oppgitt i tabellen i SINTEF-rapporten

Hva er tolkningen av disse tall? 959 / 200 arbeidsdager = 4,8 pas per dag

John E. Berg 2010 9

Øye = 3484 ØNH = 3790 Hud = 6326 Indremedisin = 2050 Store variasjoner mellom praksisene (SINTEF) Frekt gjettet tidsforbruk per pasient i

snitt Øye = 16 minutter ØNH = 15 minutter Hud = 12 minutter Indremedisin = 30 minutter Psykiatri = 60 minutter

John E. Berg 2010 10

John E. Berg 2010 11

Hillside Hospital, New York(privat)

Den privatpraktiserende Pasientene Helseforetaket Fellesskapet

12John E. Berg 2010

Vi har bare en klode Gjelder i særlig grad enkeltpersoner og

firmaer Aksjeloven gir økonomisk avlat Selv land kan nå komme på konkursens rand

(Hellas, Spania og Italia) Mekanismen er redusert kredittverdighet

Privatpraksis er intet unntak her Særlig de som driver uten driftsavtale finner

raskt ut om de kan leve av praksisen Driftstilskuddet er en slags manna fra

himmelen Lokalene kan gi en pekepinn om økonomien i

praksisenJohn E. Berg 2010 13

John E. Berg 2010 14

Må helsevesenet være lønnsomt på en annen måte enn et OL-arrangement?Nasjonens ære har en høy prisDet er lett å bruke andres penger

Anstendigheten til et samfunnRetten til å gå til grunne Ikke akseptert elendighet i Norge

Sultne fattige Synlig åpenbar beruselse Unge single innvandrere

John E. Berg 2010 15

Med KOSTNAD menes forbruket av produksjonsfaktorer over en bestemt periode

Med UTGIFT menes anskaffelse av produksjonsfaktorer som resulterer i en betalingsforpliktelse. Anskaffelsen kan skje ved kontantkjøp eller kredittkjøp.

I motsetning til kostnader oppstår utgifter på et bestemt tidspunkt

Kjøper du en varebil er utgiften lik prisen på bilen

Kostnaden er slitasjen på bilen El-varme og forbruksutstyr har for eksempel

sammenfallende utgift og kostnad

John E. Berg 2010 16

Eksempel: Bruker Norge mer eller mindre enn

andre land til helseformål?Direkte valutaomregning

Big Mac metodenPPP = Purchasing Power ParityHva er med i helsebegrepet fra land til

land?Helsekostnad som andel av BNP

John E. Berg 2010 17

Helsevesenet som eksempel

John E. Berg 2010 18

Staten/RHF=PRINSIPALEN

Pasienten Legen=AGENTEN

Prinsipalen belønner agenten for å utføre en oppgave

Prinsipalen (RHF) har mål og preferanser som han ønsker realisert (får vi håpe)

Agenten (legen) skal oppfylle prinsipalens ønsker Legen har også faglige preferanser som hun følger

Prinsipalen kan sikre seg at ting gjøres ved Å kontrollere ved nokså detaljerte regler om hvilke

medikamenter som kan brukes, spesifikasjon av oppgaver osv.

Å stimulere eller oppmuntre agenten til å gjøre de riktige tingene

Budsjettprosessene, huffoghuffJohn E. Berg 2010 19

Budsjettprosessen Prinsipalen har begrenset kunnskap om

kostnadsforhold relatert til intensjonene Agenten kan melde om høyere kostnader

enn de reelle Hvis prinsipalen fornemmer dette, kan han

barbere budsjettene vært år med 3% Agentens ønske om økte bevilgninger kan

begrunnes med: Innføring av nye metoder og teknologi Økte priser på innsatsfaktorer Mer ressurskrevende pasienter Uforutsette forhold

John E. Berg 2010 20

En kollega sa i NRK 25.8 at anbudsrunder vil forringe kvaliteten på de tjenester som ytes

Har han rett i det? Bruk prinsipal agent-teorien

John E. Berg 2010 21

En myte eller illusjon sett med økonomøyneHva brukes den til?

Friheten til å behandle slik man ønsker og med de midler som er nødvendige er begrenset av rammene til helsevesenet

Du kan ikke meningsfylt fjerne to blindtarmer samtidig

Medikamentvalg er avhengig av tilgjengelighetNorske leger har dog større frihet enn leger i

andre landJohn E. Berg 2010 22

Mer en frihet fra Store systemers byråkratiArbeidstidstyranniKurstyrannikontroll

Enn frihet tilÅ velge pasienter i større grad (relativ

frihet)Å tjene mindre Jobbe mindre eller merÅ kunne bli overflødiggjort

John E. Berg 2010 23

Privatpraksis som utgangspunkt for testing av nyvinninger?

John E. Berg 2010 24

Innovasjoner er vårt samfunns viktigste forsvarsmekanisme for å kunne bevare velferdssamfunnet (økonom Erik Reinert)

Institusjonene er bundet opp i systemer som ikke lar seg endre så lett, noe privatpraksis er i mindre grad Eksempler: Billeddiagnostikk til datamaskin Endringene i tannlegenes fyllingsmaterialer Gruppeterapi i psykiatrien Søvnapne – inngrep ”industriell” kataraktbehandling

John E. Berg 2010 25

Selvsagt må terapeuten få nok til smør og brød

Samfunnet er interessert i at pasientene blir bedreAntakelse: da blir samfunnets utgifter

laverePasienten bruker mindre av andre

helsetjenesterPasienten lever lenger ?!?Likhetsprinsippet krever at alle kan få

tilgang Får de det?

John E. Berg 2010 26

Pasienten kommer etter behandlingen i jobb igjen

Samfunnets kostnader er: 1 sykmelding for pasienten

Variabel størrelse. Forkortelse av sykmeldingsperioden er en besparelse for samfunnet og bedriften

2 refusjonsandelenkonstant

3 andel av driftstilskuddetVarierer med antall pasienter i praksisen

John E. Berg 2010 27

Pasienten kommer ikke i jobb igjen Samfunnets kostnader er: 1 sykmelding for pasienten

Variabel størrelse. En senere permanent ytelse er en kostnad for samfunnet

2 refusjonsandelenkonstant

3 andel av driftstilskuddetVarierer med antall pasienter i praksisen

Skatt må hun likevel betale, så hun bidrar med trygdeandel

John E. Berg 2010 28

SAMFUNNETS INVESTERING 2

Det er 3 parter: Pasienten

Pas får det ”bedre”, blir kvitt sykdommen Legen

Legen får et levebrød Samfunnet

Kanskje lavere fremtidige kostnader til helsetjenester

Kanskje økt skatteinngang

John E. Berg 2010 29

PasientenSamtidig med tilfriskning, raskt i kirurgi,

øye, ønh og lignendeLangsomt i psykiatrien (stort sett da)

LegenUmiddelbart ved betaling fra pasient, NAV

og kommune Samfunnet

UforutsigbartGevinsten kommer ofte på et annet

budsjett enn det som hadde utgiftene

John E. Berg 2010 30

Småskalaeffektivitet

Selektiv praksis Er effektivt Forfordeler

Private kunne utnyttet sykehusfasiliteter utenom vanlig kontortid (fy, fy, fy)

Kontroll av private er ikke vanskeligere enn av sykehus

John E. Berg 2010 31

Både ja og nei I dag har vi lite ”ekte privat praksis”

Er det så mye som 2%? Den offentlige kontrollen er omfattende

Hemmer den kliniske frihetsfølelsenUthuler ”privat praksis”

Advokat-tjenester er 95% privat. Hvorfor er ikke det noe problem?

Bostedsstrukturen i Norge er en faktor som reduserer mulig effektivitet

Internett og multimedia utnyttes for liteJohn E. Berg 2010 32