Post on 13-Sep-2018
PRISE EN CHARGE DE L’ACCOUCHEMENT DE
Mme GABREAU Terme : 23/06/2017
CENTRE HOSPITALIER DE POISSY/ SAINT GERMAIN Poissy : 10, rue du Champ Gaillard 78300 POISSY
Protocole pour mastocytose systémique indolente
1. Préparations médicamenteuses avant hospitalisation………………………………………………………2
2. En cas de consultation aux urgences gynécologique et obstétrique (travail/douleur)……..3
3. Règles et hygiènodiététiques et installation………………………………………………………………………4
4. Matériel à préparer en salle……………………………………………………………………………………………..5
5. En cas d'accouchement par voie basse……………………………………………………………………………..6
6. En cas de césarienne…………………………………………….…………………………………………………………..7
Rachi anesthésie
Anesthésie générale
Analgésie postopératoire
7. Unité de soins intensifs………………………………………………………………………………………………….….8
Annexe 1 : Médicaments indiqués et contre-indiqués (Anesthesie et obstétrique)………………9
Annexe 2 : Dégranulation/choc anaphylactique SFAR 2010………………….……………………………..10
Annexe 3 : Coordonnées du centre de référence de la Mastocytose………………….………..……..11
SOMMAIRE
Protocole pour mastocytose systémique indolente
PREPARATION
Avis Pr LORTHOLARY (Necker)
Pas d’indication à effectuer une préparation par corticothérapie ni par Cromoglycate de Na+
Possibilité de donner de l’Atarax® à la patiente
PREMEDICATION
A QUEL MOMENT ?
- si césarienne, 1h avant
- si déclenchement dès début des douleurs
- si travail spontané dès l'arrivée à l'urgo
PAR LES PRODUITS SUIVANTS
Atarax 50mg
Raniplex 300 mg
Dafalgan 1g
PREPARATION MEDICAMENTEUSE AVANT HOSPITALISATION
Protocole pour mastocytose systémique indolente
Prescription médicale Dr Solus le 30/03/17
Patiente prioritaire
Ne doit pas attendre en salle d’attente
Doit être installée au plus tôt dans une salle d’examen
Prévenir l’équipe d’anesthésie au plus tôt
En cas de nécessité de perfusion : préserver le capital veineux
Ne pas hésiter à demander à l’équipe d’anesthésie de venir perfuser la patiente
Mise en place de 2 VVP par une personne expérimentée
-de bon calibre (minimum 18G)
-les plus distales possibles
-avec système de valve anti retour tri-lumière (octopus®)
-si possible sur le même bras
Installation
Eviter toute agression mécanique cutanée
Confortable, au calme dans une pièce tempérée
Faire attention à l’installation et aux points d’appuis
Douceur
-pas de friction cutanée
-examiner avec douceur par une personne expérimentée
-effectuer les injections IV lentement et avec douceur
Si travail
-Indication médicale d'une anesthésie péridurale précoce (Éviter au maximum la douleur !)
-Donner ce traitement au plus tôt :
Atarax 50mg (si anxiété )
Raniplex 300mg
Dafalgan 1g
A L’ARRIVEE A L’URGO pour travail (ou en cas de douleur)
Protocole pour mastocytose systémique indolente
Objectif : limiter les facteurs favorisants de dégranulation mastocytaire
Réchauffement
- De la salle où sera accueillie la patiente doit être tempérée (salle de naissance ou bloc si
césarienne ) minimum 20°C
- De la patiente si elle le souhaite : à l’aide d’un réchauffeur a air pulsé dans un drap ( éviter
de coller la couverture directement sur la peau)
- Des solutés (réchauffeur de solutés)
Eviter tout stress
- Anxiolyse
- Silence ou ambiance calme (+/- musique douce dans la salle)
Installation
Eviter toute agression mécanique cutanée
- l'installation doit être confortable à l'aide de matelas et de protections
-Tous les points d'appui doivent être vérifiés (y compris le masque sur le visage)
Demander à la patiente d'alterner les positions (surtout si mise en place d’un cathéter
péridural!)
Douceur
- Pas de friction cutanée
- Examiner avec douceur
- Effectuer les injections IV lentement et avec douceur
Contre indication des médicaments histamino-libérateurs cf ANNEXE
REGLES HYGIENO-DIETETIQUESET INSTALLATION
Protocole pour mastocytose systémique indolente
Systèmes de réchauffement (pour éviter que la patiente ait froid)
Réchauffeur à air pulsé avec drap mais pas de couverture collante
Réchauffeur de solutés
Drogues à préparer et à garder auprès de la patiente jusqu’à sa sortie de soins intensifs
-Seringue électrique d’adrénaline déjà diluée : 1 ampoule de 10 mg dans une seringue de 50
mL (soit 200 mcg/mL)
-Seringue d’adrénaline déjà diluée : 1 ampoule de 1 mg dans une seringue de 10mL (soit
100mcg/mL )
Prévoir également
Le kit des tubes de prélèvement de choc anaphylactique
Les injections doivent être réalisées en douceur
MATERIEL ET DROGUES A PREPARER EN SALLE
Protocole pour mastocytose systémique indolente
Déclenchement
Il n’y a pas d’indication à effectuer un déclenchement
APD précoce
Éviter au maximum la douleur
Indication médicale d'une anesthésie péridurale précoce
Préparation de l’APD
Préférer un badigeon à la Bétadine® iodée (plutôt que Hibiscrub®)
Effectuer avec douceur la préparation cutanée en évitant de frotter trop fort
Anesthésiques locaux
Protocole habituel (tous les amides sont autorisés ainsi que le sufentanil et le catapressan)
Pour le pansement de péridurale:
Nous avons effectué (après un badigeonnage habituel) des tests cutanés avec les différents
types de pansements que nous utilisons classiquement lors d’une pris en charge
anesthésique.
Adhésifs à ne pas utiliser : -« stéristrip® »
- Ne pas le coller le champ vert collant de péri ! mais il peut être
utilisé sans être collé !)
-le pansement de péridurale « périfix® » (derrière l’anneau)
-l’anneau du « perifix »
-le patch de fixation du KT de péridurale (Périfix®)
-le grand opsite®
Le problème va être de coller le cathéter de péri à la peau parce que l’on ne peut pas utiliser
l’anneau ni les stéristrips
Je conseille donc de prendre les petites bandes collantes blanches qui se trouvent à
l’intérieur de l’adhésif utilisé pour fixer les perfusion (IV3000 Hand )
Adhésifs à priori mieux tolérés : - le pansement « askina® » vert et transparent
-le ruban adhésif leukoplast®
- le ruban adhésif en papier non tissé hypoallergénique
- l’adhésif utilisé pour les perfusions « IV3000 Hand »
SI ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE
Protocole pour mastocytose systémique indolente
EN CAS DE RACHI ANESTHESIE
- Bupivacaine et sufentanil autorisés
- Attention morphine contre indiquée!
EN CAS D’ANESTHESIE GENERALE
Thiopental, atracrium, mivacurium et morphine contre-indiqués
POUR L’ANALGESIE POST OPERATOIRE
1)Morphine, AINS et Nefopam (acupan®) contre-indiqués
2) Prévoir une PCA fentanyl
Une boite de fentanyl est disponible dans le coffre à toxiques de la maternité dans un sachet
rouge au nom de la patiente.
3) Discuter
- Un TAP bloc sous échographie
- Si impossibilité de réaliser un TAP bloc, proposer une infiltration de la cicatrice par
ropivacaine ou chirocaine
SI CESARIENNE
Préparation du pochon
Dilution souhaitée : Fentanyl® 10mcg/cc + 5% de Droleptan®
Réalisation
-Retirer 22 ml au pochon de 100ml de sérum physiologique
-Ajouter 20 ml de fentanyl (soit 1000mcg)
-Ajouter 2ml de Droleptan® (soit 5mg)
Protocole proposé pour réglage de la PCA Bolus = 10 à 15mcg
Période réfractaire = 6 minutes
Dose maximale = 300mcg/4h
Après utilisation du Fentanyl
S’adresser à Sandra Gryson pour faire parvenir le reste
des ampoules et les ampoules vides à la pharmacie
Protocole pour mastocytose systémique indolente
Une surveillance en post partum en unité de soins intensifs s’impose en cas de césarienne.
Une surveillance SSPI prolongée se discute en cas d’accouchement par voie basse
Après accouchement par voie basse : demander une chambre particulière pour raison
médicale !!
UNITE DE SOINS INTENSIFS
Protocole pour mastocytose systémique indolente
ANNEXE 1 SIGNES CLINIQUES GRADE I Signes cutanéomuqueux généralisés. GRADE II Atteinte multiviscérale modérée (au moins 2 fonctions atteintes) GRADE III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique. GRADE IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoires Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle. TRAITEMENT • Appel aide urgente, et arrêt de l’injection du produit suspecté si possible • Concertation médico-chirurgicale (abstention, simplification, accélération ou arrêt du geste chirurgical) • Oxygène pur et contrôle rapide des voies aériennes • Voie veineuse efficace REMPLISSAGE VASCULAIRE : cristalloïdes isotoniques (30 mL·kg-1) puis amidons (30 mL·kg-1) ADRENALINE IV par titration, toutes les 1 à 2 min, selon le grade de sévérité de la réaction La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline • Grade I : pas d’adrénaline • Grade II : bolus de 10 à 20 μg • Grade III : bolus de 100 à 200 μg • Grade IV : traitement d’un arrêt circulatoire - MCE : massage cardiaque externe - BOLUS de 1 mg d’ADRENALINE toutes les 1 à 2 minutes puis 5 mg à partir de la 3ème injection, Les doses d’adrénaline doivent être augmentées, puis relayées par une perfusion continue de 0,05 à 0,1 μg·kg-1·min-1. CAS PARTICULIERS
BRONCHOSPASME salbutamol spray (Ventoline®) ou si forme d’emblée sévère salbutamol IV (Salbumol®) • bolus 100 et 200 μg en perfusion continue (5 à 25 μg·min-1) adrénaline en perfusion continue dans les formes les plus graves les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention
FEMME ENCEINTE Décubitus latéral gauche Remplissage vasculaire : cristalloïdes puis amidons (comme chez une femme non enceinte) ADRENALINE • 1er bolus de 100 à 200 μg IVD, • renouvelé toutes les 1 à 2 minutes selon l’effet obtenu
COLLAPSUS CARDIOVASCULAIRE REFRACTAIRE A L’ADRENALINE (>10 mg injectés) Noradrénaline : 0,1 μg·kg-1·min-1 INVESTIGATIONS ALLERGOLOGIQUES Prélèvements immédiats Dosages Tube Prélèvement < 30 min Prélèvement 1 à 2h Prélèvement > 24 h Histamine EDTA + (+) Tryptase EDTA/sec + + + IgE anti-AQ Sec + (+) (+) + : recommandé ; (+) : si non réalisé au moment de la réaction Tests cutanés à distance Quand ? 4 à 6 semaines après la réaction Où ? Centre diagnostique d’allergo-anesthésie Joindre les résultats des prélèvements immédiats, feuille d’anesthésie Déclaration au centre régional de pharmacovigilance, en utilisant le formulaire disponible sur le site
SFAR 2010 Prise en charge d’un choc anaphylactique
Protocole pour mastocytose systémique indolente
ANNEXE 2
D’après Dewatcher P et al. Mastocytose et anesthésie. Ann Fr Anesth Reanim 2009 ; 28 : 61-73
MEDICAMENTS INDIQUES ET CONTRE INDIQUES*
Anesthesie et Mastocytose
Benzodiazépines Midazolam Autorisé
Etomidate Autorisé
Kétamine Autorisé
Propofol Autorisé
Hypnotiques
Thiopental A évaluer au cas par cas
Curares dépolarisants Succinylcholine Autorisé
Atracurium Contre indication
Cis-Atracurium Autorisé
Mivatracurium Contre indication
Rocuronium Autorisé
Curares non dépolarisants
Vécuronium Autorisé
Morphine A évaluer au cas par cas
Codéine Contre-indication
Alfentanil Autorisé
Fentanyl Autorisé
Rémifentanil Autorisé
Sufentanil Autorisé
Opiacés
Fentanyl (patch) Non recommandé
Anesthésiques locaux Amides Autorisé
Desflurane Autorisé
Enflurane Autorisé
Isoflurane Autorisé
Halogénés
Sévoflurane Autorisé
Albumine Autorisé
Amidons Autorisé
Remplissage
Gélatines Non recommandé
Paracétamol Autorisé
Néfopam Contre indication
Analgésiques
AINS A évaluer au cas par cas
Atropine Autorisé
Néostigmine Autorisé
Autres
Ondansétron Autorisé
Protocole pour mastocytose systémique indolente
ANNEXE 3
Hôpital Necker Service Pr Hermine
Pour toute demande d’avis non urgent :
Le Pr Lortholary est le Pr référent qui suit Mme Gabreau à Necker : 01 42 19 26 63
Avis.ceremast@nck.apha.fr ou le Dr Bouktit : hassiba.bouktit@nck.aphp.fr
En cas d’avis en urgence : 01 44 49 40 00 demander l’hématologue de garde ou le bip 741
PS Il existe une assistante/gestionnaire de Pr Hermine qui peut nous aider à contacter des
médecins : Mme Anne-Florence Bellais : afbellais@gmail.com 01 42 75 43 50
COORDONNEES DU CENTRE DE REFERENCE DE LA MASTOCYTOSE