PRESENTASI KASUS PRESENTASI KASUS CephalgiaCephalgia

Asmoko Resta P (0806362114)Astri Adelia (0806362133)

Departemen NeurologiRS Islam Jakarta

Identitas PasienIdentitas Pasien

Nama : Ny. SHUsia : 40 tahun Alamat : Galur Selatan, Jakarta

PusatAgama : IslamPekerjaan : Tidak bekerjaStatus Perkawinan : Menikah Masuk RS Islam : 8 Juli 2009 Ruang Perawatan : Zam-zam

Keluhan Utama : Sakit kepala yang hilang timbul sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang

Sakit kepala (+) hilang timbul, sakit terasa di seluruh bagian kepala, seperti diikat, terjadi

setiap hari, berdenyut (-), berputar (-),

melayang (-), semakin memberat, tidak

dipengaruhi aktivitas, mual (+), muntah (+) 5 x isi makanan, pingsan (-),

sakit gigi (-), flu (-)

2 hari yang lalu 2 hari yang lalu

Ketika bangun tidur, pasien merasakan lemah anggota gerak kanan atas dan bawah. Yang semakin lama semakin memberat. Terasa baal pada wajah

sebelah kanan. Bicara sulit dimengerti, mulut mencong (-), gg. pengelihatan (-),

gg. pendengaran (-). Riwayat trauma (-),

demam (-)

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa (-)DM (+) sejak 5 th yang lalu, pengobatan

tidak teraturHipertensi (+) sejak 3 tahun , pengobatan

tidak teratur Kolesterol (-)Jantung (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+) ayah pasienJantung (+) ayah pasienDM (-) Asma (-)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Status GeneralisKesadaran : compos mentisKeadaan umum : tampak sakit sedangKesan Gizi : kesan gizi lebih Tanda vital

Nadi : 92 kali/menit, reguler, isi cukup

Nafas : 20 kali/menit, reguler, kedalaman cukup

Tek.Darah : 170/90 mmHg Suhu : 36,5 oC

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Status GeneralisKepala : tidak ditemukan deformitasMata : konjungtiva pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-)Dada : simetris statis dinamis

Thorak : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : BJ I-II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : buncit, lemas, BU (+) normal, NT (-)Ekstremitas : akral hangat, edem (-/-), CRT <

2”

STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4M6V5 = 15Pupil    : Bulat, isokor, di tengah, 3mm/3mm,

Refleks cahaya langsung (+/+) Refleks cahaya tak langsung (+/+)

TRM : Kaku kuduk (-) Laseque >70 / >70

Kernig >135 / >135 Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

STATUS NEUROLOGIS

N. I : dbNN. II : dbNN. III, IV, VI : dbNN. V : hipestesi facial dextra

n. V (1), (2) dan (3)N. VII : dbNN. VIII : dbNN. IX, X : dbNN. XI : dbNN. XII : dbN

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

STATUS NEUROLOGISMotorik   : Kekuatan motorik 4444 / 5555

4444 / 5555 Refleks fisiologis ++ / ++

++ / ++ Refleks patologis -/-

Sensorik   : Hipestesi +/-Otonom   : Gangguan BAB dan BAK (-)

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik

Siriraj Stroke ScoreSiriraj Stroke Score

SSS (2,5 x kesadaran ) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastolik) – (3 x ateroma) – 12

SSS Skor Stroke Siriraj : (2,5 x 0) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12 = -2

Skor SS > 1 : PerdarahanSkor SS < -1 : Infark Skor SS – 1 s.d. 1: MeragukanInterpretasi infark serebri

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Hematologi (8 Juli 2009)Hb : 12,6 gr % (12,3-15,3)Leukosit : 7000/mm3 (5000-10000)Trombosit : 335 ribu/mm3 (200-400)Gula Darah

Sewaktu : 225 mg/dlUreum : 13 mgr% (10-40)Creatinin : 0,6 mgr% (0,5-1,5)SGOT : 26 u/l (< 38)SGPT : 24 u/l (< 41)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Intepretasi : Ischemic capsula externa sinistra

CT ScanCT Scan (11 Juli 2009)

ResumeResume

Pasien, wanita 40 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu. Dua hari yang lalu, pasien merasa anggota gerak kanan terasa lebih lemah dibandingkan kiri. wajah sebelah kanan terasa baal, bicara sulit dimengerti, bicara pelo (-), mulut mencong (-), gangguan penglihatan(-), gangguan pendengaran (-), trauma kepala (-), demam (-)

Sakit kepala (+) hilang timbul, diseluruh kepala, seperti diikat, berdenyut (-), berputar (-), melayang (-), mual (+), muntah (+) 5 x berisi makanan, pingsan (-)

Status Generalis : TD 170/90 mmHg, lain-lain dalam batas normal. Status Neurologis : kekuatan motorik kanan (4444) lebih lemah dibandingkan kekuatan motorik kiri (5555), hemihipestesi dextra (+), lain-lain dalam batas normal. Hematologi : GDS 225 mg/dl, CT Scan : iskemia capsula eksterna sinistra

DiagnosisDiagnosisDiagnosis Klinis : - Sefalgia

- Hemiparesis dextra - Hemihipestesi dextra - Mual muntah - Hipertensi - DM tipe 2 tidak terkontrol

Diagnosis Topis : Capsula eksterna sinistraDiagnosis Patologi : InfarkDiagnosis Etiologi : Vaskular

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Non-Farmakologi Diet DM 1700 kkal

FarmakologiIVFD : RL/12 jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 gramMetformin 3 x 1 tabClopidogrel 1 x 1 tabBellapen 2 x 1 tabDiltiazem 3 x 1 tab

PrognosisPrognosis

Quo ad vitam : bonam Quo ad fungtionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam

Pembahasan KasusPembahasan Kasus

Anamnesis :Hemiparesis dextra

dan Hipestesi fasial

dextra yang mendahului nyeri

kepala

Pemeriksaan Fisik GCS 15Kekuatan motorik

ekstremitas dextra (4444)

Paresis N.V (1), (2), (3)

Pemeriksaan PenunjangCT Scan : iskemia capsula eksterna sinistra

Stroke Stroke Iskemik Iskemik

Anamnesis :Hemiparesis dextra

Hipestesi fasial dextra Nyeri

kepala

Nyeri diseluruh bagian kepala

BilateralTerasa seperti diikat

Tidak berdenyutTidak berputar

Tidak dipengaruhi aktivitas

TTHTTH

Penatalaksanaan

Tata laksana non-medikamentosa Tirah baring Elevasi kepala 30o

Mobilisasi bertahap Diet DM 1700 kkal

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Non-Farmakologi Diet DM 1700 kkal

FarmakologiIVFD : RL/12 jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mgMetformin 3 x 1 tabClopidogrel 1 x 1 tabBellapen 2 x 1 tabDiltiazem 3 x 1 tab

Farmakologi Antihipertensi

Captopril Amloipin

Antidiabetik Pengobatan

sebelumnya Insulin rapid acting

Diltiazem Ca blocker vasodilator

Antitrombotik Aspirin

Bellapen ergotamin ES : mual muntah ibuprofen

Domperidone mual muntah

Penatalaksanaan

Tata laksana medikamentosa Captopril 2 x 25 mg Amlodipin 1 x 5 mg Insulin rapid Acting Aspirin 1 x 80 mg Diltiazem 3 x 30 mg Ibuprofen 4 x 400 mg prn Domperidone 3 x 10 mg prn Ranitidin 2 x 1 amp Neuroprotektor

Citicholin 2 x 500 mg B6, B12, AsamFolat 2 x 1 tablet

Pemeriksaan AnjuranPemeriksaan AnjuranCek profil lipid kolesterol, HDL, LDL,

TrigliseridKGDH obs. Kadar gula darah

Terima KasihTerima Kasih

SefalgiaSefalgia

Definisi:Keluhan subyektif berupa rasa tidak enak/rasa nyeri

pada bagian atas kepala dari daerah orbita sampai ke daerah oksiput; merupakan isyarat awal adanya gangguan stabilitas pada sistem neurokimiawi, vaskularisasi, inflamasi, maupun struktur di otak

Klasifikasi:PrimerSekunder

MigrenMigren tanpa auraMigren dengan auraOftalmoplegikMigren retinal

(monokuler)Sindrom periodik

migren pada anak Komplikasi migren Migren ytt

• TTH (Tension-Type Headache)– Episodik– Kronik– TTH ytt

• Cluster headache – Periodisitas (-)– Episodik– Kronik– Cluster ytt

SEFALGIA PRIMERSEFALGIA PRIMERWHO ICD-10 2004

Characteristics of Primary Headache

Migraine Episodic TTH Cluster

Location Unilateral Bilateral Strictly unilateral

Intensity Moderate/severe

Mild/moderate Severe

Duration 4 to 72 hours 30 min to 7 days 15 to 90 min

Quality Throbbing Pressing/tightening

Severe

Associated symptoms

Yes No Yes (autonomic)

Gender Female > male Female > male Male > female

Trauma kepalaGangguan vaskulerGangguan intrakranial nonvaskulerSubstansi tertentu atau reaksi putus obat.Infeksi nonsefalikGangguan metabolikNyeri kepala atau wajah yang berhubungan dengan

kelainan pada kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial lain

Neuralgia kranial, nyeri batang tubuh dan nyeri deaferentasi

Gangguan jiwaNyeri kepala yang tidak dapat digolongkan

SEFALGIA SEKUNDERSEFALGIA SEKUNDERWHO ICD-10 2004

KlasifikasiKlasifikasi

Paling umum 90% org pernah TTH 1kali/tahunPrevalensi tipe episodik wanita:pria = 5:4

tipe kronik 5:225% px TTH ~ migren, 62% px migren ~ TTHEtiologi belum diketahui

Stress psikis atau depresif kronikGangguan pulsasi arteri dan elektrolit kulit kepala

(terutama natrium)Posisi badan dan kepala yang salah dalam waktu

lamaStimulus tidak wajar akibat penyakit kronik pada

daerah kepala dan sekitarnya

T T H

Manifestasi klinisnyeri kepala bilateraloksipitonuchal, temporal, frontal, atau difus diperas, ditekan benda berat, diikat, penuh, intensitas ringan ~ sedangtidak berdenyut;tidak diperberat aktivitas fisikdapat berlangsung 30 menit ~ 7 harisimptom lain mual, fotofobia, fonofobia

WHO ICD-10 2004• TTH episodic

Rata-rata serangan <180hr/thn (<15hr/bln)– Berhubungan dengan otot perikranial

• Otot perikranial nyeri bila dipalpasi • EMG kontraksi berlebih, potensial

aksi • histopatologis vasokonstriksi, iskemia

otot

– Tidak berhubungan dengan otot perikranial

TTH kronikSerangan >180hr/thn (>15hr/bln)Berhubungan dengan otot perikranialTidak berhubungan dengan otot perikranial

• TTH ytt

EMG keterlibatan otot perikranialBila dicurigai nyeri kepala sekunder

DPL, darah khusus (metabolik, endokrin, serologi), urin toksikologi

EKG, EEG, CT-scan / MRI, USG karotis foto sinus, foto servikalpunksi lumbalkonsul mata, gimul, atau THT

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang

Nonmedikamentosa Gaya hidup sehat (makanan bergizi, ist cukup, OR) Hindari faktor pencetus (stressor fisik / psikis) Stop konsumsi kafein dan nikotin Massage dan kompres hangat daerah yang nyeri Terapi relaksasi

Medikamentosa Fase akut

Analgetik (aspirin, parasetamol, ibuprofen) Relaksan otot (diazepam, klorfenisin)

Profilaksis untuk fase kronis Antidepresan trisiklik (amitriptilin 25-150 mg/hari)

Terapi