PRESENTASI KASUSHEMOPTOE ET CAUSA TB

PARU

Presentan:dr. Indah Kumala

Pendamping:dr. Mardiana

Kasus ini merupakan asli

Alasan memilih kasus ini, karena setiap tahunnya di

Indonesia terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar

140.000 kematian akibat TB.

Yang menarik dari kasus TB adalah TB merupakan

pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan

merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah

penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada

seluruh kalangan usia.

Fokus pembicaraan: Menegakkan diagnosis kerja

Masalah pada kasus ini: Batuk lama disertai darah

Tujuan presentasi: memiliki keterampilan dalam

mendiagnosa lebih dini mengenai TB sehingga dapat

mengobati secara tepat, cepat, dan komprehensif.

PENDAHULUAN

Buku- buku acuan:

Dr. Halim Danusantoso, SpP., FCCP. Buku Saku Ilmu Penyakit

Paru. Penyakit Paru Kronis. Jakarta: Hipokrates; 2000.

Mansjoer, Arif ,dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II.

Jakarta: Fakultas Kedokteran UI Media Aescullapius.

Rasjid R. Patofisiologi dan diagnostik tuberkulosis

paru. Dalam: Yusuf A, Tjokronegoro A. Tuberkulosis paru

pedoman penataan diagnostik dan terapi. Jakarta, Balai

Penerbit FKUI, 1985:1-11.

Global tuberculosis control. WHO Report, 2003.

Treatment of Tuberculosis. Guidelines for National

Programmes 3rd ed. WHO – Geneva, 2003

Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, eds 9.

Jakarta, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005.

PENDAHULUAN

Nama : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan Usia : 23 tahun Suku bangsa : Jawa Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu RT Pendidikan : SMP Alamat : Peranap Tanggal masuk : 02 Juli 2012

IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal 02 Juli 2012 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama:

Batuk darah sejak 3 jam SMRS

- Batuk berdahak kuning kehijauan- Demam tidak terlalu tinggi, naik menjelang

sore namun jarang.- Menyangkal adanya pilek, sesak nafas,

keringat malam, nyeri dada, sakit tenggorokan, lemas, maupun mual muntah.

- BAB & BAK lancar dan normal- Mengaku sudah meminum OBH yang dibelinya

sendiri dari warung sebanyak 2 botol.

RPS

Sejak 2 minggu SMRS

- Batuk berdahak tidak berkurang, dirasa semakin sering dan hebat.

- Gatal tenggorokan (+)- Nafsu makan ↓, Mual (-) muntah (-)- Demam masih naik turun (tidak tinggi)- Mengaku terjadi penurunan berat badan namun

tidak drastis ( 3-4 kilo dalam 2 minggu terakhir)- Sering keluar keringat malam saat tidur walaupun

sudah dekat kipas.- Mengaku sudah berobat ke Puskesmas dan

mendapat obat batuk namun tidak kunjung sembuh

RPS

2 hari SMRS

- Batuk darah 1x berwarna merah tua segar kira- kira sebanyak 3 sendok makan, os menyangkal batuk berlendir bercampur darah namun mengaku murni hanya darah encer sedikit bergumpal.

- Ini merupakan hal pertama kalinya dialami os.- Nyeri dada kuat terutama saat batuk dan setelah

batuk, tidak menjalar kepunggung.- Sesak nafas, mual- muntah disangkal.- Os mengeluh pusing.- BAB & BAK lancar dan normal- Diputuskan berobat ke RSUD Teluk Kuantan.

RPS

3 jam SMRS

• Adanya keluhan serupa dialami oleh anggota

keluarga dekat (tidak tinggal serumah)• Riwayat sakit maag (+)• Riwayat minum OAT sebelumnya (-)• Riwayat merokok, alergi, DM, hipertensi,

radang sinus, dan jantung disangkal.

RPS

Tinggi badan : 145 cm

Berat badan

Berat badan rata – rata (Kg) : ± 40 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 36 kg

Habitus : asthenikus

Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif

Keadaan gizi: kurang (IMT= 17, 1)

DATA BIOLOGIK

Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : tampak sakit sedang Tekanan darah : 100 / 70 mmHg Nadi : 84x / menit, teratur Suhu : 37,0 ° C Pernapasan : 22 x / menit,

thorako-abdominal

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Ekspresi wajah : wajar Rambut : hitam merata 

conjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik

Lidah : normal Faring : tidak hiperemis Tonsil : T1-T1 tenang

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Mata

Mulut

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 – 2 cmH20 Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Bentuk : simetris

Paru Tidak ada bagian dada yang tertinggal. Sonor pada

kedua lapang paru, SN vesikuler, rhonki basah halus apex +/+ , wheezing -/-

Jantung BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Leher PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

Akral hangat, clubbing finger (-), motorik- sensorik: normal

Ekstremitas

Datar, bekas luka (-), BU (+) Normoperistaltik, supel, Nyeri tekan (-), tymphani.

Laboratorium darahTanggal 2 Juli 2012 pukul 12.10 WIB

PEM

PENUNJANG

LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 10,4 g/ dl ↓ 12- 14 g/ dl

Hematokrit 29,8 % ↓ 36-52 %

Leukosit 8.200 /uL 4.000- 11.000/ uL

Trombosit 301.000 /uL 150.000- 450.000/ uL

Laboratorium darahTanggal 3 Juli 2012 pukul 12.00 WIBFungsi ginjal

Diabetes dan fungsi hati

PEM

PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Ureum 27 mg/ dl 20- 40 mg/ dl

Kreatinin 0.8 mg/ dl 0,5- 1,2 mg/ dl

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS 105 mg/ dl < 140 mg/ dl

SGOT 23 U/ L < 40 U/L

SGPT 25 U/ L < 30 U/L

Tanggal 2 Juli 2012 pukul 11.45 WIB

Kesan: Cor dalam batas normal

TB paru aktif

PEM

PENUNJANG

RONTGEN THORAKS

Perempuan, 23 tahun datang dengan keluhan batuk darah sejak 3 jam SMRS, mengeluh nyeri dada tidak menjalar bila batuk, nafsu makan ↓, demam kadang-kadang dan keringat malam hari sejak 2 hari SMRS, batuk berdahak tidak kunjung sembuh, berat badan ↓ sejak 2 minggu SMRS, tidak merokok, riwayat kontak TB paru (+). Pd PF: RR: 22x/ menit, konjungtiva anemis, auskultasi paru terdengar rhonki basah halus kedua apeks paru. Pd Lab: Hb: 10,4 gr/dl, Ht: 29,8%. Rontgen thoraks dengan kesan: TB paru aktif.

RINGKASAN

DIAGNOSA KERJA

Hemoptoe et causa TB Paru Kategori I

Dasar diagnosis :

Anamnesis: Batuk darah (3 jam SMRS) berwarna merah tua segar, batuk ≥ 2 minggu, nyeri dada saat batuk, riwayat kontak dengan pasien TB paru (+), demam, berat badan menurun, nafsu makan menurun, keringat di malam hari.Keluhan ini pertama kali diderita. Riwyt/ OAT (-)PF: auskultasi paru terdengar rhonki basah halus pada kedua apeks paru.Penunjang: Kesan rontgen thoraks: TB paru aktif.

DIAGNOSA BANDING

Hemoptoe et causa bronkiektasis

Dasar diagnosis :Yang mendukung: Batuk darah (3 jam SMRS), darah berwarna merah tua segar, riwayat batuk- batuk, dahak (+), nyeri dada saat batuk, demam

Yang tidak mendukung:Riwayat kontak dengan pasien TB paru (+), berat badan menurun, keringat di malam hari, pada pemeriksaan auskultasi paru terdengar rhonki basah halus pada kedua apeks paru, tidak dijumpainya gambaran cincin banyak seperti kumpulan sarang tawon (honeycomb appearance)pada rontgen thoraks.

ANJURAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan sputum BTA (3x). Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan kadar asam urat darah. Foto thoraks diulang dan dievaluasi

setelah pengobatan 2 bulan dan 6 bulan.

PENATALAKSANAAN

Non- Medikamentosa

Istirahat

Diit Lunak

Gunakan penutup

mulut saat batuk

Hindari polusi

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

IVFD RL : D5 ( 1:1)

Inj. Vit K3x 10 mg IV

PCT 3x 500 mg p.o. (kalau

demam)

Inj. Ceftriaxone

2x 1 gr IV

Inj. Ranitidin 2 x 50mg IV

Codein 3x10 mg p.o.

Inj. Asam Traneksamat 3 x 500 mg

IV

PRO-OAT

Masih batuk dahak (+), batuk darah (-), demam (-), pusing (-), mual (-)

TD: 110/ 80 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 84x/ menit, S: 370C

Rh + / +, wh - / -

TB PARU

Tirah baring, MB, IVFD RL 20 tpm, Ciprofloksasin 2 x 500 mg, codein 3

x 10 mg, as. Tranex 3 x 500 mg, Ceftriaxon 2 x 1gr IV, ranitidine 2x

1 amp IVBTA Sputum 3x, Ur, Cr, As. Urat,

KGD, SGOT/ PT

3

JULI 2012

S

O

A

P

Masih batuk dahak (+), mau pulang

TD: 110/ 70 mmHg, RR: 20x/ menit, N: 78x/ menit, S:

37,40CRh + / +, wh - / -

TB PARU

Acc pulangEdukasi + berobat OAT di PKM

Codein 3x1, ranitidin 2x1, curcuma 3x1, neurodex 3x1.

4

JULI 2012

S

O

A

P

Kombipak II 2 RHZEKombipak

III4 (HR)3

Pembahasan

PENEGAKKAN DIAGNOSIS

GEJALA KLINIS TUBERKULOSIS

- DepKes dalam pemberantasan TB di Indonesia menentukan anamnesis ‘resmi’ 5 keluhan utama, yaitu:- Batuk lama ( > 2 minggu)- Batuk darah- Sesak nafas- Panas badan, dan- Nyeri dada

- Keluhan umum lainnya: Demam, keringat malam, BB menurun, nafsu makan menurun, malaise, anoreksia, cepat lelah

- Keluhan ini punya sifat progresif walau cenderung lambat dan mecapai tahunan.

PEMERIKSAAN FISIK Bisa ditemukan pada pemeriksaan umum, adanya

penurunan berat badan atau adanya sesak nafas. Pada orang dewasa biasanya penyakit ini dimulai

pada daerah paru atas, yang disebut “fruh infiltrat” . Pada awal penyakit auskultasi hanya ditemukan

rhonki basah halus sebagai satu- satunya kelainan PF. Bila proses infiltratif ini makin meluas dan menebal,

akan didapatkan fremitus yang menguat dengan redup pada perkusi, suara nafas bronkeal, serta bronkoponi yang menguat.

Bila sudah terjadi kavitas, akan ditemukan gejala berupa timpani pada perkusi yang disertai suara amforis.

Bila sudah ada atelektasis, misalnya pada destroyed lung, maka suara nafas setempat akan melemah sampai menghilang sama sekali.

Untuk memeriksa kemampuan reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV) cerminkan potensi sistem imunitas seluler terhadap basil TB

Pernah terinfeksi basil TB sistem akan terangsang secara efektif 3-8 minggu post infeksi primer dan akan positif (diameter indurasi 10-14 mm pd hr ke-3 / ke-4 dengan dosis PPD 5 TU intrakutan)

Sedang menderita TB aktif hasil test diameter indurasi > 14 mm.

TB hiperaktif (TB milier) respon seluler terkuras habis seolah- olah hasil negatif.

Tidak digunakan sebagai test diagnostik dewasa di Indonesia.

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS

Mikroskopis : › Pewarnaan Ziehl-Nielsen (biasa), Pewarnaan auramin-

rhodamin (fluoresens khusus untuk screening)

› Hasil menurut skala IUATLD (WHO):- NEGATIF: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP, ditulis jumlah

kuman yang ditemukan- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP disebut + (1+)- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP, disebut ++ (2+) - Ditemukan >10 BTA dalam 1 LP, disebut +++ (3+)

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak

3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif

1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudian

bila 1 kali positif, 2 kali negatif ®  BTA positif

bila 3 kali negatif ® BTA negatif

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS

Pemeriksaan biakan kuman:› Egg base media: Lowenstein-Jensen (yang

dianjurkan), Ogawa, Kudoh.› Agar base media: Middle brook

Dilakukan pada kasus kambuh, kasus gagal, putus obat, kasus kronik

Hasil (+) bila jumlah kuman 10-100/ml

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS

Bahan pemeriksaan : Dahak, cairan pleura, bilasan bronkus,

LCS, bilasan lambung, feses, urin, dan jaringan BJH,

Cara pengambilan dahak :› Sewaktu (dahak sewaktu saat kunjungan).› Pagi (Keesokan harinya).› Sewaktu (Sewaktu mengantar dahak

pagi). Atau setiap pagi 3 hari berturut-turut

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Pemeriksaan standar : foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto

toraks lateral. Pada foto toraks TB paru dapat

memberikan gambaran lesi yang bermacam-macam (multiform) dan secara umum dibagi menjadi lesi yang aktif dan lesi inaktif.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Lesi paru yang aktif : Bercak-bercak infiltrat/ nodular infiltrat di segmen

apikal dan posterior  lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah,

Bercak milier. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral

(jarang) Kavitas yang dikelilingi oleh bayangan opak berawan

atau nodular.

Lesi paru yang tidak aktif : Fibrotik. Kalsifikasi. Fibrokalsifikasi. Kavitas yang tidak dikelilingi infiltrat (kavitas tenang) Schwarte (Penebalan pleura akibat fibrosis pleura)

Skema alur diagnosis TB Paru pada dewasa

KLASIFIKASITUBERKULOSI

S

Berdasarkan Terapi WHO:

Kategori I ditujukan terhadap kasus baru ditemukan dengan BTA positif 2x dari 3x dan kasus baru dengan kasus baru BTA negatif/Rontgen positif yang sakit berat dan ekstra paru berat.

Kategori II ditujukan terhadap kasus kambuh dan kasus gagal dengan sputum BTA positf.

Kategori III ditujukan terhadap kasus TB baru dengan hasil BTA negatif, sedang hasil Rontgennya positif dengan kelainan paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru ringan selain dari yang disebut dalam kategori I.

Kategori IV ditujukan terhadap TB kronik.

 Berdasarkan aspek kesehatan masyarakat American Thorasic

Society ‘1974:

Kategori 0, yaitu tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi, riwayat kontak tidak pernah, tes tuberculin negatif.

Kategori I, yaitu terpajan tuberculosis tetapi tidak tebukti adanya infeksi, disini riwayat kontak positif, tes tuberkulin negatif.

Kategori II, yaitu terinfeksi tuberculosis tapi tidak sakit.

Kategori III, yaitu terinfeksi tuberculosis dan sakit.

Skema Klasifikasi Tuberkulosis

TerimaKasih…