Optimización del manejo de la

emesis: impacto en el resultado del paciente con cáncer de pulmón

Pilar Garrido IRYCIS

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Introducción

• La EIQ es una de las toxicidades de la QT más temidas por los pacientes con

cáncer.

• Tipos de EIQ:

– Aguda (< 24h),

– Diferida (> 24h)

• Factores de riesgo:

– edad < 50,

– sexo femenino,

– emesis en QT previa o en el embarazo

– ansiedad,

– bajo consumo de alcohol,

– mareo.

Consecuencias de la EIQ

• Empeoramiento de la calidad de vida e importante impacto

funcional

• Compromiso del tratamiento QT (dosis, cumplimiento,…)

• Morbilidad: deshidratación, alteración iones,…

• Potenciales consecuencias económicas:

medicación de rescate, visitas extras, urgencias, hospitalización.

• Riesgo emetógeno de QT • Alto (>90%) sin tto antiemético • Moderado (30%-90%) sin tto antiemético • Bajo (10%-30%) • Mínimo (<10%) • Anticipatorios en 40%

• Desarrollo tratamiento

• 1981: metoclopramida altas dosis • 1990s: antagonistas serotonina • 2006: antagonistas del Receptor NK-1

Introducción

Clasificación según riesgo emetógeno de QT

Emetic Risk Antineoplastic Agents

High Moderate Low Minimal

Carmustine Cisplatin Cyclophosphamide>1500 mg/m2

Dacarbazine Dactinomycin Mechlorethamine Streptozotocin

Azacitidine Alemtuzumab Bendamustine Carboplatin Clofarabine Cyclophosphamide <1500 mg/m2

Cytarabine >1000 mg/m2

Daunorubicin* Doxorubicin* Epirubicin* Idarubicin* Ifosfamide Irinotecan Oxaliplatin

Fluorouracil Bortezomib Cabazitaxel Catumaxomab Cytarabine <1000 mg/m2

Docetaxel Doxorubicin HCL liposome injection Etoposide Gemcitabine Ixabepilone Methotrexate Mitomycin Mitoxantrone Paclitaxel

Panitumumab Pemetrexed Temsirolimus Topotecan Trastuzumab

2-Chlorodeoxyadenosine Bevacizumab Bleomycin Busulfan Cetuximab Fludarabine Pralatrexate Rituximab Vinblastine Vincristine Vinorelbine

*Anthracyclines, when combined with cyclophosphamide, are now designated as high emetic risk

5HT3 DEX APR

5HT3 DEX APR

PALO DEX

DEX

+ +

+ +

+

5HT3 = Antagonista receptores de serotonina

DEX = DEXAMETASONA

APR = APREPITAN

PALO = PALONOSETRON

Emesis Aguda

Riesgo de emesis RECOMENDACIÓN

Alto + +

Moderado +

Bajo ó

Mínimo Ninguna profilaxis de rutina

5HT3 DEX APR

PALO / 5HT3 DEX

DEX 5HT3

5HT3 DEX APR

5HT3 DEX APR

PALO DEX

DEX

+ +

+ +

+

Emesis diferida

Riesgo de emesis RECOMENDACIÓN

Alto +

Moderado

Bajo Ninguna profilaxis de rutina

Mínimo Ninguna profilaxis de rutina

DEX APR

DEX

Tratamiento adyuvante: Lorazepam , difenidramina

• Diversos estudios observan que la incorporación de las

guías clínicas de antiemesis es subóptimo.

• EIQ continua siendo un problema persistente.

• Prevenir la EIQ desde el inicio evita emesis retardada y

en ciclos posteriores.

Introducción

La adherencia a las guías de tratamiento antiemético es subóptima.

8 países Europa. Periodo: 9/2009-6/2010. OBJETIVO PRINCIPAL: % ptes con RC (no náuseas, no arcadas, no rescate) los 5 dias post QT. Tratamiento según guías (Guideline-consistent CINV profilaxis) Tratamiento inconsistente con las guías de antiemesis (Guideline-inconsistent CINV profilaxis)

Guideline-consistent CINV profilaxis (guías MASCC 2006)

Prevalencia de GCCP

INCONSISTENCIAS CON LAS GUIAS HEC-GICP: No prescribir Corticoides (emesis diferida, 16-39%) No prescribir antagonistas NK1 (52%) AC/ MEC - GICP: No prescribir antagonistas NK1 (7%) No prescribir Corticoides y/o 5HT3 (emesis diferida, 6-30%)

- Tasa de adherencia a las guías nacionales en la profilaxis antiemética PARA LA EMESIS AGUDA

- Identificar los factores que influyen con la adhesión a las guías

-Periodo 2001-2005 / 2006-2007

Uso de antieméticos

VARIABLES CON ASOCIACION SIGNIFICATIVA A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS

OLDER

BLANCA O NEGRA

VARIABLES CON ASOCIACION SIGNIFICATIVA A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS

OLDER

BLANCA O NEGRA

Variables that predicted adherence were older age, white race, higher median income, and concurrent radiation therapy. CONCLUSIONS: Recommended use of antiemetics for prophylaxis, especially substance-P antagonists, during chemotherapy for lung cancer is suboptimal. Factors that were correlated with adherence suggest socioeconomic barriers in the community.

Review of the efficacy of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea

and vomiting in a range of tumor types. • To characterize treatment response in patients with various malignancies (breast,

gastrointestinal, genitourinary, and lung) treated with HEC or MEC.

• To compare an antiemetic regimen containing aprepitant, ondansetron, and dexamethasone with an antiemetic regimen ondansetron plus dexamethasone.

• In all tumor types analyzed, complete responses were observed in a higher proportion of HEC-treated patients receiving aprepitant compared with active-control patients

• For MEC-treated patients, complete response rates were also higher for aprepitant patients than active-control patients for all tumor types, with a significant difference noted among patients with breast cancer.

• Conclusions: this analysis demonstrates the consistent efficacy of aprepitant as part of an antiemetic regimen across different tumor types and chemotherapy regimens.

Aapro M. Cancer Treat Rev. 2013

Un mal control de la EIQ tiene un impacto negativo en la QoL del paciente

% de ciclos con impacto significativo de la QoL de los pacientes (FLIE ≤ 54) por la presencia de la EIQ

% de ciclos con impacto en la QoL según la presencia y intensidad de náusea

39% 44,5% 13% 47%

89%

Náuseas tiene un mayor impacto que los vómitos o las arcadas (mayor duración, mayor impacto).

Los pacientes pueden presentar una baja adherencia al tratamiento antiemético

• Los esquemas de tratamiento antiemético pueden ser complejos.

• Falta de información de los beneficios y efectos secundarios de un medicamento.

• Alto coste de los medicamentos antieméticos.

• Olvido de la medicación antiemética.

• Los pacientes pueden tener otras prioridades.

• Decisión de omitir dosis por parte de los pacientes.

• Médicos y pacientes tienen una visión diferente sobre la EIQ

y el papel del tratamiento antiemético.

• Médicos y enfermeras infraestiman la incidencia de la EIQ.

• “La EIQ no es un factor crítico para el paciente”.

• Los médicos pueden no estar familiarizados con los

tratamientos antieméticos.

La adherencia a las guías de tratamiento antiemético es subóptima.

¿Por qué?

Médicos y pacientes tienen una creencia diferente sobre la EIQ y el papel del tratamiento antiemético.

To identify similar and differing perceptions of communication, management, and barriers to quality care of CINV.

– Patients: 299 (201 female); Providers: 141 ( 63 oncologists, 78 oncology nurses) – Nausea & Vomiting Management Barriers Questionnaire

Médicos y enfermeras infraestiman la incidencia de la EIQ

• Es necesario lograr un mejor control de la EIQ para mantener la QoL del paciente.

• La infraestimación de la incidencia de la EIQ diferida conlleva a un infratratamiento de la emesis diferida.

• La falta de apreciación de la EIQ puede afectar negativamente a la relación médico-paciente y limitar la adherencia del paciente

To describe CINV-associated healthcare visits and costs following a 1st cycle of HEC or MEC. Retrospective cohort study (2003-2007. N: 19,139 patients (HEC, 16%; MEC, 84%) Results CINV-associated visits included inpatient (IP, 64%), outpatient (OP, 26%), and emergency room (ER, 10%) visits.

Un mal control de la EIQ conlleva un aumento del gasto sanitario

1/8 pacientes precisaron el uso de recursos sanitarios

El coste medio de las visitas por EIQ por paciente fue $731.

Research on Chemotherapy-Induced Nausea: Back to the Past for an

Unmet Need?

• We need to build on the state-of-the-art knowledge about CINV to

improve the managementof our patients.

• Palonosetron and aprepitant offer significant advantages compared

with older agents.

• A more appropriate and reliable efficacy end point for future trials

would be complete protection (defined as no vomiting, no rescue

antiemetics, and no nausea) during the 5 days after chemotherapy.

• Sensibilización sobre el alcance y la gravedad de las

consecuencias de la EIQ.

• Educación y formación eficiente de los clínicos/enfermeras.

• Utilización de protocolos de quimioterapia estandarizados que

incluyan el tratamiento antieméticos necesario según el riesgo

emetógeno.

• Seguimiento de los pacientes que reciben tratamiento de QT:

utilización del “ diario de paciente ” (Patient Reported

Outcome).

• Implicación en la investigación del tratamiento de la EIQ.

Conclusiones