Post on 15-Jan-2016
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. SR
Tanggal lahir : 12 Maret 2015
Usia : 4 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
No. Registrasi : 00 24 80 xx
Tanggal Masuk RS : 12 Maret 2015
II. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu pasien
Tanggal : 16 Maret 2015 Pukul : 12.00 WIB
Keluhan utama
Bayi perempuan lahir kurang bulan
Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi perempuan lahir spontan di ruang bersalin RSUD Koja dari ibu dengan G2P1A0 usia kehamilan 30 minggu. Bayi lahir tanggal 12/3/2015, pukul 16.35 WIB dengan Apgar score 7/8, ketuban jernih, berat badan lahir 1,840 gram. Waktu lahir bayi sianosis, dipsneu, nafas cuping hidung, dan merintih.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
( - ) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam
( - ) Tuberkolosis ( - ) Pneumonia
( - ) Asma ( - ) Alergic Rhinitis (- ) Alergi Lainnya
( - ) Diare Akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Gastritis
( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Amoebiasis
( - ) Tifus abdominalis ( - ) DHF
( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Difteri
( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) Polio
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Peny. Jantung Bawaan
( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) ISK
Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan
Bayi dikandung selama 30 minggu. Selama hamil ibu pasien tidak rutin kontrol setiap bulan ke bidan. Pada saat kehamilan penyakit hipertensi dan DM disangkal. Pada usia kehamilan 30 minggu, ibu pasien mengeluh terasa mules-mules, lalu keluarga membawa ibu pasien ke RSUD Koja, dan ahirnya bayi dilahirkan di ruang bersalin RSUD Koja dengan spontan. Riwayat merokok disangkal
Kelahiran
Tempat kelahiran RSUD KojaPenolong persalinan BidanCara persalinan SpontanMasa gestasi 30 minggu, Ballard score 34 mingguKeadaan bayi Berat badan lahir : 1.840 gr
Panjang badan lahir : 43 cmSianosis(+), dipsneu(+), nafas cuping hidung(+), merintih(+)Nilai APGAR : 7/8Kelainan bawaan : tidak ada
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi √ -Asma √ -Tuberkulosis √ -Hipertensi √ -Diabetes √ -Kejang Demam √ -Epilepsy √ -
Silsilah Keluarga
Riwayat Sosial Personal
Lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih. Dengan keadaan rumah yang bersih, tidak lembab, pergantian udara baik, dan sinar matahari dapat masuk dengan cukup. Higientias keluarga cukup baik.
Anamnesis Sistem
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - )Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri Pada Sinus
Mata
( - ) Merah ( - ) Nyeri
( - ) Sekret ( - ) Kuning / ikterus
( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epitaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda Asing / Foreign Body
Mulut
( + ) Bibir kering ( - ) Lidah, coated tounge
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokkan
( - ) Nyeri tenggorokkan ( - ) Perubahan Suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Thorax ( Jantung & Paru-paru)
( + ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/ Usus)
( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri Epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja Berdarah ( - ) Tinja Berwarna Dempul
( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( - ) Disuria ( - ) Hematuria
( - ) Enuresis ( mengompol )
Saraf dan Otot
( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata : 1,800 gram
Berat badan tertinggi : 1,840 gram
Berat badan sekarang : ( - ) tetap ( + ) naik ( - ) turun
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,7oC RR : 55 kali/menit
HR : 174kali/menit Sat O2 : 96-100%
GDS : 89 g/dl
Rooting reflex : tidak ada (negatif)
Refleks menghisap : lemah
Refleks moro : ada (positif)
Ballard score : 25 (34 mgg)
Data Anthropometrik:
PB : 43 cm
BB : 1,840 gram
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 26 cm
Lingkar lengan : 8 cm
Pemeriksaan Sistematis
Kulit : turgor kulit kembali baik
Kepala : normosefali
Mata : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : mukosa mulut kering
Tenggorokan : Faring dan tonsil tidak hiperemis
Leher : KGB tidak tampak membesar
Thorax:
Paru-paru :
Inspeksi : ada retraksi sela iga, pergerakkan dada simetris, pernapasan abdominal torakal
Palpasi : pergerakan dada simetris saat startis dan dinamis
Perkusi : sonor pada lapang paru
Auskultasi : vesikuler di semua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : tampak iktus kordis
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : benjolan (-), hernia (-), perut tampak cekung
Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)
Palpasi : tidak ada defense muscular, hepar dan limpa tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Alat Kelamin
Tidak dilakukan
Colok Dubur
Tidak dilakukan
Ekskremitas
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : tidak bengkak
CRT : 2 detik
Kekuatan : Sensori:
+5 +5 + +
+5 +5 + +
Edema : Cyanosis:
- - - -
- - - -
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran : compos mentis
Delirium : tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : tidak dinilai
Adanya tremor, korea, ataksoa, dll : tidak ada
Rangsang Meningeal : kaku kuduk – tidak ada
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
13 Maret 2015, pukul 12:33Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHematologiDarah lengkapHb 13,7 15,5-24,0 g/ dLLeukosit 20.520 9.100-34.000 / uLHematokrit 37,5 44-70 %Trombosit 271.000 182.000-367.000 / uLABO/Rh typing A, Rh (+)IT Ratio O,14 <0,2: non sepsis
>=0.2 sepsisKimia KlinikElektrolitNa 142 135-147 mEq/ LK 4,87 3,5-5,0 mEq/ LCl 110 96-108 mEq/ LGlukosa darahGDS 89 60-100 mg/ dLSerologiCRP kuantitatif 0,19 < 0,3 mg/ dL
V. RINGKASAN
Telah diperiksa pasien bayi perempuan usia 4 hari dengan keluhan utama lahir kurang bulan.
Bayi perempuan lahir spontan di ruang bersalin RSUD Koja dari ibu dengan G2P1A0 usia kehamilan 30 minggu. Bayi lahir tanggal 12/3/2015, pukul 16.35 WIB dengan Apgar score 7/8, ketuban jernih, berat badan lahir 1,840 gram.
Riwayat keluarga dengan lahir kurang bulan tidak ada.
Pemeriksaan fisik yang didapat
KU Tampak sakit sedang, dengan tanda-tanda Vital :
Suhu : 36,7oC RR : 55 kali/menit
HR : 174kali/menit Sat O2 : 96-100%
GDS : 89 g/dl
Rooting reflex : tidak ada (negatif)
Refleks menghisap : lemah
Refleks moro : ada (positif)
Ballard score : 25 (34 mgg)
Data anthropometrik
PB : 43 cm
BB : 1,840 gram
Lingkar kepala : 28 cm
Lingkar dada : 26 cm
Lingkar lengan : 8 cm
Pemeriksaan Sistematis
Kulit : turgor kulit kembali baik
Mata : konjungtiva anemis -/-, air mata +/+, cekung -/-
Mulut : mukosa mulut kering
Thorax : retraksi sela iga (+)
Abdomen : supel, BU (+)
Ekskremitas : CRT 2 detik
Pemeriksaan Neurologis
Rangsang Meningeal : kaku kuduk – tidak ada
Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHematologiDarah lengkapHb 13,7 15,5-24,0 g/ dLHematokrit 37,5 44-70 %Kimia KlinikElektrolitCl 110 96-108 mEq/ L
VI. DIAGNOSIS KERJA :
Neonatus kurang bulan – sesuai masa kehamilan (NKB-SMK)Diagnosis ini ditegakkan karena bayi yang lahir dengan usia kehamilan belum mencapai 38 minggu dengan berat badan lahir rendah kurang dari 2500 gram dan masa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan (SMK)
Respiratory Distress Syndrome/ Hyaline Membrane DiseaseDiagnosis ini ditegakkan karena bayi lahir prematur dalam 24 jam kelahiran ada gejala gawat nafas seperti sianosis, dipsneu, nafas cuping hidung, merintih dan adanya retraksi dinding dada.
VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL Neonatus kurang bulan – kecil masa kehamilan (NKB-KMK)
Diagnosis ini disingkirkan karena berat badan lahir sesuai dengan usia kehamilan. Transient Tachypnoea of the Newborn (TTN)
Diagnosis ini disingkirkan karena pada TTN terjadi takipneu segera setelah bayi lahir
VIII. PENATALAKSANAAN:
Tatalaksana dr. Riza Sp.A
Medikamentosa
IVFD loading NaCL 0.9% 20cc dalam 1 jam IVFD D10% 4 cc/jam Ceftizoxime 2 x 75 mg iv Aminofilin 2 x 4 mg iv CPAP: FiO2 : 30 Peep : 7 Flow : 8
Non-medika mentosa :
Masuk inkubator
IX. PROGNOSIS:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanasionam : bonam
X. FOLLOW UP
13 Maret 2015
S Hari perawatan ke 2Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 1 hari HR: 151x/ menit, RR: 50x/ menit, suhu: 37,3oCRetraksi (+)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKRDS
P D10% 5cc/jamAminosteril 2cc/jamTerapi lanjutCPAP: FiO2 : 25 Peep : 7 Flow : 8Thorak foto
14 Maret 2015
S Hari perawatan ke 3Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 2 hari HR: 148x/ menit, RR: 52x/ menit, suhu: 36,3oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKRDS
P Terapi lanjutAff CPAPSenin ulang H2TL, CRP, PCT
16 Maret 2015
S Hari perawatan ke 4Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 3 hari HR: 144x/ menit, RR: 46x/ menit, suhu: 37,1oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP 1/5 NS + KCL 6cc/jam
Aminosteril 2cc/jamMinum 8 x 5 cc
Hasil laboratorium 16 Maret 2015, 11:40Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah rutinHb 14,1 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 62.200 9.100-34.000 / uL
Hematokrit 39,4 44-70 %Trombosit 320.000 182.000-369.000 / uL
Kimia KlinikBilirubin Total 12,73 <12,00 mg/dLBilirubin Direk 0,76 <0,3 mg/dLBilirubin Indirek 11,97 <0,75 mg/dLImmunologiIT 0,7 < 0,5 - > 2 ng/ dLSerologiCRP kuantitatif 0,06 < 0,30 mg/ dL17 Maret 2015
S Hari perawatan ke 5Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 4 hari HR: 150x/ menit, RR: 42x/ menit, suhu: 36,2oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP 1/5 NS + KCL 3cc/jam
Aminosteril 2cc/jamMinum 8 x 10ccTerapi lanjut
18 Maret 2015
S Hari perawatan ke 6Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 5 hari HR: 146x/ menit, RR: 42x/ menit, suhu: 36,7oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP 1/5 NS + KCL 6cc/jam
Aminosteril 25cc/hariMeropenem 2 x 30 mg ivAmikasin 2 x 6 mg ivMinum 8 x 10cc
19 Maret 2015
S Hari perawatan ke 7Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 6 hari HR: 141x/ menit, RR: 44x/ menit, suhu: 36,0oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP 1/5 NS + KCL 5cc/jam
Aminosteril 2cc/jamMinum 8 x 15ccHari ini periksa labTerapi lanjut
Hasil laboratorium 19 Maret 2015, 13:11Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah rutinHb 12,3 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 11.900 9.100-34.000 / uLHematokrit 34,4 44-70 %Trombosit 348.000 182.000-369.000 / uL
Kimia KlinikBilirubin Total 8,48 <0,9 mg/dLBilirubin Direk 1,45 <0,3 mg/dLBilirubin Indirek 7,03 <0,75 mg/dLImmunologiIT 0,5 < 0,5 - > 2 ng/ dLSerologiCRP kuantitatif 0,09 < 0,30 mg/ dL
20 Maret 2015
S Hari perawatan ke 8Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 7 hari HR: 152x/ menit, RR: 48x/ menit, suhu: 37,2oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Minum 8 x 15cc
Terapi lanjutLT – stopCek lab
Hasil laboratorium 20 Maret 2015, 16:52Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanDarah rutinHb 13,8 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 16.700 9.100-34.000 / uLHematokrit 38,6 44-70 %Trombosit 482.000 182.000-369.000 / uL
23 Maret 2015
S Hari perawatan ke 11Menangis (+), gerak aktif
O Usia bayi: 10 hari HR: 140x/ menit, RR: 42x/ menit, suhu: 36,9oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Terapi lanjut24 Maret 2015
S Hari perawatan ke 12Menangis (+), gerak aktif
O Usia bayi: 11 hari HR: 140x/ menit, RR: 47x/ menit, suhu: 36,4oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Terapi lanjut25 Maret 2015
S Hari perawatan ke 13Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 12 hari HR: 144x/ menit, RR: 42x/ menit, suhu: 36,4oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Terapi lanjut26 Maret 2015
S Hari perawatan ke 14Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 13 hari HR: 148x/ menit, RR: 46x/ menit, suhu: 36,2oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Terapi lanjut27 Maret 2015
S Hari perawatan ke 15Menangis (+), gerak aktif
O Usia bayi: 14 hari HR: 144x/ menit, RR: 42x/ menit, suhu: 36,8oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP 1/5 NS + KCL + Ca glukonas 10cc/jam
Aminosteril 2cc/jamCisapride 2 x 1 bungkus (utk pengosongan lambung)Puasa kembaliEsok ulang H2TL, CRP, PCT
28 Maret 2015
S Hari perawatan ke 16Menangis (+), gerak kurang aktif
O Usia bayi: 15 hari HR: 144x/ menit, RR: 46x/ menit, suhu: 37,0oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Minum 8 x 20-25cc
Terapi lanjutHasil laboratorium 28 Maret 2015, 12:02Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah rutinHb 11,3 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 8.600 9.100-34.000 / uLHematokrit 31,9 44-70 %Trombosit 423.000 182.000-369.000 / uLImmunologiIT 0,2 < 0,5 - > 2 ng/ dLSerologiCRP kuantitatif 0,07 < 0,30 mg/ dL
30 Maret 2015
S Hari perawatan ke 18Menangis (+), gerak aktif
O Usia bayi: 17 hari HR: 150x/ menit, RR: 48x/ menit, suhu: 37,2oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Minum 8 x 10cc
Terapi lanjut31 Maret 2015
S Hari perawatan ke 19Menangis (+), gerak aktif
O Usia bayi: 18 hari HR: 143x/ menit, RR: 47x/ menit, suhu: 36,8oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMK
P IVFD 6cc/jamTerapi lanjutR/ pindah box
1 April 2015
S Hari perawatan ke 20Menangis (+), gerak aktif
O Usia bayi: 19 hari HR: 140x/ menit, RR: 41x/ menit, suhu: 36,0oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Besok H2TL, CRP
Terapi lanjut2 April 2015
S Hari perawatan ke 21Menangis (+), gerak aktif
O Usia bayi: 20 hari HR: 143x/ menit, RR: 45x/ menit, suhu: 36,9oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP R/ Kangaroo Mother Care (KMC)
AB stopHasil laboratorium 2 April 2015, 12:08Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah rutinHb 9,8 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 12.600 9.100-34.000 / uLHematokrit 27,8 44-70 %Trombosit 349.000 182.000-369.000 / uLSerologiCRP kuantitatif 0,02 < 0,30 mg/ dL3 April 2015
S Hari perawatan ke 22Menangis (+), gerak aktif
O Usia bayi: 21 hari HR: 146x/ menit, RR: 40x/ menit, suhu: 36,3oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik
A NKB-SMKP Boleh pulang
Tinjauan Pustaka
Bayi Prematur
Pendahuluan
Bayi Prematur adalah bayi yang lahir kurang dari usia kehamilan yang normal
(37 minggu) dan juga dimana bayi mengalami kelainan penampilan fisik.
Bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir dengan berat badan lahirnya pada
saat kelahiran kurang dari 2500 gram, dimana morbiditas dan mortalitas neonatus
tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga pada tingkat kematangan
(maturitas) bayi tersebut.1,2
Angka kejadian bayi berat lahir rendah di Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo pada tahun 1986 adalah 24%, angka kematian perinatal di rumah
sakit dan tahun yang sama adalah 70%, dan 73% dari seluruh kematian disebabkan
oleh bayi berat lahir rendah. Sedangkan frekuensi kejadian bayi yang lahir kurang
dari masa gestasi 37 minggu adalah 10,2% untuk kulit putih dan 21,4% untuk kulit
berwarna. Kira-kira 1/3-1/2 bayi berat lahir rendah mempunyai masa gestasi 37
minggu atau lebih. Kejadian bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram bervariasi
antara 6-16%.3
Angka kejadian bayi berat lahir rendah di negara berkembang lebih tinggi
dibandingkan negara maju, dikarenakan keadaan sosial ekonomi yang rendah, dimana
para ibu yang hamil menderita kekurangan gizi, anemia, dan komplikasi kehamilan.
Selain itu dari segi sarana peralatan, tenaga ahli, dan dana yang tidak memadai untuk
antenatal care.1
Klasifikasi
Bayi dengan berat lahir rendah sering diklasifikasikan berdasarkan4 :
1. Berat badan lahir
a. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), dengan berat lahir <1000
gram.
b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), dengan berat lahir 1001-1500 gram.
c. Bayi berat lahir rendah (BBLR), dengan berat badan 1501-2499 gram.
2. Usia kehamilan
a. Bayi prematur adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan belum mencapai
38 minggu.
b. Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan 38-42
minggu.
c. Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan lebih dari
42 minggu.
3. Usia kehamilan dan berat badan lahir
a. Masa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang sesuai dengan
berat badan untuk usia kehamilan (sesuai untuk masa kehamilan=SMK),
dimana masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid
yang teratur.
b. Bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya
(kecil untuk masa kehamilan=KMK)
Untuk mendapatkan keseragaman, maka pada kongres Ëuropean perinatal Medicine”
ke II di London (1970) telah diusulkan definisi sebagai berikut:
- bayi kurang bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu
- bayi cukup bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai
dengan 42 minggu
- bayi lebih bulan ialah bayi dengan masa kehamilan lebih dari 42 minggu.
Dari pengertian diatas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. prematuritas murni
masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan
berat badan pada masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan neonatus
kurang bulan-sesuai dengan masa kehamilan (NKB-SMK)
2. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya pada masa
gestasi. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan
merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya ( KMK)
Prematuritas murni
Etiologi
Penyebab kelahiran bayi berat lahir rendah dan gangguan pertumbuhan
intrauterine dapat disebabkan oleh faktor ibu, janin, dan plasenta.1,2
a. Faktor Ibu:
Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi
Kelainan bentuk uterus (contoh: uterus bikornis, inkompeten serviks)
Tumor (contoh: mioma uteri, cystoma)
Ibu yang menderita penyakit, seperti tifus abdominalis, malaria (akut), TBC,
penyakit jantung, glomerulonefritis kronis (kronis)
Trauma pada masa kehamilan , fisik (jatuh/terbentur), psikologis (stress)
Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
b. Faktor Janin :
Kehamilan ganda
Hidramnion
Ketuban pecah dini
Cacat bawaan
Infeksi transplasenta (contoh: rubeolla, sifilis, toxoplasmosis)
Insufisiensi plasenta
Inkompatibilitas darah ibu dan janin (faktor rhessus, golongan darah ABO)
c. Faktor Plasenta :
Plasenta previa
Solusio plasenta
Plasentitis Villus (ec. Bakteri, virus, parasit)
Berat plasenta berkurang atau berongga
Tumor (contoh: chorioangima, mola hidatidosa)
Tanda dan Gejala Bayi Berat Lahir Rendah1 :
Umur kehamilan kurang dari 38 minggu
Berat badan lahir kurang dari 2500 gram
Panjang badan lahir kurang dari 46 cm
Kuku panjangnya belum melewati ujung jari
Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas
Lingkar kepala lahir kurang dari 33 cm
Lingkar dada lahir kurang dari 30 cm
Rambut lanugo masih banyak
Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang
Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-
olah tidak teraba tulang rawan daun telinga
Tumit mengilap, telapak kaki halus
Alat kelamin pada bayi pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis belum
turun ke dalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora
belum tertutup oleh labia mayora
Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah
Fungsi saraf yang belum matang, mengakibatkan reflek hisap, menelan dan batuk
masih lemah atau tidak efektif, dan tangisannya lemah
Jaringan kelenjar mammae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan
lemak masih kurang
Verniks kaseosa sedikit atau tidak ada
Penilaian umur kehamilan sangat penting karena angka kematian dan kesakitan
menurun dengan meningkatnya umur kehamilan, selain itu terdapat hubungan antara
umur kehamilan dan tingkat maturitas fisiologis neonatus.
Menurut Dubowitz taksiran maturitas neonatus ditetapkan melalui penilaian 11 tanda
fisik luar dan 10 tanda neurologik, sedangkan Ballard menilai maturitas neonatus
berdasarkan 7 tanda kematangan dan 6 tanda kematangan neuromuskular.
Penentuan Status BBLR Dalam Kurva Pertumbuhan
Untuk menentukan status BBLR digunakan kurva pertumbuhan janin
Lubchenko. Kurva ini menggunakan patikan berat badan yang seharusnya pada umur
kehailan tertentu. Kriteria yang digunakan adalah BMK (Besar Masa Kehamilan),
SMK (Sesuai Masa Kehamilan), dan KMK (Kecil Masa Kehamilan). Berat badan
kurang dari presentil ke 10 memiliki makna KMK (Kecil Masa Kehamilan) atau PJT
(Pertumbuhan Janin Terhambat).5
Gambar 1. Kurva pertumbuhan janin
Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam
jangka waktu 1 jam setelah lahir, dapat diketahui dengan dilakukan anamesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1,5,6
A. Anamnesis
Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan
mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
BBLR (3):
1. Umur ibu
2. Riwayat hari pertama haid terakir
3. Riwayat persalinan sebelumnya
4. Paritas, jarak kelahiran sebelumnya
5. Kenaikan berat badan selama hamil
6. Aktivitas
7. Penyakit yang diderita selama hamil
8. Obat-obatan yang diminum selama hamil
B. Pemeriksaan Fisik.
C. Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain3:
1. Berat badan > 2500 gram
2. Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan)
3. Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa
kehamilan).
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain3 :
1. Pemeriksaan Skor Ballard
Gambar 2. Skor Ballard
2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan
3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa
kadar elektrolit dan analisa gas darah.
4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur
kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau
didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.
Komplikasi
a. Hipotermia
Perbedaan suhu di dalam kandungan dan lingkungan akan memberi pengaruh
pada kehilangan panas tubuh bayi, selain itu hipotermia dapat terjadi karena
kemampuan untuk untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah
produksi panas sangat terbatas, karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup
matang, lemak subkutan yang sedikit, belum matangnya sistem saraf pengatur suhu
tubuh, luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibanding dengan berat badan
sehingga mudah kehilangan panas.6
Tanda klinis hipotermia:
Suhu tubuh dibawah normal
Kulit dingin
Akral dingin
Sianosis
b. Sindrom Gawat Nafas
Sampai saat ini penyakit membrane hyaline dianggap terjadi karena defisiensi
pembentukan surfaktan pada paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang
penting dalam pangembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari
protein, karbohidrat dan lemak. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin dan mulai
terbentuk pada kehamilan 22 – 24 minggu dan berjumlah lengkap dan mulai berfungsi
normal pada minggu ke-35 kehamilan.
Defisiensi Surfaktan menyebabkan gangguan kemampuan paru untuk
mempertahankan stabilitasnya, alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi
sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang
lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang kuat.
Pada aspirasi mekonium terjadi hipoksia intrauterin akan mengakibatkan janin
mengalami gasping dalam uterus, selain itu mekonium akan dilepaskan dan
bercampur dengan cairan amnion, cairan amnion yang mengandung mekonium
tersebut akan masuk ke dalam paru janin karena inhalasi. Ketika bayi lahir akan
menderita gangguan pernafasan karena melekatnya mekonium dalam saluran
pernafasan.6
Tanda klinis sindrom gawat nafas :
Pernafasan cepat
Sianosis perioral
Merintih sewaktu ekspirasi
Retraksi substernal dan intercostal
c. Hipoglikemia
Penyelidikan kadar gula darah pada 12 jam pertama menunjukkan bahwa
hipoglikemia dapat terjadi sebanyak 50% pada bayi matur. Kecepatan glukosa yang
diambil janin tergantung dari kadar gula darah ibu karena terputusnya hubungan
plasenta dan janin yang menyebabkan terhentinya pemberian glukosa.
Bayi aterm dapat mempertahankan kadar gula darah 50-60 mg/dL selama 72
jam pertama, sedangkan bayi berat badan lahir rendah dalam kadar 40 mg/dL. Hal ini
disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi. Hipoglikemia terjadi bila
kadar gula darah 20 mg/dL.6
Tanda klinis hipoglikemia :
Gemetar
Sianosis
Apatis
Kejang
Apnea Intermiten
Tangisan lemah atau melengking
Kelumpuhan atau letargi
Kesulitan minum
Terdapat gerakan putar mata
Keringat dingin
Hipotermia
Gagal jantung dan henti
jantung
Hipoglikemia pada neonatus terjadi bila gula darah < 47 mg/dl, Pada hipoglikemia
berat didapatkan hasil gula darah < 25 mg/dl, dan hipoglikemia ringan/sedang jika
kadar gula darah >25 - <47 mg/dl.
d. Hiperbilirubinemia
Terjadi karena belum maturnya fungsi hepar, dimana terjadi kekurangan enzim
glukoronil transferase sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk
belum sempurna, dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin
dari jaringan ke hepar berkurang. Kadar bilirubin normal pada bayi prematur 10
mg/dL. Jika terjadi hiperbilirubinemia pada bayi prematur, bila tidak segera diatasi
dapat menjadi kern ikterus yang akan menimbulkan gejala yang permanen.
Tanda klinis hiperbilirubinemia6 :
Sklera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstremitas berwarna
kuning
Letargi
Kemampuan mengisap menurun
Kejang
Ikterus yang kemungkinan menjadi patologi atau dapat dianggap sebagai
hiperbilirubinemia adalah :
Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran.
Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam.
Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus kurang bulan dan
12,5 mg% pada neonatus cukup bulan.
Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi
enzim G6PD dan sepsis).
Ikterus yang disertai berat lahir kurang dari 2000 gram, masa gestasi kurang
dari 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi
hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.
e. Lebih rentan terhadap infeksi :
Bayi prematur mudah menderita infeksi karena imunitas humoral dan seluller
masih kurang, sehingga bayi mudah menderita infeksi. Selain itu pada kulit dan
selaput lendir membran tidak memiliki perlindungan seperti pada bayi cukup bulan.
Sensitivitas yang kurang akan memudahkan terjadinya kerusakan integritas kulit,
terutama pada daerah yang sering tertekan dalam waktu yang lama.6
Penatalaksanaan
Bayi berat bayi lahir rendah biasanya tampak haus dan harus diberikan
makanan dini (early feeding), hal ini sangat penting untuk menghindari terjadinya
hipoglikemia, kadar gula darah harus diperiksa setiap 8-12 jam.
Frekuensi pernafasan terutama dalam 24 jam pertama harus selalu diawasi untuk
mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium atau sindrom gangguan pernafasan
idiopatik, sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi pernafasan lahir dan bila frekuensi
lebih dari 60 x/menit dibuat foto thoraks.7,8
Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan
terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin terganggu.
Temperatur harus diperbaiki, jangan sampai kedinginan karena mudah terjadi
hipotermik, hal ini disebabkan oleh karena luas permukaan tubuh bayi relatif lebih
besar dan jaringan lemak subkutan kurang.
Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk
pertumbuhan, perkembangan, dan penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar
uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan
bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin
dan zat besi.
a. Pengaturan Suhu
Untuk mencegah hipotermi, diusahakan lingkungan yang cukup hangat untuk
bayi, bila dirawat dalam inkubator, maka suhunya unuk bayi dengan berat badan
kurang dari 2000 gram adalah 35 C dan untuk bayi dengan berat badan 2000-2500
gram adalah 34 C, agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C.
Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60%. Saat ini telah digunakan inkubator
yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor, yang ditempelkan pada kulit bayi.
Kelembaban yang tinggi diperlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernafasan,
suhu inkubator dapat diturunkan 1 C per minggu untuk bayi dengan berat badan 2000
gram dan secara berangsur-angsur ia dapat diletakkan di dalam tempat tidur bayi
dengan suhu lingkungan 27 C - 29 C.5,8
Bila inkubator tidak ada, pemanasan dilakukan dengan membungkus bayi dan
meletakkan botol hangat di sekitarnya atau dengan memasang lampu pijar atau
petromaks di dekat tempat tidur bayi. Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh
bayi sekitar 36,5C-37,5C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang
diselimuti pada bayi di dalam inkubator, alat ini berguna untuk mengurangi
kehilangan panas karena radiasi.
b. Nutrisi Enteral
Pada bayi prematur reflek isap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas
lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase masih kurang,
disamping itu kebutuhan protein 3-5 g/hari dan tinggi kalori (110 kal/kg/hari) agar
berat badan bertambah baik.
Pemberian nutrisi enteral dimulai pada bayi dengan berat lebih dari 1500
gram, dan masa gestasi lebih dari 32 minggu serta tidak terdapat distres dimulai saat
berumur 2-4 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada
bayi lebih kecil, walaupun tidak distress, jangan diberikan nutrisi enteral selama 12-
24 jam pertama, lebih baik diberikan infus larutan glukosa 5-10 % sejak lahir dan
diobservasi, bila keadaan bayi stabil maka pemberian nutrisi enteral dapat dimulai.
Syarat lain untuk memulai nutrisi enteral adalah keluarnya mekonium, yang
menunjukkan adanya kontinuitas dan motilitas traktus gastrointestinal.
Masalah yang sering menghambat pemberian nutrisi enteral adalah sindrom
distress pernafasan, sindrom aspirasi, pneumonia, apnea karena prematuritas dan
gagal jantung akibat duktus arteriosus paten.
Sebelum pemberian minum pertama harus dilakukan pengisapan cairan
lambung, hal ini perlu untuk mengetahui ada tidaknya atresia esofagus dan mencegah
muntah. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu
pada ibunya, bayi dengan berat kurang dari 1500 gram kurang mampu mengisap air
susu ibu atau susu botol, terutama pada hari-hari pertama, dalam hal ini bayi diberi
minum melalui sonde lambung (orogastric-intubation).
Sesudah 5 hari bayi dicoba menyusu pada anaknya, bila daya isap cukup baik,
maka pemberian air susu ibu diteruskan. Adakalanya daya isap bayi kecil ini lebih
baik dengan dot dibandingkan dengan puting susu ibu, pada keadaan ini air susu ibu
dipompa dan diberikan melalui botol, cara pemberian melalui susu botol adalah
dengan frekuansi pemberian yang lebih sering dalam jumlah susu yang sedikit.5,8
Frekuensi pemberian minum makin berkurang dengan bertambahnya berat
bayi, jumlah cairan yang diberikan pertama kali adalah 1-5 ml/jam dan jumlahnya
dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam. Penambahan susu tersebut
tergantung dari jumlah susu yang tertinggal pada pemberian minum sebelumnya,
untuk mencegah regurgitas (muntah) atau distensi abdomen. Banyaknya cairan yang
diberikan adalah 60 ml/kg/hari, dan setiap hari dinaikkan sampai 200 ml/kg/hari pada
akhir minggu kedua.
Bila air susu ibu tidak ada, susunya dapat diganti dengan susu buatan yang
mengandung lemak yang mudah dicerna bayi (middle chain triglycerides) dan
mengandung 20 kalori per 30 ml air atu sekurang-kurangnya bayi mendapat 110
kal/kg berat badan perhari.
Kadang-kadang diperlukan pemberian makanan melalui kateter (polietilen)
yang dapat tinggal di lambung selama 4-5 hari tanpa iritasi, kateter no. 8 untuk bayi
kurang dari 1500 gram dan no.10 untuk bayi diatas 1500 gram. Kateter yang telah
dimasukkan ke dalam lambung dihubungkan dengan botol infus yang berisi susu yang
digantungkan setinggi 1 meter dari atas bayi, susu diberikan dengan tetes yang teratur
sebanyak 60 ml/kg berat badan sehari, dan tiap hari dinaikkan sampai 200 ml/kg berat
badan pada akhir minggu kedua. Bila daya isap dan menelan mulai baik, kateter
secara berangsur-angsur dapat diganti dengan pipet, sendok atau botol dengan dot.5,8
c. Kebutuhan Cairan
Kehilangan air insensible secara tidak langsung terkait dengan umur
kehamilan, keadaan lingkungan, dan status penyakit bayi preterm yang amat imatur
(<1000 gram) memerlukan sebanyak 2-3 mL/kg/jam. Bayi yang premature akan
kehilangan cairan insisible sebesar 0,6 – 0,7 ml/kgBB/jam, bila dirawat dalam
incubator. Jumlah cairan yang dianjurkan pada neonatus yang memerlukan susu botol
atau cairan intravena adalah 60-70 mL/kgBB pada hari pertama dan dinaikkan
sampai 100-120 mL/kgBB pada hari ke-2 dan ke-3, dan pada hari ke 4-5 mencapai
150 ml/kgBB, selanjutnya dapat mencapai 160 - 180ml/kgBB/hari.
Bayi lebih prematur dan kecil dimulai dengan 70-100 mL/kgBB pada hari
pertama dan dilanjutkan sampai 150 mL/kgBB atau lebih pada hari ke-3 dan ke-4.
Penimbangan badan setiap hari, pengeluaran urin, pemeriksaan fisik harus dipantau
secara cermat untuk mendeteksi adanya kelainan status hidrasi.5,8
d. Nutrisi Parenteral Total
Bila pemberian makanan oral untuk masa waktu yang lama tidak
memungkinkan, makanan intravena total dapat memberikan cairan yang cukup,
kalori, asam amino, elektrolit dan vitamin untuk mempertahankan pertumbuhan pada
bayi BBLR.
Tujuan dari pemberian nutrisi parenteral adalah memasukkan kalori
nonprotein yang cukup, sehingga memungkinkan bayi menggunakan sebagian
terbesar proteinnya untuk pertumbuhan. Infus harus mengandung asam amino sintetik
2,5-3 g/dL dan glukosa hipertonik pada kisaran antara 10-25 g/dL sebagai tambahan
disamping kuantitas elektrolit, mineral, dan vitamin yang cukup.
Infus awal harian harus memasukkan 10-15 g/kgBB/24 jam glukosa dan
menambah sedikit demi sedikit sampai 25-30 g/kgBB/24 jam, bila hanya glukosa saja
yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan penuh nonprotein 100-120 kkal/kgBB/24
jam.
Jika yang digunakan vena perifer, dianjurkan untuk mempertahankan kadar
glukosa dibawah 12,5 g/dL. Emulsi lemak intravena seperti 20% intralipid (2,2
kkal/mL) dapat digunakan untuk memberikan kalori tanpa beban osmotik yang nyata,
sehingga dapat mengurangi akan kebutuhan infus dengan kadar glukosa yang lebih
tinggi, melalui vena sentral atau perifer, dan biasanya mencegah perkembangan
defisiensi asam lemak essensial. Intralipid dapat dimulai pada 0,5 g/kgBB/24 jam dan
selanjutnya diberikan sampai 3 g/kgBB/24 jam.
Komplikasi makanan intravena terkait dengan kateter, sepsis adalah masalah
yang paling penting pada infus vena sentral dan dapat diminimalkan dengan
perawatan keteter yang cermat dan prefarat infus aseptic.
Komplikasi metabolic meliputi hiperglikemia yang berasal dari kadar glukosa
infus yang tinggi, yang dapat menyebabkan diuresis osmotic dan dehidrasi, azotemia,
hipoglikemia, hiperlipidemia, hipoksemia.5,8
e. Infeksi
Bayi prematur mudah sekali diserang infeksi, hal ini disebabkan oleh karena
daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup membentuk
antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh
karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada masa perinatal,
yaitu dengan memperbaiki keadaan lingkungan, kebersihan makanan, mencegah
terjadinya infeksi silang para dokter, perawat, bidan dan petugas lain.1,4
Pemberian Nutrisi Pada Bblr
Bayi dengan BBLR sering mengalami masalah pada nutrisi karena fungsi
saluran pencernaan yang belum sempurna, seperti reflex hisap yang kurang, motilitas
usus lambat sehingga bayi mudah kembung, volume gaster yang kecil sehingga bayi
mudah muntah, dan defisiensi enzim. Penyakit lain seperti asfiksia, infeksi, dan sesak
nafas juga sering menyertai. Hal ini membuat masukan oral menjadi sulit dan
tertunda.
Pemberian nutrisi pada bayi BBLR yang sehat sebaiknya dilakukan sesegera
mungkin dengan cara IMD (Inisiasi Menyusu Dini). Sedangkan pada bayi BBLR
yang sakit, sebagian besar dapat mengatasi penyakitnya sendiri dengan cepat,
sehingga hanya memerlukan cairan, elektrolit, dan glukosa. Pemberian kolostrum
sebagai minum pertama sangat dianjurkan.5,8
Jumlah cairan
(cc/kg/hari)
Sodium
(mEq/kg/hari)
Potassium
(mEq/kg/hari)
Kalsium
elemental
(mg/kg/hari)
Hari ke 1 60 D10 W 0 0 45
Hari ke 2 90-110 D10W 2-3 1-2 45
Hari ke 3-14 120-150
D10W
2-4 2-4 45
Tabel 1. Keperluan Cairan dan Elektrolit BBLR Berat 1500-2500 g
Cara menilai kecukupan cairan dan elektrolit:
1. Secara klinis: edematous atau dehidrasi
2. Berat badan
3. Jumlah urin (2-3 ml/kg/hari), warna urin, berat jenis (1.005-1.010)
4. Elektrolit Na 135-145 mEq/l, K: 3.5-5 mEq/l
5. Bila mendapat fototerapi, jumlah cairan + 20%
Pemberian nutrisi parenteral dipertimbangkan bila sampai hari ketiga bayi
masih memerlukan puasa. Garis besar program nutrisi parenteral adalah:
1. Keperluan cairan dan elektrolit. Keperluan cairan setelah hari ketiga: 120-150
cc/kg.
2. Keperluan kalori dan glukosa. Kalori: 90-100 kkal/kg.
3. Keperluan protein dan lemak.
4. Tambahan vitamin/ mineral/ trace element.
Bayi dapat mulai diberikan minum bila keadaannya sudah stabil, yaitu:
1. Kontrol suhu baik
2. Sesak nafas/ retraksi berkurang
3. Keperluan O2 berkurang
4. Frekuensi denyut jantung baik, ekstremitas hangat
5. Bising usus cukup
6. Menunjukkan tanda-tanda lapar
Memulangkan Bayi
Sebelum pulang bayi harus sudah harus mampu minum sendiri, baik dengan
botol maupun dengan puting susu ibunya, selain itu kenaikan berat badan berkisar
antara 10-30 g/hari dan suhu tubuh tetap normal di ruang biasa. Bayi harus tidak
menderita apneu atau bradikardi, dan tidak memerlukan oksigen atau obat yang
diberikan melalui pembuluh darah Biasanya bayi prematur dipulangkan dengan berat
badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah berat sudah diatasi. Selanjutnya bayi
harus dipantau secara teratur untuk melihat pertumbuhan dan perkembangannya, serta
menemukan kelainan yang mungkin baru timbul.6
Perawatan Di Rumah
Ibu bayi diajarkan cara merawat bayi baru lahir seperti cara memandikan,
merawat tali pusat, memberi ASI/PASI, mengganti popok, dan tidak lupa untuk
memberi tahukan agar tetap kontrol ke balai kesehatan terdekat.6
Respiratory Distress Syndrome
Definisi
HMD atau respiratory distress syndrome (RDS) adalah gangguan respirasi yang
ditemukan pada bayi prematur akibat kurangnya surfaktan sehingga mengakibatkan
kolapsnya alveoli.1,9
Faktor predisposisi
a. Prematuritas
Kasus ini sering ditemukan pada usia kehamilan dibawah 30 minggu sebab
sintesis surfakatan mulai terjadi pada usia kehamilan 24-28 minggu.1,3,9
b. Jenis kelamin
Laki-laki lebih sering menderita HMD dibandingkan perempuan dan lebih tinggi
untuk terjadinya kematian. Sebab pada bayi laki-laki maturasi lesitin,
spyngomielin, serta pembentukan fosfatidil gliserol lambat akibat efek
androgen.1,4
c. Ras
Insiden HMD lebih rendah pada kulit hitam di bandingkan kulit putih, yaitu 60-
70%. Pada bayi dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu, 40% dari bayi
kulit hitam menderita HMD sedangkan insiden pada kulit putih 75%.1
d. Sectio secaria
Menurut beberapa penilitian, apabila tindakan sectio secaria dilakukan sebelum
masuknya proses persalinan dapat meningkatkan resiko timbulnya HMD sebab
ketika proses persalinan produksi cairan paru berkurang, 1/3 cairan paru
dikeluarkan akibat penekanan pada dada ketika proses persalinan pervaginam
berlangsung.
e. APGAR skor
Bayi premature dengan APGAR skore <5 memiliki resiko dua kali lebih tinggi
untuk terjadinya HMD dibandingkan bayi dengan APGAR skore >5.1
f. Ibu dengan diabetes melitus
Insulin dapat memperlambat maturasi sel alveolar tipe 2 dan menurunkan
phospatidilcolin, yang merupakan fosfolipid yang penting dalam sintesa
surfaktan.9
g. Hipotiroid
Aktivitas hormon tiroid penting dalam perkembangan sistem surfaktan pada masa
prenatal. Berdasarkan penelitian, bayi preterm yang menderita HMD memiliki
kadar hormon tiroid rendah.1
Patofisiologi
HMD terjadi akibat defisiensi struktur lipoprotein surfaktan yang disebabkan oleh
belum matang nya paru. Lipoprotein ini memproduksi retikulum endoplasmik dari
pneumosit tipe 2 kemudian dibawa ke aparatus golgi dan badan lamelar intrasel.
Badan lamelar akan berpindah ke permukaan sel luminal alveolar melalui proses
eksositosis.10
Surfaktan merupakan gabungan kompleks fosfolipid. Surfaktan membuat
stabil alveoli dan mencegahnya dari kolaps pada saat ekspirasi dengan mengurangi
tegangan. Dipalmitoylphophatidyl choline (DPPC) merupakan komposisi utama
dalam surfaktan yang mengurangi surface tension. Surfaktan memiliki 4 surfactant -
associated proteins yaitu SP - A, SP - B, SP - C, dan SP - D. Surfaktan disintesis oleh
sel alveolar tipe II dengan proses multi - step dan mensekresi lamellar bodies, yang
memiliki kandungan fosfolipid yang tinggi. Lamellar bodies ini berikutnya diubah
menjadi lattice structure yang dinamakan tubular myelin. Penyebaran dan absorpsi
dari surfaktan merupakan karakteristik yang penting dalam pembentukan monolayer
yang stabil dalam alveolus.10,11
Gambar 3. Fisiologi pembentukan surfaktan12
Peranan surfaktan ialah untuk merendahkan tegangan permukaan alveolus
sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu untuk menahan sisa udara fungsionil pada
akhir ekspirasi. Defisiensi substansi surfaktan yang ditemukan pada penyakit
membrane hialin menyebabkan kemampuan paru untuk mempertahankan
stabilitasnya terganggu. Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi, sehingga
untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar
yang disertai usaha inspirasi yang lebih kuat. Kolaps paru ini akan menyebabkan
terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia
akan menimbulkan: (1)oksigenasi jaringan menurun sehingga akan terjadi metabolism
anaerobic dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya yang
menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi, (2) kerusakan endotel kapiler
dan epitel duktus alveolaris yang akan menyebabkan terjadinya transudasi ke dalam
alveoli dan terbentuknya fibrin dan selanjutnya fibrin bersama - sama dengan jaringan
epitel yang nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin. Asidosis
dan atelektasis juga menyebabkan terganggunya sirkulasi darah dari dan ke jantung.
Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan hal ini akan mengakibatkan
berkurangnya pembentukan substansi surfaktan.12
PREMATURITY
Bagan.1. Patogenesis HMD
Gejala Klinis
Penyakit membran hialin sering terjadi pada bayi prematur dengan berat badan 1000 -
2000 gram atau masa gestasi 30 - 36 minggu. Jarang ditemukan pada bayi dengan
berat badan lebih dari 2500 gram.10 Sering disertai dengan riwayat asfiksia pada
waktu lahir atau tanda gawat bayi pada akhir kehamilan. Tanda gangguan pernafasan
mulai tampak 6 - 8 jam pertama setelah kelahiran dan gejala yang karakteristik mulai
terlihat pada umur 24 - 72 jam. Bila keadaan membaik, gejala akan menghilang pada
akhir minggu pertama.5,14
Gangguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atelektasis dan
perfusi paru yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan gambaran klinis seperti
dispnu atau hiperpnu, sianosis karena saturasi O2 yang menurun, retraksi suprasternal,
retraksi interkostal dan ‘expiratory grunting’. Selain tanda gangguan pernafasan,
Hypoxemia &Hypercarbia
Structurally Immature Lung
Surfactant Deficiency
Atelactasis
V/Q Mismatch
Lung Injury
Hypoventilation
Respiratory & Metabolic Acidosis
Chronic Lung Disease/BPD
Cytokine release
Free-radical reaction
High FiO2&Baro or Volutrauma
Inflamatory cell Influx
Antioxidant Reduction
Proteinaceous exudate
Impaired endothelial and epithelial integrity
RDS
Pulmonary Vasoconstriction
ditemukan gejala lain misalnya bradikardia (sering ditemukan pada penderita PMH
berat), hipotensi, kardiomegali, ‘pitting edema’ terutama di daerah dorsal tangan atau
kaki, hipotermia, tonus otot yang menurun, gejala sentral dapat terlihat bila terjadi
komplikasi.1 Scoring system yang sering digunakan pada bayi preterm dengan HMD
adalah Silverman - Anderson score atau downes score.1,4
Gambar 4. Scoring system Silverman – Anderson
Score 0 1 2
Frekuensi nafas (per menit)
<60 60 -80 >80
Sianosis None In room air In 40% oxigen
Retraksi None Mild Moderate-severe
Merintih None Audible with stethoscope
Audible without stethoscope
Air entry Clear Delayed / decrease
No air entry
Score >7 = Gawat nafas
Score 4-7 = Ancaman gawat nafas
Score < 4 = Tidak ada gawat nafas
Tabel 2. Downes skor
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan gas darah
Hasil analisis gas darah menunjukkan asidosis respiratorik dan asidosis metabolik
dengan hipoksia. Asidosis respiratorik terjadi karena atelektasis dari alveoli dan atau
overdistensi dari bronkiolus (terminal airways). Asidosis metabolik yang terjadi pada
HMD dawali dengan asidosis laktat sebagai akibat dari menurunnya perfusi ke
jaringan sehingga tubuh menggunakan jalur anaerob untuk metabolisme. Hipoksia
pada HMD ini terjadi dari shunting right to the left melalui pembuluh dari pulmonal,
patent ductus artreriosus (PDA), dan atau foramen ovale tidak menutup.10,12
Pulse Oximetry
Pulse Oximetry adalah tindakan non-invansif yang digunakan untuk memantau
saturasi oksigen dalam darah, dimana saturasi dipertahankan pada nilai 90 - 95 %.
Akan tetapi alat ini tidak dapat mendeteksi terjadinya hiperoksia. Pada metode
konvensional digunakan metode monitoring in-line arterial PaO2 dan monitoring
transkutaneus. Monitoring transkutaneus CO2 seharusnya dgunakan pada infant
dengan HMD untuk memonitor ventilasi yang berhubungan dengan PaCO2.10
Gambaran radiologis
Diagnosis yang tepat dengan pemeriksaan foto Rontgen toraks. Pemeriksaan ini juga
sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain yang diobati dan
mempunyai gejala yang mirip penyakit membran hialin, misalnya pneumotoraks,
hernia diafragmatika, dan lain - lain.10
a. Foto toraks posisi AP dan lateral, bila diperlukan serial
Gambaran radiologis memberi gambaran penyakit membran hialin. Gambaran yang
khas berupa pola retikulogranular, yang disebut dengan ground glass appearance,
disertai dengan gambaran bronkus di bagian perifer paru (air bronchogram).10
Terdapat 4 stadium:
Stadium 1: pola retikulogranular (ground glass appearance)
Stadium 2: stadium 1 + air bronchogram
Stadium 3: stadium 2 + batas jantung - paru kabur
Stadium 4: stadium 3 + white lung appearance
Gambar 5. HMD pada bayi prematur
Gambar 6. HMD pada bayi yang mendapat terapi surfaktan. Tampak gambaran
gelembung udara pada lobus atas10
Gambaran patologi/ histopatologi
Pada otopsi, gambaran dalam paru menunjukkan adanya atelektasis dan membran
hialin di dalam alveolus atau duktus alveolaris. Membrane hialin yang ditemukan
terdiri dari fibrin dan sel eosinofilik yang mungkin berasal dari darah atau sel epitel
alveolus yang nekrotik.10
Diagnosis
Anamnesis
Riwayat kelahiran kurang bulan, ibu DM
Riwayat persalinan yang mengaalami asfiksia perinatal (gawat janin)
Riwayat kelahiran saudara kandung dengan penyakit membrane hialin
Pemeriksaan fisik
Gejala biasanya dijumpai dalam 24 jam pertama kehidupan
Dijumpai sindrom klinis yang terdiri dari kumpulan gejala:
o Takipnea (frekuensi nafas >60x/menit)
o Grunting atau nafas merintih
o Retraksi dinding dada
o Kadang dijumpai sianosis (pada udara ruangan)
Perhatikan tanda prematuritas
Kadang ditemukan hipotensi, hipotermia, edema perifer, edema paru
Perjalanan klinis bervariasi sesuai dengan beratnya penyakit, besarnya bayi,
adanya infeksi dan derajat dari pirau PDA
Penyakit dapat menetap atau menjadi progresif dalam 48 - 96 jam2
Diagnosis dari HMD dapat dikonfirmasi dengan foto rontgen toraks dengan
gambaran khas/klasik yaitu ground glass appearance dan air bronchograms. Menurut
Vermont Oxford Neonatal Network definisi dari PMH selain gambaran khas dari
rontgen torak memerlukan PaO2 <50 mmHg pada udara ruangan, cyanosis sentral
pada udara ruangan atau keadaan bayi memerlukan suplimentasi oksigen tambahan
untuk mempertahankan PaO2 >50 mmHg.5,6,10
Diagnosis Banding
Penyakit Gejala Radiologi
HMD Sianosis, apnea, nafas cuping
hidung,
Ateletaksis, air
broncogram, infitrat
granular
TTN Takipnea segera setelah lahir,
retraksi, merintih
Hiperexpansi perihiler
pulmonal, peningkatan
corakan vaskuler
pulmonal, infitrat sudut
costofrenikus tumpul
Aspirasi Mekonium Takipnea, nafas cuping hidung,
retraksi, sianosis, mekonium
stained skin
Infitrat kasar bilateral,
hiperinflasi paru
Tabel 3. Perbedaan sindrom gawat nafas5
Penatalaksanaan
Non - Medikamentosa
Dasar tindakan ialah mempertahankan bayi dalam suasana fisiologis agar bayi mampu
melanjutkan perkembangan paru dan organ lain sehingga dapat mengadakan adaptasi
sendiri terhadap sekitarnya.9,11
Tindakan yang perlu dikerjakan ialah:
1. Memberikan lingkungan yang optimal
Suhu tubuh bayi harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal (36,5 - 370
C) dengan meletakkan bayi di dalam inkubator. Humiditas ruangan juga harus
adekuat (70 - 80%).1,3 Semua usaha meresusitasi bayi haruslah dengan langkah
mencegah terjadinya hipotermia untuk meningkatkan angka kehiudpan. Selain
radiant warmer, menyelubungi bayi dengan plastik polietilen dapat menurunkan
insiden hipotermia, terutama pada bayi preterm.
2. Pemberian cairan dan nutrisi
Prinsip: Pada fase akut, harus diberikan melalui intravena. Cairan yang diberikan
harus cukup untuk menghindarkan dehidrasi dan mempertahankan homeostasis
tubuh yang adekuat. Pada hari - hari pertama diberikan glukosa 5 - 10 % dengan
jumlah yang disesuaikan dengan umur dan berat badan (60 - 125 ml / kgbb / hari).
Asidosis metabolik pada penderita, harus segera diperbaiki dengan pemberian
NaHCO3 secara intravena. Pemeriksaan keseimbangan asam - basa tubuh harus
diperiksa secara teratur agar pemberian NaHCO3 dapat disesuaikan dengan
mempergunakan rumus: kebutuhan NaHCO3 (mEq) = deficit basa x 0,3 x berat
badan bayi. Pada pemberian NaHCO3 ini bertujuan untuk mempertahankan pH
darah antara 7,35 - 7,45. Pada asidosis yang berat, penilaian klinis yang teliti
harus dikerjakan untuk menilai apakah basa yang diberikan sudah cukup
adekuat.11
Bila bayi sudah tidak lagi sesak, minimal enteral feeding dengan air susu dapat
diinisiasikan sesegera mungkin, dengan jumlah <20ml / kg / hari untuk
membantu maturasi dan meningkatkan fungsi saluran pencernaan bayi,
meningkatkan berat badan bayi dan memperpendek waktu perawatan di rumah
sakit.
Analisis gas darah dilakukan berulang untuk manajemen respirasi. Tekanan
parsial O2 diharapkan antara 50 - 70 mmHg. PaCO2 antara 45 - 60 mmHg
(permissive hypercapnia). pH diharapkan tetap diatas 7,25 dengan saturasi
oksigen antara 88 - 92%
3. Pemberian oksigen
Prinsip: Oksigen mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap bayi yang baru
lahir. Pemberian O2 yang terlalu tinggi dapat menimbulkan komplikasi yang tidak
diinginkan seperti fibrosis paru (bronchopulmonary dysplasia (BPD)), kerusakan
retina (fibroplasi retrolental / retinopathy of prematurity (ROP)) dan lain - lain.1
Untuk mencegah timbulnya komplikasi ini, pemberian O2 sebaiknya diikuti
dengan pemeriksaan saturasi oksigen, sebaiknya diantara 85 - 93% dan tidak
melebihi 95% untuk mengurangi terjadinya ROP dan BPD.13
Terapi Oksigen sesuai dengan kondisi:
Nasal kanul atau head box dengan kelembaban dan konsentrasi yang cukup
untuk mempertahankan tekanan oksigen arteri antara 50 - 70 mmHg untuk
distres pernafasan ringan.13
Jika PaO2 tidak dapat dipertahankan diatas 50 mmHg pada konsentrasi
oksigen inspirasi 60% atau lebih, penggunaan NCPAP (Nasal Continuous
Positive Airway Pressure) terindikasi.13 NCPAP merupakan metode ventilasi
yang non - invasif.3 Penggunaan NCPAP sedini mungkin (early NCPAP)
untuk stabilisasi bayi dengan berat lahir sangat rendah (1000 – 1500 gram) di
ruang persalinan juga direkomendasikan untuk mencegah kolaps alveoli.1
Penggunaan humidified high flow nasal cannula therapy (HHFNC) sebagai
pengganti NCPAP sedang digalakkan di beberapa negara karena memiliki
keefektivitasan yang sama dengan NCPAP serta dapat digunakan untuk bayi
dengan semua usia gestasi.13
Continuos positive airway pressure (CPAP) adalah memberikan tekanan yang
berkesinambungan pada alveoli sepanjang siklus respirasi, memastikan alveolar terus
inflasi dan mencegahnya dari kolaps, terutama pada akhir ekspirasi.13 Dulu CPAP
digunakan melalui selang endotrakeal, tapi kini CPAP bisa diberikan secara nasal.
Keuntungan dalam penggunaan CPAP adalah menghasilkan pola pernafasan yang
regular, terutama pada bayi preterm.13
CPAP terdiri atas tiga komponen, yaitu :
a. Sirkuit yang mensuplai gas inspirasi yang harus dalam keadaan hangat dan
lembap secara terus menerus.
b. Komponen yang menghubungkan komponen pertama dengan jalan nafas bayi.
Yang sering digunakan sekarang adalah selang binasal.
c. Komponen terakhir adalah alat yang menghasilkan tekanan positif.13
Gambar 7. CPAP
Medikamentosa
Pemberian antibiotika
Setiap penderita penyakit membran hialin perlu mendapat antibiotika untuk mencegah
terjadinya infeksi sekunder.1 Pemberian antibiotik dimulai dengan spektrum luas,
biasanya dimulai dengan ampisilin 50mg/kgBB intravena setiap 12 jam dan
gentamisin 3mg / kgBB untuk bayi dengan berat lahir kurang dari 2 kilogram. Jika tak
terbukti ada infeksi, pemberian antibiotika dihentikan.9
Selain itu, pneumonia congenital juga bisa menyerupai HMD. Oleh karena itu,
dianjurkan semua bayi dengan sindroma distress pernafasan untuk menjalani kultur
darah, dan mencari tanda - tanda sepsis lain seperti neutropenia atau meningkatnya
protein C reaktif. Regimen yang sering dipakai adalah penisilin atau ampisilin dan
dikombinasikan dengan aminoglikosida, namun setiap rumah sakit mempunyai
protocol tersendirinya berdasarkan profil pathogen yang ditemukan di daerahnya.6,10
Bagan.2. Algoritma untuk penanganan distres pernafasan
ANALISA KASUS
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien ini adalah bayi berat lahir rendah dengan
usia gestasi kurang bulan sesuai masa kehamilan. Dari anamnesis didapatkan bahwa
pasien lahir dalam Usia Gestasi 30 minggu dengan berat lahir 1840 gram.
Prematuritas murni.adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu
dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau
disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB- SMK).
Pada pasien ini juga dilakukan scoring untuk menentukan usia gestasi dengan
penilaian neuromuskular dan maturitas fisik menggunakan ballard score. Pada
penilain tersebut didapatkan ballard score 25 yang menunjukkan usia gestasi 34
minggu.
Diagnosis RDS ditegakkan karena bayi lahir prematur dengan berat badan
1840 gram dengan usia gestasi 34 minggu. Dalam 24 jam kelahiran ada gejala gawat
nafas seperti sianosis, dipsneu, nafas cuping hidung, merintih dan adanya retraksi
dinding dada dan mulai membaik sesuai dengan gejala klinis dari penyakit membrane
hialin.
Tatalaksana yang dilakukan sudah tepat yaitu pemberian antibiotik
Ceftizoxime. Pada pasien ini diberikan terapi antibiotik ceftizoxime 2 x 75mg.
Pemberian ini sudah tepat karena pada BBLR memiliki resiko tinggi terhadap infeksi
disebabkan karena resiko infeksi dan sepsis.
Pada pasien ini juga diberikan aminofilin 2 x 4mg. Mengingat usia gestasi 34
minggu sehingga dapat menimbulkan masalah pernapasan akibat defisiensi surfaktan
paru yang mengarah ke syndrome gawat pernafasan, risiko aspirasi karena refleks
tersedak dan batuk yang buruk, pengisapan dan penelanan yang tidak terkoordinasi,
thoraks yang dapat menekuk dan otot pernafasan yang lemah dan pernafasan periodic
dan apnue. Oleh karena itu pemberian aminofilin pada pasien ini dinilai tepat karena
aminofilin memiliki efek
Merangsang pusat napas dengan meningkatkan kepekaan terhadap CO2
Meningkatkan frekuensi napas
Menyebabkan relaksasi otot termasuk otot polos bronkus
Menurunkan hipoksia akibat depresi napas
Meningkatkan aktivitas diafragma
Pada pasien ini jumlah cairan per hari yang diberikan adalah:
Hari 1 = (4cc x 24jam + 20cc ) / 1,84kg = 63cc
Hari 2-4 = 7cc x 24jam / 1,84kg = 91cc
Hari 5 = (8cc x 24jam + 40cc) / 1,84kg = 126cc
Cairan yg diberikan sesuai dengan terapi yang dianjurkan untuk bayi prematur. Pada
hari-5 gejala pernafasan pasien membaik dan mulai minum susu 40cc/hari. Cairan
yang diberikan sesuai dengan tatalaksana untuk bayi prematur. Pemberian susu
diberikan seawal mungkin apabila gejala sesak mulai membaik sebanyak
<20cc/kgBB/hari atau 36,8cc dalam kasus ini.
Pemasangan CPAP dilakukan karena adanya tanda-tanda gawat nafas dari
pasien seperti sianosis, dipsneu, nafas cuping hidung, merintih dan adanya retraksi
dinding dada. Apabila gejala mulai menghilang CPAP sudah boleh dilepaskan. Pada
pasien ini penggunaan FiO2 pada CPAP diturunkan 25% pada hari-2 dan dilepas pada
hari-3.
DAFTAR PUSTAKA
1. Karen J. Marcdante, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson, Richard E.Behrman.
Nelson Essential of Pediatrics 6th Edition. Canada : Saunders 2011.
2. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Buku Kedokteran EGC. Jakarta :
2006. Hal 633.
3. William W. Hay, Myron J. Levin, Judith M. Sondheimer, Robin R. Deterding.
Current Diagnosis and Treatment Pediatrics 20th Edition. McGraw Hill, Lange
2010.
4. Rudolf’s Fundamental Of Pediatric, Page 161-164 Mc Graw Hill Companies
2002.
5. Departemen IKA Universitas Padjajaran. Pedoman diagnosis daan terapi ilmu
kesehatan anak. Edisi 4. Bandung: Departemen IKA Universitas Padjajaran, 2012.
6. WHO. Pelayanan kesehatan di rumah sakit. Jakarta: WHO, 2009
7. Dalmanik Sylvia M. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 2008.
8. Surasmi A., Handayani S., Nurkusuma H. Perawatan Bayi Berat Badan Lahir
Rendah. Dalam: Perawatan Bayi Resiko Tinggi, cet. 1. Jakarta: EGC, 2003; 30-56
9. Schraufnagel D E Breathing in America: Diseases, Progress, and Hope. American
Thoracic Society. 2010. Chapter 19, 197-205.
10. Smith J H. Neonatal Respiratory Care Handbook. Jones and Bartlett Publishers.
2009. Chapter 2, 37-52
11. Gommela.T.L, Cunningham.M.D, Eyal.F.G, Neonatology management, procedur,
on-call problems, disease, and drugs. Edisi 6. Lange. chapter 89 : Hyalin membran
disease. 2004. 477-481.
12. Christian P. Speer. Neonatal Respiratory Distress Syndrome: An Inflammatory
Disease. Neonatology 2011;99;316-319
13. Cartwright.D, Beaumont.T. Management of neonatal respiratory distress
incorporating the administration of continuous positive airway pressure
(CPAP).Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines.September 2009
14. Atul Kr Gupta. The child and the newborn. Neonatolgy: Vol.16, No.1 & 2,
January - June 2012.17-20