LAPORAN KASUSTONSILITIS KRONIS AKSESERBASI AKUT

OLEH : Tata Maretha O.M, S.Ked

Pembimbing : dr. H.Azwar Djauhari, Msc

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBIPUSKESMAS SIMPANG IV SIPIN

TAHUN 2014

STATUS PASIEN

 Identitas Pasien Nama/JK/Umur : An. S / Perempuan / 11 tahun Pekerjaan : Pelajar Alamat : RT.19 Pematang Sulur

Latar Belakang Sosek-demografi-lingkungan-keluarga

Status Perkawinan : Belum menikah Jlh anak/sdr : 3 bersaudara, pasien anak ke dua Status ekonomi keluarga : menengah keatas KB : -

Kondisi Rumah : › Cukup baik

Kondisi Lingkungan Keluarga : › baik

Aspek Psikologis di Keluarga :› Pasien anak kedua dari 3 bersaudara. Hubungan dalam

keluarga baik Ayah pasien berprofesi sebagai karyawan bank,

dan mampu menafkahi keluarganya. Ibu pasien seorang karyawan bank.

Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga : › Keluhan yang sama sebelumnya (+)› Riwayat TB paru (-)› Riw. Oma/omsk (-)

Keluhan Utama : › Demam disertai nyeri saat menelan sejak 3 hr yll.

Riwayat Penyakit Sekarang : (auto dan alloanamnesa)› Os datang dengan keluhan demam sejak 3 hr yll, os juga

mengeluh nyeri saat menelan.› Batuk dan pilek (-), demam turun naik, sebelumnya Ibu os

sudah memberikan obat penurun panas, numun hanya turun sebentar kemudian naik kembali, gusi berdarah (-), menggil (-), BAK/BAB normal, keluar cairan dari telinga (-),

› Os suka jajan sembarangan (es) dan mudah lelah.› Pusing, pegal-pegal (+)› Tidak mau makan (sakit)› Riw.amandel (+)

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum Keadaan sakit : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis Suhu : 37,9°C Nadi : 90 x/menit Pernafasan

- Frekuensi : 22 x/menit- Irama : reguler- Tipe : thorakoabdominal

Kulit- Turgor : baik- Lembab / kering : lembab- Lapisan lemak : cukup

Berat badan : 30 Kg

Pemeriksaan OrganKepala Bentuk : normocephal Simetri : simetrisMata Exopthalmus/enophtal : (-) Kelopak : normal

Conjungtiva : anemis (-)

Sklera : ikterik (-) Kornea : normal Pupil : bulat, isokor, reflex

cahaya +/+ Lensa : normal, kekeruhan (-) Gerakan bola mata : baik

Telinga : dbnHidung : dbnMulut Bibir : lembab Bau pernafasan : normal Gigi geligi : lengkap Palatum : deviasi (-) Gusi :warna merah muda,

perdarahan (-) Selaput Lendir : normal Lidah : lidah kotor (-), ulkus (-)

Tenggorokkan Mukosa faring : Hiperemis Tonsil : T3/T3 Mukosa hiperemis : + / + Kripta lebar : + / + Detritus : + / + Perlengketan : - / -

Leher KGB : tak ada pembesaran Kel.tiroid : tak ada pembesaran JVP : normal

Thorax Bentuk : simetris Pergerakan dinding dada : tidak ada yang tertinggal. Pulmo

Pemeriksaan Kanan KiriInspeksi Statis & dinamis: simetris Statis & dinamis : simetris

Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal

Perkusi SonorBatas paru-hepar :ICS VI kanan

Sonor

Auskultasi Vesikuler (+) Normal,Wheezing (-), rhonki (-)

Vesikuler (+) normal.Wheezing (-), rhonki (-)

JantungInspeksi Ictus cordis tidak terlihat Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula kiri, tidak

kuat angkat

Perkusi Batas-batas jantung :Atas : ICS II kiriKanan : linea sternalis kananKiri : ICS IV linea midclavicula kiri

Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (-), defans musculer (-), ,

hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok costovertebra (-/-)

Perkusi Timpani

Auskultasi Bising usus (+) normal

Ekstremitas Atas Edema (-), akral hangat, kekuatan otot 5 - 5Ekstremitas bawah Edema (-), akral hangat., kekuatan otot 5 – 5

Diagnosis :Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Diagnosis Banding Abses Peritonsil

Pemeriksaan AnjuranDarah rutinKultur dan resistensi

ManajemenPreventif : Menjaga kebersihan mulut dengan rajin menggosok

gigi dan kumur-kumur terutama sesudah makan dan sebelum tidur.

Menjaga pola makan dan minum, hindari minuman dingin

Jangan makan atau minum dingin dan snackPromotif : Menjelaskan pada orang tua pasien mengenai penyakit

anaknya dan disarankan berobat ke dokter spesialis THT

Tidak makan dan minum yang merangsang seperti minuman yang dingin dan makan jajanan sembarangan

Kuratif :Non Medikamentosa Meningkatkan daya tahan tubuh pasien dengan

mengatur pola makan yang bergizi dan istirahat teratur.

Medikamentosa Parasetamol tablet 250 mg 3 x 1 tablet sehari

atau / 4 jam jika masih demam Amoxicilin tablet 250 mg 3 x 1 tablet sehari Vit c 1x1 Betadine obat kumur 2 x 1 cupRehabilitatif Meningkatkan daya tahan tubuh. Mengatur pola makan yang gizi seimbang Menjaga higienitas gigi dan mulut

Dinas Kesehatan Kota JambiPuskesmas Simpang IV Sipin

Kelurahan Simpang IV Kecamatan Telanai PuraDokter : dr. Tata Maretha O.M SIP : No. 279/SIK/2014.

Tanggal: 24 Sep 2014

R/ Amoksisilin tab 250 mg no. X s 3 d d 1 tabR/ Paracetamol tab 250 mg no. X s 3 dd 1 tabR/ Vit C tab no. X s 1 dd 1 tabR/ Betadine obat kumur fls no. I S 2 dd 1 cup garg

 Pro : An. S Umur : tahunAlamat : RT. 19 Pematang Sulur BB : 26 kg

Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Peradangan tonsil palatina bagian dari cincin

Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat dalam rongga mulut yaitu : tonsil faringeal, tonsil palatina, tonsil lingual, tonsil tuba eustachius

KLASIFIKASI TONSILLITIS Tonsillitis Viral

› common cold yang disertai rasa nyeri tenggorokan. Penyebab tersering virus Ebstein Barr. H influenza

› Terapi yaitu istirahat, minum cukup, analgetika dan antivirus diberikan jika gejala berat

Tonsilitis Bakterial› disebabkan oleh kuman grup A Streptokokus beta

hemolitikus, pneumokokus, streptokokus viridian dan streptokokus piogenes

› Masa inkubasi 2-4 hari

Komplikasi :› otitis media akut, sinusitis, abses peritonsil (Quincy

throat), abses parafaring,toksemia,GNA, septikemia karena infeksi v jugularis interna (sindrom lmierre), bronkitis, nefritis akut, miokarditis, dan arthritis

› Dpt menyebabkan tidur mengorok, sleep apnue yang dikenal sebagai Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

Pemeriksaan› Darah rutin› Kultur dan uji resistensi bila diperlukan.

Terapi› Higien mulut› Antibiotik spektrum luas penisilin, eritromisin dan sulfonamide,

antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan Perawatan

› Apabila disebabkan virus, penderita banyak istirahat, minum minuman hangat juga mengkonsumsi cairan menyejukkan.

Antibiotik › Jika tonsilitis bakteri. Antibiotik oral

Tindakan operasi› Tonsilektomi jika selama tujuh kali atau lebih dalam setahun,

anak mengalami tonsillitis lima kali atau lebih dalam dua tahun, tonsil membengkak dan berakibat sulit bernafas, adanya abses

Tonsilitis Membranosa› tonsillitis difteri› tonsillitis septik› angina Plaut Vincent.1

Tonsilitis Kronis› Peradangan kronis Tonsil setelah serangan akut yang

terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis› Pengobatan pasti untuk tonsillitis kronis adalah

pembedahan pengangkatan tonsil (Adenotonsilektomi). dilakukan pada yg gagal dg penatalaksanaan medis atau terapi konservatif

Gejala dan tanda› Tonsil membesar› Kriptus melebar› Kripti terisi oleh detritus› Rasa mengganjal› Nyeri tenggorokan› Nafas berbau› Terasa kering

Ukuran Tonsil :› T 0 : Tonsil masuk di dalam fossa› T 1 : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume

orofaring› T 2 : 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan

volume orofaring› T 3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan

volume orofaring› T 4 : >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume

orofaring  

Tonsilektomi › Indikasi menurut The American

Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Indicator Compendium thn 1995

Tonsilektomi› Indikasi absolut› Hipertrofi tonsil yang menyebabkan :1

OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) Kambuh lebih dari 3 kali/ tahun Disfagia berat yang disebabkan obstruksi Gangguan tidur  Gangguan pertumbuhan dentofacial Gangguan bicara (hiponasal) Komplikasi kardiopulmoner    Riwayat abses peritonsil Hallotosis OMA/OMSK/OME

Tonsillitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi terutama untuk hipertrofi tonsil unilateral.

Tonsilitis kronis atau berulang sebagai fokal infeksi untuk penyakit-penyakit lain

Indikasi relatif  Terjadi 7 episode atau lebih infeksi tonsil pada tahun

sebelumnya atau 5 episode atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 2 tahun sebelumnya atau 3 episode atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 3 tahun sebelumnya dengan terapi antibiotik adekuat. 

Kejang demam berulang yang disertai tonsillitis. Halitosis akibat tonsillitis kronis yang tidak membaik

dengan pemberianterapi medis. Tonsillitis kronis atau berulang pada karier streptokokus B-

hemolitikusyang tidak membaik dengan pemberian antibiotik resisten β-laktamase.

Pembesaran tonsil di salah satu sisi (unilateral) yang dicurigai berhubungan dengan keganasan (neoplastik)

ANALISA KASUS

An. S/ 11 th

Anamnesis :Demam (+)

Nyeri menelan (+)Riw.keluhan yang

sama (+)

Pemeriksaan Fisik :Pembesaran Tonsil : T3.T3

Mukosa Hiperemis Kripta melebar

Detritus (+)

Tonsilitis Kronik

Akesesrbasi akut,

DD abeses Peritonsil

Sesuai Teori

Terapi berupa preventif, promotif dan kuratif. Manajemen preventif berupa : menjaga higieni mulut dan pola makan. Manajemen promotif pada pasien ini berupa : tidak makan dan minum yang merangsang, dan berobat ke dokter spesialis THT

Manajemen kuratif berupa antipiretik :› paracetamol tablet 3 x 250 mg› antibiotik : amoxicilin tablet 3 x 250 mg› Vit c 1x1› Antiseptik kumur.

Pada kasus ini berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka memenuhi indikasi untuk dilakukannya tonsilektomi, karena adanya gangguan menelan (nyeri) disertai keluhan yang timbul berulang kali dalam setahun terakhir dan tidur mengorok.