Presentasi Kasus Bronkopneumonia dan

Anemia

Dokter Pembimbing: dr. Edi Pasaribu, SpA, M.Kes

David Andrean Natanael / 112014314

Nama : An CPA Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal lahir : 21 September 2012 Suku Bangsa : Betawi Umur : 3 Tahun 7 bulan Agama : Islam Pendidikan : TK Alamat : Jl. D gang 2 Karanganyar

003/001, Jakarta Pusat, DKI Jakarta

Identitas pasien

Identitas Orang Tua• Data Ibu

• Ny. S• 25 tahun• SMA• Ibu rumah tangga

• Data Ayah• Tn. U• 25 tahun• SD• Wiraswasta

Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2016 Jam 23.50

WIB Tanggal Pemeriksaan : 5 Mei 2016 Jam 14.00

WIB Dilakukan di : Bangsal Melati 5307

Anamnesis

• Sesak sejak 5 jam SMRSKELUHAN

UTAMA

• Demam• Batuk• Penurunan nafsu

makan

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT MASUK RS

7 hariSMRS

• Demam• Batuk

berdahak

6 hariSMRS

• Sesak hilang timbul, membaik saat istirahat

3 Mei (RS)

• Sesak semakin memberat

SILSILAH KELUARGA

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi   +  

Asma +  Kakek dari ibu, namun tidak tinggal serumah dengan

pasien

Tuberkulosis +  Kakek dari ibu, namun tidak tinggal serumah dengan

pasienHipertensi   +  Diabetes   +  Kejang Demam   +  Epilepsi   +  

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANKehamilan Perawatan antenatal :

Trimester I 1x, trimester II 1x, trimester III 2x

Tempat perawatan:Puskesmas. Penyakit kehamilan: Tidak ada Tempat kelahiran : Rumah

Bersalin Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan : Spontan Masa gestasi : Cukup bulan 38

minggu

Keadaan bayi Berat badan lahir : 3100 gram Panjang badan lahir : 49 cm Lingkar kepala: Tidak diketahui Langsung menangis kuat Pucat/Biru/Kuning/Kejang : Negatif Nilai APGAR : Tidak diketahui, Kelainan bawaan : Tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

RIWAYAT PERKEMBANGAN Sektor personal sosial:

Ibu os tidak ingat Sektor motor halus

adaptif:Ibu os tidak ingat

Sektor bahasa:Ibu os tidak ingat

Sektor motor kasar:Ibu os tidak ingat

RIWAYAT IMUNISASI (+) BCG usia 1 bulan (+) DPT, 2 bulan, 4

bulan, 6 bulan (+) Polio, 0 bulan, 2

bulan, 4 bulan, 6 bulan (+) Hep. B, 0 bulan, 1

bulan, 6 bulan (+) Campak, 9 bulan Kesan: Imunisasi

dasar pasien lengkap

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 121 kali/menit, reguler, kuat Suhu : 38,7 °C Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 26 kali/menit,

teratur, reguler

Panjang badan : 93 cm Berat badan (5/5) : 12 kg LILA : 15 cm IMT : 15,03 kg/m2

Status Gizi : BB/ U : 0 sd -2 TB/U : 0 sd -2 BB/TB : -1 sd -2

Kesan: status gizi baik

Antropometri

S

Status gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala : normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflex

cahaya tak langsung +/+, konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/- Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-, sekret -/- Telinga : normotia +/+, nyeri tekan tragus (-), serumen -/-, sekret

-/- Mulut : mukosa mulut tidak hiperemis Bibir : bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-), Lidah : normoglosia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-) Tenggorok : faring tidak hiperemis, granular (-) Leher : trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar

getah bening, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)

THORAKS1. Paru Inspeksi : Bentuk dada

normal, simetris keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga (-), pernafasan torakoabdominal

Palpasi : Fremitus baik simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-

2. Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak

terlihat Palpasi : Iktus cordis teraba

pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri

Perkusi : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri jantung di ICS IV, linea midclavicula kiri.

Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk abdomen datar. Auskultasi : Bising usus (+) Palpasi : Distensi (-), nyeri tekan (-),

hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut

Extremitas Ekstremitas superior : Akral hangat,

deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik Ekstremitas Inferior : Akral hangat,

deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik.

Tulang belakang : tidak tampak kelainan tulang belakang

Anus dan Rektum: tidak ditemukan iritasi Kulit: kulit tidak kering dan keriput, turgor

kulit baik, warna kulit sawo matang,

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 3 MEI 2016 DI RSUK SAWAH BESAR PK. 20.30

Darah Lengkap Hemoglobin : 8,4 g/dL Leukosit : 11.300 /µL Hematokrit : 32 % Trombosit : 462.000 /µL MCV : 63,3 mEq/L MCH : 16,6 mEq/L MCHC : 26,3 mEq/L LED : 25 mm/jam

Hitung jenis leukosit Basofil : 0 Eosinofil : 1 Limfosit : 15 Monosit : 8 Netrofil batang : 0 Netrofil segmen : 76

Kesan: anemia mikrositik hipokrom dan leukositosis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TANGGAL 4 MEI 2016 DI UGD PK 12.05Darah Rutin Hemoglobin : 7,8 g/dL (13,0-18,0) Jumlah Leukosit : 15. 250 /µL (4.000-10.000) Hematokrit : 27,6 % (40-50) Jumlah Trombosit : 359.500 /µL (150-450)Elektrolit Na : 136 mEq/L K : 3,3 mEq/L Cl : 96 mEq/L GDS : 67 mg/dLKesan: anemia dan leukositosis

DIAGNOSIS KERJA 1. Bronkopneumonia2. Anemia

DIAGNOSIS BANDING

Bronkiolitis + anemia defisiensi Fe, DD/ anemia ec. penyakit kronis

Tuberculosis + anemia defisiensi Fe, DD/ anemia ec. penyakit kronis

PENATALAKSANAAN

Infus RL 12 tpm Oksigen 2 liter/menit Nebulisasi ventolin 1 ampul + NaCl 3% 2

cc Paracetamol syr 3 x 1 cth Cinam 3 x 600 mg

Ad Vitam : ad bonam. Ad Fungsionam : ad bonam Ad Sanationam : ad bonam

PROGNOSIS

FOLLOW UPTanggal 5 Mei 2016

S Pasien masih batuk, sesak sudah berkurang, demam masih hilang timbul. Pasien masih mau makan dan minum.

O KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis

HR: 110x/menit RR: 31x/menit Suhu: 38,1oC TD: 100/60 mmHg

Mata: tidak cekung, CA +/+

Dada: tak ada retraksi sela iga, Rh +/+

Abdomen: tak ada retraksi epigastrium, turgor baik

A Bronkopneumonia (perbaikan) + anemia

P Terapi dan nebulisasi lanjut Diet makan biasa 3 kali sehari

Tanggal 6 Mei 2016

S Pasien masih batuk, sesak sudah berkurang, demam kadang masih hilang timbul. Nafsu makan dan minum masih baik

O KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis

HR: 105x/menit RR: 29x/menit Suhu: 37,8oC TD: 90/60 mmHg

Mata: tidak cekung, CA -/-

Dada: tak ada retraksi sela iga, Rh +/+

Abdomen: tak ada retraksi epigastrium, turgor baikA Bronkopneumonia (perbaikan) + anemiaP Terapi lanjut

Tanggal 7 Mei 2016

S Pasien masih batuk, tidak ada sesak lagi, demam sudah tidak timbul lagi. Nafsu makan dan minum semakin membaik

O KU: tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis

HR: 99x/menit RR:27x/menit Suhu: 36,8oC TD: 90/70 mmHg

Mata: tidak cekung, CA -/-

Dada: tak ada retraksi sela iga, Rh +/+

Abdomen: tak ada retraksi epigastrium, turgor baikA Bronkopneumonia (perbaikan)

P Nebulisasi kalau perlu Pulv cetirizine 1 mg, ranitidin 10 mg, prednison 1 mg 3x1 pulv Boleh pulang

DIAGNOSIS

• Anamnesis: sesak nafas, nafas cepat, batuk berdahak, & demam.

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronki basah halus• Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hal

berikut.• Gambaran darah menunjukkan leukositosis,

15.000–40.000/mm3 • Nilai Hb menurun.• Peningkatan LED.

Diagnosis Gejala yang ditemukan

Pneumonia - Demam - Batuk dengan nafas cepat- Crackles / rhonki pd auskultasi- Kepala terangguk-angguk- Nafas cuping hidung- Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam- Merintih (grunting)- Sianosis

Bronkiolitis • Episode wheezing pertama anak usia < 2 tahun• Hiperinflasi dinding dada• Ekspirasi memanjang• Gejala pada pneumonia dapat dijumpai• Kurang / tidak respon dengan bronkodilator

TBC • Riwayat kontak TB dengan dewasa (meragukan)• Uji tuberkulin + (≥ 10 mm, keadaan imunosupresi ≥ 5 mm)• Pertumbuhan buruk / kurus, BB turun• Demam (≥ 2 minggu) tanpa sebab jelas• Batuk kronis (≥ 3 minggu)• Pembesaran KGB (coli, aksila, inguinal spesifik). Pembengkakan

tulang-sendi, punggung, panggul, lutut, falangAsma • Riwayat wheezing

• Berulang

Klasifikasi PneumoniaPembagian secara anatomis :

Pneumonia lobaris Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) Pneumonia interstisialis (bronkiolitis)

Pembagian secara etiologi : Bakteri: Pneumococcus pneumonia, Streptococcus pneumonia,

Staphylococcus pneumonia, Haemofilus influenzae. Virus: Respiratory Synctitial virus, Parainfluenzae virus,

Adenovirus Jamur: Candida, Aspergillus, Mucor, Histoplasmosis,

Coccidiomycosis, Blastomycosis, Cryptoccosis. Aspirasi

EtiologiBronko-pneumonia

Umur Penyebab yang sering

Lahir-20 hari E.coli Streptococcus grup B Listeria monocytogenes

3 minggu-3 bulan Bakteri: Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniaVirus: Respiratory Syncitial Virus Influenza dan parainfluenza virus Adenovirus

4 bulan-5 tahun Bakteri: Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumoniaeVirus: Respiratory Syncitial Virus Rhinovirus Influenza dan parainfluenza virus Adenovirus Measles virus

5 tahun-remaja Chlamydia pneumoniae Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumoniae

WHOO Bronkopneumonia sangat berat : sianosis sentral, anak

tak sanggup minum rawat di RS & diberi antibiotik.O Bronkopneumonia berat : ada retraksi, tanpa sianosis

& masih sanggup minum rawat di RS & diberi antibiotik.

O Bronkopneumonia : tak ada retraksi tapi dijumpai pernafasan cepat :

O > 60 x/menit pada anak usia < 2 bulanO > 50 x/menit pada anak usia 2 bulan – 1 tahunO > 40 x/menit pada anak usia 1 – 5 tahun

Masuknya mikroorganisme ke saluran nafas & paru melalui berbagai cara berikut.

Inhalasi langsung dari udaraAspirasi dari bahan-bahan di nasofaring &

orofaringPerluasan langsung dari tempat-tempat lainPenyebaran secara hematogen

Bila pertahanan tubuh tak kuat mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai alveoli radang dinding alveoli & jaringan sekitarnya mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan berikut.

Stadium I (4–12 jam pertama/kongesti) permeabilitias kapiler naikStadium II (48 jam berikutnya) hepatisasi merah, tambah sesakStadium III (3 – 8 hari) hepatisasi kelabuStadium IV (7 – 11 hari) resolusi

Penatalaksanaan

Tergantung penyebab yang sesuai hasil pemeriksaan sputum:• Anak sesak nafas, cairan IV & oksigen (1-2 L/mnt)• Cairan sesuai dengan BB, kenaikan suhu & status dehidrasi• Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit• Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi & uji resistensi tapi

tidak selalu dilakukan waktu cukup lama dalam praktek diberi pengobatan polifarmasi penisilin + kloramfenikol atau antibiotik spektrum luas seperti ampicilin.

Analisa Kasus

•Pada kasus sesak nafas, nafas cepat, batuk berdahak,

dan demam.

•Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronki basah halus &

hasil laboratorium menunjukkan leukositosis & anemia,

sehingga diagnosis bronkopneumonia ringan & anemia

dapat ditegakkan.

ANTIBIOTIK EMPIRISBeberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam memilih antibiotik empiris.

Faktor mikrobiologi Farmakodinamik Pejamu (usia) Efek samping Faktor lain

Dalam kasus antibiotik empiris Cinam Ampicilin (goL penicilin) & sulbactam (gol β-laktam) karena :

usia 4 bulan – 5 tahun et/ BP & radang sal nafas Streptococcus pneumonia & Mycoplasma pneumoniae Gram positif,

Cinam antibiotik spektrum luas sensitif. Saat di follow up, pasien yang awalnya sesak, batuk, & demam

perbaikan gejala tanda infeksi juga mulai berkurang hari demi hari,

Antibiotik empiris

KOMPLIKASI

• Bronkiektasis, Pneumothoraks, emfisema, abses paru, efusi pleura, empiema, Sepsis, Gagal napas

PROGNOSIS

Sembuh total, mortalitas < 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi pada anak-anak keadaan malnutrisi energi-protein & datang terlambat untuk pengobatan.

Penyebab anemia menurut umur• Bayi kurang dari 1 tahun

• Cadangan Fe Alergi protein susu sapi• Anak umur 1-2 tahun

• Asupan Fe kurang• Obesitas• Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang / kronis.• Malabsorbsi.

• Anak umur 2-5 tahun• Asupan Fe kurang• Obesitas• Kebutuhan meningkat karena infeksi berulang/kronis (bakteri, virus atau parasit).• Kehilangan berlebihan akibat perdarahan (divertikulum Meckel / poliposis dsb).

• Anak umur 5 tahun-remaja• Kehilangan berlebihan akibat perdarahan (a.l infestasi cacing tambang) • Menstruasi berlebihan pada remaja puteri.

Menangani anemia defisiensi besi

Penanganan anak anemia defisiensi besi:

• Mengatasi faktor penyebab.• Pemberian preparat besi

Parenteral, Indikasi:

• Adanya malabsorbsi• Membutuhkan kenaikan kadar Fe cepat (pada pasien dialisis yang

perlu eritropoietin)• Intoleransi pemberian preparat Fe oral

KRITERIA DIAGNOSIS ADB MENURUT WHO

Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia Konsentrasi Hb eritrosit kira-kira 31% (N: 32-

35%) Kadar Fe serum < 50 g/dL (N: 80-180 g/dL )𝞵 𝞵 Saturasi transferin < 15% (N: 20-50%)

• Terapi anemia defisiensi besi adalah dengan suplementasi besi. Pada pasien ini direncanakan pemberian zat besi setelah infeksi yang dialaminya membaik.

Oral

*besi elemental dosis 3 mg/kgBB sebelum makan atau 5 mg/kgBB setelah makan dibagi 2 dosis.

*Diberikan sampai 2-3 bulan sejak Hb kembali normal*Vitamin C 2X50 mg/hari untuk meningkatkan absorbsi besi.*Asam folat 2X 5-10 mg/hari untuk meningkatkan aktifitas

eritropoiesis*Hindari makanan penghambat absorpsi Fe (teh, susu murni, kuning

telur, serat) & obat seperti antasida & kloramfenikol.*Banyak minum untuk mencegah konstipasi (efek samping

pemberian preparat besi)

Analisis KasusO Pada kasus konjungtiva anemis pada kedua

mata O Menurut hasil pemeriksaan laboratorium

ditemukan Hb rendah 7,8 dan 8,4 g/dL, MCV 63,3 mEq/L, MCH 16,6 mEq/L, MCHC 26,3 mEq/L sesuai gambaran anemia mikrositik hipokrom.

O Pada pasien ini tak ditemukan riwayat penyakit kronis & perdarahan kronis, sehingga dipikirkan anemia defisiensi besi

Prognosis

Ad vitam: ad bonam sesak ringan yang dialami pasien tidak mengancam nyawa

Ad functionam: ad bonam penyakit dapat dikendalikan dengan terapi yang adekuat

Ad sanationam: ad bonam orang tua pasien dapat mengurus anaknya dengan baik

Benda asing • Riwayat tiba-tiba tersedak• Stridor atau distress pernafasan tiba-tiba• Wheeze / suara pernafasan menurun bersifat fokal

Pertusis • Batuk paroksismal yang diikuti dengan whoop, muntah, sianosis, atau apneu

• Bisa tanpa demam• Imunisasi tidak ada / tidak lengkap• Klinis baik di antara episode buruk

Penyakit jantung bawaan

• Sulit makan / menyusu• Sianosis• Bising jantung• Pembesaran hati