Postpartum Postpartum HemorrhageHemorrhage

Pongsun Puntachai , MDOB & GYN Department

Sanpasittiprasong hospital , Ubon Ratchathani

1. Blood loss > 500 ml after 3rd stage of labor after vaginal delivery

2. Blood loss > 1000 ml after cesarean section

Definition

1. Early PPH ตกเลื�อดภายใน 24 ชั่��วโมงหลื�งคลือด

2. Late PPH ตกเลื�อดภายใน 24 ชั่��วโมงจนถึ�ง 12 สั�ปดาห� หลื�งคลือด

Classification

1. Early PPH

- Uterine atony

- Retained placental fragments

- Retained placenta

- Genital tract lacerations

- Placental adherence

- Uterine inversion

Etiology

2. Late PPH

- Endometritis

- Retained placental fragments

- Disorders of coagulation

Uterine atony

**The most common cause of early PPH**

Normally, contraction of the uterine muscle compresses

the vessels and reduces flow

Definition :

A condition in which the uterine corpus does not constrict

properly

Continued blood loss from the placental site

– Overdistended uterus multiple pregnancy, hydramnios, macrosomia

– Fatiqued uterus precipitated labor, prolonged labor, multiparity, drug eg. Oxytocin

– Intrauterine infection prolonged PROM

– Abnormal uterus myoma uteri, uterine anomaly

Risk factors

เม��อคลื�ามดลื�กทางหน าท อง พบว#าม$ ลื�กษณะน(#ม

ภายหลื�งสั)*นสั(ดการคลือดระยะท$� 3

Diagnosis

Management

1. Uterine massage

2. Medical treatment

ยา ขนาด ขนาดสั�งสั(ด อาการข างเค$ยง ข อบ#งห ามOxytocin(syntocinon)

-20 ย�น)ต/ น�*าเกลื�อ 1 ลื)ตรหยดเข าเสั น

60 หยด/นาท$- 10 ย�น)ตเข ากลื าม

น�*าเกลื�อท$� ผสัม

oxytocin ไม#ควรเก)น

3 ลื)ตร

พบน อยมากปวดจากมดลื�กบ$บ

ต�ว คลื��นไสั อาเจ$ยน

แพ ยา

Methylergometrine maleate(Methergine)

0.2 ม)ลืลื)กร�มเข ากลื ามหร�อเข าเสั นชั่ าๆ

01

ม)ลืลื)กร�ม 5( คร�*ง)

เสั นเลื�อดสั#วนปลืายหดร�ดต�วความด�นโลืห)ตสั�ง

คลื��นไสั อาเจ$ยน

ความด�นโลืห)ตสั�งแพ ยา

Sulprostone(Nalador)

500 ไมโครกร�ม เข าเสั นใน 1 ชั่��วโมง

1500 ไมโครกร�ม

ใน 24

ชั่��วโมง

คลื��นไสั อาเจ$ยน ปวดท อง ท องเสั$ย

ม�นงง ปวดศี$รษะ หลือดลืมหดต�ว

ชั่$พจรชั่ า ความด�นต��า

หอบห�ดเสั นเลื�อดห�วใจ

ต$บ ความด�นสั�ง โรคต�บ โรคไต

ลืมชั่�ก ต อห)นธั�ยรอยด�เป4นพ)ษ

Misoprostol(Cytotec)

800 ไมโครกร�มสัอดทวารหน�ก

- ท องเสั$ย ม$ไข แพ ยากลื(#มprostaglandin

3. หากข�*นตอนข างต น ย�งไม#อาจห ามเลื�อดจากภาวะ ตกเลื�อดหลื�งคลือดได ต องร$บท�าตามข�*นตอน ด�งน$*

3.1 ขอความชั่#วยเหลื�อจากท$มงาน3.2 เป5ดเสั นเลื�อดเพ)�มอ$กหน��งเสั น ใชั่ เข6มแทงน�*าเกลื�อเบอร�ใหญ่#แลืะท�าการให สัารน�*า crystalloid ผสัม oxytocin

3.3 ให เลื�อด3.4 สั�ารวจปากมดลื�กเพ��อหารอยฉี$กขาด ซึ่��งอาจ

เป4นสัาเหต(ของการตกเลื�อด แลื วท�าการเย6บซึ่#อม3.5 สั�ารวจโพรงมดลื�ก เพราะอาจม$รกค าง3.6 ใสั#สัายสัวนป:สัสัาวะค างไว เพ��อด�ปร)มาณ

ป:สัสัาวะ เพ��อประเม)นภาวะ shock

4. Resuscitation

5. Bimanual uterine compression

6. Surgery e.g.

6.1 ต องการม$บ(ตร- internal iliac artery

ligation (hypogastric

ligation)

- uterine artery ligation

- Selective arterial embolization

- Uterine compression suture (B-Lynch)

6.2 ไม#ต องการม$บ(ตร- Hysterectomy

Retain placentaRetain placentaDefinition: การตกค างของเน�*อเย��อรกในโพรงมดลื�ก

• Normally after the placenta is delivered, uterus contracts down to close off all the blood vessels inside the uterus .

• But in retained placenta, the uterus cannot contract properly, so the blood vessels inside will continue to bleed

Etiology

1.Retained placental fragments

- มี�การฉี�กขาดของเนื้ �อรกด�านื้แมี�- มี�รกส่�วนื้เก�นื้ (placenta succenturiata)

- มี�ภาวะ placenta adherence

2.Retained placenta

- มี�ภาวะ placenta adherence- มี� Constriction Ring ,cervical clamp

Retained placental fragments

Diagnosis

- Ultrasound

- ตรวจด�รกหลื�งคลือดเสัร6จ

Treatment - Uterine curettage

Retained placenta

Diagnosis

รกไม#คลือดภายใน 30 นาท$

Treatment

- Manual removing

Manual removing

• Blood,Fluid • Empty bladder• Antibiotic (Ampicillin

+Metronidazole)• ท�าการลื วงรก (manual removal

under anaesthetic)

2.อ$กม�อตามสัายสัะด�อเข าไปในโพรงมดลื�กโดยห(บเป4นก

รวย

1.ใชั่ ม�อหน��งจ�บสัายสัะด�อ

3.เปลื$�ยนม�อท$�จ�บสัายสัะด�อมาจ�บยอดมดลื�ก fixed มดลื�กไว

4.คลื�าหาขอบรก ใชั่ สั�นม�อค#อยๆเลืาะจากขอบ

รก

Genital tract lacrationGenital tract lacration

Etiology

- Precipitated labor

- OB procedures

- Breech delivery

- Inappropriate episiotomy

Diagnosis

– มดลื�กหดต�วด$– เลื�อดออกเป4นสั$แดงสัด แลืะออกตาม

จ�งหวะของชั่$พจร– ตรวจพบรอยฉี$กขาด

• Usually longitudinal • Forceps or vacuum operation, but they

may even develop with spontaneous delivery

• Lacerations of the anterior vaginal wall in close proximity to the urethra are relatively common

Vaginal tear

Management

• They are often superficial with little to no bleeding,and repair is usually not indicated

• If lacerations are large enough to require extensive repair, difficulty in voiding can be anticipated and an indwelling catheter placed

Cervical tear

- Usually, less than 0.5 cm. and upper third of the vagina no need for repair

- Deep cervical tears require surgical repair

Placenta adherencePlacenta adherence

Definition:

ภาวะท$�รกไม#สัามารถึลือกต�วได ตามปกต)เน��องจากม$การบ(กร(กของ trophoblast cell ลื�กเข าไปในชั่�*น decidual basalis เลืยแนวชั่�*น fibrinoid

Classification – Placenta accreta : รกฝั:งต�วลืงไป

ชั่)ดชั่�*นกลื ามเน�*อมดลื�ก– Placenta increta: รกฝั:งต�วลื�กลืง

ไปจนทะลื(ชั่�*นกลื ามเน�*อมดลื�ก– Placenta percreta: รกฝั:งต�วลื�ก

ทะลื(ตลือดชั่�*นกลื ามเน�*อมดลื�กไปจนถึ�งชั่�*นserosa ของมดลื�ก

Risk factors

-Placenta previa-Previous cesarean section-Previous curettage-Multiparity

Diagnosis

-Ultrasound -MRI

http://images.google.co.th/imgres?imgurl=http://www.thefetus.net/images/article-images/cord_placenta_membranes_amniotic_fluid/placenta_percreta_duque_files/placenta%2520percreta.jpg&imgrefurl=http://www.thefetus.net/page.php%3Fid%3D176&h=358&w=431&sz=11&hl=th&start=54&tbnid=-C6Nu11bUFN5nM:&tbnh=105&tbnw=126&prev=/images%3Fq%3D%2B%2Bplacenta%2B%26start%3D40%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26svnum%3D10%26hl%3Dth%26sa%3DN

1. Supportive therapy- Blood replacement therapy- Intravenous fluid 2. พยายามเซึ่าะรกออกให ได ในกรณ$

placenta accreta ท$�ม$การต)ดเพ$ยงหย#อมเลื6กๆเท#าน�*น

3. Hysterectomy

Management

4. Alternative treatment

- Uterine artery embolization

- Uterine artery or internal iliac artery ligation

Uterine inversion

Definitionภาวะท$�ยอดมดลื�กถึ�กร�*งลืงมาสั#วนลื#างของโพรงมดลื�ก

Risk factors1.รกเกาะสั#วนยอดมดลื�ก2.การด�งสัายสัะด�ออย#างแรง3. รกย�งไม#ลือกต�ว หร�อในรายท$�รกต)ด เชั่#น placenta accreta4.ด�นยอดมดลื�กท$�หน าท องมารดา5. มดลื�กแลืะปากมดลื�ก อย�#ในสัภาวะคลืายต�ว

Classification

1.First degree: ยอดมดลื�กเคลื��อนลืงต��าแต#ไม#เลืยวงปากมดลื�กออกมา2.Second degree: ยอดมดลื�กเคลื��อนเลืยวงปากมดลื�กออกมาแต#ย�งไม#ถึ�งปากชั่#องคลือด3.Third degree: ยอดมดลื�กเคลื��อนออกมาพ นปากชั่#องคลือด(complete version)4.Fourth degree: ม$การปลื)*นของชั่#องคลือดออกมาด วย

Diagnosis

1.มองเห6นด วยตาเปลื#า2 .การคลื�าบร)เวณหน าท องพบรอย

บ(<มบร)เวณยอดมดลื�ก( cup-like defect )

3.การตรวจภายใน4.การท�า ultrasound

Management Conservative treatment

1. IV fluid , blood transfusion2. Anesthesia (halothane) and push3. Remove the retained placenta then push

back the uterus4. Oxytocin and stop halothane immediately5. Observation for hemorrhage and recurrent

uterine inversion

6. If failed conservative treatment, surgery may be indicated

Surgical treatment1.Huntington maneuver : เปิ�ดหนื้�า

ท้�องเข�าไปิแล้�วใช้� Allis หร อ Babcock forceps จั!บ round ligament ส่องข�างแล้�วค่�อยๆส่าวล้ากข&�นื้มีา

2.Haultian maneuver : แนื้ะนื้'าให� เปิ�ดหนื้�าท้�อง กร�ดแผล้ท้�)ด�านื้หล้!งของปิาก

มีดล้*กแนื้ว midline แล้�วด&งส่าวมีดล้*กกล้!บข&�นื้ไปิพร�อมีก!บการช้�วยด!นื้กล้!บท้าง

ช้�องค่ล้อด แล้ะเย,บรอยกร�ดด!งกล้�าว

Huntington maneuver

Haultian maneuver

Late PPHLate PPH

Etiology- Endometritis

- Retained placental fragments - Disorders of coagulation

Diagnosis

- ซึ่�กประว�ต)- คะเนปร)มาณเลื�อดแลืะความร(นแรง- ตรวจอาการแสัดงของการเสั$ยเลื�อด- ตรวจหน าท อง- ตรวจภายใน- ตรวจคลื��นเสั$ยงความถึ$�สั�ง

Initial treatment

• ให น�*าเกลื�อหร�อเลื�อดเม��อม$ข อบ#งชั่$*

• ให ยากระต( นการหดต�วของมดลื�ก

• ร�กษาตามสัาเหต(

- Gram-negative enteric bacteria : E.coli,Klebsiella,Enterobacter,Pseudomonas,Serratia

- Gram-negative anaerobes : Bacteroides

- Gram-positive bacteria : S. pyogenes

- Viruses : Varicella

- Fungal infection

Endometritis

Disseminated intravascular coagulopathy(DIC)

เชั่�*อ

ใชั่ Coagulating factor

Coagulating factor

Hemorrhage

Risk factors•Cesarean delivery

•Prolonged rupture of membrane >24 hrs.

•Prolonged labor with multiple vaginal examinations

•Prolonged internal fetal monitoring

•Maternal anemia

Sign and symptom

- น�*าคาวปลืาม$สั$แดงปนเลื�อด นานเก)น 2 สั�ปดาห�- ม$เลื�อดออกจากชั่#องคลือด- ซึ่$ด- น�*าคาวปลืาม$กลื)�นเหม6น- ม$ไข

Lab investigation

- Increased WBC

Management

1. Ampicillin 2 gm iv q 6 hrs + Gentamicin 5mg/kg iv q 24 hrs + Metronidazole 500mg iv q 8 hrs2. Clindamycin 600mg iv q 6 hrs

+ Gentamicin 5mg/kg iv q 24 hrs

การร�กษาด วยการผ#าต�ด ในกรณ$ท$�ร�กษาด วยการประค�บประคอง

แลืะการร�กษาด วยยาปฏิ)ชั่$วนะไม#ได ผลือาจต องท�าการผ#าต�ด

ข อบ#งชั่$*ในการผ#าต�ด - ม$เศีษรกค างแลืะต)ดเชั่�*อภายในมดลื�ก- ม$แอ#งฝั>หนองท$�ไม#สัามารถึระบายเองได - Gas gangrene ท$�มดลื�ก- มดลื�กต)ดเชั่�*อแลืะแผลืผ#าต�ดท$�มดลื�กแยก

Retained placental fragments

- Curettage

Uncontrolled late PPH

- Uterine vessel ligation- Internal iliac artery

ligation- Hysterectomy

เม��อจ�าหน#ายผ� ป?วยกลื�บบ าน

- ให ยาบ�าร(งเลื�อด- น�ดมาตรวจต)ดตามอ$ก 2-3 สั�ปดาห�- เฝั@าระว�งการเก)ดภาวะ Sheehan

syndrome

Active management of the third stage of labour

1.ให oxytocin 10 unit im. หลื�งทารกคลือดไหลื#หน า โดยต องม��นใจว#าม$ทารกคนเด$ยว ในกรณ$ท$�ไม#ม��นใจให รอทารกคลือดเสัร6จแลื วคลื�าหน าท องเพ��อพ)สั�จน�

2. ใชั่ Clamps หน$บสัายสัะด�อ แลืะต�ดอย#างรวดเร6ว

3. ท�าคลือดรกโดยว)ธั$ controlled cord traction โดยรอให มดลื�กหดต�วอย#างแรง ใชั่ ม�อข างหน��งด�งสัายสัะด�อเบาๆ

4. ม�ออ$กข างหน��งกดท$�กระด�กห�วหน#าว เพ��อเป4น counter traction ผลื�กมดลื�กข�*นไปทางศี$รษะมารดา เพ��อป@องก�นมดลื�กปลื)*น

5. ถึ ารกไม#เคลื��อนลืงต��าให หย(ดด�ง แลื วรอมดลื�กหดร�ดต�วคร�*งต#อไป

จ�งเร)�มท�าคลือดรกใหม#

6. ถึ ารกคลือดออกมาแลื ว ให ตรวจรกว#าม$การฉี$กขาดหร�อไม# ม$เศีษรกค างอย�#ในมดลื�กหร�อไม#

7. นวดมดลื�กทางหน าท องให มดลื�กหดร�ดต�ว นวดซึ่�*าท(ก 15 นาท$ในสัองชั่��วโมงแรก

8. ตรวจการฉี$กขาดของปากมดลื�ก ชั่#องคลือดแลืะเย6บ

ห ามด�งสัายสัะด�อขณะท$�มดลื�กไม#หดต�ว เพราะจะเสั$�ยงต#อมดลื�กปลื)*น

Thank youThank you

Pongsun Puntachai , MDOB & GYN Department

Sanpasittiprasong hospital , Ubon Ratchathani