Post on 19-Feb-2016
description
POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Ny. Aznimar Maru’aoUmur : 31 tahun
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Nama : Ny. Aznimar Maru’aoUmur : 31 tahunAlamat : Kebonsari II/26 RT 05 RW 01 Malang
ANAMNESISKeluhan utama : PanasRPS:
- Panas 1 minggu yll- Menggigil- Panas terus-menerus- Minum obat panas turun- Sehabis melahirkan 2 minggu yll- Melahirkan dibidan- Melahirkan anak ke-4- Nyeri perut bawah kanan dan
kiri- Softek ada cairan berwarna
coklat, berbau busuk, bergumpal-gumpal spt jeli
- Ketika hamil sering keputihan- Mual muntah (+)- Batuk 2 hari yll- BAK 3 hari yll warna keruh,
berbau, nyeri (-)- BAB normal, nyeri (+)
RIWAYAT OBS:- Anak ke-1, 5 th, pervaginam,
2,9kg, 49cm, hidup, aterm- Anak ke-2, 3 th, pervaginam,
2,9kg, 48cm, hidup, aterm- Anak ke-3, 2 th, pervaginam,
3kg, 48cm, hidup, aterm- Anak ke-4, 3 minggu,
pervaginam, 3kg, 49cm, hidup, aterm
RIWAYAT KB:
- Febris 1 minggu yll- Febris terus-
menerus- Chill- Post partum 2
minggu yll- Nyeri abdomen
bawah dextra sinistra
- Softek terdapat lokhia berwarna kecoklatan, berbau busuk, bergumpal spt jeli
- Ketika hamil sering discharge
- Suhu 38,8 C- Nyeri tekan regio
iliac dextra sinistra dan hipogastric
- Infeksi post partum
Infeksi post partum
DD :MetritisAbses pelvikPeritonitis
- VT ginekologi- Inspekulo- USG abdomen- DL
- MRS- Tirah baring- Kompres- IV line RL
40-50ml/kgBB/hari
Metritis- Ampisilin 2 gr IV per 6
jam, gentamisin 5mg/kgBB IV per 24 jam, metronidazol 500mg IV per 8 jam
Abses pelvik- Ampisilin 2 gr IV per 6
jam, gentamisin 5mg/kgBB IV per 24 jam, metronidazol 500mg IV per 8 jam
- Drain abses (jika cavum douglas menonjol)
- Laparotomi (jika demam tetap tinggi)
Peritonitis- Nasogastric suction- Ampisilin 2 gr IV per 6
jam, gentamisin 5mg/kgBB IV per 24 jam, metronidazol 500mg IV per 8 jam
- Laparotomi
- Vital sign- DL- Keluhan pasien
- Tindakan medis yang akan dilakukan
- Informasi kepada keluarga tentang penyakit yang diderita
- Komplikasi- Prognosis- Perlunya penjelasan
tentang pentingnya periksa apabila sakit seperti ini
- Perlunya penegakan diagnosis
- Memakai KB suntik selama 3 bulan
RPD: Hipotensi, MaagRPK: -RPSOS : -
PMX. KLINISVS :
- T :120/80 mmHg- N :100x/menit- S : 38,8 C- RR : 20x/menit
Palpasi :- Palpasi abdomen supel- Palpasi abdomen bawah agak
nyeri- Palpasi abdomen bawah kanan
kiri nyeri