POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama : Ny. Aznimar Maru’aoUmur : 31 tahun

Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Nama : Ny. Aznimar Maru’aoUmur : 31 tahunAlamat : Kebonsari II/26 RT 05 RW 01 Malang

ANAMNESISKeluhan utama : PanasRPS:

- Panas 1 minggu yll- Menggigil- Panas terus-menerus- Minum obat panas turun- Sehabis melahirkan 2 minggu yll- Melahirkan dibidan- Melahirkan anak ke-4- Nyeri perut bawah kanan dan

kiri- Softek ada cairan berwarna

coklat, berbau busuk, bergumpal-gumpal spt jeli

- Ketika hamil sering keputihan- Mual muntah (+)- Batuk 2 hari yll- BAK 3 hari yll warna keruh,

berbau, nyeri (-)- BAB normal, nyeri (+)

RIWAYAT OBS:- Anak ke-1, 5 th, pervaginam,

2,9kg, 49cm, hidup, aterm- Anak ke-2, 3 th, pervaginam,

2,9kg, 48cm, hidup, aterm- Anak ke-3, 2 th, pervaginam,

3kg, 48cm, hidup, aterm- Anak ke-4, 3 minggu,

pervaginam, 3kg, 49cm, hidup, aterm

RIWAYAT KB:

- Febris 1 minggu yll- Febris terus-

menerus- Chill- Post partum 2

minggu yll- Nyeri abdomen

bawah dextra sinistra

- Softek terdapat lokhia berwarna kecoklatan, berbau busuk, bergumpal spt jeli

- Ketika hamil sering discharge

- Suhu 38,8 C- Nyeri tekan regio

iliac dextra sinistra dan hipogastric

- Infeksi post partum

Infeksi post partum

DD :MetritisAbses pelvikPeritonitis

- VT ginekologi- Inspekulo- USG abdomen- DL

- MRS- Tirah baring- Kompres- IV line RL

40-50ml/kgBB/hari

Metritis- Ampisilin 2 gr IV per 6

jam, gentamisin 5mg/kgBB IV per 24 jam, metronidazol 500mg IV per 8 jam

Abses pelvik- Ampisilin 2 gr IV per 6

jam, gentamisin 5mg/kgBB IV per 24 jam, metronidazol 500mg IV per 8 jam

- Drain abses (jika cavum douglas menonjol)

- Laparotomi (jika demam tetap tinggi)

Peritonitis- Nasogastric suction- Ampisilin 2 gr IV per 6

jam, gentamisin 5mg/kgBB IV per 24 jam, metronidazol 500mg IV per 8 jam

- Laparotomi

- Vital sign- DL- Keluhan pasien

- Tindakan medis yang akan dilakukan

- Informasi kepada keluarga tentang penyakit yang diderita

- Komplikasi- Prognosis- Perlunya penjelasan

tentang pentingnya periksa apabila sakit seperti ini

- Perlunya penegakan diagnosis

- Memakai KB suntik selama 3 bulan

RPD: Hipotensi, MaagRPK: -RPSOS : -

PMX. KLINISVS :

- T :120/80 mmHg- N :100x/menit- S : 38,8 C- RR : 20x/menit

Palpasi :- Palpasi abdomen supel- Palpasi abdomen bawah agak

nyeri- Palpasi abdomen bawah kanan

kiri nyeri