Place de l ’endoscopie dans le traitement de la lithiase du cholédoque

LITHIASE VBPTRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

1- ABORD DE LA VBPSPHINCTEROTOMIEDILATATION SPHINCTER

2- EXTRACTION CALCULPANIER, BALLON

LITHOTRITIEmécanique, ondes de choc

3- INDICATIONS

SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPQIUE

1- VACUITE VBP : 90-98%

2- MORBIDITE: 8,3 % (consensus 00)

9,8% (Freeman 96 -2347pts)

3- MORTALITE:

immediate 30 jours

0,4-1,2% 1- 4,4 %

MORBIDITE : Facteurs de risque

1- EXPERIENCE OPERATEURS (Freeman 96, Loperfido 98)

«Experts» : 2-7%, «Non experts» : 8-11%

2- DIVERTICULE DUOD, BILLROTH II Effet controversé:

Oui pour les « non experts »Non pour les « experts »

3 - PRECOUPE: Effets controversés

infundibulotomie

9 études: pas d’effet, mais - études par des experts - études rétrospectives 

A éviter par les non-expertsPapillotomie: morbidité supérieure (Mavrogiannis GIE 99)

papillotomie

4 – DIAMETRE VBP: Effet controversé

5 – ETIOLOGIE de l’OBSTRUCTION BIL.

Morbidité : lithiase << sclérose papillaire

(Ratio 5 : 8)Freeman morbid. 19% si sclérose papillaire

MORBIDITE LONG TERME (7-15 ans)17 séries

1- SYMPTOMES : 4 - 24 %

2- RECIDIVE LITHIASE : 1 - 9 %

3- STENOSE : 0,5 - 4 %- SE insuffisante - Reflux- Sclérose <0,1%

DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE

14 études randomisées comparatives

11 études: résultats identiquesSeult 3 études: moindre vacuité VBP et morbidité plus élevée avec dilatation

DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE

Métanalyse Baron 04:Vacuité VBP et morbidité: idemSE: plus d’hémorragie (p<0.05)

Dilatation: plus pancréatite aigue (p<0.05)

Cochrane Weinberg 06Dilatation:vacuité VBP un peu inférieure: RR 0,9 (0,84-0,97)Morbidité: même conclusion Baron

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUEINDICATIONS

FACTEURS A ANALYSER

1- ATCD CHOLECYSTECTOMIE 2- RISQUE CHIRURGICAL

DéfinitifTransitoire

4 SITUATIONS

VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place

RISQ CHIRTRANSITOIRE

Angiochol sévèrePancréatite

RISQ CHIRDEFINITIF

PAS deRISQUE

23 4

1

ATCD CHOLECYSTECTOMIE

PROPOSITION :Sphinctérotomie endoscopiquePatients jeunes : morbidité tardive ?

Si dg douteux ou pt jeune ou VBP fine,réalisation avant SE, de :

- Echo-endo (Polkowski 07, ….)- bili-IRM

1

ECHOENDOSCOPIE

4 SITUATIONS

VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place

RISQ CHIRTRANSITOIRE

Angiochol sévèrePancréatite

RISQ CHIRDEFINITIF

PAS deRISQUE

23 4

1

VESICULE EN PLACERISQUE CHIR TRANSITOIRE

PANCREATITE AIGUE :Neoptolemos 88, Fan 93 Nowak 95: baisse significative de morbidité et mortalitéFölsch 97: augment non signif de morbidité et mortalitéOria 2007: aucun effet en l’absence obstruction biliaire

PROPOSITION: SE si obstruction biliaire Elts en faveur SE: <24h, sévérité

ROLE de SE: Eviter chir en phase précoce

2

VESICULE EN PLACERISQUE CHIR TRANSITOIRE

ANGIOCHOLITE SEVERELai 92

Morbidité SE : 34 % vs chir : 66 %Mortalité SE : 10 % vs chir : 32 %

2

PROPOSITION: 1. SE puis cholécyst. différée2. Eventuellement, stent ou drain nasobil

sans SE (Lee 02) puis cholécystectomie

VESICULE EN PLACERISQUE CHIR DEFINITIF

PROPOSITION :SE seule (pas de cholécystectomie)

Problème:1. Cholécystectomie secondaire : 12-37% (Boerma)

(pour cholecystite ds 50 % des cas)2. 4 études random. SE seule vs chir

(Hammarström 95, Targarona 96, Suc 98, Lau 2006)Morbidité SE seule > chir

3

VESICULE EN PLACE:RISQUE CHIR DEFINITIF

Facteurs de risque discutés pour cholécystite secondaire:- calculs vésiculaires- reflux post SE- contexte de pancréatite aiguë

DEFINITION du RISQUEgastro + chir + anesth

La place de la SE seule est finalement rare

3

4 SITUATIONS

VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place

RISQ CHIRTRANSITOIRE

Angiochol sévèrePancréatite

RISQ CHIRDEFINITIF

PAS deRISQUE

23 4

1

4 SITUATIONS

VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place

RISQ CHIRTRANSITOIRE

Angiochol sévèrePancréatite

RISQ CHIRDEFINITIF

PAS deRISQUE

23 4

1

VESICULE EN PLACE:ABSENCE DE RISQUE CHIR

Cholécystectomie + Tt lith VBP

Proposition 1SE J1 puis cholécystectomie J2

4

Proposition 2Chirurgie seule, SE si échec chir

Proposition 3SE et chir en 1 temps (Morino 06)

VESICULE EN PLACEABSENCE DE RISQUE CHIR

13 études randomisées SE + chir vs tout chirdt 7 avec laparoscopie, 1408 patients

Jiong Lu WJG 2012

4

Vacuité VBP et morbidité : idem

Elts en faveur de chir seule :durée hosp : SE + chir > chir seule

ELEMENTS pour CHOISIR SE + chir ou chir

1 - Age patient: non2 - Diamètre VBP: non3 - Expérience respective des opérateurs chir ou endo: +++

VESICULE EN PLACEABSENCE DE RISQUE CHIR

4

Si la priorité est donnée à chir seule,

1 - Améliorer le dg de lithiase VBP:EE et/ou bili-IRM pré-op

2 - Sélectionner la meilleure méthode pour suppléer la chir:

conversion ou SE postop3 - Aider la SE post-op :

cathéter pour introduire fil-guidecathéter transoddien (Pedinelli)

VESICULE EN PLACEABSENCE DE RISQUE CHIR

4

Le problème des calculs larges….Le problème des calculs larges….

NOUVEAUTES: Calculs larges

Dilatation du sphincter et du bas cholédoqueaprès SE

Minami 07, Maydeo 07Misra 08, Itoi 09Bang 06, Kochhar 09

95-98% succès

CALCULS LARGESLITHOTRITIE INTRACORPORELLE

Electrohydraulique ou laserContrôle fluoroscopique ou endoscopiquePer orale ou percutanée

CALCULS LARGESLITHOTRITIE INTRACORPORELLE

NOUVEAUTES

Lithotritie avec babyendoscope à usage unique « Spyglass » Boston Scientific

Succès: 60/65 pts (92%) GIE 2010 (HEH)

fibre optique

Le spyscope

CALCULS LARGESLITHOTRITIE INTRACORPORELLE

NOUVEAUTES

Limites:- 2 endoscopistes entrainés- « baby-scope » fragile et cher- impossibilité en cas de sténose

serrée - dilatation - risque de lésions de la VB (sonde

de lithotritie)

 La lithotritie extracorporelle Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta

repérage radiologique

et échographique

calculs biliaires radio-transparents,

repérage -pose d’un drain naso-biliaire

Il fait bon à la montagne !Il fait bon à la montagne !

4 SITUATIONS

VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place

RISQ CHIRTRANSITOIRE

Angiochol sévèrePancréatite

RISQ CHIRDEFINITIF

PAS deRISQUE

23 4

1

THE PROBLEMTHE PROBLEMof of

INTRAHEPATIC LITHIASISINTRAHEPATIC LITHIASIS

DEVELOPMENT OF CHOLANGIOCARCINOMA

STONE - CONTAINING BILE DUCT :HYPERPLASIA DYSPLASIA ADENOCA IN SITU PARIETAL INV INTRADUCT SPREADING

FOLLOW-UP of pts with HEPATOLITHIASISFU duration Total Car

CHEN 9 years 1105 5 %Cancer 1993

SHEEN-CHEN 7 years 101 5 %J Surg Oncol 2001

CHIJIIWA 8 years 109 7.3 %Arch Surg 2003

PRE-THERAPEUTIC EVALUATION : PRE-THERAPEUTIC EVALUATION : 5 ELEMENTS5 ELEMENTS

1 - STONE NUMBER

2 - EXISTENCE and EXTENSION of the BILE DUCT LESIONS (segment, lobe, diffuse ?)

CHOLANGIOGRAPHY (retrogr, percut, perop)

3 - AGE, HEALTH STATUS(LIVER TRANSPLANTATION ? hepatic surgery ?)

4 - ASSOCIATED LESIONS : choledocol cyst, portal lesions, ...

CT, US + Doppler, angiography

5 - HEPATIC LESION: LOCALIZED ATROPHY, cirrhosisLIVER BIOPSY

LIMITED LITHIASIS, ABSENCE OF BILE DUCT LESIONS LIMITED LITHIASIS, ABSENCE OF BILE DUCT LESIONS (uncommon)(uncommon)

Retrograde approach + extracorporeal lithotripsyRetrograde approach + extracorporeal lithotripsy

NUMEROUS STONES or BILE DUCT LESIONS, ...HIGH SURGICAL RISK

Percutaneous approach or hepaticocutaneous jejunostomy

LOW SURGICAL RISK DIFFUSE BILE DUCT LESIONS, ADVANCED CIRRHOSIS

Percutaneous approach,then liver transplantation

LOCALIZED BILE DUCT LESIONS, NO or LIMITED CIRR.Hepatic surgery :resection > hepaticojejunostomy

First case: external sheathFirst case: external sheath

INTRA: PERCUT APPROACHINTRA: PERCUT APPROACH

Routine:Routine:NO more external sheathNO more external sheath

INTRA: PERCUT APPROACHINTRA: PERCUT APPROACH

Routine: No more Routine: No more external sheathexternal sheath

INTRA: PERCUT APPROACHINTRA: PERCUT APPROACH

Routine: no more external sheathRoutine: no more external sheath

INTRA: PERCUT APPROACHINTRA: PERCUT APPROACH