Exploration d’une lithiase urinaire
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Exploration d’une lithiase urinaire
DCEM 2 - Module Néphrologie-Urologie
Dominique ChauveauService de Néphrologie & Faculté de Médecine Purpan
Université Paul Sabatier, ToulouseMars 2007
Epidémiologie de la lithiase en France
Incidence de la colique néphrétique : 100 000/an (0,15 %/an)
Prévalence sur la vie : • 5% des femmes• 10 % des hommes
Maladie lithiasique sévère (récidive ou altération rénale) : 5-10%
Insuffisance rénale terminale : 3 %
Obstruction urinaire
Endoluminal
LithiaseCaillotsNécrose papillaire
Pariétal
TumeursCancer urothélialPelvis (envahissement)
ProstateUtérusVessie
Endométriose
InfectionsTuberculose Bilharziose
Sténose iatrogènePost-radiqueIschémie ou ligature
Extrinsèque
Anévrisme aorte abdominale
Gynécologique (bénin)Fibrome utérinEndométrioseKyste ovaire
DigestifCrohnFistules colo-vésicales
Maladies rétropéritonéalesTumeurs Iives ou IIaires
Fibrose rétropéritonéale
90%
Epidémiologie de la lithiase en France :répartition des variétés chimiques de lithiase
Lithiase calciqueOxalate de calcium
MonohydratéDihydraté
Phosphate de calcium
Lithiase urique
Lithiase phospho-ammoniacomagnésienne
Lithiase cystinique
Lithiases médicamenteuses
Lithiases métaboliques rares2-8-dihydroxyadéninexanthine
90 % 75 50
25 15
6%
2%
1%
1%
<1 p.mille
Progression de la lithogenèseSaturation des urines
(en soluté peu soluble, donc lithogène)
Sursaturation
Nucléation (cristaux)
Croissance des cristaux
Agrégation des cristaux
Calcul = lithiase
Histoire naturelle de la lithiase et ses complications
CN Expulsion spontanée 80%
Obstruction complète Atrophie rénale (2-3 mois)
Obstruction incomplète
Infection 5-10%
Récidive à 5 ans : 50%
Court terme Long termeMoyen terme
Sémiologie de la lithiase
1- Signes urinaires
• Douleurs
Colique néphrétique
Lombalgie unilatérale
• Hématurie
• Anurie
permanente
ou à éclipse
• Polyurie•Troubles mictionnels
•HTA
•Insuffisance rénale chronique
2- Signes extra-urinaires
• Fièvre et frissons
• Troubles digestifs
3- Découverte fortuite
• Imagerie
• Elévation de créatininémie
Colique néphrétique : diagnostic clinique…. … et diagnostic différentiel
Douleur
Intense
Unilatérale
Paroxystique
Irradiant vers…
Hématurie (90%)
Macroscopique
Ou microscopique (BU)
Signes vésicaux
Signes digestifs
Maladies urinaires
Pyélonéphrite
Infarctus du rein
Nécrose cancer
Maladies extra-urinaires
A droite,
Appendicite
Colique hépatique
A gauche,
Ulcère gastrique
Diverticulite
Des 2 côtés
Torsion de kyste ovaire
Fissuration d’un AAA
Exploration initiale d’une lithiase urinaire
1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP
Échographie
- calcul radio opaque ?- expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm)
ET
- rein unique ?- uropathie ?- urinome ?
Exploration initiale d’une lithiase urinaire
1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP
• Si doute diagnostique, TDM SPC
Échographie
- calcul radio opaque ?- expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm)
ET
- rein unique ?- uropathie ?- urinome ?
Sensibilité : 45-95%Echecs : calculs de petite taille,
ou radio-transparentsou peu opaques
Spécificité : 65-90%
80%Total95 %
Exploration initiale d’une lithiase urinaire
1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP
• Si doute diagnostique, TDM SPC
2- Y a-t-il complication urgente ?
Échographie
- calcul radio opaque ?- expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm)
ET
- rein unique ?- uropathie ?- urinome ?
• Infection• Anurie
Avis urologique
Traitement de la colique néphrétique non-compliquée
1. Diminuer la distension urinaire• Restriction hydrique .. jusqu’à cédation de douleur• AINS (diminue la filtration glomérulaire) :
Kétoprofène, Profénid°, 100mg IM ou IV x 3/jou Diclofénac, 75 mg x 2/j
2. Antalgiques et antispasmodiques• Indiqués si AINS contre-indiqués ou insuffisants• CI AINS : grossesse, allergie, insuf rénale sévère• Morphine en titration IV :
0,1 mg/kg toutes les 4hDemi-dose après 70 ans ou si insuf rénale
• Spasfon : intérêt incertain
3. Tamiser les urines
Lithiase corraliforme
hydronéphrose
Lithiase - 220UH
Histoire naturelle de la lithiase et ses complications
CN Expulsion spontanée 80%
Obstruction complète Atrophie rénale (2-3 mois)
Obstruction incomplète
Infection 5-10%
Récidive à 5 ans : 50%
Court terme Long termeMoyen terme
Avis urologique urgent si
1. Clinique :
• Fièvre ou infection
• Anurie
• CN hyperalgique
• Grossesse
2. Imagerie :
• Rupture de voie excrétrice
• Uropathie/rein unique
• Lithiase > 6 mm
• Lithiases bilatérales
• Empierrement urétéral
Rupture du fornix
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
1- Imagerie
• la lithiase a-t-elle été expulsée ? ASP ou échographieLithiase Rx radio-opaque ou radio-transparente ?
• y a-t-il anomalie anatomique de l’appareil urinaire ?
uroTDM ou UIV- ectasie canaliculaire précalicielle(15-20% des lithiases)- jonction pyélo-urétérale- rein en fer à cheval- diverticules caliciels
•Calcique•Phospho-ammoniaco-magnésienne•Cystine
•Urique ou purique•Médicament•! Petit calcul opaque mal visible
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
2- Identifier la cause de la lithiase
• Analyse spectrophotométrique infrarouge du calcul
• Chronologie de la maladie lithiasique & ATCD familiauxEvoquer une lithiase héréditaire si- début dans l’enfance ou l’adolescence- fratrie atteinte- néphrocalcinose- acidose tubulaire distale ou surdité- composition : cystine; oxalate monohydraté ; L purique rare
Suite…
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
2- Identifier la (les) cause(s) de la lithiase (suite)
• Anamnèse : autres causes favorisantes
- uropathie & infection d’urine par germe uréolytique
- maladie iléale : iléostomie (L urique) ; iléopathie (L oxalique)
- Sjögren (acidose tubulaire distale; L Ox)
- médicaments (vit D, laxatif, acétazolamide ;sulfadiazine,
indinavir, triamtérène)
•Enquête alimentaire :
- produit laitier
- protéine carnée
- chocolat
- apport hydrique
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
3- Examens biologiques : quand, comment, et quoi ?
1- Lithiase radio-transparentepH urinaire < 5,5Cristallurie
Quelles causes ?• Lithiase urique primitive (pH < 5,5)
• Lithiase urique secondaire- S myélo/lymphoprolifératif- S Fanconi- perte de bicar < digestive :
diarrhée chronique, iléostomie
2- Lithiase radio-opaque1ère intention
S : créat + Ca
U/24h: vol, créat, Ca, uricurie, urée, Na
U lever : pH, densité, bandelette
2ème intention (L multiples, récidivante ou
insuffisance rénale ou anomalie initiale) :
S bicar, P
U/24h : oxalurie, citraturie
U lever : cristallurie
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
Lithiase radio-opaque : Quelles causes ?
1- Hypercalcémie > 2,6 :
doser PTH PTH élevé ou N
(inadapté)
PTH diminué :
intox vit D
sarcoïdose
immobilisation de paraplégie
hyperparathyroidie primaire (90%)
chirurgie
Les maladies malignes avec hypercalcémie ne sont jamais responsables d’une lithiase calcique
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
2- Calcémie N, hypercalciurie (> 0,1 mmol/kg/j)
• Hyperpara normocalcémique (15% des hyperpara primaire)
• Tubulopathies : acidose tubulaire distale, diurétique de l’anse
• Maladies endocrines : acromégalie, hyperthyroidie, Cushing, phéo ou
corticothérapie
• Cause rhumato : maladie de Paget
• Hypercalciurie idiopathique, très fréquente
Contribuent à l’hypercalciurie :
natriurèse > 150/j
Urée U > 5,5 mol/kg/j
Hyperuricurie > 5 mmol/j
Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)
3- Infection à germes uréasiques :
• Lithiase coralliforme, peu radio-opaque• pH urinaire > 6,5 au lever ou > 8 dans la journée• cristaux de struvite
Traitement médical préventif et curatif des lithiases
1- Boire, pour pisser > 2l/j
2- Selon la variété de lithiase• lithiase avec hypercalciurie idiopathique
1. régime : 6-8 g NaCl ; 1,2 g/kg/j protides ; 800-1000 mg calcium/j2. Si hyperuricurie, allopurinol3. Si évolutivité, thiazide
• Lithiase urique primitive (et secondaire)1. Autosurveillance du pH 2. Alcaliniser (Vichy, bicar, citrate) QSP pH > 6
• Lithiase phospho-ammoiacomagnésienne : 1. Chirurgie2. AB prolongée
Lithiases héréditaires
1- Lithiase cystinique
Transmission génétique AR
Début adolescence
Lithiase peu radio-opaque
Récidives
Risque d’IRC tardive
Analyse des calculs et chromato des AA urinaires
Diluer (4l/j) et alcaliniser les urines
Lithiases héréditaires
2- Hyperoxalurie primaire
Transmission génétique AR
Début enfance/adolescence
Néphrocalcinose
Insuf rénale précoce
calculs : oxalocalcique monohydraté
Tester sensibilité à vit B6
Diluer (4l/j) les urines