Post on 21-Sep-2018
Dr. Hwang Hui Jer
Htal de Alta Complejidad El CruceHtal de Gastroenterología “Dr. B. Udaondo”
Fundación Favaloro
Pesquisa de cáncer de páncreas
Introducción
• 95 % cáncer de páncreas (CP) son adenocarcinomasductales.
• Riesgo de CP acumulado: 1.3-1.5 % en la vida.
• En el mundo (2000): 216400 CP y murieron 213500.
• En Argentina: cuarta causa de muerte por cáncer.
– 2012: 3988 casos de cáncer de páncreas muere: 3933
Howlader N y col. NCI 2010Bilimoria K y col. Cancer 2007
INC, Ministerio de Salud
• > 80 % irresecables: sobrevida media: 3.5 m.
sobrevida 5 años: 6 %.
• Resecable: sobrevida media: 12.6 m.
sobrevida a 5 años: 26 %.
Introducción
Pesquisa CP
• Incidencia de CP es baja: 5-8 casos/105 habitantes x año no se recomienda la pesquisa a la población general.
• Grupos de alto riesgo: historia familiar y factores genéticos predisponentes.
90 %
10 %
CP esporádico
CP hereditario
CP familiar
Sd. Hereditarios Bartsch DK y col. Nat RevGastroenterol Hepatol 2012
2 %
90 %
CP esporádico
CP hereditario
CP familiar
Sd. Hereditarios
Grupo de riesgo:
DM de reciente diagnóstico +> 50 años +/- pérdida de peso+/- tabaquista
10 %
CP esporádico
CP hereditario
CP familiar
Sd. Hereditarios
CP familiar: gen desconocido
≥ 2 Fliares con CP, uno FPG. ≥ 1 FPG con CP, < 50 años.
2 %
CP esporádico
CP hereditario
CP familiar
Sd. Hereditarios
Sd. Hereditarios:Mutación de gen conocido
Ca mama y ovario hereditario SPJ Sd Lynch Sd Melanoma fliar P HereditariaMenor asociación: PAF F Quística
CP esporádico
• Pesquisa en la población gral: NO.
• Pac con alto riesgo:
DM pancreatogénica (tipo 3c).
– DM puede preceder 2 - 3 años al diagnóstico de CP ventana para diagnóstico temprano.
– Sólo 1 % de la población con DM de reciente comienzo tendrá CP.
Sah RP y col. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013Lee JH y col. J Clin Gastroenterol 2012
• Grupo de alto riesgo:
– DM de reciente comienzo, > 50 años, pérdida de peso y tabaquista.
CP esporádico
Edad: > 50 años RR: 8 para CP.Por cada año se incrementa RR 1.12.
Mizuno y col. J Gastroenterol 2013
• Grupo de alto riesgo:
– DM de reciente comienzo, > 50 años, pérdida de peso y tabaquista.
CP esporádico
Peso: DM de reciente comienzo con CP pérdida de peso 4.1 ± 4.7 kg. DM de reciente comienzo sin CP pérdida de peso 0.4 ± 1.5 kg. DM por CP: 60 % tienen pérdida de peso. DM tipo 2: 56 % tienen aumento de peso.
Hart PA y col. Pancreas 2011
• Grupo de alto riesgo:
– DM de reciente comienzo, > 50 años, pérdida de peso y tabaquista.
CP esporádico
Tabaquista OR: 4.8NO tabaquista OR: 4.4
Chari ST y col. Gastroenterology 2005Ben Q y col. Eur J Cancer 2011
DM de reciente comienzo, > 50 años, pérdida de peso y/o tabaquista
CP esporádico
Pesquisa de CP esporádicoEcoendoscopía y/o RMN/CRMN anual x
3 años
Chari ST y col. Gastroenterology 2005Ben Q y col. Eur J Cancer 2011
• CAPS: recomienda pesquisa riesgo > 5 veces de CP sobre la población general o el riesgo acumulado de por vida > 5 %.
• Otros autores: riesgo > 7 – 10 veces.
CP fliar y Sd hereditarios
M Canto, y col. Gut 2013Brand RE y col. Gut 2007
Grupos de riesgoCP familiar
Factores de riesgo hereditario RR
Riesgo
acumulado
de por vida
2 fiares de primer grado con CP 6.4 8 %
3 o más fliares de primer grado con CP 32 40 %
≥ 2 fliares con CP con un fliar de primer grado 9 10 %
Un familiar de primer grado < 50 años con CP 9.3 11.6 %
M Canto, y col. Gut 2013
Factores de riesgo hereditario RR
Riesgo
acumulado
de por vida
Portador de la mutación del gen STK11 (Síndrome de
Peutz-Jeghers)132 11 – 36 %
Portador de la mutación del gen BRCA2 (sd ca mama
y ovario hereditario) con uno o más fliares con CP10 5 %
Portador de la mutación de los genes MLH1, MSH2,
MSH6 o PMS2 (Síndrome de Lynch) con uno o más
familiares de primer grado con cáncer de páncreas
8.6 3.7 %
Grupos de riesgoSd Hereditario
M Canto, y col. Gut 2013;62:339–347
Factores de riesgo hereditario RR
Riesgo
acumulado
de por vida
Portador de la mutación del gen PRSS1 (pancreatitis
hereditaria) 32 - 69 40 %
Portador de la mutación del gen p16 (Síndrome
Melanoma Múltiple Atípica Familiar) con uno o más
familiares de primer grado con cáncer de páncreas
13 - 22 10 - 15 %
Portador de mutación gen APC (PAF) 4.5 -
Portador de mutación gen CFTR (Fibrosis Quística) 5.3 -
Grupos de riesgoSd Hereditario
M Canto, y col. Gut 2013;62:339–347
Estratificación del riesgoCP fliar y hereditario
• Riesgo promedio: NO requiere pesquisa un fliar con CP > 50 años.
• Riesgo moderado: SI pesquisa. 2 fliares de primer o segundo grado con CP.
un fliar de primer grado con CP < 50 años.
• Riesgo alto: SI pesquisa. ≥ 3 fliares de primer o segundo grado con CP.
≥ 2 fliares de primer grado con CP.
Sd. Hereditarios: PH, SPJ, BRCA2, sd Lynch, sd melanoma fliar.
CAPS no incluye a PAF y FQ.
Verna EC y col. Clin Cancer Res 2010
Inicio de la pesquisa
• PJ: 25 años.
• CP fliar y sd hereditarios: 10 años antes del caso más joven de la flia o desde los 40 años.
• Edad para finalizar la pesquisa: no hay acuerdo, 70 años?
Seguimiento de la pesquisa
• Seguimiento: USE y RMN/CRMN anual, ambos o alternado.
– Si se detecta lesión quística sospechosa repetir en 6 -12 m.
– Si se detecta lesión sólida indeterminada y no se decide Cx repetir estudios en 3 meses.
Pancreatitis crónica
• Pancreatitis Crónica 5 % en 10 a 20 años CP.
• Pancreatitis Crónica PanIN CP.
• Pancreatitis Crónica: RR 13.3 (6.1-28.9).
• Fibrosis quística pancreatitis crónica CP
RR: 5.
Raimondi S, y col. Best Practice & Research Clin Gastroent 2010Talamini G, y col. Am J Gastroenterol 1999
Métodos de pesquisa
• USE: Método más sensible. PAAF.
• RMN y CRMN: Mejor método para
evaluar comunicación quística con el Wirsung.
• TAC: poco sensible.
• CPRE: poco sensible.
• Ecografía abdominal: no
• CA 19-9:
– Poco sensible, bajo VPP.
– Sólo para seguimiento de pac con CP.Chao L y col. WJG 2015
Canto I y col. Gastroenterology 2012
MétodoDetección de
lesión pancreática
USE 42.6 %
RMN/CRMN 33 %
TC 11 %
Lesiones precursoras de CP
• PanIN:
– PanIN 1 – 3.
– TAC y RMN no lo puede detectar.
– USE: PanIN multifocal asociado a atrofia parenquimatosa lobular.
• Neoplasia quística mucinosa.
• IPMN: tipos 1 - 3.
Brune K y col. Am J Surg Pathol 2006
Objetivo de la pesquisa
• Detección temprana de CP, estadios I y II.
• Detección de PanIN – 3.
• IPMN con DAG.
Conclusiones
• Pesquisa de CP en población gral: DM de reciente diagnóstico > 50 años con pérdida de peso.
• Pesquisa en pac de alto riesgo CP fliar y sdhereditarios.
• USE y RMN/CRMN con contraste.
• Objetivo: detección lesiones preneoplásicas y tumores tempranos resecables.
• El tto quirúrgico debe ser una decisión individualizada y multidisciplinaria.
Gracias !!!