Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek

(SIP) Dokter

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banjar

Di-

Martapura

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : Riza Adi Saputra

Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 30 Agustus 1991

Jenis kelamin : Laki-laki

Lulusan : FK UNLAM

Tahun lulusan : 2015

Nomor STR : 6311100115165862

Tempat bekerja : 1. UPT. Puskesmas Dalam Pagar

2. RSUD Ratu Zalecha Martapura

Alamat tempat praktek : 1. UPT. Puskesmas Dalam Pagar

Jl.KH. Anang Syahrani Arief, Desa Melayu Tengah

Kecamatan Martapura Timur

2. RSUD Ratu Zalecha Martapura

Jl.Mantri Empat, Kelurahan keraton

Kecamatan Martapura Kota

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar sesuai keputusan Menteri Kesehatan RI nomor.2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:a. Fotokopi Ijazah Dokterb. Surat Tanda Registrasi (STR) Dokterc. Fotokopi Surat Penempatan dalam Rangka Masa Baktid. Surat Keterangan Tempat Prakteke. Rekomendasi dari Organisasi Profesif. Pas Foto ukuran 4x6 1 lembar, 3x4 2 lembarg. Kir kesehatanh. Surat kuasa

Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Martapura, 20 November 2015Hormat kami pemohon,