Post on 10-Dec-2015
description
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN PASIAEN DM TIPE 2 DENGAN GANGREN
A. Identitas Klien
Nama : Ny Juminten No. RM :
Usia : 58 tahun Tgl masuk : 28 Oktober 2012
Jenis kelamin : Perempuan Tgl pengkajian: 29 oktober 2012
Alamat : Sawojajar Sumber Informasi : Klien
No. Telepon : Nama keluarga yang bisa dihubungi : Suami
Status pernikahan : Menikah Status : Suami
Agama : Islam Alamat : Sawojajar
Suku : Jawa No. Telepon : ……….....
Pendidikan : SMP Pendidikan : …………..
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Sopir
Lama bekerja : ……………………
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama : Luka pada kaki kanan di bawah ibu jari.
2. Lama Keluhan : 6 hari.
3. Kualitas Keluhan : ………………………………………………
4. Factor Pencetus : Terkena kerikil karena tidak memekai alas kaki.
5. Factor Pemberat : ………………………………………………
6. Upaya yang telah dikaukan : Diberi betadin.
7. Keluahan saat pengkajian : Luka pada kaki kanan di bawah ibu jari.
C. Riwayat kesehatan Saat Ini
1. Diagnosa Medis
a. Kencing manis tanggal tahun 2009
b. DM tipe 2 dengan gangrene tanggal 29 Oktober 2012
D. Riwayat kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami : Opname karena pernah lemas dan tiba-tiba
pingsan.
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :…………………………………………………...
b. Operasi (jenis & waktu) :
c. Penyakit :
Kronis : ……………………………………………………………………
Akut : ……………………………………………………………………
d. Terakhir masuki RS : tahun 2009
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) :
Tipe Reaksi Tindakan
……… ……… …………..
3. Imunisasi
( ) BCG ( ) Polio ( ) DPT ( ) Hepatitis ( ) Campak dll
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 3x 3 batang/hari 10 tahun
Kopi 1x 1 geas/hari 15 tahun
Alkohol …… ……… ……….
5. Obat-obatan yang digunakan
Jenis Lamanya Dosis
Glibeklamid 1 bulan 1x/hari
E. Riwayat Keluarga
Ayah meninggal karena komplikasi kencing manis
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih …………….
Bahaya kecelakaan ……… …………….
Polusi Tdk ada …………….
Ventilasi Baik …………….
Pencahayaan baik …………....
G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum Normal Menurun
Mandi ………. ………….
Berpakaian/berdandan ………. ………….
Toileting ………. ………….
Mobilisasi di tempat tidur ………. ………….
Berpindah ………. ………….
Berjalan Terganggu Terganggu
Naik tangga Terganggu Terganggu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah Sakit
1. Jenis diit/makanan Nasi ……………..
2. Frekuensi/pola 3x sehari 2xsehari/menurun
3. Porsi yang dihabiskan ………….. ……………..
4. Komposisi menu nasi, lauk ……………..
5. Pantangan ………….. ……………..
6. Napsu makan Normal Menurun
7. Fluktuasi BB 6 bln trakhir ………….. …………….
8. Jenis minuman Air putih Air putih
9. Frekuensi /pola minum 15x/sering 10x/menurun
10. Gelas yang dihabiskan 15 gelas 10 gelas
11. Sukar menelan (padat/cair) ………….. …………..
12. Pemakaian gigi palsu ………….. …………..
13. Riwayat masalah penyembuhan luka …….. …………..
I. Pola Eliminasi
BAB Rumah Rumah Sakit
1. Frekuensi/pola Normal ………
2. Konsistensi ……….. ………
3. Warna dan bau ……….. ………
4. Kesulitan ……….. ………
5. Upaya mengatasi
BAK
1. Frekuensi/pola Sering ………
2. Konsistensi ………. ………
3. Warna dan bau Kekuningan, pesing
4. Kesulitan ……… ………
5. Upaya mengatasi
J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
1. Tidur Siang: Lamanya Tidak pernah ……….
2. Jam ………… ……….
3. Kenyamanan setelah tidur ………… ……….
1. Tidur malam: lamanya ……… ……..
2. Jam ……… ……..
3. Kenyamanan setelah tidur ……… Masih mengantuk
4. Kebiasaan sebelum tidur ……… ………
5. Kesulitan ……… ………
6. Upaya mengatasi ……… ………
K. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
1. Mandi : Frekuensi ……… ………
2. Penggunaan sabun ……… ………
3. Keramas : Frekuensi ……… ………
4. Penggunaan shampoo ……… ………
5. Gosok gigi : Frekuensi ……… ………
6. Mengunakan odol ……… ………
7. Ganti baju: Frekuensi ……… ………
8. Memotong Kuku : Frekuensi ……… ………
9. Kesulitan ……… ………
10. Upaya yang dilakukan ……… ………
L. Pola Toleransi-Koping Stress
1. Pengambilan Keputusan (X ) sendiri ( ) dibantu orang lain
2. Masalah utama terkait dengan perawatan RS atau penyakit (biaya, perawatan diri
dll) : Mahal, bayar sendiri
3. Yang biasa dilakukan apabila stess/mengalami masalah :
4. Harapan setelah menjalani perawatan :
5. Perubahan dirasakan setelah sakit :
M. Konsep Diri
1. Gambaran Diri : Malu karena bau pada luka
2. Ideal Diri : …………..
3. Harga Diri : …………..
4. Peran : ibu rumah tangga
5. Identitas Diri : Ibu Rumah tangga
N. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: sebagai ibu rumah tangga
2. Sistem pendukung: suami dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga :……………..
4. Masalah tentang peran /hubungan dala keluarga selama perawatan di RS: ………..
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: ……………
O. Pola Komunikasi
1. Bicara : Normal
2. Tempat Tinggal : Sendiri
3. Kehidupan keluarga:
a. Adat istiadat yang dianut: ………
b. Pantangan dan agama yang daianut: ………
c. Penghasilan keluarga: 800.000
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksualitas selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan : ( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) dll
Q. Pola Nilai dan Kepercayaan
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Kompos Metis
Kesadaran : GCS 456
TTV :
Tekanan darah : 200/100mmHg
Nadi : 95x/menit
Suhu : 37 C
RR : 19x/menit
Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 75 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk : ………
Massa : ………
Distribusi rambut : ………
Warna kulit kepala : ………
Keluhan : pusing karena kurang tidur.
b. Mata
Bentuk : ………
Konjungtifa : tidak anemis
Pupil : ………
Tanda radang : ………
Fungsi penglihatan : Baik
Penggunaan alat bantu : iya
c. Hidung
Bentuk : ………
Warna : ………
Pembengkakan : ………
Nyeri tekan : ………
Perdarahan : ………
Sinus : ………
d. Mulut dan tenggorokan
Warna bibir : ………
Mukosa : ………
Ulkus : ………
Lesi : ………
Massa : ………
Warna lidah : ………
Perdarahan gusi : ………
Karies : ………
Gangguan bicara : Bicara Normal
e. Telinga
Bentuk : ………
Warna : ………
Massa: ………
Nyeri : ………
Nyeri tekan : ………
f. Leher
Kekekuan : ………
Benjolan/massa : ………
Vena junggularis : ………
Nyeri : ………
Nyeri tekan : ………
Keterbatasan gerak: ………
Keluhan lain : ………
3. Thorak dan Dada
a. Jantung
IPPA
b. Paru
IPPA
4. Payudara dan Ketiak
a. Benjolan/massa : ………
b. Bengkak : ………
c. Nyeri : ………
d. Nyeri tekan : ………
e. Kesimetrisan : ………
5. Punggung dan tulang belakang
6. Abdomen
IPPA
7. Genitalia dan anus
IP
8. Ekstremitas
a. Atas : ………
b. Bawah :
Pengakajian Luka :
Ukuran luka 2 cmx 2cm.
Dalam dan lapisan kulit hilang.
Lubang dalam seperti terowongan berbatas tegas tidak mencapai dasar
luka.
Ada jaringan nekrotik.
Berwarna kekuningan dan lengket.
Eksudat sedang dan berbau.
Sekitar luka merah kehitaman.
Piting edema (-)
Indurasi 3 cm meluas ke 1-2% luka.
Granulasi 20%.
Epitelisasi 25%.
CRT 3 detik.
sedang
9. Sistem Neurologi : ………
10. Kulit dan kuku
a. Kulit : pada daerah uka warna merah kehitaman.
b. Kuku : CRT<2 detik.
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : darah lengkap masih menunggu.
b. USG, Rontgen, MRI
T. Terapi (medis, Rehabmedik, nutrisi).
Klien diberi Insulatard dan diit 1900 kalori.
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakit.
1. Klien merasa malu karena lukanya bau
2. Pasien takut apakah sakit yang dideritanya dapat menurun ke anaknya.
3. Pasien kurang mengetahui terhadap penyakitnya.
V. Kesimpulan
W. Perencanaan Pulang
1. Tujuan Pulang : rumah
2. Transportasi pulang : sewa mobil
3. Dukungan keluarga : mendukung
4. Antisipasi biaya setelah pulang:
5. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang :
6. Pengobatan :
7. Rawat jalan ke :
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
9. Keterangan lain :
ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS:
pasien mengatakan
sering merokok 3x
setiap hari selama
10 tahun dan minum
kopi 1x setiap hari
selama 15 tahun
pasien mengatakn
tetap merokok dan
minum kopi setelah
diagnose kencing
manis pada tahun
2009
pasien mengatakan
minum glibenklamid
1xsehari selama 1
bulan pada tahun
2009 setelah
didiagnosa kencing
manis.
DO:
29 Oktober 2012
BB 75 kg TB 150 cm
BMI 33,3 (obese)
BBI seharusnya 45
kg.
TD : 200/100
Tangga 28 oktober
a. pasien mengatakan sering
merokok 3x setiap hari selama
10 tahun dan minum kopi 1x
setiap hari selama 15 tahun.
b. pasien mengatakan minum
glibenklamid 1xsehari selama 1
bulan pada tahun 2009 setelah
didiagnosa kencing manis.
c. Pasien mengatakan,ayah pasien
meninggal karena komplikasi
DM
Glukosa darah meningkat
Sirkulasi perifer terhambat
Luka karena kerikil tidak kunjung
sembuh
Pasien tetap mengkonsumsi rokok n
kopi setelah didiagnosa DM th 2009
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
Risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
2012
Glukostik 302
Tanggal 29 Oktober
2012
Glukostik 210.
2. DS:
Pasien mengatakan
bahwa ada riwayat
kencing manis
Pasien mengatakan
usia 58 tahun.
Pasien mengatakan
luka terkena kerikil
karena tidak
memakai alas kaki.
Pasien mengeluh
sakit pada
ekstremitas bawah
ketika berjalan.
DO:
Tanggal 29 oktober
2012
BB 75 Tb 150 cm
BMI 33,3
BBI seharusnya 45
kg
CRT 3 detik
Tanggal 28 Oktober
2012
Glukostik 302
Riwayat Kencing manis BB 75 kg TB
150 cm
Kaki kanan pasien
terkena kerikil
di bagian
bawah jempol
Luka pada kaki
kanan
dibawah jempol
Darah lebih kental Gukosa darah
meningkat
(glukostik 210)
Sirkulasi terganggu
CRT 3 detik Penurunan asupan
glukosa pada sel
daerah sekitar
luka merah kehitaman
Penyembuhan
luka menjadi
lama
Kerusakan integritas
kulit
Tanggal 29 Oktober
2012
Glukostik 210
Pengkajian Luka
tanggal 29 Okober
2012
Terdapat luka di
bawah jempol kanan
bawah
Ukuran luka 2x2
Luka terlihat dalam
lapisan kulit hilang
Seperti
terowongan,batas
tegas tidak sampai
dasar Luka,ada
jaringan nekrotik
kekuningan lengket
Eksudat purulen
berbau dan
berjumlah sedang
Warna kulit sekitar
luka merah
kehitaman
Ukuran 2x2,
lukaterlihat
dalam, timbul
terowongan.
Infeksi
Eksudat purulen
Berbau
3. DS:
Pasien mengatakan
bahwa suka minum
kopi yang manis 1 x
hari selama 15
tahun.
DO:
Tanggal 29 oktober
Pola nutrisi kurang baik (Pasien
mengatakan bahwa suka minum kopi
yang manis 1 x hari selama 15 tahun).
penurunan produksi insulin pada
pancreas akibat nikotin dari rokok
Ketidakstabilan gula darah
Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
2012
Tanggal 29 oktober
2012
BB : 75 Tb : 150 cm
BMI : 33,3
BBI seharusnya 45
kg
Tanggal 28 Oktober
2012
Glukostik 302
Tanggal 29 Oktober
2012
Gukostik 210
BB meningkat
Ketidakseimbangan nutrisi
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Nomor Diagnosa
29 Oktober 2012 1 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
29 Oktober 2012 2 Kerusakan integritas kulit b.d. kondisi gangguan metabolik
29 Oktober 2012 3 Ketidakseimbangan nurtisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d asupan
berlebihan kebutuhan metabolik.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa 1
Dx Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Tujuan Setelah dilkukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam kadar gula darah
pasien terkontrol.
Indikator NOC :
kadar gula darah pasien menurun dari 210 ke 110 dari 3 ke 5
Intervensi NIC :
1. Managemen Hiperglikemi
2. Monitor level glukosa darah.
3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (poliuri, polidipsi, polifagi,
kelemahan,letargi,malaise, pandangan kabur, atau sakit kepala).
4. Berikan insulin sesuai yang diresepkan.
5. Identifikasi penyebab mungkin dari hiperglikemi.
6. Antisipasi situasi dimana kebutuhan insulin akan meningkat.
7. Batasi kegiatan ketika kadar gula darah >250.
8. Anjurkan pasien untuk melakukan monitoring mandiri kadar gula darah.
9. Instruksikan pasien dan keluarga dalam pencegahan, pengenalan dan
management hiperglikemi.
10. Bantu pasien untuk menginterpretasi hasil pengukuran kadar gula darah.
Rasional 1. Managemen hiperglikemi yang baik dapat menstabilkan level gula darah,
managemen ini termasuk diet (rendah kalori, rendah lemak, dan tinggi
serat), olahraga, pemberian obat (ex: golongan sulfonilurea), dan
pemberian insulin
2. Monitor level glukosa darah untuk memantau kestabilan gula darah, dan
sebagai dasar untuk pelaksanaan tindakan selanjutnya
3. Tanda dan gejala tersebut untuk mengatahui sejauh mana tingkat
ketidakstabilan gula darah dan untuk mengetahui kemungkinan adanya
komplikasi yang menyertai
4. Insulin berfungsi untuk membantu transport glukosa ke dalam sel,
sehingga akan mengurangi level glukosa darah
5. Penanganan hiperglikemi akan lebih mudah jika dapat diketahui
penyebabnya
6. Kebutuhan tiap pasien terhadap insulin tidak sama, sehingga perlu
diantisipasi apakah pasien memelukan insulin basal, post pandrial atau
pada situasi keduanya
7. Kadar gula > 250 akan beresiko terhadap terjadinya koma ketoasidosis
8. Kerjasama pasien akan lebih memudahkan penanganan dan
pengawasan keadaan pasien
9. Keluarga adalah pendukung yang baik bagi pasien baik dalam
pencegahan maupun penanganan
10. Pemahaman pasien akan interpretasi hasil pengukuran gula darah dapat
membantu dalam pengawasan dan penanganan pasien hiperglikemia
melalui pelaporan pasien dan juga sebagai dasar pengetahuan bagi
pasien untuk dapat melakukan tindakan mandiri yang diajarkan oleh
perawat.
No Diagnosa 2
Dx Gangguan integritas kulit b.d. kondisi gangguan metabolik
Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan perawatan luka selama 7x24 jam
intergritas kulit mengalami perbaikan.
Indikator NOC:
1. Integritas kulit meningkat dari kondisi granulasi 20% ke 50%
2. Epitelisasi meningkat dari 25% ke 30%.
3. Eksudat berkurang dan tidak berbau.
4. Indurasi berkurang dari 3 cm ke 2 cm.
Intervensi NIC 1 : Wound Care
1. Monitor karakteristik luka termasuk drainase, warna, ukuran, bau.
2. Berikan dressing sesuai dengan jenis luka.
3. Pertahankan teknik steril ketika melakukan perawatan luka.
4. Ganti dressing tergantung pada jumlah eksudat dan drainase.
5. Inspeksi luka tiap mengganti dressing.
6. Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara regular.
7. Berikan posisi yang menghindari pemberian tekanan pada luka.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait pemberian diit.
9. Instruksikan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi.
10. Dokumentasi lokasi, ukuran dan penampakan luka.
NIC 2 Kontrol Infeksi
1. Bersihkan lingkungan setelah melakukan tindakan ke tiap pasien.
2. Cuci pakai sabun tangan sebelum dan sesudah memegang pasien.
3. Gunakan sarung tangan steril.
4. Penggantian dressing sesuai CDC
5. Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai.
Rasional NIC 1: Wound care
1. Pengkajian yg tepat terhadap luka dapat membantu dalam menentukan
tingkat keparahan luka serta untuk menentukan tindakan selanjutnya.
2. Terdapat beberapa macam dressing yang disesuaikan dengan kondisi
luka yang perlu untuk diperhatikan dalam mempercepat proses
penyembuhan luka.
3. Perawatan luka yang steril dapat mencegah kontaminasi luka lebih
lanjut.
4. Eksudat dan drainage akan mempengaruhi proses penyembuhan luka
termasuk granulasi dan juga epitelisasi.
5. Inspeksi luka perlu dilakukan tiap penggantian balutan untuk mengetahui
perkembangan kesembuhan luka, serta untuk mengetahui adanya
komplikasi yang mungkin timbul.
6. Pencatatan proses penyembuhan luka dilakukan untuk mengetahui
sejauh mana fase penyembuhan luka terjadi.
7. pemberian tekanan pada luka mengakibatkan sirkulasi udara yang tidak
lancar sehingga beresiko untuk mengakibatkan infeksi.
8. Nutrisi diperlukan dalam proses penyembuhan luka.
9. Keluarga adalah pendukung yang baik terhadap perawatan pasien,
sehingga kerjasama keluarga keluarga pasien sangat diperlukan.
10. Pendokumentasian luka untuk menentukan tindakan selanjutnya
NIC 2: Kontrol infeksi
1. Lingkungan yang kotor memudahkan transmisi infeksi ke dalam luka
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah memgang pasien untuk menjaga
pasien dan perawat terhadap infeksi
3. Sarung tangan steril untuk melindungi luka terhadap kontaminasi dari
luar
4. Penggantian dressing sesuai CDC berfungsi untuk mengontrol terjadinya
infeksi pada luka
5. Teknik perawatan luka yang sesuai akan membatu mempercepat proses
penyembuhan luka
No Diagnosa 3
Dx
Tujuan Setelah dilakukan tindakan selam 7x24 jam status nutrisi pasien membaik
Indikator NOC :
1. BB pasien menurun dari 75 kg ke 72 kg
2. BMI menurun dari 33,3 ke 32
Intervensi NIC 1 : Pendampingan pengurangan BB.
1. Mengkaji keinginan dan motivasi pasien untuk menurunkan BB nya.
2. Mendiskusikan dengan pasien jumlah BB yang diturunkan.
3. Tetapkan penurunan BB dalm 1 minggu.
4. Buat rencana yang realistis dengan pasien terkait dengan penurunan
asupan makan dan peningkatan aktivitas fisik.
5. Tentukan pola makan harian pasien yang meliputi apa, kapan, dan
dimana dia makan.
6. Fasilitasi pasien untuk melakukan aktivitas fisik minimal 3x dalam
seminggu.
7. Rencanakan program latihan fisik yang dipertimbangkan sesuai
keterbatasan pasien.
8. Kembangkan rencana makan harian yang seimbang meliputi
pengurangan kalori dan lemak sesuai indikasi.
9. Tambahkan pengganti gula sesuai indikasi.
10. Kolaborasi dengan ahli gizi terkait dengan program pengontrolan BB.
Rasional 1. Motivasi dan keinginan pasien dalam mengurangi BB dapat membantu
dalam keberhasilan pelaksanaan program.
2. Pemberian informasi kepada pasien dapat meningkatkan kerjasama
pasien dalam proses pelaksanaan program.
3. Penetapan tujuan diperlikan untuk hasil yang realistis.
4. Perencanaan realistis mempermudah pasien dalam memperoleh hasil
sesui yang diharapkan
5. Berguna untuk memonitoring dan evalusi tindakan yang sudah dilakukan
pasien.
6. Aktivitas fisik mampu membantu dalam proses penurunan BB
7. Perencanaan yang sesuai kemampuan pasien mempermudah pasien
dalam melakukannya.
8. Penurunan kalori dan lemak adlah indicator dari penurunan BB
9. Memberikan piliha yang lebih variatif terhadap konsumsi gula
10. Mengembangkan program yang komprehensif dalam penurunan BB,
dengan mengatur jumlah kalori dan nutrisi lainnya.
1. Pelaksanaan dan Evaluasi
Tanggal dan Jam No Diagnosa Implementasi Respon pasien dan evaluasi tindakan
Tanda tangan
2/11/128.30
2 Pengkajian Luka
Perawatan luka
Ukuran luka skor 2Kedalaman lluka skor 2Tepi luka skor 3Terowongan skor 2Jenis jaringan nekrotik skor 3Jumlah jaringan nekrotik skor 2Jenis eksudat skor 5Jumlah eksudat skor 4Warna sekitar luka skor 4Edema jaringan perifer skor 1Indurasi jaringan perifer skor 3Jaringan granulasi skor 4Epitelisasi skor 4
Total skor 39 kategori luka sedang.
1. Menggunakan
debridement. hidrogel karena terdapat terowongan, eksudat banyak dan untuk melunakkan jaringan nekrotik
2. Menggunakan foam karena eksudat banyak.
Daftar Pustaka