Post on 12-Aug-2015
Chişinău 2009
GUTA LA ADULTProtocol clinic naţional
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 257 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Guta la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Larisa Rotaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Svetlana Agachi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Deseatnicova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Laura Vremiș Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Lucia Dutca Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Eugen Russu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Daniela Cepoi-Bulgac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Nelli Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................5
PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................5
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................5A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................6A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................6A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................6A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................8A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................9
B. PARTEA GENERALĂ ..........................................................................................................................................10B.1. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară (medicii de familie) ..........................................................10B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog) ....................................................................................................13B.3. Nivel de staţionar (secţiile de terapie ale spitalelor raionale şi municipale) ....................................................15B.4. Nivel de staţionar (secţiile de reumatologie ale spitalelor municipale şi republicane) ....................................17
C. ALGORITMUL DE CONDUITĂ.........................................................................................................................19C.1. Algoritm de conduită ........................................................................................................................................19
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................20C.2.1. Clasificarea gutei ...........................................................................................................................................20C.2.2. Factorii care provoacă hiperuricemia (acces tranzitor sau acut) ................................................................21C.2.3 Conduita pacientului ......................................................................................................................................21
C.2.3.1. Anamneza ..............................................................................................................................................21C.2.3.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................23C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................24C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial al gutei.............................................................................................................27
C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenţial al gutei cu forma acută a condrocalcinozei. ............................................27C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită reumatoidă. .................................................................27C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită urogenitală. .................................................................28C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenţial al gutei cu osteoartroză. ..........................................................................28C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită psoriazică. ...................................................................29C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită acută septică. ...............................................................29C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenţial al gutei cu flebită. ....................................................................................30C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenţial al gutei cu erizipel. ..................................................................................30
C.2.3.5. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute ...................................................................................30C.2.3.6. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu gută. ........................................................................................31
C.2.4. Tratamentul gutei...........................................................................................................................................31C.2.5. Guta în timpul sarcinii ...................................................................................................................................37C.2.6. Guta la pacienţii vîrstnici (> 75 de ani). .......................................................................................................37C.2.7. Guta la pacienţii tineri (< 30 de ani). ...........................................................................................................38
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
4
C.2.8. Guta la pacienţii cu insuficienţă renală ........................................................................................................38C.2.9. Eficacitatea terapiei hipouricemiant .............................................................................................................40C.2.10. Evoluţia gutei...............................................................................................................................................40C.2.11. Complicaţiile gutei la nivelul aparatului locomotor şi al sistemului nervos ...............................................41C.2.12. Prognosticul gutei. .......................................................................................................................................41C.2.13. Supravegherea pacienţilor ..........................................................................................................................41
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................43
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .........................................................................................................43D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată ambulatoriu ..................................................................43D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile terapeutice raionale şi municipale .............................44D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţiile de reumatologie ale spitalelor republicane ................45
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................46
ANEXE.........................................................................................................................................................................47Anexa 1. Formularul de consultaţie la medicul de familie pentru depistarea gutei .................................................47Anexa 2. Ghidul pacientului cu gută [5]. .................................................................................................................48Anexa 3. Scara vizual analogă a durerii ...................................................................................................................51
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................52
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
5
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTAINS antiinflamatoare nesteroidieneALT alaninaminotransferazăAMP asistenţa Medicală PrimarăAST aspartataminotransferazăCMF Centrul Medicilor de Familiei.a. intraarticularIFA insuficienţă a funcţiei articulareIMSP Instituţie Medico-Sanitară Publicăi.m. intramuscularIRC insuficienţă renală cronicăi.v. intravenosHGPRT hipoxantinguaninfosforiboziltransferazăO obligatoriuR recomandabilRMN rezonanţă magnetică nuclearăSCM Spital Clinic Municipals.c. subcutanatTC tomografie computerizatăUSG ultrasonografie
PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM) constituit din reprezentanţii catedrei Medicină Internă nr. 1, facultatea Rezi-denţiat şi Secundariat clinic a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu programul preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi admi-nistrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind guta la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale, în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM pentru mo-nitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Guta
Exemple de diagnostic clinic [ 9 ]:
1. Gută primară, variantă metabolică, artrită gutoasă acută a articulaţiei metatarsofalangiene I pe dreaptă în acutizare, IFA I.
2. Gută secundară, variantă mixtă, artrită gutoasă cronică cu afectarea preferenţială a articulaţiei talocrurale şi a coatelor, osteoartroză deformantă secundară, IFA II, tofi la nivelul pavilionului urechilor, nefropatie gutoasă (urolitiază, pielonefrită cronică) IRC II A.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
6
A.2. Codul bolii (CIM 10) M10.0
A.3. Utilizatorii:1. oficiile medicilor de familie (medicii de familie);2. centrele de sănătate (medicii de familie);3. centrele medicilor de familie (medicii de familie);4. secţiile consultative raionale, municipale şi republicane (interniştii, reumatologii, nefrolo-
gii);5. asociaţiile medicale teritoriale (medicii de familie, reumatologii);6. secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (interniştii);7. secţiile de reumatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (reumatologii).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:1. A spori măsurile profilactice în instituţiile medicale în scopul prevenirii dezvoltării gutei la
pacienţii cu factorii de risc.2. A intensifica măsurile profilactice în instituţiile medicale în scopul de a stopa ritmul pro-
gresării urolitiazei la pacienţii cu gută.3. A ameliora diagnosticarea precoce a gutei la pacienţii cu factorii de risc.4. A spori calitatea examinării şi a tratamentului pacienţilor cu gută.5. A ameliora supravegherea pacienţilor cu gută de către medicul de familie şi medicii speci-
alişti (internişti, reumatologi, nefrologi).6. A reduce rata complicaţiilor în gută.
A.5. Data elaborării protocolului: martie 2009
A.6. Data următoarei revizuiri: martie 2011
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
7
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinutăDr. Liliana Groppa, doctor habilitat în medicină, profesor universitar
șef catedră Medicină Internă Nr. 1, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Larisa Rotaru, doctor înmedicină
conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr. 1, Fa-cultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Deseatnicova, doctor înmedicină
conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr. 1, Fa-cultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Svetlana Agachi, doctor înmedicină
conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr. 1, Fa-cultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Laura Vremiş, doctor înmedicină
conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr. 1, Fa-cultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Lucia Dutca asistent universitar, catedra Medicină Internă nr. 1, Faculta-tea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Tes-temiţanu”
Dr. Eugen Russu asistent universitar, catedra Medicină Internă nr. 1, Faculta-tea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Tes-temiţanu”
Dr. Daniela Cepoi-Bulgac doctorandă, catedra Medicină Internă nr. 1, Facultatea Rezi-denţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, programul Preliminar de Ţară al Fondului Provocările Mileniului pentru Buna Gu-vernare
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
8
Protocolul a fost discutat şi aprobat
Denumirea Persoana responsabilă - semnătura
Catedra Medicină Internă nr. 1, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat Clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Societatea Interniştilor din RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Patologie cardiovasculară şi reumatologie”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi de Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în documentGuta – este o afecţiune cronică determinată de tulburarea metabolismului acidului uric, care se manifestă clinic, în primul rînd, prin artrită acută recidivantă şi formarea nodulilor gutoşi subcuta-naţi (tofî), formaţi din acumulări de microcristale de urat monosodic monohidrat [10].
Guta primară (congenitală) – dereglarea metabolismului acidului uric, determinată de defect en-zimatic la nivel tubular sau defect al sistemelor enzimatice, ce participă în metabolismul purinelor (90% pacienţi) [10].
Guta secundară (dobîndită) – dereglarea metabolismului acidului uric, care se dezvoltă pe fun-dalul unei producţii excesive de acid uric sau pe fundalul deprimării renale tubulare a eliminării acidului uric din organism (10% din pacienţi) [10].
Artrita gutoasă acută – se caracterizează prin apariţia bruscă a unor dureri foarte intense, de re-gulă la nivelul unei singure articulaţii, de obicei noaptea [10].
Artrita gutoasă cronică – se realizează pe fundalul acceselor repetate de gută, datorită unei abor-dări neadecvate sub aspect terapeutic a cazului de către medic (tratament suboptimal) sau din cauza unei lipse de complianţă a pacientului [10].
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
9
Tofusuri – tofus reprezintă un depozit rotund sau oval format din cristale fine de urat monosodic monohidrat, adesea dispuse radiar, înconjurat de un strat inflamator de celule mononucleare, în jurul căruia există o reacţie celulară de tip „corp străin” [10].
Nefropatia gutoasă – este rezultatul depunerii progresive de urat monosodic monohidrat sub for-mă de cristale în interstiţiul renal şi al inflamaţiei pe care aceasta o declanşează [10].
Urolitiaza – prevalenţa acesteia este de 0,25% la bolnavii gutoşi care nu au alte boli asociate. Frecvenţa urolitiazei se corelează pozitiv cu gradul hiperuricemiei [10].
Recomandabil (nu poartă caracter obligatoriu): Decizia va fi luată de către medic pentru fie care caz individual.
A.9. Informaţia epidemiologicăDatele generale la nivel mondial ne indică că, hiperuricemia apare la 5% dintre bărbaţi şi la
2-3% dintre femei. Numai 10% dintre subiecţii cu hiperuricemie vor dezvolta gută. Predispoziţia familială decelabilă în 30% din cazuri [5, 10].
În Europa 0,3% din populaţie este afectată cu gută, dar în America de Nord – aproximativ 0,27% [ 2, 7].
În Marea Britanie cercetările maladiei de gută arată că rata prevalării acestei boli este de 1,39%, dintre care femeile suferă 3,6:1 în raport cu bărbaţii, această rată reducîndu-se la femei în perioada premenopauzei. Indicele gradului de răspîndire a maladiei este mai mare în rîndul persoa-nelor vîrstnice, care depăşesc vîrsta de 75 de ani – > 7% la bărbaţi şi > 4% la femei [5, 7].
În Republica Moldova au fost evidenţiate următoarele rezultate privind epidemiologia gu-tei: la 2,5 % din populaţie se întîlneşte hiperuricemie asimptomatică, dar morbiditatea variază de la 0,3 pînă la 2,1%.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
10
B. P
AR
TE
A G
EN
ER
AL
ĂB
.1. N
ivel
ul in
stitu
ţiilo
r de
asi
sten
ţă m
edic
ală
prim
ară
(med
icii
de fa
mili
e)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia1.
1.1.
Pro
filax
ia p
rimar
ăPr
ofila
xia
prim
ară
a gu
tei e
ste
nece
sară
în c
azul
con
stat
ă-rii
uno
r hip
erur
icem
ii as
impt
omat
ice
[2, 5
, 10]
.
Obl
igat
oriu
:
•Ev
alua
rea
riscu
lui d
e îm
boln
ăvire
în c
azul
dat
, car
e ţin
e de
fact
ori g
enet
ici (
ante
cede
ntel
e fa
mili
ale)
.•
Eval
uare
a va
loril
or h
iper
uric
emie
i.1.
1.2.
Pro
filax
ia se
cund
ară
Profi
laxi
a se
cund
ară
se r
efer
ă la
pre
veni
rea
unor
ata
curi
urm
ătoa
re, d
upă
ce d
iagn
ostic
ul d
e gu
tă a
fost
sta
bilit
[2,
5, 1
0].
Măs
urile
pro
filac
tice
dim
inue
ază
apar
iţia
gute
i şi p
rogr
e-sa
rea
proc
esul
ui p
atol
ogic
în e
volu
ţia m
alad
iei g
utei
[2,
5,
10]
.
Obl
igat
oriu
:
•In
fom
area
pop
ulaţ
iei
refe
ritor
la
prac
ticar
ea u
nui
mod
sănă
tos d
e vi
aţă:
- ex
clud
erea
alc
oolu
lui p
entru
pac
ienţ
ii cu
gut
ă;-
men
ţiner
ea a
limen
taţie
i săn
ătoa
se (c
aset
a 17
); -
men
ţiner
ea m
asei
cor
pora
le o
ptim
ale;
- ex
erci
ţii fi
zice
aer
obic
e ef
ectu
ate
ziln
ic, n
u m
ai
puţin
de
30 m
inut
e.•
Info
rmar
ea p
opul
aţie
i ref
erito
r la
măs
urile
de
pre-
veni
re a
dez
voltă
rii g
utei
(ane
xa 2
).•
Exam
inar
ea a
ctiv
ă a
grup
urilo
r de
risc
(cas
eta
9).
1.2.
Scr
eeni
ng-u
lÎn
2,5
% d
in c
azur
i bol
navi
i cu
gută
nu
prez
intă
acu
ze ş
i nu
se a
dres
ează
la m
edic
, ce
dete
rmin
ă ne
cesi
tate
a de
pis-
tării
act
ive
[2, 5
, 10]
.
Obl
igat
oriu
:
•Ex
amin
area
pac
ienţ
ilor c
u an
amne
za e
ridita
ră a
gra-
vată
dup
ă 25
de
ani (
în ju
r de
45 %
de
boln
avii
cu
gută
au
rude
bol
nave
cu
acea
stă
boal
ă ).
•Ex
amin
area
pac
ienţ
ilor
cu u
rolit
iază
(la
cca
. 40%
de
bol
navi
cu
gută
, uro
litia
za a
pare
înai
nte
de a
pa-
riţia
artr
itei g
utoa
se).
Rec
oman
dabi
l:
•Ex
amin
area
act
ivă
a gr
upur
ilor d
e ris
c (c
aset
a 9)
.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
11
III
III
2. D
iagn
ostic
ul2.
1. D
epis
tare
a se
mne
lor
de
hipe
ruric
emie
asi
mpt
omat
ică
Dia
gnos
ticul
de
hipe
ruric
emie
asi
mpt
omat
ică
se c
onfir
mă
prin
dat
ele
anam
nest
ice,
rezu
ltate
le e
xam
enul
ui d
e la
bo-
rato
r [10
].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 3
).2.
2. E
luci
dare
a se
mne
lor
de
artri
tă g
utoa
să a
cută
Dia
gnos
ticul
de
artri
tă g
utoa
să a
cută
se c
onfir
mă
prin
da-
tele
ana
mne
stic
e, re
zulta
tele
exa
men
ului
clin
ic, a
inve
sti-
gaţii
lor i
nstru
men
tale
şi d
e la
bora
tor [
10].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 3
). 2.
3. R
ecun
oaşt
erea
sem
nelo
r gu
tei
inte
rcrit
ice
(în p
erio
ada
de re
mis
iune
)
Dia
gnos
ticul
de
gută
inte
rcrit
ică
se c
onfir
mă
prin
dat
ele
anam
nest
ice,
rezu
ltate
le e
xam
enul
ui c
linic
, a in
vest
igaţ
ii-lo
r ins
trum
enta
le şi
de
labo
rato
r [10
].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 3
). 2.
4. E
vide
nţie
rea
sem
nelo
r de
artri
tă g
utoa
să c
roni
căD
iagn
ostic
ul d
e ar
trită
gut
oasă
cro
nică
se
confi
rmă
prin
da
tele
ana
mne
stic
e, r
ezul
tate
le e
xam
enul
ui c
linic
, a
in-
vest
igaţ
iilor
inst
rum
enta
le şi
de
labo
rato
r [10
].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 3
).
2.5.
Dec
izii
asup
ra ta
ctic
ii de
tra
tam
ent:
staţ
iona
r ve
rsus
am
bula
toriu
•Ev
alua
rea
crite
riilo
r de
trim
itere
a p
acie
nţilo
r la
re-
umat
olog
şi d
e sp
italiz
are
(cas
etel
e 14
, 15)
.
3. T
rata
men
t3.
1. T
rata
men
tul
hipe
ruric
e-m
iei a
sim
ptom
atic
eSc
opul
trat
amen
tulu
i est
e de
a p
reve
ni d
ezvo
ltare
a gu
tei
[10,
15,
16]
. O
blig
ator
iu:
•D
ieta
(cas
eta
17).
•M
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă (c
aset
a 8)
.•
Con
sulta
ţia re
umat
olog
ului
– d
acă
resp
ecta
rea
die-
tei ş
i mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă
nu a
re e
fect
poz
i-tiv
(cas
eta
20).
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
12
III
III
3.2.
Tra
tam
entu
l acc
esul
ui a
r-tic
ular
acu
t gut
osSc
opul
trat
amen
tulu
i est
e cu
pare
a ac
cesu
lui a
rticu
lar a
cut
guto
s şi i
nduc
erea
rem
isiu
nii [
10, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
: (ca
seta
21)
•D
ieta
(cas
eta
17).
•C
olch
icin
ă* –
în
prim
ele
24 d
e or
e de
acu
tizar
e,
conf
orm
sche
mei
(cas
eta
21).
Rec
oman
dabi
l:
• A
INS
– la
adr
esar
ea ta
rdiv
ă, in
tole
ranţ
ă la
Col
chi-
cină
* sa
u st
area
gra
vă a
pac
ient
ului
(cas
eta
21).
3.3.
Tra
tam
entu
l gu
tei
inte
r-cr
itice
(în
perio
ada
de re
mis
i-un
e)
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
men
ţiner
ea re
mis
iuni
i [10
, 15,
16
].O
blig
ator
iu:
•D
ieta
(cas
eta
17).
•M
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă (c
aset
a 8)
.•
Trat
amen
t med
icam
ento
s (ca
seta
22)
.3.
4. T
rata
men
tul
artri
tei
gu-
toas
e cr
onic
eSc
opul
trat
amen
tulu
i est
e in
duce
rea
rem
isiu
nii,
norm
ali-
zare
a fu
ncţie
i arti
cula
re şi
evi
tare
a co
mpl
icaţ
iilor
din
par
-te
a or
gane
lor i
nter
ne [2
, 10,
15,
16]
.
Obl
igat
oriu
:
•D
ieta
(cas
eta
17).
•M
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă (c
aset
a 8)
.•
Trat
amen
tul m
edic
amen
tos (
case
ta 2
3).
4. S
upra
vegh
erea
4.1.
Su
prav
eghe
rea
perm
a-ne
ntă
Supr
aveg
here
a pe
rman
entă
va
perm
ite c
ontro
lul e
volu
ţiei
bolii
, pre
veni
rea
în ti
mp
a co
mpl
icaţ
iilor
gut
ei ş
i ind
uce-
rea
rem
isiu
nii p
rin c
ontro
l med
icam
ento
s [10
, 13]
.
Obl
igat
oriu
:
•Su
prav
eghe
rea
prin
adm
inis
trare
a tra
tam
entu
lui a
n-tir
ecid
iv (c
aset
a 45
).5.
Rec
uper
area
5. 1
. Rec
uper
area
dup
ă tra
ta-
men
tEs
te im
porta
ntă p
entru
men
ţiner
ea fu
ncţie
i arti
cula
re [1
0].
Obl
igat
oriu
:
•C
onfo
rm p
rogr
amel
or e
xist
ente
de
recu
pera
re ş
i a
reco
man
dăril
or sp
ecia
liştil
or.
•Tr
atam
ent
sana
toria
l în
rem
isiu
ne c
linic
ă cu
sau
fă
ră su
port
med
icam
ento
s.N
otă:
* p
repa
ratu
l nu
este
înre
gist
rat î
n R
M
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
13
B.2
. Niv
elul
con
sulta
tiv sp
ecia
lizat
(reu
mat
olog
)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Pro
filax
ia1.
1 Pr
ofila
xia
secu
ndar
ăPr
ofila
xia
secu
ndar
ă se
ref
eră
la p
reve
nire
a un
or a
cces
e ur
măt
oare
, dup
ă ce
dia
gnos
ticul
de
gută
a fo
st s
tabi
lit [2
, 5,
10]
. M
ăsur
ile p
rofil
actic
e di
min
ueaz
ă ap
ariţi
a gu
tei ş
i pro
gre-
sare
a pr
oces
ului
pat
olog
ic în
evo
luţia
mal
adie
i [2,
5, 1
0].
Obl
igat
oriu
:
•In
fom
area
pop
ulaţ
iei
refe
ritor
la
prac
ticar
ea u
nui
mod
sănă
tos d
e vi
aţă:
- ex
clud
erea
alc
oolu
lui p
entru
pac
ienţ
ii cu
gut
ă;-
men
ţiner
ea a
limen
taţie
i săn
ătoa
se (c
aset
a 17
); -
men
ţiner
ea m
asei
cor
pora
le o
ptim
ale;
- ef
ectu
area
ziln
ică
a ex
erci
ţiilo
r fizi
ce a
erob
ice,
nu
mai
puţ
in d
e 30
de
min
ute.
•In
form
area
pop
ulaţ
iei r
efer
itor
la m
ăsur
ile d
e pr
e-ve
nire
a d
ezvo
ltării
gut
ei (a
nexa
2).
•Ex
amin
area
act
ivă
a gr
upul
ui d
e ris
c (c
aset
a 9)
.2.
Dia
gnos
ticul
2.1.
Dep
ista
rea
sem
nelo
r de
hi
peru
ricem
ie a
sim
ptom
atic
ăD
iagn
ostic
ul d
e hi
peru
ricem
ie a
sim
ptom
atic
ă se
con
firm
ăpr
in d
atel
e an
amne
stic
e, re
zulta
tele
exa
men
ului
de
labo
-ra
tor [
10].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 3
). 2.
2. E
luci
dare
a se
mne
lor
de
artri
tă g
utoa
să a
cută
Dia
gnos
ticul
de
artri
tă g
utoa
să a
cută
se c
onfir
mă
prin
da-
tele
anam
nest
ice,
rezu
ltate
le ex
amen
ului
clin
ic, i
nves
tiga-
ţiilo
r ins
trum
enta
le şi
de
labo
rato
r [10
].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
ii pa
racl
inic
e (ta
belu
l 3).
2.3.
Rec
unoa
şter
ea s
emne
lor
gute
i in
terc
ritic
e (în
per
ioad
a de
rem
isiu
ne)
Dia
gnos
ticul
de
gută
inte
rcrit
ică
se c
onfir
mă
prin
dat
ele
anam
nest
ice,
rezu
ltate
le e
xam
enul
ui c
linic
, a in
vest
igaţ
ii-lo
r ins
trum
enta
le şi
de
labo
rato
r [10
].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 3
).
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
14
III
III
2.4.
Evi
denţ
iere
a se
mne
lor d
e ar
trită
gut
oasă
cro
nică
Dia
gnos
ticul
de
artri
tă g
utoa
să c
roni
că s
e co
nfirm
ă pr
in
date
le a
nam
nest
ice,
rez
ulta
tele
exa
men
ului
clin
ic,
a in
-ve
stig
aţiil
or in
stru
men
tale
şi d
e la
bora
tor [
10].
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
ele
9, 1
0).
•Ex
amen
ul c
linic
(cas
etel
e 11
, 13)
.•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e (ta
belu
l 3).
2.5.
Dec
izii
asup
ra ta
ctic
ii de
tra
tam
ent:
staţ
iona
r ve
rsus
am
bula
toriu
•Ev
alua
rea c
riter
iilor
de s
pita
lizar
e (ca
sete
le 1
4, 1
5).
3. T
rata
men
tul
3.1.
Tra
tam
entu
l hi
peru
rice-
mie
i asi
mpt
omat
ice
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
de a
pre
veni
dez
volta
rea
gute
i [1
0, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
:•
Die
ta (c
aset
a 17
).•
Mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă
(cas
eta
8).
Rec
oman
dabi
l: (c
aset
a 20
)•
Col
chic
ină*
0,5
-1m
g/zi
– in
dica
rea
lui s
e fa
ce fr
ec-
vent
în c
azur
ile se
vere
şi c
u co
mpl
icaţ
ii (c
aset
a 20
).•
AIN
S (n
esel
ectiv
e) sa
u C
oxib
ele
să fi
e ad
min
istra
te
num
ai în
caz
de
profi
laxi
e da
că C
olch
icin
a* n
u es
te
efici
entă
sau
supo
rtată
şi p
entru
o p
erio
adă l
imită
de
4-6
săpt
ămîn
i în
prim
ă in
stan
ţă (c
aset
a 20
).•
Allo
purin
ol –
în ca
zul h
iper
uric
emie
i rez
iste
nte m
ai
mul
t de
900
mg/
24 d
e or
e, c
are
nu d
ispa
re la
adm
i-ni
stra
rea
prep
arat
elor
men
ționa
te m
ai su
s.3.
2. T
rata
men
tul a
cces
ului
ar-
ticul
ar a
cut g
utos
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
cupa
rea
acce
sulu
i arti
cula
r acu
t gu
tos ş
i ind
ucţia
rem
isiu
nii [
10, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
: (ca
seta
21)
•D
ieta
(cas
eta
17).
•C
olch
icin
ă* –
în
prim
ele
24 d
e or
e de
acu
tizar
e,
conf
orm
sche
mei
(cas
eta
21).
•A
INS
– la
adr
esar
ea ta
rdiv
ă, in
tole
ranţ
ă la
Col
chi-
cină
* sa
u st
area
gra
vă a
pac
ient
ului
(cas
eta
21).
Rec
oman
dabi
l (la
dia
gnos
tic c
onfir
mat
):•
Glu
coco
rtico
ster
oizi
i.a.
(cas
eta
21).
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
15
III
III
3.3.
Tra
tam
entu
l gu
tei
inte
r-cr
itice
(în
perio
ada
de re
mis
i-un
e)
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
men
ţiner
ea re
mis
iuni
i [10
, 15,
16
]. O
blig
ator
iu:
•D
ieta
(cas
eta
17).
•M
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă (c
aset
a 8)
.•
Trat
amen
tul m
edic
amen
tos (
case
ta 2
2).
3.4.
Tra
tam
entu
l ar
trite
i gu
-to
ase
cron
ice
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
indu
cere
a re
mis
iei,
norm
aliz
a-re
a fu
ncţie
i arti
cula
re şi
evi
tare
a co
mpl
icaţ
iilor
din
par
tea
orga
nelo
r int
erne
[2, 1
0, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
:
•D
ieta
(cas
eta
17).
•M
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă (c
aset
a 8)
.•
Med
icam
ente
le (c
aset
a 23
).4.
Sup
rave
gher
ea4.
1.
Supr
aveg
here
a pe
rma-
nent
ăSu
prav
eghe
rea
perm
anen
tă v
a pe
rmite
con
trolu
l evo
luţie
i bo
lii, p
reve
nire
a în
tim
p a
com
plic
aţiil
or g
utei
şi i
nduc
e-re
a re
mis
iuni
i prin
con
trol m
edic
amen
tos [
10, 1
3].
Obl
igat
oriu
:
•Su
prav
eghe
rea
în p
erio
ada
adm
inis
trării
trat
amen
-tu
lui a
ntire
cidi
v (c
aset
a 45
).5.
Rec
uper
area
5. 1
. Rec
uper
area
dup
ă tra
ta-
men
tEs
te im
porta
ntă
pent
ru m
enţin
erea
func
ţiei a
rticu
lare
[10,
15
, 16]
. O
blig
ator
iu:
•C
onfo
rm p
rogr
amel
or d
e re
cupe
rare
exi
sten
te ş
i a
reco
man
dăril
or sp
ecia
liştil
or.
•Tr
atam
ent
sana
toria
l în
rem
isiu
ne c
linic
ă cu
sau
fă
ră su
port
med
icam
ento
s.N
otă:
* p
repa
ratu
l nu
este
înre
gist
rat î
n R
M.
B.3
. Niv
elul
de
staţ
iona
r (s
ecţii
le d
e te
rapi
e al
e sp
itale
lor
raio
nale
şi m
unic
ipal
e)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Dia
gnos
ticul
1.1.
Dep
ista
rea
sem
nelo
r de
ar
trită
gut
oasă
acu
tăD
iagn
ostic
ul d
e ar
trită
gut
oasă
acu
tă se
con
firm
ă pr
in d
a-te
le a
nam
nest
ice,
rezu
ltate
le e
xam
enul
ui c
linic
, a in
vest
i-ga
ţiilo
r ins
trum
enta
le şi
de
labo
rato
r [10
].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 3
).
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
16
III
III
1.2.
Elu
cida
rea
sem
nelo
r de
ar
trită
gut
oasă
cro
nică
Dia
gnos
ticul
de
artri
tă g
utoa
să c
roni
că s
e co
nfirm
ă pr
in
date
le a
nam
nest
ice,
rez
ulta
tele
exa
men
ului
clin
ic,
a in
-ve
stig
aţiil
or in
stru
men
tale
şi d
e la
bora
tor [
10].
Obl
igat
oriu
:•
Ana
mne
za (c
aset
ele
9, 1
0).
•Ex
amen
ul c
linic
(cas
etel
e 11
, 13)
.•
Inve
stig
aţiil
e pa
racl
inic
e (ta
belu
l 3).
Rec
oman
dabi
l:•
Con
sulta
ţia s
peci
aliş
tilor
– d
ieto
log,
nef
rolo
g, c
ar-
diol
og, fi
ziot
erap
eut e
tc. (
la n
eces
itate
).1.
3. D
eciz
ii as
upra
tact
icii
de
trata
men
t: st
aţio
nar
vers
us
ambu
lato
riu
•Ev
alua
rea c
riter
iilor
de s
pita
lizar
e (ca
sete
le 1
4, 1
5).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l acc
esul
ui a
r-tic
ular
acu
t gut
osSc
opul
trat
amen
tulu
i est
e cu
pare
a ac
cesu
lui a
rticu
lar a
cut
guto
s şi i
nduc
erea
rem
isiu
nii [
10, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
:•
Die
ta (c
aset
a 17
).•
Col
chic
ină*
– î
n pr
imel
e 24
de
ore
de a
cutiz
are
după
sche
mă
(cas
eta
21).
•A
INS
– la
adr
esar
ea ta
rdiv
ă, in
tole
ranţ
ă la
Col
chi-
cină
* sa
u st
area
gra
vă a
pac
ient
ului
(cas
eta
21).
Rec
oman
dabi
l:•
Glu
coco
rtico
ster
oizi
– i.
a. s
au i.
v. s
au i.
m. (
case
ta
21).
2.2.
Tra
tam
entu
l ar
trite
i gu
-to
ase
cron
ice
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
indu
cere
a re
mis
iuni
i, no
rmal
i-za
rea
func
ţiei a
rticu
lare
şi e
vita
rea
com
plic
aţiil
or d
in p
ar-
tea
orga
nelo
r int
erne
[2, 1
0, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
:•
Die
ta (c
aset
a 17
).•
Mod
ifica
rea
stilu
lui d
e vi
aţă
(cas
eta
8).
•Tr
atam
entu
l med
icam
ento
s (ca
seta
23)
.
Rec
oman
dabi
l:•
Trat
amen
tul c
ompl
icaţ
iilor
gut
ei (c
aset
ele
16, 4
3).
•Tr
atam
entu
l chi
rurg
ical
(cas
eta
39).
•Tr
atam
entu
l ion
opla
smic
(cas
eta
40).
Not
ă: *
pre
para
tul n
u es
te în
regi
stra
t în
RM
.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
17
B.4
. Niv
elul
de
staţ
iona
r (s
ecţii
le d
e re
umat
olog
ie a
le sp
itale
lor
mun
icip
ale
şi r
epub
lican
e)D
escr
iere
(m
ăsur
i)M
otiv
e (r
eper
e)Pa
şi
(mod
alită
ţi şi
con
diţii
de
real
izar
e)I
IIII
I1.
Dia
gnos
ticul
1.1.
Dep
ista
rea
sem
nelo
r de
ar
trită
gut
oasă
acu
tăD
iagn
ostic
ul d
e ar
trită
gut
oasă
acu
tă se
con
firm
ă pr
in d
a-te
le a
nam
nest
ice,
rezu
ltate
le e
xam
enul
ui c
linic
, a in
vest
i-ga
ţiilo
r ins
trum
enta
le şi
de
labo
rato
r [10
].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
iile
para
clin
ice
(tabe
lul 3
). 1.
2. E
vide
nţie
rea
sem
nelo
r de
artri
tă g
utoa
să c
roni
căD
iagn
ostic
ul d
e ar
trită
gut
oasă
cro
nică
se
confi
rmă
prin
da
tele
ana
mne
stic
e, r
ezul
tate
le e
xam
enul
ui c
linic
, a
in-
vest
igaţ
iilor
inst
rum
enta
le şi
de
labo
rato
r [10
].
Obl
igat
oriu
:
•A
nam
neza
(cas
etel
e 9,
10)
.•
Exam
enul
clin
ic (c
aset
ele
11, 1
3).
•In
vest
igaţ
ii pa
racl
inic
e (ta
belu
l 3).
•C
onsu
ltaţia
spe
cial
iştil
or –
die
tolo
g, n
efro
log,
car
-di
olog
, fizi
oter
apeu
t etc
. (la
nec
esita
te).
1.3.
Dec
izii
asup
ra ta
ctic
ii de
tra
tam
ent:
staţ
iona
r ve
rsus
am
bula
toriu
•Ev
alua
rea c
riter
iilor
de s
pita
lizar
e (ca
sete
le 1
4, 1
5).
2. T
rata
men
tul
2.1.
Tra
tam
entu
l acc
esul
ui a
r-tic
ular
acu
t gut
osSc
opul
trat
amen
tulu
i est
e cu
pare
a ac
cesu
lui a
rticu
lar a
cut
guto
s şi i
nduc
erea
rem
isiu
nii [
10, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
:
•D
ieta
(cas
eta
17).
•C
olch
icin
ă* –
în
prim
ele
24 d
e or
e de
acu
tizar
e du
pă sc
hem
ă (c
aset
a 21
).•
AIN
S –
la a
dres
area
tard
ivă,
into
lera
nţă
la C
olch
i-ci
nă*
sau
star
ea g
ravă
a p
acie
ntul
ui (c
aset
a 21
).•
Glu
coco
rtico
ster
oizi
– i.
a. s
au i.
v. s
au i.
m. (
case
ta
21).
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
18
III
III
2.2.
Tra
tam
entu
l ar
trite
i gu
-to
ase
cron
ice
Scop
ul tr
atam
entu
lui e
ste
indu
cere
a re
mis
iuni
i, no
rmal
i-za
rea
func
ţiei a
rticu
lare
şi e
vita
rea
com
plic
aţiil
or d
in p
ar-
tea
orga
nelo
r int
erne
[2, 1
0, 1
5, 1
6].
Obl
igat
oriu
:
•D
ieta
(cas
eta
17).
•M
odifi
care
a st
ilulu
i de
viaţ
ă (c
aset
a 8)
.•
Trat
amen
tul m
edic
amen
tos (
case
ta 2
3).
Rec
oman
dabi
l:
•Tr
atam
entu
l com
plic
aţiil
or g
utei
(cas
etel
e 16
, 43)
.•
Trat
amen
tul c
hiru
rgic
al (c
aset
a 39
).•
Trat
amen
tul i
onop
lasm
ic (c
aset
a 40
).N
otă:
* p
repa
ratu
l nu
este
înre
gist
rat î
n R
M.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
19
C. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1. Algoritmul de conduită
Tratament hipouricemiant: Indicaţii
Tratamentul crizelor
Hiperuricemie asimptomatică
Nu se tratează (cu excepţie)
Crize unice
Criză primară
Tratamentul crizei
Regim, antidiuretice şi alcool
Crize repetate
Tratament hipouricemiant
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
20
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor şi a procedurilor
C.2.1. Clasificarea gutei Caseta 1. Clasificarea gutei în fucţie de etiopatogenie [2, 10]
Primară.Secundară.
Caseta 2. Clasificarea gutei în funcţie de mecanismul de acumulare a acidului uric [2, 10]
Tip metabolic.Tip hipoexcretor.Tip mixt.
Caseta 3. Clasificarea gutei în funcţie de evoluţia clinică [10]
Hiperuricemie asimptomatică.Artrită acută gutoasă.Gută intercritică.Gută cronică tofacee.
Caseta 4. Clasificarea gutei în funcţie de evoluţie [2, 10]
Artrită gutoasă acută.Artrită intermitentă.Artrită cronică cu depozitarea paraarticulară a tofilor.
Caseta 5. Clasificarea gutei în funcţie de formele clinice [2, 10]
Aspectul de pseudoabces, care apare mai ales la mîini, cu durere deosebit de intensă, pulsativă.
Atacul mediu, care se manifestă de obicei la un gutos insuficient tratat sau care a renunţat la tratament.
Alte forme topografice monoarticulare: genunchi sau altă articulaţie a membrelor inferioare.
Tenosinovita gutoasă cu diferite localizări, îndeosebi în regiunea îngustării mîinii, tendinita achileană, bursita olecraniană sau prepatelară.
Inflamaţii non-articulare, posibile la sedii diferite, care însă reproduc tiparul de bază al artritei acute gutoase: inflamaţie paroxistică sensibilă la Colchicină*.
Caseta 6. Clasificarea gutei în funcţie de severitatea unui caz de gută și în funcţie de numărul atacurilor acute anuale [10]
“Guta severă” – mai mult de 10 episoade acute pe an.“Guta mai puţin severă” – 5-9 episoade acute pe an.“Guta moderat severă” – 3-4 episoade acute pe an.“Guta uşoară” – 1-2 episoade acute pe an.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
21
Caseta 7. Clasificarea nefrolitiazei urice [10]
Nefrolitiaza urică idiopatică:1. Sporadică.2. Transmisă genetic.
Nefrolitiaza urică asociată cu hiperuricemie datorată:1. Erorilor înnăscute de metabolism:
a. Gută primară (cel puţin un epizod anterior de artrită).b. Sindrom Lesch-Nyhan.c. Glicogenoză de tip I.
2. Bolilor mieloproliferative şi altor boli neoplazice.3. Cauze nedetermiante.
Nefrolitiaza urică asociată cu deshidratarea extrarenală excesivă:1. Pe cale cutanată.2. Prin tractul gastrointestinal.
Nefrolitiaza urică asociată hiperuricozuriei, fără hiperuricemie semnificativă:1. Medicamente uricozurice.2. Exces alimentar de purine şi de proteine.3. Defect cîştigat sau dobîndit în reabsorbţia tubulară de acid uric.
C.2.2. Factorii care provoacă hiperuricemia (acces tranzitor sau acut)Caseta 8. Factorii care provoacă hiperuricemia (acces tranzitor sau acut) [2, 10, 15]
1. Alimentaţia, cu exces de purine (carne inclusiv de păsăre, peşte gras, măruntaie). 2. Administrarea unor medicamente (diuretice tiazidice, citostatice).3. Abuzul de alcool (în special – berea şi vinurile roşii seci).4. Stările patologice, asociate de acidoză sau hipercalcemie.5. Pierderea ponderală rapidă conduce la hipoalbuminemie.6. Deshidratarea la expunere la temperaturi înalte.7. Suprasolicitările fizice considerabile.8. Suprarăcirea organismului.9. Intervenţiile chirurgicale.10. Hemoragiile masive.11. Traumele, stresurile.12. Infecţiile acute.
C.2.3. Conduita pacientului
C.2.3.1. AnamnezaCaseta 9. Recomandări în colectarea anamnesticului [2, 10]
• Factorii provocatori ai hiperuricemiei (caseta 8).• Determinarea predispoziţiei familiare (de la tată la fiu).• Debutul recent al bolii (acut).• Manifestările clinice (caseta 10).• Tratamentul anterior (antiinflamatoare nesteroidiene, Colchicină*, Glucocorticosteroizi
intraarticular sau per os, tratament cu remisiune).Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
22
Caseta 10. Manifestările clinice ale gutei în funcţie de evoluţia clinică [2, 10]
• Hiperuricemia asimptomatică:1. La barbaţii cu hiperuricemie primară, valorile uricemiei încep să crească la vîrsta pubertăţii.2. La femei este prezent un risc genetic şi hiperuricemia apare doar după menopauză.3. În cazul hiperuricemiilor secundare unor defecte enzimatice specifice, anomalia
biochimică poate fi evidentă încă de la naştere.4. La cei mai mulţi indivizi cu risc genetic real uricemia nu creşte, însă, înainte de intervenţia
unui/unor factori de mediu intern sau extern.• Simptomele accesului acut de gută:
1. Perioada prodromală (parestezii) – rar.2. Debutul subit – de obicei noaptea.3. Frecvent cu creşterea temperaturii corpului pînă la 40o C.4. Instalarea rapidă a modificărilor inflamatorii locale articulare – articulaţie tumefiată cu
hiperemie, tegumente lucioase, tensionate, cu temperatura locală ridicată.5. Durerea în articulaţia afectată – senzaţie de arsură, violentă, insuportabilă.6. Monoartrita se întîlnește mai des decît oligoartrita.7. Iniţial este afectată a.metatarsofalangiana a.halucelui.8. La 20-40% din pacienţi – articulaţia genunchiului, articulaţia gleznei, cotului, radiocarpiană
– caracterul accesului – acelaşi.9. Regresie rapidă a artritei pe fundalul tratamentului cu Colchicină şi AINS.10. În perioada dintre accese – persoane sănătoase.
• Guta intercritică:1. Această perioadă apare în urma primului şi următoarelor episoade acute de boală şi se
caracterizează prin lipsa simptoamelor articulare.2. Durata acestei perioade este variabilă (de la 6 luni pînă la 2 ani).3. Hiperuricemia este prezentă în majoritatea cazurilor.4. Cristalele de urat evidenţiază în toate lichidele sinoviale la pacienţii care nu primesc
tratamentul hipouricemiant.• Simptomele artropatiei cronice:
1. Se realizează pe fundalul acceselor repetate de gută.2. Intervalul dintre accese se reduce sau dispare.3. Noduli gutoşi subcutanaţi (tofi – indolori, denşi, configuraţii ovale, delimitaţi de ţesuturile
adiacente, de la 1 mm pînă la 3 cm, mai frecvente la nivelul pavilionului urechii).4. Sindrom algic permanent.5. Limitări funcţionale – contracturi de flexie.6. Diformităţi ale labei piciorului – „picior gutos”, a mîinii – „mînă pseudoreumatoidă”.7. Accese trenante gutoase – „status gutos”.8. Afectare renală (accese de tubulopatie urică acută, urolitiaza, nefropatia uratică cronică).
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
23
Tabelul 1. Caracteristica evoluţiei artritei gutoase cronice [2]
Formele evoluţiei
Criteriile determinării evoluţiei guteiFrecvenţa
crizelorNumărul
articulaţiilor afectate
Prezenţa tofusurilor
Prezenţa artrozei
Visceropatii
Uşoară 1-2 pe an 1-2 Lipsesc sau sunt mici
Lipseşte sau minimală
Lipsesc
Medie 3-4 2-4 De dimensiun medii
Medie Nefrolitiază,Ateroscleroză
Gravă Mai mult de 5 Mai mult de 4 De dimensiuni mari
Pronunţată Modificări pronunţate de nefrolitiază, ateroscleroză
Tabelul 2. Radiografia în evoluţia artritei gutoase cronice [2]
Uşoară Medie GravăÎn regiunea epifizară poate fi remarcată o osteoporoză subcondrală neînsemnată
1. Geode în regiunile subcondrale ale osului
2. Osteoscleroză subcondrală3. Eroziuni marginale4. Îngustarea spaţiului
articular
1. Geode mari2. Eroziuni marginale3. Osteoliză epifizară4. Osteoscleroză subcondrală marcată5. Îngustarea pronunţată a spaţiului
articular
C.2.3.2. Examenul fizicCaseta 11. Regulile examenului fizic în gută [2]
• Determinarea stării generale.• Evidenţierea semnelor clinice (caseta 10).• Intensitatea durerii după scara vizual analogă a durerii (SVA) (anexa 3).• Numărul articulaţiilor dureroase şi tumefiate.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
24
C.2
.3.3
. Inv
estig
aţii
para
clin
ice
Tabe
lul 3
. Inv
estig
aţiil
e pa
racl
inic
e și
de
labo
rato
r în
gută
[2, 1
0]
Inve
stig
aţiil
e de
labo
rato
r Se
mne
le su
gest
ive
pent
ru g
ută
Niv
elul
de
acor
dare
a a
sist
enţe
i med
ical
e
Niv
el d
e A
MP
Niv
el
cons
ulta
tiv
spec
ializ
at
Niv
el d
e st
aţio
nar
Hem
oleu
cogr
ama
Leic
ocito
za, ↑
VSH
În
50%
din
tota
lul l
euce
miil
or e
ste
prez
entă
hi
peru
ricem
ia [1
0]O
OO
Ana
liza
gene
rală
a u
rine
iA
par s
chim
bări
după
afe
ctar
e re
nală
O
OO
Aci
dul u
ric
în se
rH
iper
uric
emia
OO
O
Aci
dul u
ric
în u
rină
↑ ni
velu
lui a
cidu
l uric
în u
rină
OO
O
Prot
eina
C-r
eact
ivă
↑ ni
velu
lui
OO
O
Glu
coza
sîng
elui
Hip
ergl
icem
ia
este
pr
ezen
tă
la
15-2
5%
de
paci
enţi
cu h
iper
uric
emie
[10]
OO
O
Test
ul d
e to
lera
nţă
la g
luco
zăEs
te p
atol
ogic
în 1
7-27
% a
le b
olna
vilo
r cu
gută
[1
0]R
RO
Ure
ea şi
cre
atin
ina
seri
căA
par s
chim
bări
după
afe
ctar
ea re
nală
R
RO
Inve
stig
aţiil
e bi
ochi
mic
e al
e sî
ngel
ui: b
iliru
bina
, pr
otei
na to
tală
, alb
umin
a, A
LT, A
ST, F
e se
ric*
RR
O
Lip
idog
ram
aD
islip
idem
iaR
RO
Prob
ele
Func
ţiona
le R
enal
eA
par s
chim
bări
după
afe
ctar
ea re
nală
-
RO
Coa
gulo
gram
a: p
roto
mbi
na, fi
brin
ogen
ul,
activ
itate
a fib
rinol
itică
*-
RO
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
25
Inve
stig
aţiil
e de
labo
rato
r Se
mne
le su
gest
ive
pent
ru g
ută
Niv
elul
de
acor
dare
a a
sist
enţe
i med
ical
e
Niv
el d
e A
MP
Niv
el
cons
ulta
tiv
spec
ializ
at
Niv
el d
e st
aţio
nar
Ech
ilibr
ul a
cido
-baz
icA
cido
za la
ctic
ă es
te u
n fa
ctor
al h
iper
uric
emie
i di
n ca
drul
efo
rtulu
i fizi
c in
tens
[10]
--
R
Ca
++H
iper
para
tiroi
dism
ul c
are
dete
rmin
ă hi
perc
alce
mie
pro
voac
ă fr
ecve
nt h
iper
uric
emie
[1
0]
--
R
EC
G*
OO
O
Rad
iogr
afia
orga
nelo
r cu
tiei t
orac
ice
(sus
pect
are
de p
atol
ogie
a o
rgan
elor
cut
iei
tora
cice
)
În sa
rcoi
doză
în 8
-15%
de
cazu
ri s-
a re
mar
cat
creş
tere
a ur
icem
iei [
10]
R(C
MF)
OO
Rad
iogr
afia
artic
ulaţ
iilor
afe
ctat
e*
R(C
MF)
OO
Punc
ţia a
rtic
ular
ă sa
u a
tofu
suri
lor
cu
exam
inar
ea m
icro
scop
ică
a ac
esto
r flu
ide
Evid
enţie
rea
mic
rocr
ista
lelo
r de
urat
mon
osod
ic
mon
ohid
rat î
n lic
hidu
l sin
ovia
l sau
mat
eria
lul
din
tofu
s [2]
-R
O
Eco
grafi
a ar
ticul
aţiil
or*
-R
OO
steo
dens
itom
etri
a ul
tras
onog
rafic
ă*
-R
OE
coC
G +
Dop
pler
*-
RO
USG
baz
inul
ui m
ic*
-R
OSc
intig
rafia
cu
Tehn
eţiu
pir
ofos
fat
*-
-R
Tom
ogra
fia c
ompu
teri
zată
*-
-R
Rez
onan
ţa m
agne
tică
nucl
eară
*-
-R
N
otă:
* R
ezul
tate
le p
ot fi
dife
rite,
în fu
ncţie
de
evol
uţia
gut
ei şi
a c
ompl
icaţ
iilor
ei.
R –
reco
man
dabi
l; O
– o
blig
ator
iu.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
26
I. Diagnosticul de laborator [2, 10]1. Determinarea uricemiei - hiperuricemie (N= ♀ - 0,18-0,38 mmol/l şi ♂ – 0,27-0,48 mmol/l)
şi creşterea nivelului acidului uric în urină (la o alimentaţie obişnuită N= 250-750 mg/24 de ore).
2. Cercetarea histologică.Atacul acut: hiperemie, tumefiere, infiltrarea membranei sinoviale. În celule – cristale de monourat de sodiu.Artrita gutoasă cronică: proliferarea vilozitelor sinoviale, hipervascularizarea şi perivas-cularea limfocitară şi infiltrarea plasmocitară.Tofus: în centru – schimbări distrofice şi necrotice a ţesuturilor + masele albe de cristale de monourat de sodiu; împrejurul lor – zone cu reacţie de inflamaţie cu proliferaea histeocite-lor, celule gigantice şi fibroblaste. Tofus înconjurat cu țesut dur conjunctiv.
II. Aspectele radiografice caracteristice în artrita gutoasă cronică [2, 10]1. Proeminenţa excentrică locală a ţesuturilor moi.2. Eroziuni osoase „punched-out”.3. Aspect dantelat.4. Marginea osoasă care atîrnă (overhanging margin).5. Calcificări intraosoase.
6. Afectarea asimetrică.7. Păstrare relativă a spaţiului articular.8. Lipsa demineralizării.9. Rareori, artrită mutilantă.
Notă: În primele atacuri acute radiografia este indicată mai mult în scopul de a exclude alte pa-tologii (diagnosticul diferenţial), din cauză că guta nu produce modificări radiografice specifice înainte ca boala să se dezvolte cel puţin 6-8 ani. În stadiul incipient al bolii poate fi remarcată doar osteoporoza epifizară sau microgeod.
III. Ecografia articulaţiilor [2]1. În prima zi a atacului acut – semne de sinovită acută (lărgirea spaţiului articular, îngroşarea
ţesuturilor moi periarticulare).2. După 7 zile ale atacului acut – în condiţiile unei remisiuni complete, semnele ecografice
sunt atenuate, comparativ cu prima zi.3. Peste 12 zile ale atacului acut – modificările sus-menţionate nu mai sunt detectabile.
IV. Scintigrafia cu Tehneţiu pirofosfat – are o importanţă considerabilă în diagnosticul dife-renţial al artritei gutoase. În gută creşte captarea radiondicanului (Tc99m) în articulaţii (modificări inflamatorii, conglomerate de compuşi urici de diferite dimensiuni), în rinichi (depistarea con-glomeratelor de uraţi) şi în coloana vertebrală (depistarea focarelor inflamatoare – acumularea cristalelor de acid uric) [2].
V. Tomografia computerizată – permite afirmarea naturii uratice a depunerii prin aprecierea den-sităţii imaginii, care se situează aproximativ în 160 de unităţi. Poate fi utilă în evaluarea şi urmări-rea anumitor cazuri de gută [2].
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
27
C.2.3.4. Diagnosticul diferenţial al guteiCaseta 12. Diagnosticul diferenţial în gută și în alte patologii, însoţite de artralgie specifică [2,10]
În funcţie de prezentarea clinică este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cuurmătoarele maladii:1. Condrocalcinoza.2. Artrita reumatoidă.3. Artrita urogenitală.4. Acutizarea osteoartrozei (aceste maladii frecvent se asociază).5. Artrita psoriazică.6. Artrita acută septică.7. Flebită.8. Erizipel.
C.2.3.4.1. Diagnosticul diferenţial al gutei cu formă acută a condrocalcinozei
Tabelul 4. Diagnosticul diferenţial al gutei cu forma acută a condrocalcinozei [10]
Semnele Guta PseudogutaSexul 2-7:1 4:1Vîrsta 40-50 ani Peste 60 de aniArticulaţia de predicţie Metatarsofalangiană I GenunchiulUricemia Crescută NormalăAspectul radiologic
• Calcificări De obicei absente Prezente (condrocalcinoză)• Eroziuni Pot fi caracteristice Adesea degenerative
Cristalele• Tip Urat monosodic monohidrat Pirofosfat de calciu• Formă Aciculară Beţişoare mici• Birefringenţă Intens negativă Slab pozitivă
C.2.3.4.2. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită reumatoidă
Tabelul 5. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrita reumatoidă [2]
Semnele Guta Artrita reumatoidăSexul Bărbaţi 97% Femei 75%Vîrsta 40-60 de ani 20-40Debutul Acut CronicRedoarea matinală - +Afectarea articulaţiilor Predominant la picior, prealabil
halucePredominant articulaţiile
mici la mînăEvoluţia Recidivantă Cronic progresivăTofusurile + -Nodulii reumatoizi subcutanaţi
- +
Afectarea organelor interne Rinichi Cord, plămîniHiperuricemia + -
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
28
Acidul uric în lichidul sinovial
+ -
Factorul reumatoid în ser - +Imunoglobulinele în ser - IgG, IgM
C.2.3.4.3. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită urogenitală
Tabelul 6. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită urogenitală [2]
Semnele Guta Artrita reactivă urogenitală
Sexul Bărbaţi 97% -Vîrsta Peste 40 de ani Pînă la 40 de aniDebutul Acut SubacutFactorii provocatori Abuzul alcoolic, alimen-
tar, stresul emoţionalInfecţia urogenitală
Durata artritei acute 1-2 săptămîni 1-2 luniAfectările oculare - +Afectările urogenitale - +Tenzopatia - +Hipertensiunea arterială + -Nefrolitiază + -Hiperuricemia + -Prezenţa cristalelor de acid uric în lichidul sinovial şi membrana sinovială
+ -
Prezenţa chlamidiilor în bioptatul ocular, uretră
- +
Anticorpii antichlamidieni în ser - +
C.2.3.4.4. Diagnosticul diferenţial al gutei cu osteoartroză
Tabelul 7. Diagnosticul diferenţial al gutei cu osteoartroză [2]
Semne Guta OsteoartrozaSexul Bărbaţi 97% Fără predominarea
sexuluiDebutul Acut LentArtrita recidivantă Asimetrică SimetricăAfectarea pielii + -Tofusurile + -Ganglionii reumatoizi subcutanaţi - +Osteoporoza Geode subcondrale Osteoporoza de focar,
osteofite marginaleHiperuricemia + -Prezenţa cristalelor acidului uric în lichidul sinovial şi membrana sinovială
+ -
Prezenţa factorului reumatoid în ser - +
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
29
C.2.3.4.5. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită psoriazică
Tabelul 8. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită psoriazică [2]
Semnele Guta Artrita psoriazicăSexul Bărbaţi 97% -Factorii provocatori Abuzul alcoolic, alimentar,
stresul emoţionalStresul emoţional
Vîrsta la debut Peste 40 de ani -Articulaţia de predicţie MTF I Articulaţiile interfalangiene
distaleSpondiloartrita Acumularea cristalelor de acid
uric în articulaţii intervertebraleOsificarea ligamentelor
paravertebraleSacroileita - Monolaterală sau bilaterală
cu diferite grade de afectare pe părţi diferite
Afectările cutanate, unghiale Pielea ce acoperă tofusurile superficiale este dermectaziată, permiţînd eliminarea unei sub-stanţe albe, păstoase, compusă
din cristale de urat de sodic
Plăcile psoriazice, modificările distrofice
Tofusurile + -Tenzopatia - +Afectările cardiovasculare Hipertensiunea arterială
AterosclerozaPerimiocardita
Afectările renale Nefrolitiaza urică AmiloidozaGlomerulonefrita
Hiperuricemia + -HLA-B-27 - 50-60%Eficacitatea tratamentului Preparatele hipouricemiante Metotrexatul
C.2.3.4.6. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită acută septică
Tabelul 9. Diagnosticul diferenţial al gutei cu artrită acută septică [10]
Semnele Guta Artrita acută septicăSexul Bărbaţi 97% -Factori provocatori Abuz alcoolic, alimentar
Stres emoţionalInfecţia bacteriană
Pe fundal de imunitatea scăzută
Vîrsta la debut Peste 40 de ani -Tofusurile + -Hiperuricemia + -Septicemia - +Prezenţa cristalelor acidului uric în lichidul sinovial şi membrana sinovială
+ -
Colchicina* Efect pozitiv Efect negativNotă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
30
C.2.3.4.7. Diagnosticul diferenţial al gutei cu flebită
Tabelul 10. Diagnosticul diferenţial al gutei cu flebită [10]
Semnele Guta FlebitaSexul Bărbaţi 97% -Vîrsta Peste 40 de ani -Localizarea Afectează articulaţiile Afectează ţesutul
perivascularVaricele membrelor inferioare
- +
Hiperuricemia + -
C.2.3.4.8. Diagnosticul diferenţial al gutei cu erizipel
Tabelul 11. Diagnosticul diferenţial al gutei cu erizipel [10]
Semnele Guta ErizipelSexul Bărbaţi 97% -Vîrsta Peste 40 de ani -Debutul Acut SubacutSemnele generale Apar concomitent cu artalgii Apar înainte cu 10-24 de
ore pînă la apariţia durerii în membrul afectat
Hiperuricemia + -Eficacitatea tratamentului Preparate hipouricemiante Preparate antibacteriene
C.2.3.5. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute Caseta 13. Criteriile de clasificare ale artritei gutoase acute (S. L. Wallace et al., 1977) [10]
A. Prezenţa cristalelor caracteristice de acidul uric în lichidul sinovial sauB. Prezenţa tofusurilor, ce conţin microcristale ale acidul uric (confirmată microscopic) sauC. Prezenţa a 6 din următoarele 12 semne enumerate mai jos:
1. Mai mult de 1 acces de artrită acută în anamneză.2. Inflamaţie articulară care atinge apogeul într-o singură zi.3. Monoartrita acută.4. Hiperemie deasupra articulaţiei afectate.5. Afectarea unilaterală a tarsului.6. Afectarea unilaterală a articulaţiei metatarsofalangiene I.7. Tumefierea asimetrică a unei articulaţii.8. Tumifierea şi dureri în articulaţia metatarsofalangiană I.9. Suspecţia de tofusuri gutoşi.10. Imaginile chistice subcondrale fără eroziuni la examinarea radiologică.11. Hiperuricemia.12. Culturile negative pentru bacterii în lichidul sinovial.
Notă: La 95,5% dintre bolnavii cu gută în stadiile incipiente se depistează nu mai puţin de 5 semne de boală dată.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
31
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu gutăCaseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu gută în secţiile de terapie ale spitalelor raionale și municipale
• Adresarea primară cu semne clinice de gută.• Adresarea repetată cu semne clinice de cronizare a bolii.• Apariţia semnelor complicaţiilor gutei.• Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu şi îndeplinirii tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu.• În cazul rezistenţei la tratament sau evoluţie atipică a bolii pentru reevaluarea pacientului.• Comorbidităţile importante (obezitate, boli concomitente cronice).• Ineficienţa tratamentului cu remisiune.• Puseu inflamator intens şi trenant pentru investigaţii şi reconsiderare terapeutică
Caseta 15. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu gută în secţiile de reumatologie a spitalelor municipale și republicane
• Adresarea repetată cu semne clinice de cronizare a bolii.• Apariţia semnelor complicaţiilor gutei. • În cazul rezistenţei la tratament sau evoluţie atipică a bolii pentru reevaluarea pacientului.• Ineficienţa tratamentului cu remisiune.• Puseu inflamator intens şi trenant pentru investigaţiile suplimentare (RMN) şi reconsiderarea
terapeutică.
C.2.4. Tratamentul guteiCaseta 16. Principiile de tratament ale gutei [2, 5, 10, 15, 16]
1. Suprimarea promtă a accesului acut.2. Profilaxia următoarelor atacuri.3. Dizolvarea depozitelor tofacee şi prevenirea formării altora, precum şi a calculilor renali.4. Terapia bolilor asociate (protocoalele respective):hipertensiunea;obezitatea;diabetul zaharat;hiperlipidemia.
Caseta 17. Administrarea dietei în gută [5, 10, 15]
Este recomandată tuturor pacienţilor diagnosticaţi cu gută.1. Consumul a cel puţin 2 litri de apă pe zi.2. Alcalinizarea urinei cu citrat de caliu (60 mEq/zi) în cazul formării periodice a calculilor.3. Obţinerea unei mase corporale ideale.4. Restricţii la alimentarea cu produse bogate în purine (< 200 mg/zi). Evitarea alimentelor din
carne, subproduse (ficat, rinichi), fructe de mare, crustaceele, produsele secundare şi sardinele şi consumul moderat de alte produse relativ bogate în purine cum este carnea de pasăre sălbatică.
5. Restricţii generale referitor la consumul de proteine.6. Reducerea consumului de carne roşie.7. De exclus berea, băuturile alcoolice tari, vinul dulce. Vinul sec poate fi administrat nu mai
mult de 150 ml în zi, de preferat nu mai frecvent de 3 zile în săptămînă. Notă: Scăderea rapidă a masei corpului prin dietă poate duce la apariţia cetozei, care generează apariţia hiperuricemiei şi poate provoca acces acut gutos pe fundal de hiperuricemie preexistentă.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
32
Caseta 18. Fitoterapia în gută [5, 10]
În prezent nu există dovezi clinice acceptate pe larg care ar demonstra eficienţa şi siguranţa lor. Cele din literatura europeană includ:
• orzul;• seminţele de ţelină;• trifoiul roşu;• urzica etc.
Tratamentele nord-americane:• extractele de cvercetină;• lacriţă.
Tratamente naturale cel mai frecvent utilizate sunt:• usturoiul;• laptele de ciulin etc.
Se presupune că Acidul oxalic poate intensifica guta. Notă: Bolnavii trebuie încurajaţi să consulte medicul pentru a exclude posibilitatea interac-ţiunii cu alte medicamente prescrise, pe care le administrează în acea perioadă (ex: usturoiul are un efect anticoagulant de tipul Warfarină sau cvercetina sporeşte acumularea ciclospori-nei).
Caseta 19. Metode nonfarmacologice [10]
• Articulaţia afectată nu trebuie forţată şi trebuie să fie expusă mediului răcoros. • Aplicaţi un compres cu gheaţă în timpul atacului acut.
Caseta 20. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice [5]
Hiperuricemia asimptomatică necesită tratament doar în cazul în care nivelul acidului uric este constant mai mare de 0,54 mmol/l sau cînd există un risc major de acces acut sau de formare de calculi-uraţi.
• Exerciţii fizice moderate.• Evitarea exerciţiilor fizice musculare.• Respectarea dietei.• Fitoterapia.• Evitarea traumtismului articulaţiilor.• Allopurinol în doze 100-300 mg/24 de ore în cazul uricozuriei asimptomatice peste 900
mg/24 de ore.
Caseta 21. Tratamentul acceselor acute de gută [2, 5, 10, 15]
• Repaus (fizic şi emoţional).• AINS – Diclofenac 150-200 mg/24 de ore sau Nimesulid pînă la 200 mg/24 de ore.• Colchicină* – în caz de intoleranţă sau contraindicaţii la AINS. Per os – cîte 0,5-0,6 mg în fiecare oră pînă la unul din următoarele momente:
- stoparea accesului acut;- atingerea dozei de 6 mg;- apariţia efectelor adverse gastrointestinale (greaţă, vomă, diaree).
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
33
În zilele următoare se indică cîte 0,5-1 mg în 24 de ore.• Glucocorticosteroizi – doar în caz de ineficienţă a tratamentului cu AINS şi Colchicină*.Afectate 1-2 articulaţii, i.a.
- Triamcinolonă – 40 mg în articulaţii mari, 5-20 mg în articulaţii mici sau Betametazonă – 1,5-6 mg, i.a.
Notă: Pe parcursul unui an maxim se permit 2 injecţii i.a. în aceeaşi articulaţie.Afectări multiple articulare – administrare sistemică:
- Prednisolon – 40-60 mg pe zi, apoi scăderea treptată a dozei pînă la anularea preparatului sau
- Triamcinolon – 60 mg, i.m. sau- Metilprednisolon – 50-150 mg, i.v., la necesitate de repetat peste 24 de ore
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Caseta 22. Tratamentul gutei în perioada intercritică [2, 5, 10, 15]
1. Planificarea unui tratament de lungă durată este necesară pentru fiecare pacient.2. La unii bolnavi de gută, modificarea stilului de viaţă sau înlăturarea medicamentelor care
provoacă hiperuricemia, vor rezulta în reducerea frecvenţei acceselor acute de gută.3. Se indică Allopurinol în doze de la 100 pînă 600 mg în 24 de ore avînd scop terapeutic în
menţinerea normouricemiei.
Caseta 23. Tratamentul artropatiei gutoase cronice constă în [2, 5, 10, 15]
• Respectarea unei diete stricte.• Excluderea medicamentelor, care cresc nivelul acidului uric.• Menţinerea unui pH alcalin urinei.• Colchicina* – 0,5-1,0 mg/24 de ore (doză profilactică).• Allopurinol (caseta 25).• Probenicidul* – cîte 250 mg 2-4 prize/24 de ore.• Azapropazonul* – cîte 250 mg 2 ori/24 de ore.
Notă: Tratamentul hipouricemiant este necesar de efectuat pe parcursul vieţii, evitînd situațiile de: hiperuricemie asimptomatică;intoleranţă la preparat.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Caseta 24. Principiile generale de tratament cu ajutorul preparatelor, care reduc hiperurecemia [2, 5, 10, 15]
1. Nu se permite iniţierea tratamentului cu aceste preparate în perioada atacului acut; tratamentul se iniţiază doar în perioada intercritică.
2. Trebuie de administrat preparate un timp îndelungat (mai mulţi ani). Pot fi permise pauze mici de întrerupere a tratamentului (cîte 2-4 săptămîni) în perioada normalizării hiperurecemiei.
3. Nu se modifică doza preparatului hipouricemiant în timpul accesului acut, apărut pe fundal de terapie hipouricemiantă de lungă durată.
4. Este necesar de ţinut cont de tipul dereglării purinice (metabolic, renal şi mixt). Dacă tipul nu este stabilit, se recomandă utilizarea uricostaticelor, și nu a mijloacelor uricosurice.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
34
5. Trebuie de menţinut diureza adecvată, de circa 2 litri pe zi (consumarea a 2,5 litri de lichid pe zi) de administrat preparatele ce majorează рН urinei (Hidrocarbonat de sodiu, Uralit**, Magrulit**, Soluran**).
6. Este oportună, în primele zile de tratament, efectuarea profilaxiei acceselor articulare acute cu Colchicină* (1 mg pe zi) sau cu Diclofenac (75 mg pe zi).
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM ** preparat compus
Caseta 25. Inhibitorii sintezei acidului uric – uricoinhibitori [10]
Cel mai puternic medicament din această grupă este Allopurinol.Allopurinol – indicaţii după Gomor şi Szebenyi, 1990 [10]:
1. Guta primară. Debutul sub 35 de ani cu prezenţa tofusurilor, artrită destructivă, nefropatie, sau gută familială severă.
2. Urolitiaza cu hiperuricozurie, în care există recurenţă de litiază urică şi din oxalat de calciu.3. Hiperuricemia în bolile mielo- şi limfoproliferative.4. Înaintea chimio- sau radioterapiei.5. Alte situaţii clinice: hipertensiunea arterială, psoriazul, sarcoidoza însoţite de hiperuricemie
severă.Doza zilnică – de la 100 pînă la 600 mg (doza este selectată în dependenţă de masa corporală a pacientului şi nivelul uricemiei), începînd de 100 mg/24 de ore, ulterior doza poate fi crescută pînă ce se atinge normouricemia, apoi doza poate fi scăzută treptat (1-2 săptămîni) pe fundalul dinamicii uricemiei.
Modificarea dozei: de Allopurinol în dependenţă de funcţia renală redusă din mai multe cauze [5] Creatinină doză obişnuită de Allopurinol> 80 ml/min 200-300 mg zilnic60-80 ml/min 100-200 mg zilnic30-60 ml/min 50-100 mg zilnic15-30 ml/min 50-100 mg în zilele alternativeconform dializei 50-100 mg săptămînal
Reacţiile adverse apar rar și sunt sub formă de: tulburări digestive (greţuri, vărsături, diaree), reacţii alergice, manifestări hematologice (leucopenie, trombocitopenie). În aceste cazuri doza preparatului este scăzută, iar în cazul persistenţei reacţiei adverse Allopurinolul se suspendează.
Contraindicaţii după Gomor şi Szebenyi, 1990 [10]1. La copii, exceptînd cei suferinzi de tumori şi de bolile enzimatice rare.2. Lactaţia.3. Gravidele, cu excepţia cazurilor în care beneficiul aşteptat este mai mare ca riscul fetal.4. În hemocromatoză şi boli hepatice severe.5. Iniţierea în timpul atacului de gută (nu are efect antiinflamator şi „se opune” remisiunii
atacului).6. În caz de efecte toxice sau de hipersensibilitate severă.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
35
Caseta 26. Tratamentul pacienţilor cu hipersensibilitate la Allopurinol [5]
Agenţii uricosurici ar trebui să fie administraţi în prima instanţă. În cazul în care aceştea sunt ineficienţi, atunci Allopurinolul poate fi administrat pentru fiecare dintre pacienţi în parte. Unii pacienţi au reacţii încrucişate la un metabolit al Allopurinolului.
Tiopurinolul*, de asemenea poate fi administrat în aceste situaţii. Doza zilnică pentru obţinerea normouricemiei este cuprinsă între 150-200 mg şi 600-800 mg. Toleranţa lui şi efectele adverse sunt identice cu ale Allopurinolului.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Caseta 27. Agenţii uricosurici [5]
Agenţii care elimină acidul uric (uricosurici) nu prea sunt utilizaţi.Persoanele supuse investigățiilor: pacienţii cu atacuri recurente de gută, în care acidul
uric nu se produce în exces. Recomandări:
• Agenţii uricosurici sunt utilizaţi doar în calitate de medicamente de linia a doua în tratarea gutei cronice, care se asociază cu producerea şi excreţia unei cantităţi minime de urat, precum şi în situaţii de rezistenţă sau intoleranţă la Allopurinol.
• Agenţii uricosurici comportă riscul litiazei renale, de aceea sunt contraindicaţi la cei care au avut în anticedente urolitiază [10].
• Sunt recomandate apele minerale cu conţinut înalt de bicarbonaţi [10].
Medicamentele recomandabile sunt:• Sulfinpirazona* – este comercializată în comprimate de 100 mg. Se recomandă în doze de
200-800 mg/zi la pacienţii cu funcţii renale normale, repartizate în două prize. Este eficientă în reducerea frecvenţei atacurilor de gută şi în reducerea tofusurilor gutoşi, nivelelor de uraţi plasmatici. Efectele secundare: efectele secundare gastrointestinale au loc la 10-15% dintre pacienţi. Inhibarea funcţiei trombocitelor poate provoca hemoragii gastrointestinale. Afecţiunea măduvei spinale este un efect secundar rar întîlnit, însă foarte grav.
• Probenecidul* – este comercializat în comprimate de 250 şi 500 mg. Iniţial doza zilnică este de 500 mg, cu creştere progresivă, în funcţie de rezultatul terapeutic, pînă la 2,0 g/zi. S-a dovedit a fi eficientă în sporirea exreţiei uratului şi reducerea concentraţiei uratului plasmatic, asigurînd funcţia renală normală (creatinină plasmatică de < 200 mmol/l). Totodată, este mai puţin eficientă decît Sulfinpirazona în reducerea uratului plasmatic. Efecte secundare: apariţia dispepsiei şi a esofagitei de reflux la 10% din pacienţi şi poate interacţiona cu medicamentele anionice pentru excreţii renale.
• Benzbromarona – este comercializată în comprimate de 100 mg. Iniţial doza zinică este de 50 mg, cu creşterea progresivă, în funcţie de rezultatul terapeutic, pînă la 2,0 g/zi, repartizate în două prize. Benzbromarona poate fi foarte utilă pentru pacienţii care nu pot tolera Allopurinolul, cu insuficienţă renală uşoară sau moderată (purificarea creatininei 30-60 ml/min) sau pentru administrare pacienţilor cu transplant renal în cazul cînd este contraindicat Allopurinolul. O dietă cu un conţinut redus de purine, excreţie mai puţin de 3 mmol de uraţi în 24 de ore. Efecte secundare: diareea, hepatotoxicitatea, necroza hepatică fatală.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
36
Comentarii:- Mediamentele care elimină acidul uric sunt contraindicate unei minorităţi de pacienţi,
care sunt supuşi supra-producerii şi supra-excreţiei acidului ruic.- Toţi agenţii care elimină acidul uric poartă un risc redus de formare a calculilor acidului
uric, chiar şi în cazul producerii unei cantităţi normale de urat.- Sporire a consumului de lichide (2 litri per zi) este obligatorie pentru pacienţii care
administrează medicamente de eliminare a acidului uric.Studiile recente ne demonstrează că asocierea dintre Fenofibrat şi Allopurinol conduce la creşterea clearence-lui acidului uric cu 36%, în același timp se ameliorează lipidograma [5]. • Lozartanul* – preparatul are nu numai efect antihipertensiv dar şi efect uricosuric, pe
fundalul lui scade uricemia. Efectul este prezent atît la normotensivi, cît şi la hipertensivii cu boală esenţială sau secundară renală [5].
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Caseta 28. Tratamentul profilactic al gutei [10]
1. Profilaxia primară – se efectuiază în cazul constatării unor hiperuricemii asimptomatice.• Regim alimentar echilibrat:
- Alimente foarte bogate în purine (150-1000 mg/100 g): drojdie (570-990), momiţe (viţel) (496), icre de hering (484), extracte de carne (236-256), hering (172), barbun (168), midi (154).
- Alimente bogate în purine (75-150 mg/100 g): bacon (slănină), ficat, rinichi, curcan, gîscă, fazan, potîrniche, porumbel, pulpă de berbec, viţel, vînat (cerb, căprioară), moluşte, cod, macrou, somon, păstrăv, anşoa (anchiois).
- Alimente cu conţinut mediu de purine (15-75 mg/100 g): porc, vită, pui, şuncă, iepure, cotlet de oaie, limbă, creier, măruntaie, bulion de carne, pateu de ficat, creveţi, crabi, homari, ţipari, biban, plătică, icre, stridii, ciuperci, spanac, fasole, mazăre, linte, sparanghel.
- Alimente sărace în purine sau fără purine (0-15 mg/100 g): băuturi (cafea, ceai, cacao, sucuri), unt şi grăsimi, pîine, cereale, făinoase, ouă, lapte şi produse lactate, inclusiv brînzeturi, fructe vegetale (altele decît cele menţionate), nuci şi alune, zahăr şi dulciuri.
2. Profilaxia secundară – se referă la prevenirea unor atacuri următoare după ce diagnosticul de gută a fost stabilit [5, 10]. Măsurile profilactice micşorează apariţia gutei şi progresiea procesului patologic în evoluţia maladiei gutei [2, 5, 10].
• Evitarea băuturilor alcoolice.• Menţinerea unei stări ponderale normale.• Limitarea administrării medicamentelor (diuretice etc.).• Limitarea efortului fizic excesiv.• Colchicină* 0,5-1 mg/zi – se indică, în special, în cazurile severe şi cu complicaţii.• Se recomandă ca AINS selective sau neselective să fie administrate numai în caz de
profilaxie, dacă Colchicina* nu este eficientă sau suportată şi pentru o perioadă limitată de timp, 4-6 săptămîni în primă instanţă.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
37
C.2.5. Guta în timpul sarciniiCaseta 29. Epidemiologia și patogenia gutei în timpul sarcii [5]
1. Guta este foarte puţin frecventă la femei pînă la perioada menopauzei.2. Guta în perioada sarcinei este o problemă care apare rar. 3. Nivelul plasmatic al acidului uric scade în timpul sarcinii ca urmare a expansiunii
volumului plasmatic.
Caseta 30. Tratamentul gravidelor [5]
1. Episoadele de gută acută sunt foarte neobişnuite şi pot fi tratate în siguranţă cu AINS în primul trimestru de sarcină.
2. Allopurinolul nu a fost niciodată testat în mod corespunzător în timpul sarcinii, medicii specialişti pronunţîndu-se împotriva utilizării lui, astfel încît femeile care doresc să rămînă însărcinate, probabil, ar trebui să sisteze administrarea medicamentului dat.
3. Nu există nici o dovadă de toxicitate embrionară provocată de Probenecid, care a fost utilizat intensiv în timpul sarcinii pentru tratamentul infecţiilor (prin creşterea concentra-ţiilor de antibiotice plasmatice).
4. Benzbromarona ar trebui evitată, deoarece nu există date concrete care demonstrează inofensivitatea sa în aceste situaţii.
5. Colchicina* a fost utilizată în timpul sarcinii după alte indicaţii decît guta, dar deşi au fost raportate rezultate favorabile privind siguranţa acesteia, altele au raportat defecţiuni cromozomiale. De asemenea, este contraindicată în timpul alăptării, deoarece este prezentă în concentraţii sporite în lapte.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
C.2.6. Guta la pacienţii vîrstnici (> 75 de ani)Caseta 31. Epidemiologia și patogenia gutei la vîrstnici (> 75 de ani) [5]
1. Guta devine din ce în ce mai răspîndită în rîndul pacienţilor vîrstnici. 2. Manifestările clinice devin foarte atipice, cu includerea multiplelor articulaţii în zona mîinilor,
în special la femei. 3. Dezvoltarea timpurie a tofusurilor duce adesea la osteoartroza deformantă nodulară, fără să
fie precedată de artrită gutoasă acută. 4. Utilizarea diureticilor şi perfuzia renală inferioară sunt factori de risc majori pentru unii
pacienţi.
Caseta 32. Tratamentul pacienţilor vîrstnici (> 75 de ani) [5]
Tratamentul gutei la pacienţii vîrstnici este dificil, deoarece funcţia renală scade cu vîrsta. O metodă mai simplă pentru pacienţii vîrstnici este de a utiliza formula recalculării clearence-lui creatininei: 135 - vîrstă (ani) ± 20 ml/min.
Această reducere a clearence-ului creatininei este provocată de o reducere paralelă a masei musculare. Concentraţiile plasmatice ale creatininei, în mod normal, nu cresc odată cu înaintarea în vîrstă de pînă la 100 de ani şi sunt o măsură inadecvată a funcţiei renale la subiecţii în vîrstă.
În consecinţă, aproape toţi pacienţii, aparent sănătoşi, cu vîrsta în jur de 80 de ani, suferă de „insuficienţă renală în stadiul doi” (US National Kidney Foundation) (clearence-ul createninei < 80 ml/min) şi doza de medicamente necesită modificări.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
38
Medicamente:1. Dat fiind faptul că deshidratarea este caracteristică în rîndul persoanelor vîrstnice în
rezultatul slăbirii, se evită administrarea Colchicinei* din cauza riscului sporit al acesteia de a provoca diaree.
2. AINS, de asemenea trebuie administrate cu prudenţă la persoanele vîrstnice, în special dacă este prezent oricare din gradul de insuficienţă cardiacă, deoarece AINS provoacă retenţie de sodiu. Totodată, AINS sunt contraindicate pacienţilor cu funcţie renală redusă.
3. Allopurinolul nu a determinat efecte adverse superioare la vîrstnici.4. Benzbromarona a arătat efectele pozitive asupra procesului.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
C.2.7. Guta la pacienţii tineri (< 30 ani)Caseta 33. Epidemiologia și patogenia gutei la tineri (< 30 ani) [5]
1. Guta în cazul sugarilor, copiilor şi adolescenţilor, precum şi în cazul adulţilor caucazieni pînă la vîrsta de 25 de ani, este aproape întotdeauna asociată cu: boli mieloproliferative subdiacente sau de un grup de tulburări relativ rare: anomalii privind metabolismul de purine care duc la producerea excesivă a purinelor. Acestea, la rîndul lor, conduc la formarea „gutei juvenile”, care se asociază cu deficienţe complete ale HGPRT (sindromul Lesch–Nyhan). Manifestările clinice: coreoatetoză, spasticitate, tulburări de creştere, retardare mentală cu tendinţă la automutilare, hiperuricemie marcată prin sinteza excesivă şi hiperuricozurie cu consecinţele lor.
2. Hiperuricemie familială cu insuficienţă renală (nefropatie familială hiperuricemică juvenilă sau maladie renală asociată). În cazuri rar atestate, hiperuricemia care rezultă din purificarea renală redusă, este mai periculoasă, în schimb guta este mai puţin frecventă.
3. Toate aceste condiţii necesită investigaţii pentru o diagnosticare totală, însă producerea excesivă de purine poate fi depistată măsurînd excreţia acidului uric timp de 24 de ore în cadrul unei diete cu un volum redus de purine (normal < 3,0 mmol).
4. Femeile tinere sunt la fel de mult supuse pericolului ca şi bărbaţii. La majoritatea pacientelor sunt depistate mutaţii ale genei uromodulinei (Tamm-Horsfall proteină urinară).
5. Un grup de pacienţi au chisturi renale (maladie autosomală medulară dominată de chisturi renale).
Caseta 34. Tratamentul pacienţilor tineri (< 30 de ani) [5]
Aceşti pacienţi vor răspunde la Allopurinol, care este esenţial în evitarea atacurilor de gută.• La administrarea Allopurinolului în cazul producerii excesive de purine primare, poate
surveni problema toxicităţii xantine cu formare a urolitiazei şi insuficienţă renală. • Indiferent dacă tratamentul cu Allopurinol sau Benzbromaronă de reducere a concentra-
ţiilor plasmatice reţine sau împiedică insuficienţa renală, este totuşi util, doar că pentru evitarea gutei acute este necesară alterarea dozei de medicamente pentru depistarea cazu-rilor de insuficienţă renală asociată.
C.2.8. Guta la pacienţii cu insuficienţă renală Caseta 35. Epidemiologia și patogenia gutei la pacienţii cu insuficienţă renală [5]
Atacurile de gută sunt surprinzător de rare (1-2% prevalenţa) la pacienţii cu insuficienţa renală, în pofida creşterii promte a concentraţiilor plasmatice de uraţi; probabil din cauza efectelor antiinflamatorii ale uremiei.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
39
Caseta 36. Tratamentul pacienţilor cu insuficienţă renală (inclusiv urmările transplantului renal) [5]
1. Probenecidul şi Sulfinpirazona sunt ineficiente în cazul insuficinţei renale, însă Benzbro-marona poate fi utilizată la pacienţii cu creatinină plasmatică pînă la 500 mmol/l, avînd un efect foarte bun.
2. Allopurinolul este, de obicei, eficient în insuficienţa renală, însă se pot produce reacţii ad-verse (în special erupţii cutanate) mai frecvent la pacienţii cu insuficienţă renală mai severă (probabil din cauza acumulării de Allopurinol şi Oxipurinol, care se elimină pe cale renală).
Notă: Determinarea concentraţiilor plasmatice a creatininei este o baza inadecvată de evaluare a dozei corespunzătoare, care ar trebui să fie estimată.
Recomandări: 1. Dozele de Allopurinol trebuie să fie reduse în dependență de funcţia renală, inclusiv şi
la persoanele în vîrstă. 2. O altă întrebare este dacă guta cauzează sau agravează insuficienţă renală. Există puţi-
ne dovezi care ar arăta că reducerea uricemiei cu Allopurinol sau Benzbromaronă poate asigura protecţie asupra insuficienţei renale, deşi date privind hiperuricemia asimptomatică sunt univoce sau aproape lipsesc.
3. Guta poate surveni la 25% dintre persoanele care au suferit un transplant. În general, la jumătate sau chiar două treimi dintre pacienţii cu transplant renal se dezvoltă guta peste 5 ani; aceștea fiind urmați de pacienții cu transplant de inimă. Guta, ce se dezvoltă în urma transplan-tului de organe, poate fi atipică, implicînd membrele superioare şi chiar articulaţiile proximale. Cauza este, de obicei, multifactorială, dar depinde în special de insuficienţă renală, de doza de Ciclosporină, precum şi de doza de Tacrolimus. Diureticele, în special în asociere cu Ciclospori-na, contribuie, de asemenea contribuie la dezvoltarea gutei.
4. Pacienţii care au suferit transplant renal prezintă şi alte probleme de ordin farmaceutic. Allopurinolul nu ar trebui să fie administrat în combinaţii cu Azatioprină din cauza acumulărilor ulterioare de 6-Mercaptopurinei în măduva osoasă. Însă Allopurinolul poate fi utilizat cu succes în combinație cu Mofetil micofenolat.
5. Colchicina*, de asemenea, se elimină prin rinichi şi este necesară reducerea dozei. Totuşi, acest medicament este mai inofensiv în insuficienţa renală, din cauza potenţialului de acumulare şi toxicitate. Pierderea lichidului în rezultatul diareei poate compromite funcţia renală de mai departe.
6. Toate medicamentele din grupul AINS, în special Diclofenacul, afectează fluxul sang-vin renal. În rezultat se poate produce insuficienţa renală cu trecere în cea acută, în special la paci-enţii ce folosesc Ciclosporină. Aceste preparate trebuie evitate la pacienţii cu insuficienţă renală.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
Caseta 37. Tratamentul combinat [5, 10]
În pofida faptului că Benzbromarona reduce concentraţiile plasmatice de Oxipurinol (metabolit activ a Allopurinolului), studiile au demonstrat că terapia combinată cu Benzbromaronă şi Allopurinol concomitent este mai eficientă în reducerea concentraţiilor uraţilor plasmatici versus administrarea unui singur medicament.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
40
Caseta 38. Tratamentul manifestărilor renale ale gutei [2, 5, 10]
1. Tratamentul litiazei urice (în colaborare cu urologul şi nefrologul) se efectuiază în trei direcţii:
• Reducerea acidităţii urinare.• Creşterea diurezei.• Reducerea uricozuriei.
Prin: Alcalinizarea urinei se administrează:- Citrat de potasiu – în doze de 60-80 mEg/24 ore, repartizînd în 4 ori pe zi.- Acetazolamid – pentru alcalinizarea rapidă a urinei – un comprimat 250 mg/zi (seara).
2. Profilaxia recurenţei calculilor urici se recomandă :- menţinerea unei diureze de peste 2,5 l/24 de ore;- alcalinizarea urinei Citrat de potasiu - în doze de 60-80 mEg/24 de ore;- Allopurinol (300 mg/24 ore) – se indică în caz de uricozurie peste 800 mg/24 de ore.
3. Tratamentul nefropatiei uratice include (în colaborare cu urologul şi nefrologul):- Allopurinol în scheme standard (caseta 25).- Probenecid – în doze de 2×500 mg este indicat doar pentru perioade scurte în faze de
acutizare în tratamentul infecţiilor concomitente.
Caseta 39. Tratamentul chirurgical [2, 10]
În cazul în care la pacienţii cu gută cronică apar frecvent tofusuri periarticulare de dimensiuni mari înconjuraţi de un ţesut fibros inflamat, care conduc la limitări funcţionale, se recomandă înlăturarea formaţiuni şi restabilirea stării funcţionale în articulaţii.
Caseta 40. Tratamentul ionoplasmic [2]
Tratamentul ionoplasmic în asociere cu preparatele antiinflamatoare acţionează mult mai rapid şi eficient, astfel, fiind important pentru cuparea accesului acut de artrită gutoasă.
C.2.9. Eficacitatea terapiei hipouricemianteCaseta 41. Eficacitatea terapiei hipouricemiante se stabilește prin [2, 5, 10]
1. Normalizarea nivelului acidului uric în ser.2. Deşcreşterea frecvenţei acceselor acute de gută.3. Atenuarea recidivelor acceselor renale.4. Stoparea progresării insuficienţei renale.5. Diminuarea sau dispariţia tofusurilor.
C.2.10. Evoluţia guteiCaseta 42. Variantele evolutive ale gutei [10]
1. Evoluţia fulminantă.2. Evoluţia severă.3. Evoluţia prin atac acut gutos.4. Evoluţia cronică.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
41
C.2.11. Complicaţiile gutei la nivelul aparatului locomotor şi sistemului nervos Caseta 43. Complicaţiile gutei la nivelul aparatului locomotor și al sistemului nervos [10]
1. Artropatia degenerativă (artroză) secundară.2. Fractura patologică.3. Necroza aseptică (ischemică).4. Chistul popliteal disecant.5. Parapareza prin tofusuri în spaţiul extradural sau ligamentele galbene.6. Sindromul de canal carpal sau tarsal.
C.2.12. Prognosticul guteiCaseta 44. Prognosticul gutei [2, 5, 10]
1. La momentul actual, maladia se consideră curabilă cu condiţia tratamentului hipouricemiant administrat precoce şi prelungit mulţi ani.
2. În caz de dezvoltare rapidă a insuficienţei articulare, prezenţa tofusurilor de dimensiuni mari duce la invalidizarea precoce a pacientului.
3. Datorită unui tratamentul adecvat al gutei, prognosticul este pozitiv iar riscul mortalităţii se reduce.
C.2.13. Supravegherea pacienţilorCaseta 45. Supravegherea pacienţilor cu gută
• În staţionar: - zilnic se va monitoriza:temperatura corpului;frecvenţa respiratorie; pulsul; tensiunea arterială; numărul articulaţiilor dureroase şi tumefiate;eficacitatea tratamentului respectiv;intensitatea durerii după SVA.
- o dată, pe parcursul spitalizării:greutatea, înălţimea;hemograma, biochimie (se permite de repetat analizele în caz de necesitate);ECG.
- periodic la intervale de 3-6 luni:puncţia articulară sau a tofusurilor cu examinarea microscopică a acestor fluide;USG articulaţiilor;EcoCG + Doppler;USG bazinului mic.
- periodic, o dată în an:radiografia articulară;radiografia organelor cutiei toracice (suspectare de patologie a organelor cutiei toracice);scintigrafia cu Tehneţiu pirofosfat;tomografie computerizată;rezonanţă magnetică nucleară (în caz de necesitate).
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
42
• Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu gută de către medicul de familie:În primul an de supraveghere – o dată la 3 luni.În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 6 luni.Este necesar de indeplinit „Formular de consultaţie la medicul de familie pentru gută” –
(anexa 1).Evidenţa la medicul de familie – pacienţii cu boală aflată în remisie şi pacienţii cu forme
uşoare.Cooperarea cu alţi specialişti – dietolog, reumatolog, nefrolog, endocrinolog, neurolog,
balneofizeoterapeut, psiholog, chirurg etc (la necesitate).
• Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu guta de către reumatolog:În primul an de supraveghere – o dată la 1-3 luni (individualizat).În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 3-6 luni.Investigaţii paraclinice şi de laborator (tabelul 3).
Notă: În caz de apariţie a semnelor de recădere a bolii, a reacţiilor adverse la tratament sau a complicaţiilor, medicul de familie şi reumatologul va îndrepta pacientul în secţia specializată – reumatologie.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
43
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituţiile deasistenţă medicalăprimară
Personal:• medic de familie;• asistentă medicală.
Aparataj, utilaj:• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• taliometru;• panglica-centimetru;• cîntar;• laborator clinic (tabelul 3).
Medicamente:• Colchicină*.• Diclofenac.• Nimesulid.• Allopurinol.• Dexametazonă.• Prednisolon.• Tolperison.
D.2. Instituţiile/secţiilede asistenţă medicalăspecializatăambulatoriu
Personal:• reumatolog;• asistente medicale;• medic de laborator.
Aparataj, utilaj:• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• taliometru;• panglica-centimetru;• cîntar;• cabinet de diagnostic funcţional;• cabinet radiologic;• cabinet pentru intervenţii microchirurgicale (injecţii
intraarticular);• laborator clinic (tabelul 3).
Medicamente:• Colchicină.*• Diclofenac.• Nimesulid.• Allopurinol.• Dexametazonă.• Prednisolon.• Triamcinolonă.• Tolperison.• Benzbromaronă.• Fenofibrat
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
44
D.3. Instituţiile deasistenţă medicalăspitalicească: secţiile terapeutice raionale şi municipale
Personal:• reumatolog; • funcţionalist; • asistente medicale;• acces la consultatii calificate: nefrolog, cardiolog, dietolog,
fizioterapeut şi alţi specialişti după necesitate.Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• taliometru;• panglica-centimetru;• cîntar;• cabinet de diagnostic funcţional;• cabinet radiologic;• cabinet pentru intervenţii microchirurgicale (injecţii
intraarticular);• cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei;• cabinet pentru ultrasonografie;• cabinet pentru EchoCS+Doppler;• cabinet pentru tomografie computerizată ;• cabinet pentru şcolarizarea pacientului;• laborator clinic (tabelul 3); • laborator bacteriologic.
Medicamente: • Colchicină.*• Diclofenac.• Meloxicam.• Nimesulid.• Allopurinol.• Dexametazonă.• Prednisolon.• Metilprednisolon.• Triamcinolonă.• Betametazonă.• Tolperison.• Acetazolamida.• Probenecid.*• Sulfinpirazonă.*• Benzbromaronă.• Fenofibrat.• Lozartan.*• Tiopurinol.*
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
45
D.4. Instituţiile deasistenţă medicalăspitalicească: secţiile de reumatologie alespitalelor republicane
Personal:• reumatolog; • functionalist; • asistente medicale;• acces la consultatii calificate: ORL, oftalmolog, neurolog,
chinetoterapeut, fizioterapeut.Aparataj, utilaj:
• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf;• taliometru;• panglica-centimetru;• cîntar;• cabinet de diagnostic funcţional;• cabinet radiologic;• cabinet pentru scintigrafia (SCR);• cabinet pentru intervenţii microchirurgicale (injecţii
intraarticular);• cabinet histologic pentru examinarea microscopică;• cabinet pentru efectuarea osteodensitometriei;• cabinet pentru ultrasonografie;• cabinet pentru ECOCS+Doppler;• cabinet pentru tomografie computerizată;• cabinet pentru rezonanţă magnetică nucleară (SCR);• cabinet pentru şcolarizarea pacientului;• laborator clinic (tabelul 3);• laborator bacteriologic;• secţie de reabilitare;• secţie chirurgie.
Medicamente:• Colchicină.*• Diclofenac.• Meloxicam.• Nimesulid.• Allopurinol.• Dexametazonă.• Prednisolon.• Metilprednisolon.• Triamcinolonă.• Betametazonă.• Tolperison.• Citrat de potasiu.*• Acetazolamidă.• Probenecid.*• Sulfinpirazonă.*• Benzbromaronă.• Fenofibrat.• Lozartan.*• Tiopurinol.*
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
46
E. I
ND
ICAT
OR
II D
E M
ON
ITO
RIZ
AR
E A
IMPL
EM
EN
TĂ
RII
PR
OTO
CO
LU
LU
IN
r.Sc
opur
ilepr
otoc
olul
uiIn
dica
tori
iM
etod
a de
cal
cula
re a
indi
cato
rulu
iN
umăr
ător
ulN
umito
rul
1.D
iagn
ostic
area
pr
ecoc
e a
gute
iPo
nder
ea p
erso
anel
or d
in g
rupu
l de
risc
, căr
ora
li s-
a ef
ectu
at sc
re-
enin
g-ul
gut
ei d
e că
tre m
edic
ul
de fa
mili
e, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n.
Num
ărul
de
pers
oane
din
gru
pul d
e ris
c,
căro
ra li
s-a
efe
ctua
t scr
eeni
ng-u
l gut
ei
de că
tre m
edic
ul d
e fam
ilie,
pe p
arcu
rsul
ul
timul
ui a
n x
100
Num
ărul
tot
al d
e pe
rsoa
ne d
in
grup
ul d
e ris
c ,
care
se
află
sub
supr
aveg
here
a med
icul
ui d
e fam
i-lie
, pe
parc
ursu
l ulti
mul
ui a
n2.
Îmbu
nătă
ţirea
cal
ităţii
exa
-m
inăr
ii cl
inic
e şi
par
aclin
ice
şi a
dia
gnos
ticăr
ii pa
cien
ţi-lo
r cu
gută
Pond
erea
pe
rsoa
nelo
r, că
rora
li
s-a
confi
rmat
dia
gnos
ticul
de
gută
, pe
parc
ursu
l unu
i an
Num
ărul
de
pers
oane
, căr
ora
li s-
a co
n-fir
mat
dia
gnos
ticul
de
gută
, pe
parc
ursu
l ul
timul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
pers
oane
inve
s-tig
ate
pent
ru c
onfir
mar
ea g
utei
, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
3.A
mel
iora
rea
calit
ăţii
man
a-ge
men
tulu
i pa
cien
ţilor
cu
gu
tă
Pond
erea
pa
cien
ţilor
cu
gu
tă,
care
au
fost
exa
min
aţi
şi t
rata
ţi,
conf
orm
reco
man
dăril
or d
in P
ro-
toco
lul
Clin
ic N
ațio
nal
Gut
ă la
ad
ult î
n co
ndiţi
i de
ambu
lato
riu,
pe p
arcu
rsul
unu
i an
Num
ărul
de
paci
enţi
cu g
ută,
car
e au
fo
st e
xam
inaţ
i şi
tra
taţi,
con
form
rec
o-m
andă
rilor
Pro
toco
lul
Clin
ic N
ațio
nal
Gut
ă la
adu
lt în
con
diţii
de
ambu
lato
riu,
pe p
arcu
rsul
ulti
mul
ui a
n x
100
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu g
ută,
ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fam
ilie ş
i a re
umat
o-lo
gulu
i, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
4.R
educ
erea
rat
ei c
ompl
icaţ
i-ilo
rPo
nder
ea p
acie
nţilo
r cu
gut
ă, l
a ca
re s
-a o
bţin
ut n
ivel
ul d
e co
m-
pens
are
clin
ică
şi p
arac
linic
ă, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu g
ută,
la c
are
s-a
obţin
ut n
ivel
ul d
e co
mpe
nsar
e cl
inic
ă şi
pa
racl
inic
ă, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu g
ută,
ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fam
ilie ş
i a re
umat
o-lo
gulu
i, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
5.A
mel
iora
rea
supr
aveg
herii
pa
cien
ţilor
cu
gută
, de
către
m
edic
ul d
e fa
mili
e şi
med
i-ci
i spe
cial
işti
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u gu
tă, c
ă-ro
ra li
s-a m
odifi
cat t
actic
a de t
ra-
tam
ent,
dacă
în u
rma
trata
men
tu-
lui p
rece
dent
nu
s-a
obţin
ut c
om-
pens
are
clin
ică
şi p
arac
linic
ă, p
e pa
rcur
sul u
nui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu g
ută,
căr
ora
li s-
a m
odifi
cat t
actic
a de
trat
amen
t, da
că
în u
rma
trata
men
tulu
i pre
cede
nt n
u s-
a ob
ţinut
com
pens
are
clin
ică
şi p
arac
lini-
că, p
e pa
rcur
sul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu g
ută,
su
puşi
trat
amen
tulu
i, pe
par
curs
ul
ultim
ului
an
6.M
ăsur
ile p
rofil
actic
e în
dez
-vo
ltare
a şi
acu
tizar
ea g
utei
Pond
erea
pac
ienţ
ilor c
u gu
tă, c
ă-ro
ra l
i s-
a ef
ectu
at s
cree
ning
-ul
com
plic
aţiil
or g
utei
, pe
parc
ursu
l un
ui a
n
Num
ărul
de
paci
enţi
cu g
ută,
căr
ora
li s-
a ef
ectu
at s
cree
ning
-ul
com
plic
aţiil
or
gute
i, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
x 10
0
Num
ărul
tota
l de
paci
enţi
cu g
ută,
ca
re s
e afl
ă su
b su
prav
eghe
rea
med
icul
ui d
e fam
ilie ş
i a re
umat
o-lo
gulu
i, pe
par
curs
ul u
ltim
ului
an
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
47
ANEXA 1. FORMULARUL DE CONSULTAŢIE LA MEDICUL DE FAMILIE PENTRU DEPISTAREA GUTEI
Pacient______________________________________________ Anul naşterii_______________Adresa________________________________________________________________________Codul personal____________________Poliţa de asigurare_______________________
Factorii de risc Data______ Data______ Data______ Data______1. Dietele cu conţinut ridicat de purine (da/nu, specificaţi)2. Administrarea unor medicamente (da/nu, specificaţi)3. Abuzul de alcool (da/nu, specificaţi)4. Suprasolicitările fizice considerabile (da/nu)5. Pierderea ponderală rapidă (da/nu)6. Debutul (specificaţi)7. Temperatura corpului crește (da/nu, specificaţi)8. Articulaţia tumefiată (da/nu, specificaţi)9. Durerea în articulaţia afectată (da/nu, specificaţi) 10. Articulaţia hiperemiată (da/nu, specificaţi) 11. Nodulii gutoşi subcutanaţi (da/nu, specificaţi)12. Limitările funcţionale (da/nu, specificaţi)13. Analiza generală a sîngelui14. Analiza generală a urinei15. Hiperuricemia (da/nu, specificaţi)16. Sporirea nivelului de acid uric în urină (da/nu, specificaţi)17. Glucoza sîngelui18. Proteina C- reactivă 19. Diformităţile pumnilor – „mînă pseudoreumatoidă” (da/nu)20. Diformităţile labei piciorului - „picior gutos” (da/nu)21. Afectarea renală (da/nu, specificaţi)22. ECG23. Tratamentul la zi (specificaţi):Colchicină*. AINS. Allopurinol.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
48
ANEXA 2. Ghidul pacientului cu gută [5]
Acest ghid descrie asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu gută în cadrul serviciu-lui de sănătate din Republica Moldova. Aici sunt indicaţii, adresate pacienţilor cu gută, dar poate fi util şi pentru familiile acestora şi pentru cei care doresc să afle mai multe despre această patologie.
Ghidul Vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi tratament, care trebuie să fie disponibile în Serviciul de Sănătate. Nu sunt descrise în detaliu maladia în sine sau analizele şi tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le puteţi discuta cu lucrătorii medicali, adică cu medicul de familie. În acest ghid veţi găsi întrebări care pot apărea şi răspunsuri la acestea.
Bolnavii de gută se întreabă adesea ce pot face ca să se ajute, să substitue sau să completeze tratamentul pe care îl administrează. Deşi există puţine dovezi despre anumite recomandări referi-tor la administrarea gutei prin abordări non-farmaceutice, medicii adesea ignoră sfaturile privind tratamentele naturaliste şi, în general, existenţa unor astfel de recomandări.
În mod tradiţional, guta este considerată o abatere de la privilegiu şi bogăţie; bogăţia şi obezitatea au fost adesea asociate cu stereotipurile culturale. Există diferite contribuţii genetice şi dietice la hiperuricemie şi artrită gutoasă. Spre exemplu, nivelele de uraţi sunt legate de masă, însă guta este direct legată de obezitate, indiferent de indicele masei corporale (masa corporală în raport cu înălţimea). Astfel obezitatea în sine poate să nu anticipeze apariţia gutei.
La bolnavii de gută obezi, reducerea graduală a masei corpului poate reduce şi nivelul de acid uric în sînge, precum şi frecvenţa şi severitatea atacurilor de gută. Mai mult ca atît, există mai multe beneficii asociate de sănătate, în ceea ce priveşte reducerea graduală a masei coporale la bolnavii de gută obezi.
Cine și cînd are nevoie de tratament?Decizia de a începe un tratament de lungă durată orientat spre reducerea concentraţiei plas-
matice a uratului trebuie să fie influenţată atît de riscul individual de a suferi în continuare atacuri de gută, cît şi de distrugerea tofică. Acest lucru se estimează prin succesul sau eşecul abordărilor non-farmaceutice şi schimbarea stilului de viaţă, persistenţa hiperuricemiei, iar la unii pacienţi – excreţia uratului în urină sub influenţa unei diete cu un nivel scăzut de purine. Doleanţele pacien-ţilor şi riscurile relative asupra diverselor tratamente disponibile reprezintă alţi factori de risc de importanţă majoră.
Bolnavii de gută în stadiul incipientPersoanele supuse investigațiilor – toţi pacienţii care au suferit un singur atac de gută. Recomandări:Guta, care nu prezintă complicaţii, tratamentul specific de lungă durată de reducere a
concentraţiei plasmatice a uratului trebuie prescris doar în cazul survenirii altor atacuri de gută în timpul unui an.
Comentarii:Modificările stilului de viaţă pot fi eficiente în prevenirea atacurilor de gută ulterioare. 40%
dintre pacienţii care au suferit de un atac nu vor fi supuşi unui nou atac în decurs de un an. De aceea, nu se recomandă un tratament de lungă durată pacienţilor care au suferit un atac de gută. Cu toate acestea, în decurs de 3 ani, cca 80% dintre pacienţi vor suferi un al doilea atac. Fiind informaţi despre riscurile şi beneficiile medicamentelor, mulţi dintre pacienţi vor dori să înceapă tratamentul de reducere a acidului uric după primul atac de gută pentru a încerca evitarea atacuri-lor ulterioare. Deşi, deciziile pacienţilor trebuie respectate, totuşi începerea unui tratament trebuie hotărîtă de pacient împreună cu medicul de familie. Toate riscurile posibile, costurile şi beneficiile trebuie luate în consideraţie, iar importanţa aderării la regimul stabilit trebuie pusă în valoare.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
49
Pacienţii supuși stadiului avansat Persoanele supuse investigațiilor – toţi pacienţii care suferă de un atac al artritei gutoase şi
a stadiului avansat al maladiei. Recomandări:Este necesar un tratament specific, imediat după apariţia atacului de gută conform urmă-
toarelor grupe: • Pacienţi cu tofi gutoşi vizibili.• Pacienţi care suferă de insuficienţă renală.• Pacienţi cu calculi renali.• Pacienţi care trebuie să continuie tratamentul cu diuretice.
Comentarii:Riscurile atacurilor ulterioare sunt mai mari în cazul acestor grupuri de pacienţi şi pot avea
loc afecţiuni ale rinichilor sau articulaţiilor dacă nu este administrat un tratament la timp.
Rolul dietei, restricţiile referitor la consumul de alcool, modificarea stilului de viaţă şi alte abordări non-farmaceutice în administrarea tratamentului contra gutei
Recomandări:• Iaurturile cu lapte degresat şi/sau cu puţine grăsimi.• Sursele de proteine din boabe de soia şi legume.• Din fructe – cireşele proaspete sau conservate.• Restricţii la alimentarea cu produse bogate în purine (< 200 mg/zi).• Evitarea alimentelor din ficat, rinichi, moluşte şi din drojdie.• Restricţii generale referitor la consumul de proteine.• Reducerea consumului de carne roşie.
Comentarii:Încercările de a ţine sub control guta şi hiperuricemia prin restricţii dietice a purinelor au
fost abandonate pe larg în anii 1950, odată cu apariţia medicamentelor uricosurice eficiente şi a Allopurinolului în 1960. Allopurinolul s-a dovedit a fi mai eficient, decît restricţiile la dieta cu purine în diminuarea nivelului uratului. Cu toate acestea, opinia experţilor, bazată pe experienţa clinică la bolnavii de gută în cel de-al treilea stadiu, afirmă că anumite restricţii la consumul de purine sunt utile pentru a ţine sub control situaţia privind evoluţia gutei şi a hiperuricemiei la mulţi dintre pacienţi, în special la persoanele care suferă de insuficienţă renală şi la cei care consumă un număr excesiv de purine. O dietă cu foarte puţine purine poate reduce nivelul uraţilor în sînge pînă la 10-15%, ceea ce va fi de folos în reducerea riscului accesului cu gută.
Conţinutul total de purine al unui produs alimentar este mai puţin important decît cantitatea consumată regulat. Conţinutul aproximativ de purine a diferitor produse este inclus într-un tabel de date, referitor la gută şi dietă, accesibil pacienţilor şi practicienilor (www.ukgoutsociety.org). Practica arată că consumul zilnic de purine în volum de 200 mg poate fi atins evitînd consumul de produse cu un conţinut bogat de purine aşa ca: crustaceele, produsele secundare şi sardinele şi con-sumul moderat de alte produse relativ bogate în purine, cum este carnea de pasăre sălbatică. Aşa legume ca ciupercile, sparanghelul, conopida, spanacul, lintea şi soia sunt, de asemenea, bogate în purine, însă studiile recente arată că dietele vegetariene bogate în purine se asociază cu reducerea nivelului de acid uric în sînge şi mai puţin predispun la gută, decît dietele bogate în purine care conţin produse din peşte. Aceasta se datorează faptului că accesul la purine variază de la un produs la altul şi depinde de conţinutul de energie al fiecărui produs şi de nivelul pînă la care constituenţii produsului sunt hidrolizaţi în tubul digestiv. Ratele de producere endogenă a purinelor sunt sporite la pacienţii care urmează diete bogate în proteine şi, de regulă se recomandă ca consumul de prote-ine să nu depăşească 70 g/zi, cu toate că restricţiile la dietele cu proteine sunt mai puţin importante
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
50
decît restricţiile la dietele cu purine. Există un paradox în faptul că dietele bogate în proteine pot fi asociate cu excreţia sporită de acid uric şi reducerea nivelului de acid uric în sînge. Acest lucru este extrem de evident în cazul dietelor ce conţin proteine din lapte şi soia. Consumul de iaurt zilnic reduce considerabil nivelul de acid uric în sînge, iar consumul zilnic de iaurt degresat sau două pa-hare (480 ml) de lapte degresat a fost asociat cu o reducere semnificativă a îmbolnăvirilor de gută.
Există legături puternice între hiperuricemie, gută şi diabetul zaharat de tip 2, rezistenţa la insulină şi sindromul metabolic. Aceasta demonstrează importanţa colosală pentru medici şi pacienţi de a atribui guta „flagului roşu” pentru riscul cardiovascular sporit. În urma unui studiu observaţional, specialiştii sud-africani au descoperit că o dietă cu un procent redus de calorii – pînă la 1600/zi – şi bogată în proteine, au redus nivelul uraţilor în ser şi frecvenţa acceselor de gută. Carbohidraţii rafinaţi au fost înlocuiţi prin carbohidraţi complecşi iar grăsimile saturate – prin grăsimi polinesaturate şi mononesaturate. Alte studii referitor la pierderea în greutate şi consumul sporit de fibre accentuează asupra potenţialului de manipulare a dietei pentru a spori beneficiile asupra gutei, precum şi asupra problemelor cardiovasculare la bolnavii de gută.
Calculii renali și gutaPersoanele supuse investigațiilor – toţi pacienţii diagnosticaţi cu gută a urolitiazei de scurtă
durată.Recomandări:
• Consumul a cel puţin 2 litri de apă pe zi.• Alcalinizarea urinei cu Citrat de caliu (60 mEq/zi) în cazul formării periodice a
calculilor.• Evitarea deshidratării.
Comentarii:Bolnavii de gută cu afectare renală trebuie să consume lichid suficient, cel puţin 2 litri/
zi, pentru a asigura volumul mare de urină şi a reduce riscul formării calculilor. Apa, sucul din fructe dulci sau fără zahăr, laptele degresat sau semidegresat, ceaiul şi cafeaua sunt binevenite în asemenea cazuri. În pofida diurezei medii, care rezultă din consumul băuturilor ce conţin cofeină şi teobromină, nu apare problema deshidratării, iar consumul a circa 5 ceşti de cafea pe zi are o importanţă modestă asupra efectului uricosuric.
Alcalinizarea urinei rezultă în dizolvarea calculilor acidului uric în 4-6 săptămîni. Menţi-nerea pH urinei între 6,0 şi 6,5 poate fi realizată cu bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu. Studiile de ultimă oră au raportat despre o menţinere mai bună a pH urinei şi excluderea formării calculilor la peste 90% dintre 8 pacienţi cu citrat de potasiu (30-80 mEq/zi).
AlcoolulPersoanele supuse investigațiilor – toţi pacienţii diagnosticaţi cu gută şi consumul sporit
de alcool. Recomandări:
• Restricţiile privind consumul de alcool mai puţin de 21 de unităţi/săptămînă (la bărbaţi); 14 unităţi/săptămînă (la femei).
• Două pahare cu vin/zi a cîte 125 ml fiecare sunt benefice.• De exclus berea, băuturile tari şi vinurile concentrate.• Cel puţin 3 zile în săptămînă nu consumaţi alcool.
Comentarii:Dovezile recente obţinute în urmă unui studiu cu durata de 12 ani de către un grup de circa
50000 specialişti, au confirmat presupunerea că consumul de alcool este un mare factor de risc în dezvoltarea maladiei de gută, în special consumul berii şi a băuturilor acloolice tari. Consumul regulat de două pahare de vin nu se asociază cu un risc prea mare de apariţie a gutei.
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
51
Riscul în cazul consumului berii este cel mai mare, deoarece ea este o sursă de purine. Con-comitent, amatorii de bere sunt predispuşi supraponderalităţii. Nu există studii publicate referitor la berea ce conţine un volum redus de alcool, dar totuşi riscul de apariţie a gutei la persoanele care consumă bere cu alcool redus este mai mic, decît la persoanele care consumă bere cu un volum sporit de alcool. Alcoolul, de asemenea, poate influenţa asupra tratamentului cu medicamente.
Cît de curînd după un atac de gută trebuie iniţiat tratamentul de lungă durată?Persoanele supuse investigării: toţi bolnavii afectaţi de gută acută sau sub-acută, care nece-
sită de un tratament cu medicamente de diminuare a acidului uric.
Recomandări:Din cauză că iniţierea tratamentului de reducere a acidului uric în ser poate rezulta în un
atac de gută, se recomandă profilaxia cu Colchicină* sau AINS. Se recomandă iniţierea tratamen-tului de reducere a acidului uric peste o săptămînă sau două, după rezolvarea accesului de gută. Experienţa clinică arată că iniţierea tratamentului de reducere a acidului uric înainte de momentul recomandabil poate prelungi atacul acut.
În cazul apariţiei accesului acut pe fundal de tratament de reducere a acidului uric în ser, doza preparatului hipouricemiant nu se modifică, pentru a evita agravarea atacului acut.
Concentraţia plasmatică a acidului uric trebuie măsurată regulat? Menţinerea concentraţiei plasmatice a uratului la < 300 mmol/l este esenţială. Se recomandă:
• Controale trimestriale în primul an.• Ulterior, în lipsa acceselor acute se recomandă controale de 2 ori în an.
Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM
ANEXA 3. Scara vizual analogă a dureriiPlasaţi un semn pe linia de mai jos pentru a indica cît de acută a fost durerea articulară.
0 _____________________________________________________________________100 mmLipsa durerii Durere foarte puternică
Protocol clinic naţional „Guta la adult”, Chişinău 2009
52
BIBLIOGRAFIE1. Borstad GC., Bryant LR., Abel MP., Scroggie DA., Harris MD., Alloway JA. Colchicine
for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004;31:2429–32.
2. Cepoi V. Artritele infectioase, infecţioase-reactive şi metabolice. -Chisinau, Tipografia centrală, 2003, 200p.
3. Choi HK., Atkinson K., Karlson EW., Willett W., Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363:1277–81.
4. Choi HK., Atkinson K., Karlson EW., Willett W., Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004;350:1093–103.
5. Kelsey M. Jordan, J. Stewart Cameron1, Michael Snaith2, Weiya Zhang3, Michael Doher-ty3, Jonathan Seckl4, Aroon Hingorani5, Richard Jaques6, George Nuki7. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group (SGAWG). Rheumato-logy 2007; 1 of 17, doi:10.1093/rheumatology/kem056b
6. Meyers OL., Cassim B., Mady GM. Hyperuricaemia and gout: clinical guidelines. South African Med J 2003;93:961–71.
7. Mikuls TR., Farrar JT., Bilker WB., Fernandes S., Schumacher HR. Jr., Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 1990–1999. Ann Rheum Dis 2005;64:267–72.
8. Nakajima H., Matsuzawa Y. [Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy]. [Japanese]. Nippon Rinsho. Japanese J Clin Med 2003; 61(Suppl. 1):442–9.
9. Pal B., Foxall M., Dysart T., Carey F., Whitaker M. How is gout managed in primary care? A review of current practice and proposed guidelines. Clin Rheumatol 2000;19:21–5.
10. Parasca I. Artropatii microcristaline. Cluj-Napoca, Casa Cartii de Stiinta, 2004, 248p.11. Rigby NJ., Kumanyika S., James WP. Confronting the epidemic: the need for global solu-
tions. J Public Health Policy 2004; 25:418–34.12. Roemjinders AC., Gorter KJ. Dutch general practitioners gout guidelines. Ned Tijd Genees
2002; 146:309–13.13. Royal College of Physicians. Concise guideline to good practice - a new series ofeviden-
ce-based guidelines for clinical management, notes on rational, methodology and deve-lopment. Clinical Effectiveness & Evaluation Unit; 2003. http://www.rcplon don.ac.uk/college/ceeu/conciseGuidelineDevelopmentNotes.pdf.
14. Silveira LH., Vargas A., Medina MN. Use of low dose prednisolone in the treatment of the acute gouty attack. Arthritis Rheum 2004; 50.
15. Zhang W., Doherty M., Bardin T., Pascual E., Barskova V., Conaghan P. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task for-ce of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT). Ann Rhenum Dis 2006; 65:1312–24.
16. Zhang W., Doherty M., Bardin T., Pascual T., Barskova V., Conaghan P et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Ann Rhenum Dis 2006; 65:1301–11.