Patologia Anorectal

Dra. Susana G. Umaña MorenoMedico Interno

ANATOMÍA

• Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario)

• Continuación musc. puborectal.

• Esfínter Interno (musc. liso e involuntario)

• Continuación de musc. circular del recto.

Valoración diagnostica Interrogatorio cuidadoso

Antecedentes Sintomas importantes Modificacion de los habitos de

defecacion Enfermedades relacionadas Tipo de hemorragia Estreñimiento: si o no.

Exploración física minuciosa

Decúbito lateral izquierdo

Decúbito ventral con posición en

navaja de bolsillo

Inspección Examen digital: abultamiento,

induración o estenosis. Valorar: tono en reposo y fuerza de presión de contracción.

Métodos diagnósticos Proctosigmoidoscopia Anoscopio Manometría Defecografia Electromiografía

Patologíasanorectales

Trastornos del piso pélvico Trastornos frecuentes del

conducto anal Trastornos benignos del ano

menos comunes Trastornos neoplásicos

Trastornos del piso pélvicoIncontinencia

Incapacidad Multifactorial

Defectos en el esfínter Dilatación forzada del conducto anal Lesión por empalamiento Lesiones obstétricas

Diagnostico diferencial Hemorroides prolapsadas Pólipo velloso secretor de gran tamaño Incontinencia o rebosamiento a casusa

de retención fecal

Exploración física Tono en reposo Presión de compresión: débil Ano permeable Existencia de cicatrices, defectos

deformidades, o anomalías en ojo de cerradura.

D/C presencia de prolapso, hemorroides u otros.

Métodos diagnósticos Endoscopia Manometría anal Ultrasonido

endoanal

Tratamiento medico Medicamentos: disminución del

transito o aumentar la consistencia de las heces.

Dieta y ejercicios Biorretroalimentacion( éxito 70-

90%) Maximizar la regularidad en las

evacuaciones

Tratamiento quirúrgico Esfinteroplastia o cerclaje anal

Prolapso rectal

Raro Origen desconocido Se caracteriza por la eversion de

todo el espesor de la pared rectal atraves del ano

Predomina en mujeres, individuos que pujan fcte, px con trastornos mentales cronicos

Causa: invaginacion o plegamiento del recto o del rectosigmoideo.

APP: estreñimiento y esfuerzo excesivo para defecar.

Sxs: malestar o una sensacion de evacuacion incompleta durante la defecacion.

Prolapso oculto:sensacion de presion y evacuacion incompleta.

Dx: historia+ex. Fisico+endoscopia.

Tx:Procedimientos perineales

De DelormeDe Altemeier

Procedimientos abdominalesReseccion intestinalRectopexia con o sin malla

Hemorroides Es la patología

rectal más frecuente.

Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)

Igual en ambos sexos.

Aumenta con la edad (45-65 años). 

Son venas en el canal anal que pueden dilatarse o estrecharse. Tal

como las vena varicosas de miembros pélvicos, las

hemorroides con frecuencia no causan problemas.

Plexo hemorroidal

interno→ drena al sist

portal

Plexo hemorroidal

externo→ drena a vena cava inferior.

Hemorroides Los hemorroides no son varices!

Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores)

Otros síntomas: Prurito, dolor, masas, descarga

mucosa, edema.

Hemorroides• Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y

constipación crónica son predisponentes.

• Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de

hemorroides, pero si de várices anorrectales en el

recto medio.

HemorroidesINTERNOS Suprapectíneos Plexo

submucoso Drenaje venoso

portal Inervación

escasa

Hemorroides Internos Se clasifican en 4 según el

grado de prolapso.

H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados.

Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso.

GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la

luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado

Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente

Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual

Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente

Hemorroides Internos Manejo

Poco dolor, reductible: Baños asiento breves,

ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos.

Reducción manual. Sangrado: manejo no

quirúrgico Responden a lubricante de

deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces)

Hemorroides InternosManejo Endoscópico

Manejo Endoscópico Ligadura con bandas elásticas.

• Escleroterapia: inyección de una solución química dentro de la hemorroide causando su fibrosis.

• Fotocoagulación infrarroja: destruye las hemorroides internas.

• Ablación con láser.• Hemorroidectomia. Remoción

quirúrgica de las hemorroides.• Crioterapia.

Hemorroides InternosManejo Quirúrgico

Hemorroidectomía:a) Falla manejo médico y endoscópico.b) Otra patología benigna rectal

concomitante (fístula, fisura).c) Preferencia del paciente.d) Hemorroides grado 3 o 4 con

sintomatología severa.

Hemorroides

EXTERNOS Infrapectíneos Plexo subcutáneo Drenaje venoso a la cava Ricamente inervado

Hemorroides Externos Manejo médico

Baños asiento (calor relaja el esfínter), o toalla húmeda en decúbito lateral.

Analgésicos. Ablandador deposiciones.

Dolor sólo si están trombosados

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.

Inicio brusco, y dolor intenso permanente.

Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.

No hay relación con la defecación.

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.

La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.

Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.

La inspección anal confirma el diagnóstico.

Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.

Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado.

Trombosis acompañadas de edema.

Reposo Calor local húmedo (baños de asiento) Analgésicos Ablandador las deposiciones

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable.

Evitar estadía prolongada en el baño.“lavatory is not the library”

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días.

La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.

Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico

El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato.

La evacuación espontánea es usualmente incompleta.

Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal

Trombosis HemorroidalManejo.

Paciente poco sintomático: Manejo no quirúrgico. Educar al paciente, dieta, suspender

deportes. Se resolverá en 2 semanas aprox.

Drenaje espóntaneo: Puede sangrar por 2 días, sangre oscura,

escasa. Paciente muy sintomático:

Dolor intenso u obstrucción anal. Drenaje, que puede ser hecho en el

Servicio de Urgencia por un Emergenciólogo.

Trombo doloroso y visible. Infiltrar la base del hemorroide con

lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).

Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.

Presionar el hemorroide para sacar el trombo.

Remover la piel que rodea el coágulo Presión local por 30 minutos a 1 hora. Aseo local al obrar por 4 a 5 días.

Trombosis hemorroidal Drenaje

Fisura Anal Definición:

Es una ulcera elíptica en el canal anal desde línea dentada al margen anal.

Incidencia II – III década, desconocida, = ambos sexos, Hombres 95% Mujeres 80% Posterior: angulación aguda entre el canal anal y el recto.

El esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo).

ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN

Idiopaticas o primarias. Evento traumaticodiarrea intensa.Contraccura por tensión Ner.

Secundarias.Enfermedad de Crohn, T.B. Sifilis, SIDA.

Clasificación:Primarias y Secundarias. Agudas o Crónicas.

Cuadro Clínico Sintoma cardinal

dolor ardoroso lacerante, miedo evacuar.

Rectorragia crónicas colgajo cutaneao

Papila anal. Fibras circular.

Diagnóstico por historia, Expl. Física, evita tacto y anoscopia.

Diagnóstico diferencial crónica secundaria lateral enfermedad hemorroidal fistulas abscesos.

Tratamiento Fisura anal aguda. Finalidad.

a) Reblandecer las heces.b) Aliviar el dolor e inflamación local.c) Disminuir hipertonia de esfinter,

alimentos en fibra, agua formadores bolo fecal sediluvios unguentos.

d) Dinitrato de isosorbide (esfinto), toxina botulinica ( botox)

Fisura crónica. Esfinterotomia lateral interna.

Fistulas y Abscesos Se consideran parte de

enfermedad Absceso: colección de pus en

espacios anorectales. Fistula: comunicación anormal entre

recto/ano y la piel. Etiología: teoria cripto glandular.

Enf. De Crohn, TB., Cancer, actinomicosis, radiación linfogranuloma venereo.

Abscesos Superficiales > dolor inspección signos

característicos de ambular sentido. Profundo sepsis sistémica < dolor tacto

rectal palpa absceso. Complicaciones puede extenderse a

espacios anatómicos. Tratamiento, incisión, drenaje. Pronósitco Recidiva.

Clasificación

Abcesos. Perianales. Superficial/profundo. Isquirectales. Interresfinterianos. Supraelevadores.

Fistulas (Parks y Gordon) Interesfisteriana Transesfinteriana. Supraesfinteriana Extraesfinterias.

Diagnóstico Examen digital gancho curvo. Anoscopia, fistulograma, colon

por enema, U.S. Transrectal. Diagnóstico diferencial:

hidroadenitis supurativa, enfermedad pilonidal fistulas, TB., granulomatosas, bartolinitis.

Tratamiento debe localizarse apertura primaria: extirparlo.

Trastornos menos frecuentes

Enfermedad de Crohn: Carácter doloroso y riesgo que

plantean para la continencia del paciente(Se presenta en casi 20% de los individuos)

Pueden presentarse fisuras, abscesos y fistulas.

Sxs y Sg.: dolor, edema, hemorragia, manchado, o incontinencia franca y fiebre.

Acrocordones purpúreos edematosos.

Trastornos neoplásicos Tumores del margen anal

Enfermedad de Bowen Enfermedad de Paget Carcinoma de cels. Basales y

carcinoma de cels. Escamosas del margen anal

Carcinoma verrugoso Tumores del conducto anal

Cáncer epidermoide( 2% Ca. De IG) Adenocarcinoma Melanoma

Carcinoma Epidermoide Representa 30% de todos lo Ca.

anales. Sxs: abultamiento, a veces

hemorragia y prurito Dx: una cuarta parte de estos

son superficiales o in situ, la mitad tiene -3cm de tamaño, 75% penetracion tumoral profunda, 25% positivo para ganglios y 6% metastasis a distancia.

Tx: Ablacion local(indice de

supervivencia 61-87% y 100% lesion -2cm): T1 favorable

Radioterapia de haz externo + 5-fluorouracilo + mitomicina

Reseccion abdominoperineal: incontinencia, fracaso del tx local o recidiva despues de quimiorradiacion combinada

Modalidad triple: lesiones T3 y T4 voluminosas.

Carcinoma de Cels. Basales

``ulcera corrosiva del borde anal’’

Raro Tumor del margen anal Bordes perlados, depresion

central Dx diferencial:carcinoma

cloacogeno con origen en la zona de transicion y uno de las cels. Basales que se origina en la piel anal.

Tx: ablacion local amplia

Enfermedad de Paget extramamaria

Adenocarcinoma intraepitelial raro.

+ común: edad avanzada Se asocia a un carcinoma

subyacente(50-86%) Pronostico desfavorable. Aspecto tipico: placa

eccematoide bien delimitada con ulceraciones grises blanquecinas o lesiones papilares.

Dx diferencial: hiperqueratosis, eccema o liquen escleroso y atrofico.

Confirma el dx: presencia de cels. De paget positivas para el acido peryodico de Schiff.

Tx: delimitacion exacta de la lesion, ablacion local amplia con reparacion mediante colgajo, D/C Ca.

Subyacente, APR y quimiorradiacion: adenocarcinoma invasor

Melanoma maligno Rara, afecta conducto anal Sgs y Sxs: masa, dolor o

hemorragia. No raras veces es amelanotico Pronostico desfavorable Supervivencia a 5 a es

10%,mejor casos 17% Tx: APR: si es potencialmente

curable, ablación local: metástasis establecidas