Odontoiatra prescrivente:

N° iscrizione albo odontoiatri/medici

PRESCRIZIONE E PROGETTAZIONE CLINICA

SI RICHIEDE PER IL PAZIENTE (cognome e nome)

LA REALIZZAZIONE DEL DISPOSITIVO ORTODONTICO SU MISURA

STUDIO ORTODONTICO M

QUAD ELIXH ESPANSORE RAPIDO

POSIZIONATORE TEBI

RIADATTAMENTO

SVILUPPO MODELLI

NOTE

COLORE C C SARATTERIZZAZIONE

IMPRONTA SUP INF

MODELLO SUP INF

TRACCIATO CEFALOMETRICO ALTRI

CONSEGNA IN DATA

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INDIRIZZO

FIRMA DELL’ ODONTOIATRA PRESCRITTORE

Tel. 06/5750327

email:

Vi lea 90 Polo Marco

00154 Roma

Num. Min. della Salute ITCA 010199582

PRESCRIZIONE E PROGETTAZIONE CLINICA DATA

(cognome e nome)

LA REALIZZAZIONE DEL DISPOSITIVO ORTODONTICO SU MISURA

ONTAGGIO INDIRETTO

NO SI vestibolari? tubicon

FUNZIONALI

LUCIDATURA SI NO

C

COLORE

MATERIALI ALLEGATI

rilevata in

centrica

RX

CERA costruzione di FOTOGRAFIE PAZIENTE

DISPOSITIVI PRESENTI E LORO MATERIALI COSTITUTIVI / PARTICOLARI PRECAUZIONI DA A

/

dalle

FIRMA DELL’ ODONTOIATRA PRESCRITTORE

Ortodontica srl italia

Part. IVA 12927831003

email: info@ortodonticaitalia.it

00154 Roma

Num. Min. della Salute ITCA 01032756

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SESSO M F

ETA’

LA REALIZZAZIONE DEL DISPOSITIVO ORTODONTICO SU MISURA

ARCO LINGUALE

BARRA PALATALE

HAWLEY DI PLACCA

DISTALIZZATORI

NOTE

CARATTERIZZAZIONE S

CERA di

DISINFETTATA

DOTTARE NELLA FABBRICAZIONE

alle

Fascia ORARIA ore3 2-almeno id