Obrazac PPK-1

P O T V R D A

O KORITENJU SLUBENOG VOZILA U PRIVATNE SVRHE

PODACI O POSLODAVCU

Naziv poslodavca

Adresa (ulica i kuni broj, mjesto)

OIB

PODACI O ZAPOSLENIKU

Ime i prezime

Adresa (ulica i kuni broj, mjesto)

U radnom odnosu kod poslodavca od

Radno mjesto

Registarska oznaka vozila za koju se trai PPK

Podnoenjem ove potvrde povtrujem pod materijalnom i kaznenom odgovornou da su navedeni podaci toni. Prema l. 15. Pravilnika primicima po osnovi nesamostalnog rada u skladu s lankom 14. stavkom 3. Zakona smatraju se i primiciradnika po osnovi koritenja prijevoznih sredstava koje poslodavac i isplatitelj primitka odnosno plae omoguuju radniku.Ako se prijevozna sredstva daju na koritenje u privatne svrhe, poslodavac i isplatitelj primitka odnosno plae obvezan je donijetiodluku o nainu i uvjetima tog koritenja, kao i nainu utvrivanja plae radnika i osoba koje ostvaruju primitke iz lanka 14. Zakonapo toj osnovi.

MJESTO I DATUM PODNOENJA ZAHTJEVA POTPIS I PEAT ODGOVORNE OSOBE U Zagrebu, ____. ____. ________. godine

MP POTPIS