Post on 07-Apr-2016
O que mudou?Marcus B. Conde
Comissão de Tuberculose/SBPT Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ
marcusconde@hucff.ufrj.br
Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve ser considerado “sintomático respiratório” o indivíduos que apresente:
a) Tosse ≥ 1 semanab) Tosse ≥ 2 semanasc) Tosse ≥ 3 semanasd) Tosse ≥ 4 semanas
Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve ser considerado “sintomático respiratório” o indivíduos que apresente:
b)Tosse ≥ 2 semanas
Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais exames devem ser solicitados para um “sintomático respiratório”:
a) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarrob) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro c) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarro e
telerradiografia de tórax d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e
telerradiografia de tórax
Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais exames devem ser solicitados para um “sintomático respiratório”:
d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e telerradiografia de tórax
Enarson D A e cols. A guide for low-income countries. 5th ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. Geneva, Switzerland: WHO, 1998.
Classicamente a recomendação de pesquisa de BAAR era em tres amostras
Amostra Referência BAAR + Referência C+
1° 85,8% 85,8%
2° 11,9% 11,1%
3° 2,3% 3,1%
Revisão sistemática (37 estudos)
Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health 2008;8:15.
Análise dos dados de 42 laboratorios em 4 paises com alta prevalencia de TB: terceira amostra de escarro aumentou o rendimento de 0,7% a 7,2%.
Sensibilidade 50-60%
Sensibilidade 85-90%
Sensibilidade 80%
Limitação principal: capacitação em radiografia de tórax
O médico deve solicitar cultura para TB e teste de sensibilidade aos fármacos em todos os casos com suspeita radiológica de TB pulmonar?
a) Sim
b) Não, somente nos casos de re-tratamento de TB
c) Não, somente nos casos de TB em tratamento que apresentem pesquisa de BAAR positiva persistente durante o tratamento
d) Não, somente nos casos com suspeita de TB-MR
O médico deve solicitar cultura para TB e teste de sensibilidade aos fármacos em todos os casos com suspeita radiológica de TB pulmonar?
a) Sim
MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICAPROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes – Versão 2
Observação: Em todos os casos de recidiva após cura ou retorno após abandono preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade no início do tratamento.
Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento.
Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer o teste anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.
RESULTS: We analysed 350 treatments, of which 62 were for patients with previous TB. HIV status was positive in 31.2% of cases. Resistance was found in 15.7% and multidrug resistance (MDR) in 4.3% of cases. Previous treatment (P < 0.001) and relapse within 2 years were associated with resistance (P < 0.03). Pulmonary cavities were associated with MDR (P < 0.001). Homelessness was associated with any resistance in newly diagnosed patients (P < 0.01). Working in a hospital was not associated with resistance.
Prevalence of anti-TB drug resistance in an HIV/AIDS reference hospital in Rio de Janeiro, Brazil
Aguiar F e cols. IJTLD 2009; 13(1): 54-61
Fármacos Resistência primária
Inquérito 1997
Resistência primária
Inquérito 2006/08*
R 0,2% 1,5%
H 3,5% 6,0%
RH 0,9% 1,4%
Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1):76-81
*Dados de SP, RJ, MG, BA, RS, DF e SC (observado em apresentação realizada pelo Dr. Picon, PEC RS, março de 2009)
Padrão de resistência
Resistência medicamentosa
N= 134 (comunidade, HIV -, VT)21 (15,7%) casos de resistência primária
H R R + H S S + H H + Et/S/E 7 / 5,2% 1/ 0,8% 1/ 0,8% 7 / 5,2% 1/ 0,8% 4 / 19%
Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ - 2004-2007
11% dos pacientes seriam medicados com esquema duplo
Lancet 2009; 373:1183-1189
Revisão de 9 ensaios clínicos internacionais utilizando RHZ (supervisionado) mostrou que 6% (11 em 178 recidivas) das recidivas eram resistentes à H (94% dos casos inicialmente sensiveis eram sensiveis na recidiva também)
Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10-15 ; J Bras Pneumol. 2009;35(6):555-560
Estudos no Brasil e os números do MS mostram: Resistência adquirida à H: 15,8% a 21,9% Resistência primária à H: 4,6 % a 6,8%
• Taxas de abandono de tratamento: em torno de 25%
• Elevada resistência nas recidivas deve estar mais ligada ao abandono do que a falta de esterilização da lesão
Conversão do BAAR – RHZE – 85 casos sensiveis
22,2
36,8
75,473,564,364,7
52,948,6
020
4060
80100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
semana de tratamento
% B
AA
R n
egat
ivo
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Lancet 2009; 373:1183-1189
Conversão do BAAR – RHZE - 27casos resistentes
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
% B
AA
R n
egat
ivo
semana de tratamento0 1 2 3 4 5 6 7 8
Lancet 2009; 373:1183-1189
BrazilPeru50%
TB no Brasil 2007
WHO, 2010. All forms of TB.
60-65% dos casos notificados são BAAR postivo
35-40% (cerca de 30 mil) pacientes são tratados sem confirmação bacteriológica
Cultura para TB: R$ 21,00
HIV 1&2 ANTICORPOS ELISA: R$ 52,00HIV 1&2 WESTERN-BLOT ANTICORPO: R$ 222,00
Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação?
a) RHZE nos casos de recidiva em função da taxa de resistência primária elevada
b) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)
c) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de retratamento pós abandono para aumentar a adesão
d) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)
Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação?
e) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)
Mitchison D A. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10–15
Previnem a emergência de resistência em associação com H
R>S>E
AJRCCM 2005; 171: 699-706
Existem niveis de não adesão ao tratamento
Abandono
Uso irregular
Uso errado (seleção dos medicamentos)
Adesão NÃO É sinônimo de abandono
FDC previne
Esquema básico (2RHZE/4RH) Casos novos de todas as formas de TB (excetomeningoencefalite) e recidiva e retorno após abandono
Esquema Fármacos Peso Unidades/dose2RHZE RHZE Até 20 Kg 10/10/35/25
(mg/Kg/dia)20 a 35 Kg 2 comprimidos35 a 50 Kg 3 comprimidos> 50 Kg 4 comprimidos
4 RH RH Até 20 Kg 10/10 (mg/Kg/dia20 a 35 Kg 2 comprimidos35 a 50 Kg 3 comprimidos> 50 Kg 4 comprimidos
RHZE: 150/75/400/275
RHZ (atual)
Primeira fase: 6 comprimidos por 60 dias: 360 comprimidos
Segunda fase: 2 comprimidos por 120 dias: 240 comprimidos
600 comprimidos
Primeira fase: 4 comprimidos por 60 dias: 240 comprimidosSegunda fase: 4 comprimidos por 120 dias: 480 comprimidos
FDC (RHZE)
720 comprimidos