O que mudou? Marcus B. Conde Comissão de Tuberculose/SBPT Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ...
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O que mudou?Marcus B. Conde
Comissão de Tuberculose/SBPT Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ
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Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve ser considerado “sintomático respiratório” o indivíduos que apresente:
a) Tosse ≥ 1 semanab) Tosse ≥ 2 semanasc) Tosse ≥ 3 semanasd) Tosse ≥ 4 semanas
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Para fins de busca de caso de TB pulmonar deve ser considerado “sintomático respiratório” o indivíduos que apresente:
b)Tosse ≥ 2 semanas
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Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais exames devem ser solicitados para um “sintomático respiratório”:
a) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarrob) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro c) Pesquisa de BAAR em tres amostras de escarro e
telerradiografia de tórax d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e
telerradiografia de tórax
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Para fins de busca de caso de TB pulmonar quais exames devem ser solicitados para um “sintomático respiratório”:
d) Pesquisa de BAAR em duas amostras de escarro e telerradiografia de tórax
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Enarson D A e cols. A guide for low-income countries. 5th ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2000.World Health Organization. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. Geneva, Switzerland: WHO, 1998.
Classicamente a recomendação de pesquisa de BAAR era em tres amostras
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Amostra Referência BAAR + Referência C+
1° 85,8% 85,8%
2° 11,9% 11,1%
3° 2,3% 3,1%
Revisão sistemática (37 estudos)
Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systematic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health 2008;8:15.
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Análise dos dados de 42 laboratorios em 4 paises com alta prevalencia de TB: terceira amostra de escarro aumentou o rendimento de 0,7% a 7,2%.
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Sensibilidade 50-60%
Sensibilidade 85-90%
Sensibilidade 80%
Limitação principal: capacitação em radiografia de tórax
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O médico deve solicitar cultura para TB e teste de sensibilidade aos fármacos em todos os casos com suspeita radiológica de TB pulmonar?
a) Sim
b) Não, somente nos casos de re-tratamento de TB
c) Não, somente nos casos de TB em tratamento que apresentem pesquisa de BAAR positiva persistente durante o tratamento
d) Não, somente nos casos com suspeita de TB-MR
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O médico deve solicitar cultura para TB e teste de sensibilidade aos fármacos em todos os casos com suspeita radiológica de TB pulmonar?
a) Sim
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MINISTÉRIO DA SAÚDESECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICAPROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes – Versão 2
Observação: Em todos os casos de recidiva após cura ou retorno após abandono preconiza-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade no início do tratamento.
Recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento.
Permanecem as recomendações de supervisionar o tratamento e de oferecer o teste anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.
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RESULTS: We analysed 350 treatments, of which 62 were for patients with previous TB. HIV status was positive in 31.2% of cases. Resistance was found in 15.7% and multidrug resistance (MDR) in 4.3% of cases. Previous treatment (P < 0.001) and relapse within 2 years were associated with resistance (P < 0.03). Pulmonary cavities were associated with MDR (P < 0.001). Homelessness was associated with any resistance in newly diagnosed patients (P < 0.01). Working in a hospital was not associated with resistance.
Prevalence of anti-TB drug resistance in an HIV/AIDS reference hospital in Rio de Janeiro, Brazil
Aguiar F e cols. IJTLD 2009; 13(1): 54-61
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Fármacos Resistência primária
Inquérito 1997
Resistência primária
Inquérito 2006/08*
R 0,2% 1,5%
H 3,5% 6,0%
RH 0,9% 1,4%
Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1):76-81
*Dados de SP, RJ, MG, BA, RS, DF e SC (observado em apresentação realizada pelo Dr. Picon, PEC RS, março de 2009)
Padrão de resistência
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Resistência medicamentosa
N= 134 (comunidade, HIV -, VT)21 (15,7%) casos de resistência primária
H R R + H S S + H H + Et/S/E 7 / 5,2% 1/ 0,8% 1/ 0,8% 7 / 5,2% 1/ 0,8% 4 / 19%
Instituto de Doenças de Tórax/UFRJ - 2004-2007
11% dos pacientes seriam medicados com esquema duplo
Lancet 2009; 373:1183-1189
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Revisão de 9 ensaios clínicos internacionais utilizando RHZ (supervisionado) mostrou que 6% (11 em 178 recidivas) das recidivas eram resistentes à H (94% dos casos inicialmente sensiveis eram sensiveis na recidiva também)
Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10-15 ; J Bras Pneumol. 2009;35(6):555-560
Estudos no Brasil e os números do MS mostram: Resistência adquirida à H: 15,8% a 21,9% Resistência primária à H: 4,6 % a 6,8%
• Taxas de abandono de tratamento: em torno de 25%
• Elevada resistência nas recidivas deve estar mais ligada ao abandono do que a falta de esterilização da lesão
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Conversão do BAAR – RHZE – 85 casos sensiveis
22,2
36,8
75,473,564,364,7
52,948,6
020
4060
80100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
semana de tratamento
% B
AA
R n
egat
ivo
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Lancet 2009; 373:1183-1189
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Conversão do BAAR – RHZE - 27casos resistentes
020406080
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
% B
AA
R n
egat
ivo
semana de tratamento0 1 2 3 4 5 6 7 8
Lancet 2009; 373:1183-1189
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BrazilPeru50%
TB no Brasil 2007
WHO, 2010. All forms of TB.
60-65% dos casos notificados são BAAR postivo
35-40% (cerca de 30 mil) pacientes são tratados sem confirmação bacteriológica
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Cultura para TB: R$ 21,00
HIV 1&2 ANTICORPOS ELISA: R$ 52,00HIV 1&2 WESTERN-BLOT ANTICORPO: R$ 222,00
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Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação?
a) RHZE nos casos de recidiva em função da taxa de resistência primária elevada
b) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)
c) 2RHZE/4RHE sob a forma de CDF em todos os casos de retratamento pós abandono para aumentar a adesão
d) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)
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Qual o novo tratamento da TB recomendado pelo PNCT/MS a partir de 2009 e qual sua indicação?
e) 2RHZE/4RH sob a forma de CDF em todos os casos de TB (> 10 anos)
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Mitchison D A. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 10–15
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Previnem a emergência de resistência em associação com H
R>S>E
AJRCCM 2005; 171: 699-706
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Existem niveis de não adesão ao tratamento
Abandono
Uso irregular
Uso errado (seleção dos medicamentos)
Adesão NÃO É sinônimo de abandono
FDC previne
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Esquema básico (2RHZE/4RH) Casos novos de todas as formas de TB (excetomeningoencefalite) e recidiva e retorno após abandono
Esquema Fármacos Peso Unidades/dose2RHZE RHZE Até 20 Kg 10/10/35/25
(mg/Kg/dia)20 a 35 Kg 2 comprimidos35 a 50 Kg 3 comprimidos> 50 Kg 4 comprimidos
4 RH RH Até 20 Kg 10/10 (mg/Kg/dia20 a 35 Kg 2 comprimidos35 a 50 Kg 3 comprimidos> 50 Kg 4 comprimidos
RHZE: 150/75/400/275
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RHZ (atual)
Primeira fase: 6 comprimidos por 60 dias: 360 comprimidos
Segunda fase: 2 comprimidos por 120 dias: 240 comprimidos
600 comprimidos
Primeira fase: 4 comprimidos por 60 dias: 240 comprimidosSegunda fase: 4 comprimidos por 120 dias: 480 comprimidos
FDC (RHZE)
720 comprimidos