Nyaki gerinc sérültek akut és

intenzív terápiás ellátása

Dr. Ágoston Zsuzsanna

2014.

Felhasznált irodalom • Anaesthesia for spinal surgery in adults D.A.Raw, J.K. Beattie and J.M. Hunter,

Br J Anaesth 2003; 91: 886-904

• Considerations for Airway Management for cervical Spine Surgery in Adults

Edward T. Crosby, MD, FRCPC

Anesthesiology Clin 25 (2007) 511-533

• Methylprednisolone and neurological function 1 year after spinal cord injury. Results of the National Acute Spinal Cord Injury Study.

Bracken MB, Shepard MJ, Hellenbrand KG, et al.

J Neurosurg. Nov 1985;63(5):704-13.

• Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord Injury Study.

Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al.

JAMA. May 28 1997;277(20):1597-604.

• Steroids for acute spinal cord injury

Bracken MB

Cochrane Summaries, published online october 17, 2012.

• Airway complications associated with surgery on the anterior cervical spine

Sagi HC, Beutler W, Caroll E, et al.

spine 2002;27 (9):949-53

• Advanced Trauma Life Support guidelines

• Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries February 20, 2013. Neurosurgery

Ajánlások – prehospitális ellátás

Level II

Immobilizáció ajánlott

Triage ajánlott

Akinél gerincsérülés nem merül fel, ott az immobilizáció nem ajánlott

Level III

Merev gallér és oldalirányú elmozdulást akadályozó támaszték használata nyaki gerinc sérültnél ajánlott

Penetráló sérülésnél a gerincstabilizáció nem ajánlott

Ajánlások - transzport

Level III.

A gyors és óvatos szállítás minden

gerincsérültnél ajánlott, lehetőleg a

legspeciálisabb ellátást nyújtani tudó

kórházba.

A gerincsérültek ellátása ha lehet speciális,

gerincsérülésre specializálódott

intézménybe történjen.

Transportation of Patients With Acute Traumatic Cervical Spine Injuries

Theodore, Nicholas MD*; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC‡; Dhall, Sanjay S. MD ; Gelb, Daniel E. MD¶; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC‖; Rozzelle, Curtis J. MD#; Ryken,

Timothy C. MD, MS**; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡‡, ; Hadley, Mark N. MD

Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 35–39

Ajánlások - Vizsgálatok

Fájdalom vizsgálata

Level I.

International Spinal Cord Injury Basic Pain

Data Set ajánlott a fájdalom

súlyosságának megítélésére.

Clinical Assessment Following Acute Cervical Spinal Cord Injury

Hadley, Mark N. MD*; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC*,‡; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC ; Dhall, Sanjay S. MD¶; Gelb, Daniel E. MD‖; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC#;

Rozzelle, Curtis J. MD**; Ryken, Timothy C. MD, MS‡‡; Theodore, Nicholas MD

Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 40–53

Ajánlások – képalkotó eljárások Level I

Ha nem merül fel gerincsérülés gyanúja, nem kell felvételt készíteni

Ha nem merül fel gerincsérülés gyanúja az immobilizáció röntgen nélkül is felfüggeszthető

Level II

Tünetes, éber betegeknél jó minőségű CT vizsgálat javasolt.

Nem javasolt a 3 irányú röntgen felvétel, ha CT rendelkezésre áll.

Ha nincs CT, akkor 3 irányú nyaki gerinc felvétel javasolt (anterior, laterális és odontoid). Mihamarabb CT-t kell végezni.

Level III

Éber tünetes betegnél, akiknél negatív a képalkotó:

Az immobilitást fenn kell tartani, amíg tünetmentes nem lesz

Dinamikus, flexiós-extenziós negatív felvételek után az immobilizálást meg lehet szüntetni.

Negatív MR után az immobilizálást meg lehet szüntetni.

Meg lehet szüntetni az immobilizálást, ha a szakember úgy ítéli meg.

Level I

Eszméletlen, vagy rossz tudatú betegnél CT vizsgálatot kell végezni.

Ha nincs CT, 3 irányú rtg-t kell végezni.

Radiographic Assessment

Ryken, Timothy C. MD, MS*; Hadley, Mark N. MD‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡, ; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC¶; Dhall, Sanjay S. MD║; Gelb, Daniel E. MD#; Hurlbert,

R. John MD, PhD, FRCSC**; Rozzelle, Curtis J. MD‡‡; Theodore, Nicholas MD

Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 54–72

Ajánlások – akut cardiopulmonalis

ellátás

Level III.

Akut nyaki gerinc sérültek ellátása intenzív osztályon történjen.

Szív-, haemodinamikai és légzés monitorozás gerinc sérülés után ajánlott.

Ha a systoles RR <90 Hgmm, ennek mielőbbi korrekciója ajánlott.

A MAP 85-90 Hgmm között tartása a sérülést követő 7 napig ajánlott.

The Acute Cardiopulmonary Management of Patients With Cervical Spinal Cord Injuries

Ryken, Timothy C. MD, MS*; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC‡; Hadley, Mark N. MD ; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC¶; Dhall, Sanjay S. MD‖; Gelb, Daniel E. MD#; Rozzelle,

Curtis J. MD**; Theodore, Nicholas MD‡‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC

Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 84–92

Ajánlás – gyógyszeres ellátás

Level I.

A methylprednisolon (MP) adása akut gerincsérülésben nem ajánlott. Nincs Class I és Class II szintű bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a MP javítaná a kimenetelt.

Class I, II és III evidencia van arra, hogy nagy dózisú MP adásának komoly mellékhatásai vannak, beleértve a halált is.

A GM-I ganglioside (Sygen) adása akut gerincsérülésben nem ajánlott.

Pharmacological Therapy for Acute Spinal Cord Injury

Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC*; Hadley, Mark N. MD‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡, ; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC¶; Dhall, Sanjay S. MD‖; Gelb, Daniel E. MD#;

Rozzelle, Curtis J. MD**; Ryken, Timothy C. MD, MS‡‡; Theodore, Nicholas MD

Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 93–105

Ajánlás – thrombózis profilaxis Level I

Súlyos motoros deficittel rendelkező gerincsérültek thromb. profilaxisa ajánlott.

LMWH, vagy forgó-ágy, vagy a kettő kombinációja megelőzésre ajánlott.

Alacsony dózisú heparin pneumatikus kompressziós eszközzel, vagy elektromos stimulációval kombinálva ajánlott.

Level II

Alacsony dózisú heparin önmagában nem ajánlott.

Orális antikoaguláns önmagában megelőzésre nem ajánlott.

Korai, 72 órán belüli VTE profilaxis ajánlott.

3 hónapon át tartó VTE profilaxis ajánlott.

Level III.

Véna cava filter rutinszerű, profilaktikus behelyezése nem ajánlott. Ha a beteg kezelése nem megfelelő, illetve nem használhat antikoagulásnt, vagy mechanikus eszköt, akkor beültethető.

Deep Venous Thrombosis and Thromboembolism in Patients With Cervical Spinal Cord Injuries

Dhall, Sanjay S. MD*; Hadley, Mark N. MD‡; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC ; Gelb, Daniel E. MD¶; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC║; Rozzelle, Curtis J. MD#; Ryken, Timothy C. MD,

MS**; Theodore, Nicholas MD‡‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡,

Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 244–254

Ajánlás - táplálás

Level II

Indirekt kalorimetria ajánlott az energia

szükséglet felmérésére.

Level III

A korai 72 órán belüli enterális táplálás

ajánlott, bár nem volt jótékony hatással a

neurológiai kimenetelre, a kórházi

tartózkodásra.

Nutritional Support After Spinal Cord Injury

Dhall, Sanjay S. MD*; Hadley, Mark N. MD‡; Aarabi, Bizhan MD, FRCSC ; Gelb, Daniel E. MD¶; Hurlbert, R. John MD, PhD, FRCSC‖; Rozzelle, Curtis J. MD#; Ryken,

Timothy C. MD, MS**; Theodore, Nicholas MD‡‡; Walters, Beverly C. MD, MSc, FRCSC‡,

Neurosurgery: March 2013 - Volume 72 - Issue - p 255–259 doi: 10.1227/NEU.0b013e31827728d9 Chapter 22

A gerinc / gerincvelő sérülése

Átmenetileg, vagy véglegesen károsodnak a gerincvelő szenzoros, motoros, autonóm funkciói.

Meghatározó:

- A sérülés lokalizációja

- A sérülés kiterjedése

- A sérülés mértéke

- A kiesett funkciók szintje

A nyaki gerinc sérülése 4 végtag paréziséhez vezethet. (tetraplegia)

A háti, lumbális, szakrális szegmentumokra kiterjedő sérülés, beleértve a cauda equina és a conus medullaris sérülését is 2 végtagra kiterjedő parézishez vezethet. (paraplegia)

Sérülések gyakorisága

Inkomplet teraplégia gyakorisága: 29,5%

Komplet tetralegia gyakorisága: 18,5%

Inkomplet paraplegia gyakorisága: 21,3%

Komplet paraplégia gyakorisága: 27,9%

Tetraplegia esetén leggyakrabban a C5

szintjében sérül a gerinc.

Paraplégia esetén a Th12, L1 szintjében

sérül leggyakrabban a gerinc.

Gerincvelő sérülés típusai

• Komplet sérülés:

- teljes motoros, szenzoros diszfunkció a sérülés szintje alatt

• Inkomplet sérülés:

- részleges motoros, szenzoros diszfunkció a sérülés szintje alatt.

• Speciális formák:

- centrális cord szindróma

- anterior cord szindróma

- Brown-Sequard szindróma

- Conus medulláris szindróma

- Cauda equina szindróma

- Gerincvelő kontúzió

Sérülés mechanizmusa • Diszrupció

• Transzszekció

• Disztrakció

• Flexió

• Extenzió

• Disztorzió

_____________________

• Áthatóló sérülés

• Tompa sérülés

_______________

• Primer sérülés

• Szekunder sérülés

_____________________-

Motorbaleset 40,4%

Leesés magasból 27,9%

Lőtt sérülés 15%

Sport 8%

Egyéb 8,7%

• SCIWORA (spinal cord injury

without neuroimaging abnormality)

Jobb prognózisú, mintha lenne

kimutatható elváltozás

Sérülés mechanizmusa

Gerincvelő sérülés (SCI)

Incidencia: USA 40/1 000 000 lakos

12 000/év

Júliusban a leggyakoribb

Négyszer több ffi, mint nő

Átlagéletkor: 40,7 év

Időseknél a mortalitás nagyobb.

SCI + törés 29,3%

SCI + eszméletlenség 17,8%

SCI + agysérülés 11,5%

Alkohol intoxikáció: 17-49%-ban

Életkilátások

Az összes gerincsérült 90% hazamegy és

önellátásra képes.

Nyaki gerinc sérülés:

Komplet lézió - felépülés esélye: < 5%

Komplet lézió > 72 óra – felépülés szinte

esélytelen

Komlet lézió 1 éves mortalitása 100% közeli

Tünettan - ASIA standard

neurológiai vizsgálat

• ASIA (American Spinal Injury Association) Vizsgálja:

- Neurológiai válasz: érintés, szúrás dermatómánként

vizsgálata

- Izmok működésének vizsgálata: (csípő flexió, váll

mozgatás, könyök flexió, csukló extenzió, könyök

extenzió, ujjak mozgása)

motoros tünetek:

Tetraplégia – nyaki gerinc sérülés

Szintjei:

C1-C2: légzőmozgás teljes hiánya

C3: diaphragma funkció hiánya

C4:nem működik a bicepsz és a váll

C5: hiányozhat a bicepsz, váll mozgása, teljesen

hiányzik a csukló mozgás

C6: gyenge csukló mozgás, a kéz mozgása hiányzik

C7: a kar használható, de az ujjak finom mozgása

hiányzik

Nyaki gerinc instabilitás

• Ha az elülső és hátsó képletek

is károsodnak

• >3,5mm-es horizontális

elcsúszás a csigolyák között

• >11o –os rotáció

• C2 feletti sérülés

• >3 mm-es rés a C1-es

csigolyatest elülső-hátsó

felszíne és a fognyúlvány

elülső felszíne között.

• Jefferson törés

Diagnosztika – nyaki gerinc

röntgen

Diagnosztika – nyaki gerinc

röntgen

Lehetséges műtéti megoldások

• Minimál invazív: minidiscectomia

• Több szegmentumra kiterjedő műtétek

(discektómia, laminectómia, corpectomia)

• Osteotomia (lemezes, lemezes-rudas stb.)

• Decompressziós műtétek

• Stabilizáló műtétek (corpodesis, occipito-

cervicalis fixatio)

• Disztrakciós műtétek (scoliosis műtét)

Légútbiztosítás szempontjai

• Nehéz intubáció – instabilitás

miatt nem reklinálható

• Korábbi fixációs műtét

• Külső rögzítés:

- halo

- extenzió

- stiffneck

• Telt gyomor – aspiráció veszély

• Koponyasérülés kíséri

• Indikáció:

- GCS≤8

- tachypnoe

- CO2 retenció

(pCO2>50 Hgmm)

- VC 10 ml/kg

Légútbiztosítás • Preoxygenizáció

• Sürgős esetben (pl. eszméletlen beteg, aspiráció veszély nagy - RSI, direkt laryngoszkópia – 3 személy végzi

a./ nyakat rögzíti (MILI-manual inline immobilization)

stiffneck visszahelyezése után engedi el a nyakat

b./ leveszi a stiffneck-et

Sellick műfogást alkalmaz

gyógyszert adagol (analgetikum, propofol, succinylcholin)

cuff felfújása után elengedi a Sellick műfogást

korrekt tubushelyzet után visszazárja a stiffnecket

c./ irányít, intubál, intubálás után felfújja a cuffot, meggyőződik a tubus korrekt helyzetéről

Hányás esetén stiffneck vissza logroll elfordítás.

• Éber intubálás bronchofiberoszkóppal analgoszedáció mellett

- instabil sérülés

- halo fixáció, extenzió

- egyéb okból nehéz intubálás

!!! Köhögéstől óvakodni kell instabil sérülésnél: porlasztott lidocain előnyösebb a cricothyroid injekció, vagy a fiberoszkópba fecskendezett local anesztetikumnál !!!

• Intubációs laryngeális maszk használata:

- reklináció minimalizálható

- nyomást gyakorol a felső, esetleg sérült cervikális csigolyákra

Logroll pozícionálás, forgatás

Műtéti előkészítés

- vérbiztosítás, vagy felkészülés vérmentő eljárásokra (saját vér preop. levétele, EPO, autotransfusios eszközök, keresett vér biztosítása, vérzéscsillapító gyógyszerek elérhetőségének biztosítása)

- Hosszú műtét: hólyagkatéter

- Felkészülés nehéz intubációra (bugie, billenő lapocú laryngoscop, bronchofiberoscop, laryngealis maszk stb.)

- Felkészülés bronchofiberoszkópos intubálásra.

- Felkészülés RSI-re (nyaki gerinc sérültnél 3 személy)

- Felkészülés extubációs szövődmények elhárítására (tubuscserélő katéter, crycothyreoidotomiás eszköz)

- Alvadásgátlókkal kapcslatos intézkedések (thrombosisprofilaxis, alvadásgátló kezelés módosítása)

- Vénabiztosítás, invazív nyomásmérés, perfúzorok, betegmelegítő, vérmelegítő eszközök előkészítése, nyomáspontok védelméhez használatos eszközök előkészítése

- Posztoperatív fájdalomcsillapítás megtervezése (PCA)

- Preoperatív gyógytorna, esetleg bronchodilatorok alkalmazása

- Gyomorvédelem

Succinylcholin használata

• Pontosan nem ismert az idő, amikorra a fatális

hyperkalaemiát előidéző receptorszám kialakul.

• Az első 24-48 órában biztonsággal használható

a depolarizáló izomrelaxáns.

• A témával foglalkozó szerzők szerint a sérüléstől

számított 9 hónapig kell számítani

hyperkalaemiás reakcióra.

• Állatkísérletben a se K szint növekedés a 4.

napon indult és a 14. napra érte el a csúcsát.

pozícionálás

Pozícionálás

• Vénás nyomás csökkentése – has szabadon hagyása

• Epidurális vénás nyomás csökkentése

• Fordított Trendelenburg helyzet – légembólia veszély

• Védeni kell a nyomás okozta ischaemiától:

- a perifériás idegeket

- a szemet

- bőrt

• Óvni kell az izületeket a fiziológiástól eltérő helyzettől

• Figyelni kell, hogy az intraoperatívan mozgó röntgenkészülék ne okozzon kárt a betegben.

• Sugárvédelem a beteg számára is

• Légzőkör szétesésének megakadályozása

• Légzőkör szárak meghosszabbítása

• Szemvédelem: takarás, nyomásvédelem

• Kipárnázott fejtartó

• Mayfield operációs asztal

• Csavaros fejrögzítés

• Légembóliát kivédő pozícionálás

SCI - légzés • C4-C8 a rekesz és az intercostalis izomzat beidegzéséért felelős.

• C4 feletti lézió következményei:

- elégtelen köhögés

- hasi légzés

- vitál kapacitás csökkenés: C1-C2 lézió: köhögés nincs, vitál kapacitás 5-10%

C3-C6 lézió: köhögés gyenge, vitál kapacitás 20%

Th2-Th3: köhögés gyenge

Th 11 alatt respiratórikus dyszfunkció nincs, köhögés kielégítő

- aktív kilégzés ↓

Társsérülésként mellkas sérülés előfordulhat

-bordatörés

- ptx, htx

- nagyérsérülés

- tüdőkontúzió, szívkontúzió

Tartós gépi lélegeztetés

Elhúzódó leszoktatás

Rehabilitációs szakban: rekeszpacemaker beültetés

Tartós gépi lélegeztetés:

- súlyos neurológiai deficit preoperatívan

- preoperatív légzészavar

- halasztott extubálás javasolt pl. transzorális dens rezekció

- mellűri műtét

- vérveszteség >30 ml/kg

Halasztott extubálás

Műtét típusok:

- Decompresszió - egy szegmentum

- Stabilizáció - több szegmentum

- Húzó kezelések

- Anterior feltárás

- Poszterior feltárás hasonfekvésben

- Kombinált műtétek anterior-poszterior behatolásból

Halasztott extubálás

• Posztoperatív légúti obstrukció azonosított okai:

- több szegmentumra kiterjedő műtét (C2,C3,C4)

- 300 ml-nél nagyobb vérveszteség

- 5 óránál hosszabb műtét

- kombinált anterior-poszterior megközelítésű műtét

- n. recurrens paresis – hangszlagbénulás

- hasrafordított helyzetben: macroglossia, pharyngeal oedema

- csökkent vénás elfolyás

!!! Halasztott, vagy óvatos extubálás!!!

C2 fognyúlványát érintő műtét, különösen transzorális behatolásnál

Keringés – neurogén shock

• Sympatectomia: vazodilatáció

• Hypotenzió (rövid ideig hypertenziós is lehet a nagy katekolamin kiáramlástól).

• Bradycardia Th2-Th6 feletti sérüléseknél

• Folyadékterápiára nem reagáló hypotenzió

• Felső végtagon vazokonstrikció

• Hypovolémiás shock-kal kombinálva tachycard is lehet.

• 3-6 héttel a sérülés utén autonom dysreflexia: tachycardia, hypertonia pl rektális, vagy urogenitális ingerlésre.

Spinális shock

• A neurológiai funkciók teljes hiánya

• Areflexia

• Rektális tónus nincs

• Priapizmus

• Hiányoznak a fiziológiás reflexek

• Bél atónia

Keringéssel kapcsolatos tennivalók

• Focused Abdominal Sonography for Trauma vizsgálat

• Sz. sz. diagnosztikus peritoneális lavage

• Adequat folyadék és hemoterápia

• Keringés monitorozása

• IBP monitor

• Vizeletkiválasztás, óradiurézis

• Hypotermia elleni védelem

• Hypotenzív betegnél noradrenalin inf.

Steroid terápia

• NASCIS II és III

(National Acute Spinal Cord Injury Studies)

Cochrane Database of Systematic rewiew

Az összes tanulmány szignifikáns javulást mutatott ki a motoros és szenzoros funkciók tekintetében nagy dózisú szteroidot 8 órán belül

Egyes tanulmányok mellékhatásokat írtak le

NASCIS II: 30 mg/ttkg methylprednisolont vizsgált

NASCIS III: 5,4 mg/kg/h 23 órán át, vagy 48 órán át, vagy 2,5 mg/kg Tirilazad 6-48 órán át.

Thrombózis profilaxis

• Pulmonális embólia előfordulása: 0,8%-2,2%

• Thrombo-embólia: 0,39-15,5%

• Anterior-poszterior műtétek után: 6%

• Poszterior műtéteknél: 0,5%

Megelőzés:

- Lábpumpa

- Garantált kompressziójú rugalmas harisnya

- Intermittáló pneumatikus eszköz.

- LMWH

Vérveszteség- nyaki gerinc műtétek

• Vérveszteséget növelő tényezők:

- hasonfekvő helyzet, nem jó pozícionálás

- kiterjedt műtét

- nem megfelelő sebészi technika

- obesitas

Vérveszteség redukció:

- Helyes pozícionálás (50%-al csökkentheti a vérveszteséget)

- jó sebészi technika

- kontrollált hypotenzió (58%-al csökkentheti a vérveszteséget)

- antifibrinolitikumok használata (tranexánsav, aprotinin)

Effect of patient position and hypotensive anesthesia on inferior vena caval pressure

Lee TC, Yang LC, Chen HJ

Spine 1998;23:941-947

The effect of patient positioning on intaabdominal pressure and blood loss in spinal surgery

Park CK

Anesth Analg 2000;91:552-557

Results of hypotensive anesthesiain operative treatment of thoracolumbar fractures

Ulrich PF jr, Keene JS, Hogan KJ, Roecker EB, J

Spinal Disord 1990; 3:329-333

Neurológiai kimenetelt javító

lehetőségek • Neurológiai javulás várható 3-6 hónapig, de még akár 1 évig is.

• Meghatározó a kimenetelben:

- mobilitás

- önellátás

- kontinencia

- kommunikáció

- szociális kapcsolatok

- helyzetváltoztatás

• Hypotermia

• Őssejt kezelések

• Chondroitinase kezelés

Köszönöm a figyelmet!

• Gerincvelő sérülés után disztális upreguláció következtében perineuronális háló és chondroitin sulfate proteoglycane veszi körül a phrenicus motoneuront, ezek megakadályozzák a regenerációt és a plaszticitást. Ha chondroitinase ABC-vel emésztjük ezt a burkot, akkor elősegítjük a regenerációját a motoneuronoknak. Unilaterális gerincvelő contusio esetén van értelme chondroitinase ABC-vel kezelést folytatni.

• Chondroitinase ABC treatment promotes respiratory motor recovery following cervical contusion

injury *B. I. AWAD1, M. DEPAUL2, M. CLARK1, M. P. STEINMETZ1, J. SILVER2, W. J. ALILAIN1;

Őssejt terápia

• C5 - Elbow flexion (biceps)

• C6 - Wrist extension (extensor carpi radialis)

• C7 - Elbow extension (triceps)

• C8 - Finger flexion (flexor digitorum

profundus)

• T1 - Small finger abductors (abductor digiti

minimi)

• L2 - Hip flexion (iliopsoas)

• L3 - Knee extension (quadriceps)

• L4 - Ankle dorsiflexion (tibialis anterior)

• L5 - Great toe extension (extensor hallucis

longus)

• S1 - Ankle plantar flexion (gastrocsoleus

complex)

• C2 - Occipital protuberance

• C3 - Supraclavicular fossa

• C4 - Top of acromioclavicular joint

• C5 - Lateral antecubital fossa

• C6 - Thumb

• C7 - Middle finger

• C8 - Little finger

• T1 - Medial antecubital fossa

• T2 - Apex of axilla

• T3 - Third intercostal space (IS)

• T4 - Fourth IS (nipple line)

• T5 - Fifth IS (midway T4-T6)

• T6 - Sixth IS (xiphisternum)

• T7 - Seventh IS (midway T6-T8)

• T8 - Eighth IS (midway T6-T10)

• T9 - Ninth IS (midway T8-T10)

• T10 - Tenth IS (umbilicus)

• T11 - 11th IS (midway T10-T12)

• T12 - Inguinal ligament (midpoint)

• L1 - Half the distance T12-L2

• L2 - Midanterior thigh

• L3 - Medial femoral condyle

• L4 - Medial malleolus

• L5 - Dorsum of foot (third metatarsophalangeal joint)

• S1 - Lateral heel

• S2 - Popliteal fossa (midline)

• S3 - Ischial tuberosity

• S4-5 - Perianal area