Nya referensvärden för Nya referensvärden för spirometrispirometri

Per Gustafsson, öl, docentPer Gustafsson, öl, docentBarn- och Ungdoms-Medicin, Klin Fys Lab samt Barn- och Ungdoms-Medicin, Klin Fys Lab samt

FoU-centrumFoU-centrumKärnsjukhuset, SkövdeKärnsjukhuset, Skövde

InnehållInnehåll• Varför spirometri Varför spirometri

• Vad är spirometri Vad är spirometri

• LungutvecklingLungutveckling

• Vad är referensvärden Vad är referensvärden

• Vaför är referensvärden viktiga Vaför är referensvärden viktiga

• Problem med referensvärden Problem med referensvärden

• Senaste nytt om referensvärden Senaste nytt om referensvärden

Varför spirometriVarför spirometri • Med enkel spirometri kan lungsjukdom som orsak till Med enkel spirometri kan lungsjukdom som orsak till

andningsbesvär eller onormal fysisk utröttbarhet ofta andningsbesvär eller onormal fysisk utröttbarhet ofta direkt påvisasdirekt påvisas

• Obstruktiv funktionsavvikelse kan direkt diagnosticeras Obstruktiv funktionsavvikelse kan direkt diagnosticeras och restriktiv avvikelse kan indikerasoch restriktiv avvikelse kan indikeras

• Astmadiagnosen kan ibland direkt verifierasAstmadiagnosen kan ibland direkt verifieras

• Objektivt mått vid uppföljning lungsjukdomObjektivt mått vid uppföljning lungsjukdom

• Lungfunktionen (FEVLungfunktionen (FEV11) är direkt kopplad till överlevnad) är direkt kopplad till överlevnad

Height (cm)

140120100806040

FEV

0.75

(L)

1.6

1.4

1.2

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

140120100806040

FEV

0.75

(L)

1.6

1.4

1.2

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

Längd (cm)

FEV

0.75 (L

)

40 60 80 100 120 140

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

FriskCF

Kozlowska, AJRCCM 2008

Hjälp att skilja frisk från sjuk

Förlopp för FEV1 hos pojke CF

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

143 147 149 151

Längd (cm)

FEV 1

(L)

Förväntat

Nedre normalgräns

Hjälp att styra behandlingen

Patientens värde

Enkel dynamisk spirometriEnkel dynamisk spirometri

Den maximala luftvolym Den maximala luftvolym som kan andas ut vid en som kan andas ut vid en forcerad exspirationforcerad exspiration

Enkel spirometriEnkel spirometri

FEVFEV11

FVC FVC

FEVFEV11/FVC %/FVC %

Flöde-volym-kurvanFlöde-volym-kurvan

Enkel spirometriEnkel spirometri

FEVFEV11 = luftrörsdiameter = luftrörsdiameter

FVC = lungstorlekFVC = lungstorlek

FEVFEV11 / FVC % = luftrörsdiameter i / FVC % = luftrörsdiameter i

förhållande till lungstorlekförhållande till lungstorlek

Förflyttning av det flödesbegränsande Förflyttning av det flödesbegränsande segmentet i perifer riktning under expirationensegmentet i perifer riktning under expirationen

Förändringar av formen på MEFV-kurvan Förändringar av formen på MEFV-kurvan under ökande obstruktionunder ökande obstruktion

Expirerad volym (% pred)

Flöde

100

0

1000

Lungutveckling och referensvärdenLungutveckling och referensvärden

MEFV-kurvor hos fyra barn 4, 9, 17 och 34 månader gamla.

Notera det relativt restriktiva mönstret tidigt i barndomen!

Adult-type pulmonary function tests in infants without respiratory disease. Castile R et al. Pediatr Pulmonol 2000; 30: 215-7.

Könsskillnader i luftvägskaliber och Könsskillnader i luftvägskaliber och tillväxt av denna gentemot lungstorlektillväxt av denna gentemot lungstorlek

Implications for natural historyof respiratory diseases over the whole lifespan:

‘Respiratory diseases in Women’Eur Respir Mon 2003;25

Merkus et al. J Appl Physiol. 1993;75:2045

• Förklarar inter-individuella variationer i flöde relativt lungvolym

• Dysanapsis kan börja i tidig barndom (Martin et al. J Applied Physiol 1988;65:822)

“ Oproportionerlig men fysiologiskt normal tillväxt av luftrören i relation till lungvolymen“

(Green et al. J Applied Physiol 1974;37:67)

Dysanaptisk (ojämn) lungtillväxtDysanaptisk (ojämn) lungtillväxt

Fortsätter man att ha små luftvägar från Fortsätter man att ha små luftvägar från småbarnsåldern till vuxen ålder?småbarnsåldern till vuxen ålder?

Martin TR et al. J Appl Physiol 1988; 65: 822-8.

26 friska män och 21

kvinnor följda under 18 år

Notera betydande “tracking” med åldern!

Var kommer referensvärden från ?

• Frisk = Normal

• Normalvärdesområde (95 % av populationen)• Värden utanför klassificeras som onormala

Normalområdet

170 g/dL125 g/L

Hb-värde

• Samma princip men nu beror normalområdet på fler faktorer, t ex längd, ålder, kön och etnicitet

Referensekvationer för spirometri

Längd (cm)

Pred

ikte

rat F

EV1

• Vilka är med i “stickprovet” från populationen?

• Hur har stickprovet valts ut ?

• När gjordes stickprovet ?

• Stickprovet ska vara stort, slumpmässigt utvalt och spegla den aktuella populationens karakteristika

Referenspopulationen

• Utesluta– Luftvägsinfektion nyligen– Kroniska tillstånd (t ex CF)– Kongenitala tillstånd som påverkar lungfunktionen

• Hur gör vi med • rökanamnes ?• astma eller bronkit som barn ?• prematuritet ?• exposition för luftföroreningar ?• feta och undernärda ?

Referenspopulation för lungfunktion

Pubertetsspurten• Kroppsstorlek och

lungfunktion ökar i relation till ålder under tonåren, men i varierande takt

• Referensekvationer för yngre barn underskattar lungfunktionen i övre tonåren

• De Groodt ERJ 1988• Hibbert M PP 1989• Borsboom:AJRCCM 1996• Chinn: Ann Hum Biol 2006

Betydelse av åldern

• Relationen mellan lungvolym och kroppsstorlek skiljer sig– under de första levnadsåren, – under pubertetsspurten – under åldrandet

• För spirometriska mått kan interaktionstermen “ålder * längd” överkomma denna svårighet

– Quanjer et al 1995, Chinn et al 2006

Spirometri-resultat beror också på

• Teknik

• Utrustning

• Mätsituation

• Vilket mått man mäter

• Kriterier för kvalitetskontroll• När mätningarna gjordes

Freriks et al. Pediatr Res 2000;47:316

Sekulära trender

SlutlängdMenarche

de Muinck Keizer-Schrama et al. Hum Reproduction Update 2001;7:287

Kohort-effekter på lungfunktionen

Cross-sectional data