Post on 24-Jul-2015
NUEVAS TENDENCIAS EN CIRUGIA CONSERVADORA
DE LA MAMA
Servicio de Cirugía General y DigestivaConsorcio Hospitalario del AljarafeHospital San Juan de DiosBormujos Sevilla
Actualización del tema resumen tomado de:Surgical clinics of North AmericaAgosto 2003
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
CENTRADOS EN EL MANEJO QUIRURGICO DE LA MAMA
NO HABLAREMOS DE AXILA NI DEL DUCTAL IN SITU
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
HALSTED = RESULTADOSNO SOLO ESTESICOS SINO CLINICOS: MORTALIDAD SISTEMICA PERMANECIA ELEVADA CIRUGIA MAS RADICAL- PRUDENTE- URBAN
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
EL AUMENTO DE LA AGRESIVIDAD QUIRURGICA FALLO EN EL CONTROL DE LA PROGRESION DE LAS METASTASIS= PATEY
CANCER DE MAMA ES UN PROBLEMA DE SALUD IMPORTANTE: DETECCION + PRECOZ CON MENOR PROBABILIDAD DE METASTASIS
A PARTIR DE 1930: TUMORECTOMIA + VA
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMAEC RANDOMIZADOS
MILAN CANCER INSTITUTE
1973 2,5 NR 0,2 % /
2-3 %
NSABP - 06
1855 4 8 AÑOS 71% /
71 %
8 % /
10 %
EORTC 868 5 10 AÑOS 66 %/
65 %
12 % /
20%
DBCCG 905 NINGUN 6 AÑOS 82 %
79 %
ESTUDIO/ PAC/ TAMAÑO MAX/ SEG/ SUPERV/ RECURR
FINALES DE LOS 80
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMAEC RANDOMIZADOS
RESUMEN
SUPERVIVENCIA GLOBAL ES SIMILAR
RECURRENCIA LOCAL IPSILATERAL ES MAYOR SI NO SE ASOCIA A RADIOTERAPIA
NO IMPLICA PEOR SUPERVIVENCIA
CONSENSO EN EL NCI (JAMA 1991)
TRATAMIENTO CONSERVADOR ES UN METODO APROPIADO DE TERAPIA PRIMARIA PARA LA MAYORIA DE MUJERES CON CANCER DE MAMA EN ESTADIOS I Y II Y ES PREFERIBLE PORQUE PROPORCIONA SUPERVIVENCIA EQUIVALENTE A MASTECTOMIA TOTAL Y DISECCION AXILAR
TUMORES DE CUALQUIER TAMAÑO SI NO INVASION DE PARED TORACICA O PIEL (T3-N0-M0= ESTADIO II-B)American Joint Committee on CancerManual for staging of cancer 4ªed 1992
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMAEC RANDOMIZADOS
SOLO MINORIA DE PAC. HAN SIDO TRATADAS CON TUMORECTOMIA Y RADIOTERAPIA EN EEUU
EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS: DESDE MENOS DEL 10 AL 45 %
FACTORES QUE FAVORECEN CIA CONSERVADORA EDAD JOVEN RESIDENCIA EN CIUDADES POPULOSAS CENTRO DE REFERENCIA DE CANCER O
ASOCIADO A CENTROS DE FORMACION RAZA BLANCA AUSENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL
EXTENSO
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
POSIBILIDAD DE RADIOTERAPIA DE MAMA
POSIBILIDAD DE RESULTADO ESTETICO ACEPTABLE
POSIBILIDAD DE TUMORECTOMIA CON MARGEN NEGATIVO
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
ENFERMEDAD MULTICENTRICA (CUADRANTES SEPARADOS)
ENFERMEDAD MULTIFOCAL (TUMORES CONFINADOS A UN CUADRANTES): SOLO CIA CONSERVADORA SI CIA CON MARGEN NEGATIVO Y RESULTADO ESTETICO ACEPTABLE
MICROCALCIFICACIONES DE ASPECTO MALIGNO DISPERSA CONTRAINDICAN CIA CONSERV.
ATENCION A MICROCALCIFICACIONES INTERVENIDAS CON ARPON
CALCIFICACIONES LEJOS DEL TUMOR SOLO SE DEJAN SI RADIOLOGO INFORMA RAZONABLEMENTE CONVENCIDO BENIGNIDAD
CALCIFICACIONES INDETERMINADAS PROXIMAS AL TUMOR DEBEN SER INCLUIDAS EN BLOQUE CON TUMORECTOMIA
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
HISTORIA PREVIA DE IRRADIACION EN TORAX (ENF HODGKIN´S
EMBARAZO MARGENES POSITIVOS EN TUMORECTOMIA Y PIEZAS DE
RE-EXCISION= NO LIMITE EN EL Nº DE INTENTOS QUE SE DEBEN OFRECER PERO FRACASO EN MULTIPLES INTENTOS = TUMOR AGRESIVO
ENF COLAGENO: ESCLERODERMIA, LUPUS,...= TOXICIDAD POR RADIACION
TAMAÑO PREOPERATORIO ESTIMADO < 5 CM Estudios fase III limitados a menos de 5 cm Tumorectomías mayores inaceptable estética
LIMITE MAYOR EN CUALQUIER CASO DEPENDE RELACION MAMA / TUMOR
EN DISCUSION EL USO DE QUIMIOTERAPIA COMO REDUCTOR TUMORAL PREOPERATORIO
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR
IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ)
DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO
EXTENSION DEL COMPONENTE INTRADUCTAL
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR
LA HISTORIA FAMILIAR NO INCREMENTA EL RIESGO DE RECURRENCIA LOCAL TRAS CIRUGIA CONSERVADORA
SÍ EXISTE UN INCREMENTO DE RIESGO DE 2º TUMOR PRIMARIO O CONTRALATERAL
Anderson Cancer Center. 1300 pac. Historia familiar estratificada de 1º o 2º grado Seguimiento a 5 años La historia familiar = no riesgo
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IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR
Sin embargo: Abner 1181 pac= RECIDIVAS:
13 % LOBULILLAR 12 % DUCTAL 13 % MEDULAR
Sasson 1274 casos Recurrencia similar en cia
conservadora asociada a lobulillar o sin asociación a lobulillar
Aumento desproporcionado de recidiva a los 10 años asociado a lobulillar
IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ)
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IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR
IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ)
DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO
CONCEPTO ESTANDAR: RESECAR AREA GROSERAMENTE AFECTA RADIOTERAPIA CONTROLARIA CUALQUIER FOCO OCULTO MARGEN AFECTO DE TUMORECTOMIA HA SIDO RELACIONADO CON RECIDIVA EN
MULTITUD DE ESTUDIOS NO EXISTE UNA DEFINICION UNIVERSALMENTE ACEPTADA DE LA DISTANCIA
LIBRE DE TUMOR QUE CONSTITUYE= “MARGEN NEGATIVO” LAS DIFERENCIAS EN RECIDIVA OSCILAN ENTRE
5 % CON 2-3 CM MARGEN 13 % SOLO TUMOR
TABLA EN GENERAL LOS MARGENES DE 2 mm OBTIENEN GARANTIA DE BAJAS TASAS DE
RECIDIVA LOCAL INCLUSO PARA ALGUNOS TRABAJOS MARGENES DE 1-2 MM, O INCLUSO MENOS....
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IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR
IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ)
DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO
• EN LA PRACTICA CLINICA EL ABORDAJE QUIRURGICO ACEPTADO ES DE 1 CM DE GROSOR ALREDEDOR DEL TUMOR
• CLARAMENTE PRIMA LA PRIORIDAD ONCOLOGICA FRENTE AL RESULTADO ESTETICO
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IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR
IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ)
DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO
CONOCIDO PREDICTOR DE RECIDIVA LOCAL CON DIFERENCIAS DESDE 1 % HASTA 15 % A 5 AÑOS EN FUNCIÓN DE COMPONENTE
ID SE RELACION CON LA INCIDENCIA SUBCLINICA DE OTROS FOCOS DE CANCER EN EL
RESTO DE LA MAMA 59 % DE TUMORES CON COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO TIENEN
ENFERMEDAD MÁS ALLA DE 2 CM DEL MARGEN TUMORAL TABLA: CIEXTENSO= FACTOR DE RIESGO RECIDIVA LOCAL PESE A ELLO LA EVIDENCIA RECIENTE INDICA QUE CIA CONSERVADORA ES SEGURA
SI EL CONTROL DE LOS MARGENES SE ASEGURA CUANDO SE SOSPECHA (O CONOCE) CI EXTENSO ES RAZONABLE PARA LOS
CIRUJANOS CONSEGUIR UN MARGEN MÁS AMPLIO DE LO QUE SE PENSABA PARA ASEGURAR EL ESTUDIO DE LOS MÁRGENES
EXTENSION DEL COMPONENTE INTRADUCTAL
CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA
RNM ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA CITOLOGIA DE IMPRONTA INTRAOPERATORIA DE MARGENES BIOPSIA DE AGUJA PERCUTANEA QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA BRAQUITERAPIA