nuevas tendencias cirugia conservadora de mama

NUEVAS TENDENCIAS EN CIRUGIA CONSERVADORA

DE LA MAMA

Servicio de Cirugía General y DigestivaConsorcio Hospitalario del AljarafeHospital San Juan de DiosBormujos Sevilla

Actualización del tema resumen tomado de:Surgical clinics of North AmericaAgosto 2003

CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMA

CENTRADOS EN EL MANEJO QUIRURGICO DE LA MAMA

NO HABLAREMOS DE AXILA NI DEL DUCTAL IN SITU


HALSTED = INICIO DEL TTº QG

CIRUGIA CONSERVADORA

DE MAMAHALSTED = MAMA+AXILA+ MUSCULOS


HALSTED = RESULTADOS


HALSTED = RESULTADOSNO SOLO ESTESICOS SINO CLINICOS: MORTALIDAD SISTEMICA PERMANECIA ELEVADA CIRUGIA MAS RADICAL- PRUDENTE- URBAN


EL AUMENTO DE LA AGRESIVIDAD QUIRURGICA FALLO EN EL CONTROL DE LA PROGRESION DE LAS METASTASIS= PATEY

CANCER DE MAMA ES UN PROBLEMA DE SALUD IMPORTANTE: DETECCION + PRECOZ CON MENOR PROBABILIDAD DE METASTASIS

A PARTIR DE 1930: TUMORECTOMIA + VA

CIRUGIA CONSERVADORA DE MAMAEC RANDOMIZADOS

MILAN CANCER INSTITUTE

1973 2,5 NR 0,2 % /

2-3 %

NSABP - 06

1855 4 8 AÑOS 71% /

71 %

8 % /

10 %

EORTC 868 5 10 AÑOS 66 %/

65 %

12 % /

20%

DBCCG 905 NINGUN 6 AÑOS 82 %

79 %

ESTUDIO/ PAC/ TAMAÑO MAX/ SEG/ SUPERV/ RECURR

FINALES DE LOS 80


RESUMEN

SUPERVIVENCIA GLOBAL ES SIMILAR

RECURRENCIA LOCAL IPSILATERAL ES MAYOR SI NO SE ASOCIA A RADIOTERAPIA

NO IMPLICA PEOR SUPERVIVENCIA

CONSENSO EN EL NCI (JAMA 1991)

TRATAMIENTO CONSERVADOR ES UN METODO APROPIADO DE TERAPIA PRIMARIA PARA LA MAYORIA DE MUJERES CON CANCER DE MAMA EN ESTADIOS I Y II Y ES PREFERIBLE PORQUE PROPORCIONA SUPERVIVENCIA EQUIVALENTE A MASTECTOMIA TOTAL Y DISECCION AXILAR

TUMORES DE CUALQUIER TAMAÑO SI NO INVASION DE PARED TORACICA O PIEL (T3-N0-M0= ESTADIO II-B)American Joint Committee on CancerManual for staging of cancer 4ªed 1992


SOLO MINORIA DE PAC. HAN SIDO TRATADAS CON TUMORECTOMIA Y RADIOTERAPIA EN EEUU

EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS: DESDE MENOS DEL 10 AL 45 %

FACTORES QUE FAVORECEN CIA CONSERVADORA EDAD JOVEN RESIDENCIA EN CIUDADES POPULOSAS CENTRO DE REFERENCIA DE CANCER O

ASOCIADO A CENTROS DE FORMACION RAZA BLANCA AUSENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL

EXTENSO


POSIBILIDAD DE RADIOTERAPIA DE MAMA

POSIBILIDAD DE RESULTADO ESTETICO ACEPTABLE

POSIBILIDAD DE TUMORECTOMIA CON MARGEN NEGATIVO


ENFERMEDAD MULTICENTRICA (CUADRANTES SEPARADOS)

ENFERMEDAD MULTIFOCAL (TUMORES CONFINADOS A UN CUADRANTES): SOLO CIA CONSERVADORA SI CIA CON MARGEN NEGATIVO Y RESULTADO ESTETICO ACEPTABLE

MICROCALCIFICACIONES DE ASPECTO MALIGNO DISPERSA CONTRAINDICAN CIA CONSERV.

ATENCION A MICROCALCIFICACIONES INTERVENIDAS CON ARPON

CALCIFICACIONES LEJOS DEL TUMOR SOLO SE DEJAN SI RADIOLOGO INFORMA RAZONABLEMENTE CONVENCIDO BENIGNIDAD

CALCIFICACIONES INDETERMINADAS PROXIMAS AL TUMOR DEBEN SER INCLUIDAS EN BLOQUE CON TUMORECTOMIA


HISTORIA PREVIA DE IRRADIACION EN TORAX (ENF HODGKIN´S

EMBARAZO MARGENES POSITIVOS EN TUMORECTOMIA Y PIEZAS DE

RE-EXCISION= NO LIMITE EN EL Nº DE INTENTOS QUE SE DEBEN OFRECER PERO FRACASO EN MULTIPLES INTENTOS = TUMOR AGRESIVO

ENF COLAGENO: ESCLERODERMIA, LUPUS,...= TOXICIDAD POR RADIACION

TAMAÑO PREOPERATORIO ESTIMADO < 5 CM Estudios fase III limitados a menos de 5 cm Tumorectomías mayores inaceptable estética

LIMITE MAYOR EN CUALQUIER CASO DEPENDE RELACION MAMA / TUMOR

EN DISCUSION EL USO DE QUIMIOTERAPIA COMO REDUCTOR TUMORAL PREOPERATORIO


IMPACTO DE LA HISTORIA FAMILIAR

IMPACTO DEL TIPO HISTOLOGICO (en particular lobulillar infiltrante y lobulillar in situ)

DEFINICION EXACTA DE MARGEN AP NEGATIVO

EXTENSION DEL COMPONENTE INTRADUCTAL



LA HISTORIA FAMILIAR NO INCREMENTA EL RIESGO DE RECURRENCIA LOCAL TRAS CIRUGIA CONSERVADORA

SÍ EXISTE UN INCREMENTO DE RIESGO DE 2º TUMOR PRIMARIO O CONTRALATERAL

Anderson Cancer Center. 1300 pac. Historia familiar estratificada de 1º o 2º grado Seguimiento a 5 años La historia familiar = no riesgo



Sin embargo: Abner 1181 pac= RECIDIVAS:

13 % LOBULILLAR 12 % DUCTAL 13 % MEDULAR

Sasson 1274 casos Recurrencia similar en cia

conservadora asociada a lobulillar o sin asociación a lobulillar

Aumento desproporcionado de recidiva a los 10 años asociado a lobulillar






CONCEPTO ESTANDAR: RESECAR AREA GROSERAMENTE AFECTA RADIOTERAPIA CONTROLARIA CUALQUIER FOCO OCULTO MARGEN AFECTO DE TUMORECTOMIA HA SIDO RELACIONADO CON RECIDIVA EN

MULTITUD DE ESTUDIOS NO EXISTE UNA DEFINICION UNIVERSALMENTE ACEPTADA DE LA DISTANCIA

LIBRE DE TUMOR QUE CONSTITUYE= “MARGEN NEGATIVO” LAS DIFERENCIAS EN RECIDIVA OSCILAN ENTRE

5 % CON 2-3 CM MARGEN 13 % SOLO TUMOR

TABLA EN GENERAL LOS MARGENES DE 2 mm OBTIENEN GARANTIA DE BAJAS TASAS DE

RECIDIVA LOCAL INCLUSO PARA ALGUNOS TRABAJOS MARGENES DE 1-2 MM, O INCLUSO MENOS....





• EN LA PRACTICA CLINICA EL ABORDAJE QUIRURGICO ACEPTADO ES DE 1 CM DE GROSOR ALREDEDOR DEL TUMOR

• CLARAMENTE PRIMA LA PRIORIDAD ONCOLOGICA FRENTE AL RESULTADO ESTETICO





CONOCIDO PREDICTOR DE RECIDIVA LOCAL CON DIFERENCIAS DESDE 1 % HASTA 15 % A 5 AÑOS EN FUNCIÓN DE COMPONENTE

ID SE RELACION CON LA INCIDENCIA SUBCLINICA DE OTROS FOCOS DE CANCER EN EL

RESTO DE LA MAMA 59 % DE TUMORES CON COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO TIENEN

ENFERMEDAD MÁS ALLA DE 2 CM DEL MARGEN TUMORAL TABLA: CIEXTENSO= FACTOR DE RIESGO RECIDIVA LOCAL PESE A ELLO LA EVIDENCIA RECIENTE INDICA QUE CIA CONSERVADORA ES SEGURA

SI EL CONTROL DE LOS MARGENES SE ASEGURA CUANDO SE SOSPECHA (O CONOCE) CI EXTENSO ES RAZONABLE PARA LOS

CIRUJANOS CONSEGUIR UN MARGEN MÁS AMPLIO DE LO QUE SE PENSABA PARA ASEGURAR EL ESTUDIO DE LOS MÁRGENES

EXTENSION DEL COMPONENTE INTRADUCTAL


RNM ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA CITOLOGIA DE IMPRONTA INTRAOPERATORIA DE MARGENES BIOPSIA DE AGUJA PERCUTANEA QUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA BRAQUITERAPIA


CANCER DE MAMA HEREDITARIO MACROMASTIA CANCER DE MAMA OCULTO GESTACION CANCER BILATERAL RELACION INADECUADA MAMA/ TUMOR TUMORES CENTRO-SUBAREOLARES Y ENF PAGET ABLACION POR RADIOFRECUENCIA, CRIOCIRUGIA,

US FOCALIZADOS, EXTRACCION PERCUTANEA, ¿RADIOTERAPIA INNECESARIA?

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