Post on 14-Feb-2016
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Nom : ………………………………………………………………………………………………………….
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Date de naissance : …………………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………..........................................
Tél. obligatoire : ……………………………………………………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………..........................................Merci de penser à renseigner votre adresse e-mail pour que nous puissions vous alerter sur les évènements, mise à disposition de photos et d’actualités sur notre site http://www.club-karate-antony.com/
Pièces obligatoires à fournir le jour de l’inscription :- le présent formulaire d’inscription complété et signé- un certificat médical de moins d’un mois précisant la non contre-indication de la pratique Self Defense- l’autorisation parentale signée pour les mineurs- un chèque de règlement de la cotisation annuelle*
Comment avez-vous connu le club Shotokan Karaté Antony ?□ Mairie □ Forum des associations □ Le site Internet du club□ Affichage public □ Connaissances d’un proche
□ Autre (préciser) : …………………………………………………………………………………………
Acceptez vous la diffusion de photos de vous ou de votre enfant, prises dans le cadre du club, sur notre site Internet ou dans le bulletin municipal officiel d’Antony :□ Oui □ Non
* possibilité de paiement en plusieurs fois et attestations : voir avec le trésorierJ’ai pris connaissance du règlement intérieur du SHOTOKAN KARATE ANTONY et accepteses conditions sans réserves.
Antony, le ………………………………… Signature :
SHOTOKAN KARATÉ ANTONYSiège Social chez Béatrice Tanguy
10bis, rue Paul Cézanne - 92160 AntonySIRET 485382733 00023
Club agréé : Ministère de la Jeunesse et des Sports N° d’agrément : 92/S/441 - N° d’affiliation : 092 0602
SELF DEFENSE Formulaire d’inscription
cours dispensés par le Shotokan Karaté Antony les mercredis de 19h30 à 21h au gymnase Anne Franck