Nom : ………………………………………………………………………………………………………….

Prénom : ………………………………………………………………………………………………………

Date de naissance : …………………………………………………………………………………………

Adresse : ………………………………………………………………………..........................................

Tél. obligatoire : ……………………………………………………………………………………………..

E-mail : …………………………………………………………………………..........................................Merci de penser à renseigner votre adresse e-mail pour que nous puissions vous alerter sur les évènements, mise à disposition de photos et d’actualités sur notre site http://www.club-karate-antony.com/

Pièces obligatoires à fournir le jour de l’inscription :- le présent formulaire d’inscription complété et signé- un certificat médical de moins d’un mois précisant la non contre-indication de la pratique Self Defense- l’autorisation parentale signée pour les mineurs- un chèque de règlement de la cotisation annuelle*

Comment avez-vous connu le club Shotokan Karaté Antony ?□ Mairie □ Forum des associations □ Le site Internet du club□ Affichage public □ Connaissances d’un proche

□ Autre (préciser) : …………………………………………………………………………………………

Acceptez vous la diffusion de photos de vous ou de votre enfant, prises dans le cadre du club, sur notre site Internet ou dans le bulletin municipal officiel d’Antony :□ Oui □ Non

* possibilité de paiement en plusieurs fois et attestations : voir avec le trésorierJ’ai pris connaissance du règlement intérieur du SHOTOKAN KARATE ANTONY et accepteses conditions sans réserves.

Antony, le ………………………………… Signature :

SHOTOKAN KARATÉ ANTONYSiège Social chez Béatrice Tanguy

10bis, rue Paul Cézanne - 92160 AntonySIRET 485382733 00023

Club agréé : Ministère de la Jeunesse et des Sports  N° d’agrément : 92/S/441 - N° d’affiliation : 092 0602

SELF DEFENSE Formulaire d’inscription

cours dispensés par le Shotokan Karaté Antony les mercredis de 19h30 à 21h au gymnase Anne Franck