Post on 02-Jan-2017
�
Nationella rekommendationer
för rörbehandling av barn med
öroninflammationer
l
l l
lll
l l
ll
Innehållsförteckning
�
1. BAKGRUND 3
2. DEFINITIONER 3
Långvarig (kronisk) sekretorisk mediaotit (SOM) 3
Akut och recidiverande akut mediaotit (AOM och rAOM) 4
3. DIAGNOSTIK 4
3.1 På primärvårdsmottagningen 4
SOM 4
AOM 4
3.2 På ÖNH-mottagningen 5
SOM 5
AOM 5
4. NÄR REMITTERAS BARN TILL ÖNH-SPECIALIST? 5
SOM 5
rAOM 6
5. VILKA BARN ERBJUDS RÖRBEHANDLING? 6
SOM 6
rAOM 7
6. PATIENTINFORMATION 7
7. VID RÖRSÄTTNINGEN 8
8. ADENOIDEKTOMI 8
9. BAD OCH VATTENLEK NÄR BARNET ÄR RÖRBEHANDLAT 8
10. RÖRFLYTNING 9
Rörflytning utan allmänpåverkan 9
Rörflytning med allmänpåverkan 9
11. KONTROLLER/UPPFÖLJNING/ALLMÄNNA RÅD EFTER
RÖRBEHANDLING 9
12. EXTRAKTION AV RÖR �0
13. SEQUELAE �0 14. RISKGRUPPER ��
15. ALTERNATIV TILL RÖRBEHANDLING ��
16. KVALITETSUPPFÖLJNING AV RÖRBEHANDLING ��
17. LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR OCH BEGREPP ��
Omslagsbild:Copyright©MariaBergman-USÖ
3
Nationella riktlinjer för rörbehandling av barn med öroninflammationerRekommendationernaärutarbetadeavSvenskFöreningförOtorhino-laryngologi,Huvud-ochHalskirurgi,SvenskMedicinskAudiologiskFöreningochSvenskFöreningförAllmänmedicin.IarbetetharävenStatensBeredningförmedicinskutvärdering,SBU,deltagitgenomframtagandetavSBU-rapporten”Rörbehandlingvidinflammationimellanörat.Ensystematisklitteraturöversiktnr189,2008.
1. BAKGRUND
Sedandrygtfemtioårtillbakaärinsättningavplaströritrumhinnanenrutinåtgärdvidinflammationerimellanörat(mediaotit).Syftetmedplaströrenvidsekretoriskmediaotitärattdetvätskefylldamellanöratåterskallventilerasföratthörselnskallnormaliseras,vilketunderlättartal-ochspråkutveckling.Vidrecidiverandeakutmediaotitärsyftetattsmärtaochandrabesvärskaminska.
ISverigefårdrygt10000barnrörinsattaårligen.EnligtNationellakvalitetsregistretföröron-näs-ochhalssjukvårdavsercirka75procentavrörsättningarnabarnmedsekretoriskmediaotit(SOM)och21procentbarnmedrecidiverandeakutamediaotiter(rAOM)medanresterandefyraprocentgörspåandraindikationer.Rörensättsinpolikliniskt.Ingreppetkräverfullnarkos,utomföräldrebarn/tonåringardärlokalbedövningkanvaratillräcklig.
2. DEFINITIONER
Långvarig (kronisk) sekretorisk mediaotit (SOM)SOMärettinflammatoriskttillståndmedvätskainnanförenintakttrumhinnautansmärtorellerandraakutasymtom.Detdominerandesymtometärhörselnedsättning.Förattkallaslångvarigellerkroniskskallvätskaimellanörathafunnitsunderminst3månader.
4
Akut och recidiverande akut mediaotit (AOM och rAOM) Akutmediaotitärenvarig(purulent)inflammationimellanöratsomharbörjatplötsligt,ärkortvarigochkanverifieraskliniskt.Purulentflytningihörselgångenellerbuktandetrumhinnaalternativtenform-ochfärgförändradtrumhinnamedupphävdellernedsattrörligheträknassomsäkraAOM-tecken(Otitkonsensus2000;sewww.strama.org/Vårdprogram/Otitkonsensus).FördiagnosenrAOMkrävsminsttreepisoderavakutöroninflam-mationunderensexmånadersperiod.
3. DIAGNOSTIK
Dendiagnostiskateknikenvidmisstänktinflammationimellanöratäravgörandeförkorrektdiagnosochbehandling.Diagnosenställsmedhjälpavundersökningavtrumhinnornaochbedömningavhörseln.
3.1 På primärvårdsmottagningen: SOM
Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotoskopi/otomikro-skopihelstikombinationmedtympanometri.Attenbartanvändaotoskopimedförökadriskförsåvälöver-,somunderdiagnostisering.Hörselnhossmåbarnbedömsgenomuppgiftomhörselrelateradesymtom*.Viskstämmeprövningkanutförassomkomplement.Omdetfinnsutrustningförhörselmätningbördenanvändasförtestavbarn(vanligen ≥4 år), som kan medverka.
AOM
Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotoskopi/otomikro-skopihelstikombinationmedtympanometri.Attenbartanvändaotoskopimedförökadriskförsåvälöver-somunder-diagnostisering.
5
3.2 På ÖNH-mottagningen:SOM
Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotomikroskopieventuelltikombinationmedtympanometri.Hörselnbedömsmedhörselmätningsamtgenomkartläggningavsymtomsomkantydapåenhörselnedsättningsompåverkardensocialafunktionen*.
AOM
Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotomikroskopieventuelltikombinationmedtympanometri.
4. NÄR REMITTERAS BARN TILL ÖNH-SPECIALIST?
SOM
BarnmeddubbelsidigSOMunderminst3månader,helstbekräftatmedB-tympanogramochmedmisstankeomhörselnedsättningsompåverkardensocialafunktionen*.
BarnmeddubbelsidigSOMunder6månader,helstbekräftatmedB-tympanogram,skahörseltestasävenomintesymtompåhörselned-sättningföreligger.OmprimärvårdsenhetensaknarutrustningskabarnetremitterastillÖNH-mottagningförhörseltestning.Om normal hörsel (tmv4 < 25 dB) och ingen misstanke om social hörselnedsättningbehöverbarnetinteremitterasochhellerintekontrollerasrutinmässigt.Barnmedfunktionshindersomkanpåverkakommunikations-förmåganskaremitterasmerafrikostigt.
BarnmedensidigSOMbehöverendastremitterasomuttaladesymtomfinns.VidSOMundersenvårenkanmanoftaavvaktamedremissdåsjälvläkningenärmyckethögundersommarperioden.
6
rAOM
Barnsomhaftminst3AOM-episoderunderen6-månadersperiodkanremitterastillÖNH-klinik.
* Förattvärderavadsomärenhörselnedsättningsompåverkar socialafunktionerkanföljandefrågorvaravägledande:
-Harbarnetåldersadekvatspråk?-Hörbarnetnärdutalarmedhenne/honomfrånrummetintill?-VillbarnethahögljudvolympåTV/radio?-Fungerarbarnetigruppaktiviteter?-Uppträderbarnethyperaktivtellerfrånvarande?
5. VILKA BARN ERBJUDS RÖRBEHANDLING?
SOMäretttillståndmedhöggradavsjälvläkningvarföraktivexpektanskanvarahuvudalternativethosflertaletbarn.Enbartvätskaimellanöratärintetillräckligtkriteriumförrörbehandling.VissabarnharSOMilängreperiodermedavsevärtförsämradhörselochnedsattlivskvalitetochbördärförerbjudasrörbehandling.Avgörandeförställningstagandetillrörbehandlingärenhörselbedömningbaseradpåhörselmätningochgradenavsubjektivasymtompåhörselnedsättning.
SOM
BarnmeddubbelsidigSOMsompågåttunderminst3månader,som har en verifierad hörselnedsättning på ≥25dB (tmv4) och därhörselnedsättningenpåverkarsocialafunktioner.
BarnmeddubbelsidigSOMsompågåttunderminst6månader,som därutöver har en verifierad hörselnedsättning på ≥25dB (tmv4) eller där hörselnedsättningen påverkar sociala funktioner.
Barnmedannatfunktionshindersomkanpåverkakommunika-tionsförmåganskaerbjudasrörbehandlingmerafrikostigt.
7
BarnsomtidigtfårrecidivavSOMmedfunktionsnedsättandehörselnedsättningnärbådarörenstöttsut,skaerbjudasnyarörsnarast.
BarnmedensidigtverifieradSOMbörendaströrbehandlasomdeharuttaladesymtom.
Ombarnetundersenvårenbedömsuppfyllakriterierförrörbe-handlingkanmanoftaavvaktamedrörsättningendåsjälvläkningenärhögundersommarperioden.
Om normal hörsel (tmv4 < 25 dB) och ingen misstanke om social hörselnedsättningbehöverbarnetintekontrollerasrutinmässigt.EnbartmyringotomiharingeneffektpåutläkningavSOM.
Detfinnsingaövertygandebevisförattrörbehandlingharbeståendepositiveffektpåtrumhinneretraktionerochatelektaser.
rAOM
RörbehandlingkanövervägastillbarnsomefterattharemitteratstillÖNH-mottagningenefterminst3säkerställdaAOM-episoderunder6månaderfårytterligareensäkerställdAOM-episodinomen1-2månadersobservationsperiod.
6. PATIENTINFORMATION
SBU:sbroschyrmedpatientinformation”Röriörathosbarn”kanbeställaskostnadsfrittfrånSBUsamtladdasnerfrånSBU:shemsidawww.sbu.se.Dessutomfinnsföräldrainformationen”Barnsomharfåttplaströrinsattaiöronen”attladdanerfrånwww.orlforum.se.Denkankompletterasmedlokalaanvisningar.
8
7. VID RÖRSÄTTNINGEN
Rörsättningenutförsundersterilhanteringavröretochspets-sterilitet.Hörselgångenbehöverintesteriliseras.
Röretsättsifrämreellernedredelenavtrumhinnan.Rörsättsaldrigibakreövrekvadranten.
Rörmedvidinnerfläns,texT-rör,börundvikasp.g.astorriskförkvarståendeperforationer.
Mellanöronsekretetbehöverintesugasbortrutinmässigt.
Purulentsekretäringethinderförattsättarörombarnetfårlokalbehandling.OmsekretetgermisstankeominfektionbörTcPB(TerracortrilmedPolymyxinB®)droppasvidrörsättningensamt2-3gångerdagligenunderytterligare5-7dagar.
8. ADENOIDEKTOMI
VidSOMföreliggerindikationföradenoidektominärplaströrinopererasandragångenpåbarnöver3åroavsettadenoidensstorlek.rAOMutgöringenindikationföradenoidektomihosyngreför-skolebarn.
9. BAD OCH VATTENLEK NÄR BARNET ÄR RÖRBEHANDLAT
Öratbehövervanligeninteskyddasvidbadochvattenlek.Detäroklartomdykninginnebärökadriskförkomplikationer,menöronskydd/öronpropparkananvändas.
9
10. RÖRFLYTNING
Peroralaantibiotikaärinteförstahandsvalvidrörflytninghosbarnsomäropåverkade.NärbarnetgårhemefteratthaerhållitrörbörettreceptpåTcPBskrivasut.
Rörflytning utan allmänpåverkanRörflytningenlokalbehandlasmed3droppar2-3gångerdagligenunder5-7dagar.FöräldrarnaskakontaktaÖNH-mottagningendagtidomflytningeninteharupphörthärefter.Ombarnetsökerprimärvårdenbedömshörselgångs-ochtrum-hinnestatusvarefterTcPBförskrivs;3droppar2-3gångerdagligenunder5-7dagar.OmflytningeninteharupphörthärefterkontaktarföräldrarnaÖNH-mottagningendagtid.
Rörflytning med allmänpåverkanOmbarnetärallmänpåverkatmedfeberochsmärtaochmisstankepåAOMkanperoraltantibiotikumsättasin.EventuelltkanbarnetbehövaskickasvidaretillÖNH-mottagning.
VidbesöketpåÖNH-mottagningenbedömstrumhinnestatusochröretsfunktion.Odlingfrånflytningbörutförasdådenkangevägledningförbehandling.Såvällokalasomperoralaantibiotikabörhaprövatsinnanmantarställningtillattextraherarören.
11. KONTROLLER / UPPFÖLJNING / ALLMÄNNA RÅD EFTER RÖRBEHANDLING
VidSOMgörsenhörselmätninginom3månader.Röretsfunktionkankontrollerasavläkareellermedtympanometri.Nästakontrollgörsavläkareettårefterrörsättningenochdärefterårligentillsmellanöronstatusnormaliserats.Audiogrambehöverintetasrutinmässigtviddessauppföljandekontroller.
�0
Ettnormaltaudiogrampostoperativteftersträvasförattuteslutakvarståendeledningshinderellersensorineuralhörselnedsättning.Otoakustiskaemissioner(OAE)kananvändassomkomplementvidfrifältsmätningellerosäkermedverkanochvidfortsattakontroller.
OAEgerenligtflerastudiernormalasvarhos80-85%avbarnenmedfungeranderör.FörekomstenavOAEutesluterdockinteenlättsensorineuralhörselnedsättning.
VidrAOMgörsläkarkontrolleftertremånader.Läkarbesökgörsettårefterrörsättningenochdärefterårligentillsrörenstöttsut.VidrAOMbehöverintehörselmätninggörasrutinmässigt.
12. EXTRAKTION AV RÖR
Extraktionavrörbehöverintegörasrutinmässigt.
13. SEQUELAE
Rörbehandlinggeroftaupphovtillkalkinlagringaritrumhinnan,såkalladmyringoskleros.Dessaförändringargeringenhörsel-påverkan.
Knappt5procentavrörbehandladetrumhinnorläkerinteefterattröretstötsut,utanröretgerupphovtillkvarståendeperforationavtrumhinnan.
Ärrbildningmedretraktionerkansesitrumhinnanefterrörbe-handling.Detäroklartomdessaförändringarberorpårörbe-handlingenellergrundsjukdomen.Förändringarnakandessutomvarareversibla.
��
14. RISKGRUPPER
BarnmedkomplicerandesjukdomartexDownssyndromellersensorineuralhörselnedsättningingårinteidestudiersominne-varanderiktlinjerbaseraspå.Dessabarnkanbehövameraaktivaåtgärderförattförbättrahörseln.
FörrörbehandlingavbarnmedLKG(läpp-,käk-ochgomspalt)hänvisastilllokalavårdprogram.
15. ALTERNATIV TILL RÖRBEHANDLING
• HörapparatkanvaraettalternativtillrörbehandlingvidSOM.• UnderexpektansperioderkanendelbarnmedSOMhanytta avautoinflationmedOtovent®-ballongellerValsalvasmanöver.• Slemhinneavsvällandemedel-lokaltellergenerellt-haringen effektpåvaresigSOMellerrAOM.• Nasalaochperoralasteroiderharingenplatsibehandlingenav dessaåkommor.• LångtidsbehandlingmedantibiotikavidrAOMvisarvisseffekt. Behandlingenkaninterekommenderaspågrundavriskför biverkningarochframföralltpågrundavresistensutveckling.• Nuvarandepneumokockvaccinerrekommenderasinteföratt minskaantaletrecidivhosbarnsomharrAOM.
16. KVALITETSUPPFÖLJNING AV RÖRBEHANDLING
DetförutsättsattrörbehandlandeÖNH-klinikerochmottagningardeltaridenkvalitetsuppföljningsomgörsgenomdetnationellakvalitetsregistretförÖNH-sjukvård-www.kvalitet.onh.nu/rör-behandling.Innevaranderekommendationerkommerattutgöraunderlagförrevideradekvalitetsindikatoreridetnationellakvali-tetsregistretsåattdeavspeglardetnuvarandekunskapsläget.
��
17. LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR OCH BEGREPP
AOM akutotitismedia,akutöroninflammation
rAOM recidiverandeakutotitismedia,recidiverandeakuta öroninflammationer
B-tympanogram ingenklockformadkurva,utanett”raktstreck” somteckenpåvätskaellervarimellanörat
SOM sekretoriskotitismedia,sekretoriskmediaotit(tidigare otosalpingit)
Tmv4 tonmedelvärde, 4 frekvenser; 500, 1000, 2000 och 4000 Hz
TcPB TerracortrilmedPolymyxinB®
Viskprov viskprovgenomförsvanligensometttre-sifferprovtex”fyra –åtta–tre”ellersomtvåstavigaordexapa,docka,lastbil, häxa,penna,krita,nalle,cykeletcochsomböruppfattaspå 1mavstånd(motsvararcirka30dBellerbättre).Barnetsitter iundersökningsstolenmedenasidanmotundersökarenutan ögonkontakt,barnet/förälder/undersökarenhållerförörat somärväntmotundersökarengenomatttryckapåtragusoch barnetfårupprepadeviskandeordenellersiffrorna. Provetskavaralustfylltochsomenlek.
�3
Nationella riktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp bestående av:
IngridAugustsson,överläkare,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetiÖrebro
KristinaBengtssonBoström,distriktsläkare,medicinedr,BillingensVårdcentral,Skövde
Per-Olof Eriksson,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå
Rut Florenzon, överläkare,ÖNH-kliniken,SahlgrenskaUniversitets-sjukhuset,Göteborg
AnitaGroth,privatÖNH-specialist,medicinedr,Lund
StenHellström,överläkare,professor,Hörsel-ochBalanskliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Stockholm(sammankallande)
ClaesHemlin,överläkare,medicinedr,ÖNH-mottagningen,Sophiahemmet,Stockholm
FinnJörgensen,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Halmstad
ThomasNeumark,distriktsläkare,LindsdalsHälsocentral,Kalmar,doktorandIMH,Linköping
AgnetaPettersson,civilingenjör,projektledare,SBU,Stockholm
MarieRyding,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Östersundssjukhus
KarinStenfeldt,ÖNH-ochaudiologspecialist,medicinedr,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetMAS,Malmö
IngerUhlén,överläkare,medicinedr,Hörsel-ochBalanskliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Stockholm
fortsättningnästasida
�4
I granskningen av texten har följande medverkat:
MicaelElmersson,distriktsläkare,NorrmalmsVårdcentral,Skövde
Birgittaaf Geijerstam,ST-läkare,ÖNH-kliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset/Huddinge,Stockholm
Ann-ChristinHaffling,distriktsläkare,universitetsadjunktvidLundsUniversitet,InstitutionenförkliniskavetenskaperiMalmö-Allmänmedicin,Malmö
SvanteHugosson,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetiÖrebro
StellanHåkansson,överläkare,docent,Barn-ochUngdomskliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå
KristerTano,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Sunderbysjukhus,Luleå
Britt-IngerWenngren,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå
PeterWhite,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Universitets-sjukhusetiLund
�5
�6
http://www.orlforum.com
http://www.smaf.se
http://www.sfam.se