�

Nationella rekommendationer

för rörbehandling av barn med

öroninflammationer

l

l l

lll

l l

ll

Innehållsförteckning

�

1. BAKGRUND 3

2. DEFINITIONER 3

Långvarig (kronisk) sekretorisk mediaotit (SOM) 3

Akut och recidiverande akut mediaotit (AOM och rAOM) 4

3. DIAGNOSTIK 4

3.1 På primärvårdsmottagningen 4

SOM 4

AOM 4

3.2 På ÖNH-mottagningen 5

SOM 5

AOM 5

4. NÄR REMITTERAS BARN TILL ÖNH-SPECIALIST? 5

SOM 5

rAOM 6

5. VILKA BARN ERBJUDS RÖRBEHANDLING? 6

SOM 6

rAOM 7

6. PATIENTINFORMATION 7

7. VID RÖRSÄTTNINGEN 8

8. ADENOIDEKTOMI 8

9. BAD OCH VATTENLEK NÄR BARNET ÄR RÖRBEHANDLAT 8

10. RÖRFLYTNING 9

Rörflytning utan allmänpåverkan 9

Rörflytning med allmänpåverkan 9

11. KONTROLLER/UPPFÖLJNING/ALLMÄNNA RÅD EFTER

RÖRBEHANDLING 9

12. EXTRAKTION AV RÖR �0

13. SEQUELAE �0 14. RISKGRUPPER ��

15. ALTERNATIV TILL RÖRBEHANDLING ��

16. KVALITETSUPPFÖLJNING AV RÖRBEHANDLING ��

17. LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR OCH BEGREPP ��

Omslagsbild:Copyright©MariaBergman-USÖ

3

Nationella riktlinjer för rörbehandling av barn med öroninflammationerRekommendationernaärutarbetadeavSvenskFöreningförOtorhino-laryngologi,Huvud-ochHalskirurgi,SvenskMedicinskAudiologiskFöreningochSvenskFöreningförAllmänmedicin.IarbetetharävenStatensBeredningförmedicinskutvärdering,SBU,deltagitgenomframtagandetavSBU-rapporten”Rörbehandlingvidinflammationimellanörat.Ensystematisklitteraturöversiktnr189,2008.

1. BAKGRUND

Sedandrygtfemtioårtillbakaärinsättningavplaströritrumhinnanenrutinåtgärdvidinflammationerimellanörat(mediaotit).Syftetmedplaströrenvidsekretoriskmediaotitärattdetvätskefylldamellanöratåterskallventilerasföratthörselnskallnormaliseras,vilketunderlättartal-ochspråkutveckling.Vidrecidiverandeakutmediaotitärsyftetattsmärtaochandrabesvärskaminska.

ISverigefårdrygt10000barnrörinsattaårligen.EnligtNationellakvalitetsregistretföröron-näs-ochhalssjukvårdavsercirka75procentavrörsättningarnabarnmedsekretoriskmediaotit(SOM)och21procentbarnmedrecidiverandeakutamediaotiter(rAOM)medanresterandefyraprocentgörspåandraindikationer.Rörensättsinpolikliniskt.Ingreppetkräverfullnarkos,utomföräldrebarn/tonåringardärlokalbedövningkanvaratillräcklig.

2. DEFINITIONER

Långvarig (kronisk) sekretorisk mediaotit (SOM)SOMärettinflammatoriskttillståndmedvätskainnanförenintakttrumhinnautansmärtorellerandraakutasymtom.Detdominerandesymtometärhörselnedsättning.Förattkallaslångvarigellerkroniskskallvätskaimellanörathafunnitsunderminst3månader.

4

Akut och recidiverande akut mediaotit (AOM och rAOM) Akutmediaotitärenvarig(purulent)inflammationimellanöratsomharbörjatplötsligt,ärkortvarigochkanverifieraskliniskt.Purulentflytningihörselgångenellerbuktandetrumhinnaalternativtenform-ochfärgförändradtrumhinnamedupphävdellernedsattrörligheträknassomsäkraAOM-tecken(Otitkonsensus2000;sewww.strama.org/Vårdprogram/Otitkonsensus).FördiagnosenrAOMkrävsminsttreepisoderavakutöroninflam-mationunderensexmånadersperiod.

3. DIAGNOSTIK

Dendiagnostiskateknikenvidmisstänktinflammationimellanöratäravgörandeförkorrektdiagnosochbehandling.Diagnosenställsmedhjälpavundersökningavtrumhinnornaochbedömningavhörseln.

3.1 På primärvårdsmottagningen: SOM

Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotoskopi/otomikro-skopihelstikombinationmedtympanometri.Attenbartanvändaotoskopimedförökadriskförsåvälöver-,somunderdiagnostisering.Hörselnhossmåbarnbedömsgenomuppgiftomhörselrelateradesymtom*.Viskstämmeprövningkanutförassomkomplement.Omdetfinnsutrustningförhörselmätningbördenanvändasförtestavbarn(vanligen ≥4 år), som kan medverka.

AOM

Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotoskopi/otomikro-skopihelstikombinationmedtympanometri.Attenbartanvändaotoskopimedförökadriskförsåvälöver-somunder-diagnostisering.

5

3.2 På ÖNH-mottagningen:SOM

Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotomikroskopieventuelltikombinationmedtympanometri.Hörselnbedömsmedhörselmätningsamtgenomkartläggningavsymtomsomkantydapåenhörselnedsättningsompåverkardensocialafunktionen*.

AOM

Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotomikroskopieventuelltikombinationmedtympanometri.

4. NÄR REMITTERAS BARN TILL ÖNH-SPECIALIST?

SOM

BarnmeddubbelsidigSOMunderminst3månader,helstbekräftatmedB-tympanogramochmedmisstankeomhörselnedsättningsompåverkardensocialafunktionen*.

BarnmeddubbelsidigSOMunder6månader,helstbekräftatmedB-tympanogram,skahörseltestasävenomintesymtompåhörselned-sättningföreligger.OmprimärvårdsenhetensaknarutrustningskabarnetremitterastillÖNH-mottagningförhörseltestning.Om normal hörsel (tmv4 < 25 dB) och ingen misstanke om social hörselnedsättningbehöverbarnetinteremitterasochhellerintekontrollerasrutinmässigt.Barnmedfunktionshindersomkanpåverkakommunikations-förmåganskaremitterasmerafrikostigt.

BarnmedensidigSOMbehöverendastremitterasomuttaladesymtomfinns.VidSOMundersenvårenkanmanoftaavvaktamedremissdåsjälvläkningenärmyckethögundersommarperioden.

6

rAOM

Barnsomhaftminst3AOM-episoderunderen6-månadersperiodkanremitterastillÖNH-klinik.

* Förattvärderavadsomärenhörselnedsättningsompåverkar socialafunktionerkanföljandefrågorvaravägledande:

-Harbarnetåldersadekvatspråk?-Hörbarnetnärdutalarmedhenne/honomfrånrummetintill?-VillbarnethahögljudvolympåTV/radio?-Fungerarbarnetigruppaktiviteter?-Uppträderbarnethyperaktivtellerfrånvarande?

5. VILKA BARN ERBJUDS RÖRBEHANDLING?

SOMäretttillståndmedhöggradavsjälvläkningvarföraktivexpektanskanvarahuvudalternativethosflertaletbarn.Enbartvätskaimellanöratärintetillräckligtkriteriumförrörbehandling.VissabarnharSOMilängreperiodermedavsevärtförsämradhörselochnedsattlivskvalitetochbördärförerbjudasrörbehandling.Avgörandeförställningstagandetillrörbehandlingärenhörselbedömningbaseradpåhörselmätningochgradenavsubjektivasymtompåhörselnedsättning.

SOM

BarnmeddubbelsidigSOMsompågåttunderminst3månader,som har en verifierad hörselnedsättning på ≥25dB (tmv4) och därhörselnedsättningenpåverkarsocialafunktioner.

BarnmeddubbelsidigSOMsompågåttunderminst6månader,som därutöver har en verifierad hörselnedsättning på ≥25dB (tmv4) eller där hörselnedsättningen påverkar sociala funktioner.

Barnmedannatfunktionshindersomkanpåverkakommunika-tionsförmåganskaerbjudasrörbehandlingmerafrikostigt.

7

BarnsomtidigtfårrecidivavSOMmedfunktionsnedsättandehörselnedsättningnärbådarörenstöttsut,skaerbjudasnyarörsnarast.

BarnmedensidigtverifieradSOMbörendaströrbehandlasomdeharuttaladesymtom.

Ombarnetundersenvårenbedömsuppfyllakriterierförrörbe-handlingkanmanoftaavvaktamedrörsättningendåsjälvläkningenärhögundersommarperioden.

Om normal hörsel (tmv4 < 25 dB) och ingen misstanke om social hörselnedsättningbehöverbarnetintekontrollerasrutinmässigt.EnbartmyringotomiharingeneffektpåutläkningavSOM.

Detfinnsingaövertygandebevisförattrörbehandlingharbeståendepositiveffektpåtrumhinneretraktionerochatelektaser.

rAOM

RörbehandlingkanövervägastillbarnsomefterattharemitteratstillÖNH-mottagningenefterminst3säkerställdaAOM-episoderunder6månaderfårytterligareensäkerställdAOM-episodinomen1-2månadersobservationsperiod.

6. PATIENTINFORMATION

SBU:sbroschyrmedpatientinformation”Röriörathosbarn”kanbeställaskostnadsfrittfrånSBUsamtladdasnerfrånSBU:shemsidawww.sbu.se.Dessutomfinnsföräldrainformationen”Barnsomharfåttplaströrinsattaiöronen”attladdanerfrånwww.orlforum.se.Denkankompletterasmedlokalaanvisningar.

8

7. VID RÖRSÄTTNINGEN

Rörsättningenutförsundersterilhanteringavröretochspets-sterilitet.Hörselgångenbehöverintesteriliseras.

Röretsättsifrämreellernedredelenavtrumhinnan.Rörsättsaldrigibakreövrekvadranten.

Rörmedvidinnerfläns,texT-rör,börundvikasp.g.astorriskförkvarståendeperforationer.

Mellanöronsekretetbehöverintesugasbortrutinmässigt.

Purulentsekretäringethinderförattsättarörombarnetfårlokalbehandling.OmsekretetgermisstankeominfektionbörTcPB(TerracortrilmedPolymyxinB®)droppasvidrörsättningensamt2-3gångerdagligenunderytterligare5-7dagar.

8. ADENOIDEKTOMI

VidSOMföreliggerindikationföradenoidektominärplaströrinopererasandragångenpåbarnöver3åroavsettadenoidensstorlek.rAOMutgöringenindikationföradenoidektomihosyngreför-skolebarn.

9. BAD OCH VATTENLEK NÄR BARNET ÄR RÖRBEHANDLAT

Öratbehövervanligeninteskyddasvidbadochvattenlek.Detäroklartomdykninginnebärökadriskförkomplikationer,menöronskydd/öronpropparkananvändas.

9

10. RÖRFLYTNING

Peroralaantibiotikaärinteförstahandsvalvidrörflytninghosbarnsomäropåverkade.NärbarnetgårhemefteratthaerhållitrörbörettreceptpåTcPBskrivasut.

Rörflytning utan allmänpåverkanRörflytningenlokalbehandlasmed3droppar2-3gångerdagligenunder5-7dagar.FöräldrarnaskakontaktaÖNH-mottagningendagtidomflytningeninteharupphörthärefter.Ombarnetsökerprimärvårdenbedömshörselgångs-ochtrum-hinnestatusvarefterTcPBförskrivs;3droppar2-3gångerdagligenunder5-7dagar.OmflytningeninteharupphörthärefterkontaktarföräldrarnaÖNH-mottagningendagtid.

Rörflytning med allmänpåverkanOmbarnetärallmänpåverkatmedfeberochsmärtaochmisstankepåAOMkanperoraltantibiotikumsättasin.EventuelltkanbarnetbehövaskickasvidaretillÖNH-mottagning.

VidbesöketpåÖNH-mottagningenbedömstrumhinnestatusochröretsfunktion.Odlingfrånflytningbörutförasdådenkangevägledningförbehandling.Såvällokalasomperoralaantibiotikabörhaprövatsinnanmantarställningtillattextraherarören.

11. KONTROLLER / UPPFÖLJNING / ALLMÄNNA RÅD EFTER RÖRBEHANDLING

VidSOMgörsenhörselmätninginom3månader.Röretsfunktionkankontrollerasavläkareellermedtympanometri.Nästakontrollgörsavläkareettårefterrörsättningenochdärefterårligentillsmellanöronstatusnormaliserats.Audiogrambehöverintetasrutinmässigtviddessauppföljandekontroller.

�0

Ettnormaltaudiogrampostoperativteftersträvasförattuteslutakvarståendeledningshinderellersensorineuralhörselnedsättning.Otoakustiskaemissioner(OAE)kananvändassomkomplementvidfrifältsmätningellerosäkermedverkanochvidfortsattakontroller.

OAEgerenligtflerastudiernormalasvarhos80-85%avbarnenmedfungeranderör.FörekomstenavOAEutesluterdockinteenlättsensorineuralhörselnedsättning.

VidrAOMgörsläkarkontrolleftertremånader.Läkarbesökgörsettårefterrörsättningenochdärefterårligentillsrörenstöttsut.VidrAOMbehöverintehörselmätninggörasrutinmässigt.

12. EXTRAKTION AV RÖR

Extraktionavrörbehöverintegörasrutinmässigt.

13. SEQUELAE

Rörbehandlinggeroftaupphovtillkalkinlagringaritrumhinnan,såkalladmyringoskleros.Dessaförändringargeringenhörsel-påverkan.

Knappt5procentavrörbehandladetrumhinnorläkerinteefterattröretstötsut,utanröretgerupphovtillkvarståendeperforationavtrumhinnan.

Ärrbildningmedretraktionerkansesitrumhinnanefterrörbe-handling.Detäroklartomdessaförändringarberorpårörbe-handlingenellergrundsjukdomen.Förändringarnakandessutomvarareversibla.

��

14. RISKGRUPPER

BarnmedkomplicerandesjukdomartexDownssyndromellersensorineuralhörselnedsättningingårinteidestudiersominne-varanderiktlinjerbaseraspå.Dessabarnkanbehövameraaktivaåtgärderförattförbättrahörseln.

FörrörbehandlingavbarnmedLKG(läpp-,käk-ochgomspalt)hänvisastilllokalavårdprogram.

15. ALTERNATIV TILL RÖRBEHANDLING

• HörapparatkanvaraettalternativtillrörbehandlingvidSOM.• UnderexpektansperioderkanendelbarnmedSOMhanytta avautoinflationmedOtovent®-ballongellerValsalvasmanöver.• Slemhinneavsvällandemedel-lokaltellergenerellt-haringen effektpåvaresigSOMellerrAOM.• Nasalaochperoralasteroiderharingenplatsibehandlingenav dessaåkommor.• LångtidsbehandlingmedantibiotikavidrAOMvisarvisseffekt. Behandlingenkaninterekommenderaspågrundavriskför biverkningarochframföralltpågrundavresistensutveckling.• Nuvarandepneumokockvaccinerrekommenderasinteföratt minskaantaletrecidivhosbarnsomharrAOM.

16. KVALITETSUPPFÖLJNING AV RÖRBEHANDLING

DetförutsättsattrörbehandlandeÖNH-klinikerochmottagningardeltaridenkvalitetsuppföljningsomgörsgenomdetnationellakvalitetsregistretförÖNH-sjukvård-www.kvalitet.onh.nu/rör-behandling.Innevaranderekommendationerkommerattutgöraunderlagförrevideradekvalitetsindikatoreridetnationellakvali-tetsregistretsåattdeavspeglardetnuvarandekunskapsläget.

��

17. LISTA ÖVER FÖRKORTNINGAR OCH BEGREPP

AOM akutotitismedia,akutöroninflammation

rAOM recidiverandeakutotitismedia,recidiverandeakuta öroninflammationer

B-tympanogram ingenklockformadkurva,utanett”raktstreck” somteckenpåvätskaellervarimellanörat

SOM sekretoriskotitismedia,sekretoriskmediaotit(tidigare otosalpingit)

Tmv4 tonmedelvärde, 4 frekvenser; 500, 1000, 2000 och 4000 Hz

TcPB TerracortrilmedPolymyxinB®

Viskprov viskprovgenomförsvanligensometttre-sifferprovtex”fyra –åtta–tre”ellersomtvåstavigaordexapa,docka,lastbil, häxa,penna,krita,nalle,cykeletcochsomböruppfattaspå 1mavstånd(motsvararcirka30dBellerbättre).Barnetsitter iundersökningsstolenmedenasidanmotundersökarenutan ögonkontakt,barnet/förälder/undersökarenhållerförörat somärväntmotundersökarengenomatttryckapåtragusoch barnetfårupprepadeviskandeordenellersiffrorna. Provetskavaralustfylltochsomenlek.

�3

Nationella riktlinjer har tagits fram av en arbetsgrupp bestående av:

IngridAugustsson,överläkare,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetiÖrebro

KristinaBengtssonBoström,distriktsläkare,medicinedr,BillingensVårdcentral,Skövde

Per-Olof Eriksson,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå

Rut Florenzon, överläkare,ÖNH-kliniken,SahlgrenskaUniversitets-sjukhuset,Göteborg

AnitaGroth,privatÖNH-specialist,medicinedr,Lund

StenHellström,överläkare,professor,Hörsel-ochBalanskliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Stockholm(sammankallande)

ClaesHemlin,överläkare,medicinedr,ÖNH-mottagningen,Sophiahemmet,Stockholm

FinnJörgensen,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Halmstad

ThomasNeumark,distriktsläkare,LindsdalsHälsocentral,Kalmar,doktorandIMH,Linköping

AgnetaPettersson,civilingenjör,projektledare,SBU,Stockholm

MarieRyding,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Östersundssjukhus

KarinStenfeldt,ÖNH-ochaudiologspecialist,medicinedr,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetMAS,Malmö

IngerUhlén,överläkare,medicinedr,Hörsel-ochBalanskliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Stockholm

fortsättningnästasida

�4

I granskningen av texten har följande medverkat:

MicaelElmersson,distriktsläkare,NorrmalmsVårdcentral,Skövde

Birgittaaf Geijerstam,ST-läkare,ÖNH-kliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset/Huddinge,Stockholm

Ann-ChristinHaffling,distriktsläkare,universitetsadjunktvidLundsUniversitet,InstitutionenförkliniskavetenskaperiMalmö-Allmänmedicin,Malmö

SvanteHugosson,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetiÖrebro

StellanHåkansson,överläkare,docent,Barn-ochUngdomskliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå

KristerTano,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Sunderbysjukhus,Luleå

Britt-IngerWenngren,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå

PeterWhite,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Universitets-sjukhusetiLund

�5

�6

http://www.orlforum.com

http://www.smaf.se

http://www.sfam.se