Mycologie: hoeveel en hoever?

Mycologie: “the face behind the sample”

Mycologie in de routine

• Routinestalen (urines, wondvochten, hemoculturen, luchtwegen):opsporen van gisten en filamenteuze fungi

• Dermatologische stalen (huidschilfers, nagels, haren):vooral opsporen van dermatofyten (uitz.: Candida in plooien)

Mycologie in de routine

• Rechtstreeks onderzoek:

lichtmicroscopie versus calcofluor

Mycologie in de routine

Routinestalen: enting en incubatie

• Chromagar Candida 2 dagen aan 37°C en 8 dagen op kamertemperatuur

• Sabouraud (buis): respiratoire stalen 6 dagen aan 37°C (minder uitdroging en contaminatie, betere groei van filamenteuze fungi)

Mycologie in de routine

Routinestalen: identificatie van gisten

• groene kolonies: C. albicans

• niet-groene kolonies: galerij (Auxacolor, …)Corn meal: morfologieAPI ID 32 CPCR ?

Mycologie in de routine

Routinestalen: identificatie van filamenteuze fungi

• macroscopisch bekijken (stereoscoop??)

• microscopisch bekijken (lactofenol)

Mycologie in de routine

Dermatologische stalen: rechtstreeks onderzoek: zie routinestalen, behalve voor nagels

Dermatologische stalen: enting en incubatie:SabouraudbuisSabouraudbuis met actidione

Mycologie in de routine

• Dermatologische stalen: identificatie

macroscopisch en microscopisch (belang verdunde Sabouraud)

expertise !!!

Mycologie in labo en kliniek

Hysterie of revisionisme?• Hoe reëel is het mycologisch gevaar bij de

ziekenhuispatiënten en erbuiten?• Wordt het in alle disciplines (hemato-onco,

intensieve, andere) even goed of even slecht ingeschat?

• Wat is de rol van het labo in de diagnostiek en de therapie en hoever kunnen we hierin gaan?

Mycologie in labo en kliniek

Hoe zwaar weegt Candida?• “Candidemia now represents the fourth most

common nosocomial bloodstream infection in the United States”. En in de rest van de wereld?

• “Geassocieerde” mortaliteit: 38% (-75%)

• Wie zijn nog kandidaat-slachtoffers naast de neutropene patiënten?

• Wat is de invloed van een voorafgaande breedspectrum antibacteriële behandeling?

Risicofactoren voor invasieve candidose en candidemie op intensieve zorgen:

“de Candida score”

• Breedspectrumantibiotca (langdurig)• Chirurgie (vooral abdominale waarbij de darmwand ingesneden

wordt)• Diabetes• Nierinsufficiëntie• Hemodialyse• Totale parenterale voeding• Immuunsuppressieve therapie (vooral corticoïden)• Kanker en chemotherapie• Transplantatie• Zeer ernstige algemene toestand of sepsis (gaan dan ook meestal

dood met een Candidaprobleem en niet door een invasieve candidose)

• Langdurige hospitalisatie• Candida kolonisatie op verschillende plaatsen• Centraal veneuze katheter?

De Candida score• De meeste patiënten op een intensieve afdeling zullen wel

minstens één van deze risicofactoren vertonen. Maar niet elk van deze factoren geeft u al “het recht” op een levensbedreigende candidose. Het is meestal een reeks van deze omstandigheden in combinatie met een gekende multifocale kolonisatie door Candida die leidt tot een echt gistprobleem.

• Bepaalde factoren zoals langdurig breedspectrum antibiotica en dan spreken we van 10 dagen behandeling of meer, diabetes mellitus en opstarten van hemodialyse wegen ook veel zwaarder door bij de risicoberekening, dit volgens een Amerikaanse studie.

• Volgens een Spaanse studie van 2006 kom je al heel ver als je 1 punt geeft voor elk van de factoren parenterale voeding, chirurgie en multifocale Candida kolonisatie en 2 punten voor klinisch ernstige sepsis. Een score van hoger dan 2,5 punten geeft dan aan dat uw patiënt een serieuze kans loopt op een invasieve candidose.

Mycologie in labo en kliniek

Invasieve candidosen en adders onder het gras:

• Hoe lang duurt het voor een invasieve candidose kan optreden bij een zware abdominale ingreep?

• Wat is het gevolg van profylactisch en overvloedig gebruik van antifungische middelen op de epidemiologie? Van Candida sp. en van andere fungi?

Mycologie in labo en kliniek

Andere adders in de diagnose van een candidose:

• De opbrengst van de hemoculturen en de eventuele invloed van antifungica hierop

• De rol van andere disciplines zoals beeldvorming en oogfundusonderzoek

• En de moleculaire biologie? Andere testen zoals mannandetectie zijn dood en vergeten.

Mycologie in labo en kliniek

Therapie van een candidemie:• alle katheters uit of niet?• Keuze, dosering, duur van de behandeling• Zal fluconazole van de eerste plaats

verdrongen worden?• Hoe reëel is het probleem van de

verworven resistentie?• En wat doe we met C. glabrata?• En met de groeifactoren?

Mycologie in labo en kliniek

Aspergillosen en andere filamentosenzeg:” invasieve mycose door Fusarium sp. , Trichosporon sp.,..” en niet: “ Fusariose, Trichosporonose, …”

• Wie zijn er nog kandidaten voor invasieve aspergillose buiten de neutropene patiënten die op zichzelf al een heterogene groep vormen?

• Hoe zit het met de COLD patiënten onder corticotherapie: een verwaarloosde populatie?

• Anti-TNF

Mycologie in labo en kliniek

De diagnose van de invasieve aspergillose:

• De kliniek???

• De beeldvorming?

• Het visualiseren van fungische elementen in stalen + cultuur?

• De galactomannantest?

• De moleculaire biologie???

Mycologie in labo en kliniek

Invasieve aspergillose: hoe vroeger de diagnose/behandeling hoe beter de prognose:

• Welke van de diagnostische interventies heeft ooit bewezen levensreddend te zijn?

• En welke therapeutische aanpak? De profylactische? De “pre-emptive”? Of de start bij “bewezen” of “waarschijnlijke” of mogelijke “aspergillose” (proven-probable-possible)

Mycologie in labo en kliniek

Amfo B en aspergillose: van gouden standaard naar plaats ?

• De mortaliteit onder amfo B en lipidengebonden derivaten was altijd > 50%(hoogst bij BMT)

• De reële invloed van een agressieve chirurgische aanpak is nooit goed geëvalueerd

• voriconazole doet het beter • En er is hoe dan ook - met of zonder studies - de

druk om voriconazole te gaan combineren met caspofungine

Mycologie in labo en kliniek

Aspergillus en de patiënt met chronische respiratoire problemen: van kolonisatie over allergie tot invasie, of het verhaal van de vergeten corticoïden

• HHR-M: drie gevallen van “overwhelming pneumonia” bij niet-neutropene longpatiënten onder corticoïden die een repetitief positieve galactomannantest ontwikkelden en dood gingen

• En thuis?

Mycologie in labo en kliniek

Correcte identificatie van gisten• Niet alle gisten zijn even gevoelig voor de

gebruikelijke antifungische middelen, zodat vooral bij diepe Candida-infecties de behandeling aangepast wordt aan de identificatie die wij doorgeven

• Daarnaast kan een correcte identificatie een hulpmiddel zijn bij het opsporen van de bron van de infectie (bv. Saccharomyces cerevisiae/ boulardii, C. parapsilosis)

Mycologie in labo en kliniek

POSITIEVE HC MET GISTEN

FLUCONAZOLE1°KEUZE ??

opgelet : C.glabrata S ? C.tropicalis S ? C.krusei R

AMPHO B(veel nevenwerkingen)

CASPOFUNGINE

opgelet : C.lusitaniae AmphoR

NIEUWE MIDDELENVORICONAZOLE, …

Mycologie in labo en kliniek

Onychomycosen : RO soms suggestief voor gericht behandelen

Rechtstreeksonderzoek

NegatiefMycelium en/ofarthrosporen

Gisten en/ofpseudomycelium

SporenScopulariopsis

Afwachten kweek Terbinafine FluconazoleAmorolfine +verwijderen

Mycologie in labo en kliniek

Onychomycosen : belang van kweek• Bevestigen van RO : behandeling OK

• Aanpassen of starten van behandeling bij vals negatief of misleidend RO

Mycologie in labo en kliniek

Onychomycosen : RO• Mycelium en arthrosporen

Mycologie in labo en kliniek

Onychomycosen : RO• Gisten en pseudomycelium

Mycologie in labo en kliniek

Onychomycosen : RO• Sporen van Scopulariopsis

Mycologie in labo en kliniek

Dermatomycosen : Candidose van de huidplooien

• gisten en pseudomycelium

Mycologie in labo en kliniek

Dermatomycosen : Pityriasis versicolor• Spaghetti and meatballs (gisten en dikke

filamenten in RO)

Mycologie in labo en kliniek

Tinea capitis : ectothrix• Kleine sporen in een mof aan de buitenkant van

het haar, soms mycelium in het haar

Mycologie in labo en kliniek

Tinea capitis : endothrix• Mycelium en/of arthrosporen binnen in het

haar

Invasive candidiasis• “one form of invasive candidiasis,

candidemia, is the fourth most common bloodstream infection among hospitalized patients in the United States” (CDC)

• true or not true in Europe?• on the rise or not on the rise?

Invasive candidiasis

• there is a shift toward non-albicans yeasts in invasive yeast infections

• if so, this is due to (over)use of fluconazole

• Saccharomyces cerevisiae fungemia has something to do with use of (Per)Enterol®

Invasive candidiasis

HHRM 2005 2004 2003 2002

C. albicans 18 22 15 9

C. glabrata 9 6 3 8

andere 7 6 10 2

totaal 34 34 28 19

HHR : Gisten in Hemoculturen

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005 2004 2003 2002

andere

C. glab rata

C. alb icans

Invasive candidiasis

• crude mortality and attributable mortality has dramatically decreased over the years, at least in the literature

• some patients die with an invasive candidiasis, others due to an invasive candidiasis

Invasive candidiasis

• surveillance cultures are important in early detection of possible invasive candidiasis

• they also may lead to more adequate treatment

Invasive candidiasis

• calculating a “Candida score” based on known risk factors makes sense

• such a “Candida score” could lead to early treatment and thus prevent “full blown” candidiasis

• such a “Candida score” could save lifes

Invasive candidiasis

“Candida score”:• broad spectrum antibiotics (for a long time)• major surgery (abdominal) with incision of the gut• diabetes• hemodialysis• total parenteral nutrition• very severe underlying disease• multifocal Candida colonization• others: renal failure, corticosteroids, cancer en

chemotherapy, transplantation, CVC, …“all (ICU) patients are not the same” and all risk factors

have not the same value

Invasive candidiasis

• once blood cultures grow “yeasts” you should start treatment with amphotericin B or another recent antifungal drug with a broad spectrum encompassing Candida glabrata ?

• you can start safely with fluconazole ??

• the “expertise” of your lab may play a role in the choice of the initial drug

Invasive candidiasis

• the most forgotten investigation in the diagnosis of invasive candidiasis is fundoscopy

• deep venous thrombosis may be an important cause of persistent candidemia

Invasive candidiasis

Mycology: the future?

• More patients at risk?

• More antifungal agents?

• More resistance?

• Substitution of expertise in molecular diagnostics for expertise in traditional mycology?

• Role of antigen/antibody detection?