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30/04/2014
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Monitorização do SuporteVentilatório
Incluindo Métodos de Imagem
Marcelo Alcantara HolandaProf Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo – UFC
UTI respiratóia – Hospital de MessejanaIdealizador www.xlung.net
Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões• Rva, Cst, • Curvas
– Exames de imagem• TC• TIE• US
• Troca gasosa pulmonar• Perspectivas e desafios
Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões• Rva, Cst, • Curvas
– Exames de imagem• TC• TIE• US
• Troca gasosa pulmonar• Perspectivas e desafios
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Monitorização do Suporte Ventilatório
• Recomendação:
– Monitorizar de rotina em todo paciente:
• Volume corrente expirado (VCe)
• Pressao de pico ou pressao inspiratoria maxima
• Pressao de plato ou de pausa inspiratoria(ventilacao controlada)
• PEEP extrinseca e a auto-PEEP ou PEEP intrinseca
• Sugestão:
– Calcular• Resistência de vias aéreas (Rva)
• Complacência estática (Cst)
– Monitorar curvas: fluxo, pressao e volume vs tempoDBVM, 2013, AMIB & SBPT
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo PCV
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30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m
p
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV
P. de Pausa
30 anos, intubado por coma – TCE, 1,80m, modo VCV
P. de Pausa
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A auto-PEEP
DEF.: Pressão alveolar ao final exp. superior à Pva,
devido a um esvaziamento incompleto do sistemarespiratório
• Recomendações:
- Identificação: curva fluxo x tempo
- Medida: pausa ao final da expiração
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
A auto-PEEP
A auto-PEEP
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A auto-PEEP, medida pela pausa exp.
A auto-PEEP, medida pela pausa exp.
A Pressão de distensão – Driving pressureDEF.: Diferença entre a pressão alveolar ao final da inspiração e a PEEP ou
ΔP= VC/Cst ou P. de pausa – PEEP.
• Recomendações:
- Monitorizar: SARA
- Manter < 15 cmH2O
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
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A Pressão de distensão – Driving pressure – modo VCV
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
P. de Pausa
PEEP
ΔP= P. de Pausa - PEEP
A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Pva
PEEP
ΔP= Pmax - PEEP
Se fluxo=0
A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Pva
PEEP
ΔP= P. max - PEEP
Se fluxo=0
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A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
P. de Pausa
PEEP
ΔP= P. Pausa - PEEP
Se fluxo≠0
A equação do movimento do ar no sistema
respiratório
Pva = P. Resistiva P. Elástica
Ciclos controlados: Pmus = zero
+ - P. mus
A equação do movimento do ar no sistema
respiratório
Pva = P. Resistiva P. Elástica+
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A equação do movimento do ar no sistema
respiratório
Pva = P. Resistiva P. Elástica+Fluxo x Rva VC / Cest + PEEP total
A Rva - resistência de vias aéreas
Rva =
P
V.
Rva =
Ppico - P pausa (cmH2O)
Fluxo (L/s)
Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cmH2O/L.s
A Rva - resistência de vias aéreas
Rva =
Ppico - P pausa (cmH2O)
Fluxo (L/s)
Rva =
23 – 15 (cmH2O)
1 (L/s)23
15
60l/min ou 1l/s
Rva = 8 cmH2O/l.s
Fluxo
Pva
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A Cst – complacência estática do sist. Resp.
Cst =
V
P
cst =
VC (ml)
P. de Pausa - PEEP (ml/cmH2O)
Valor normal, paciente intubado = 50 a 80ml/cmH2O
A Cst – complacência estática do sit. Resp.
Cst =
VC (ml)
P. Pausa – PEEP total (cmH2O)
Cst=
600 (ml)
15 - 5 (cmH2O)
5
15
600ml
Cst = 60 ml/cmH2O
Volume
Pva
Monitorização do Suporte Ventilatório
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– Exames de imagem• TC• TIE• US
• Troca gasosa pulmonar• Perspectivas e desafios
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Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões• Rva, Cst, • Curvas
– Exames de imagem• TC• TIE• US
• Troca gasosa pulmonar• Perspectivas e desafios
TC
• Recomendacao:
– Metodo diagnostico nos casos de Insuf. Resp. de origem nao clara
– Angio-Tomografia na suspeita de TEP
• Sugestao:
– Nos centros disponiveis, monitorizacao do recrutamento alveolar e titulacao decremental da PEEP na SARA moderada e grave
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
PRÉ-MR PEEP 5cmH2O
PÓS-MR PEEP 25cmH2O
Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA:
o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas
o Homogeneização do parênquima pulmonar
Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012
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PRÉ-MR PEEP 5cmH2O
PÓS-MR PEEP 25cmH2O
Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA:
o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas
o Homogeneização do parênquima pulmonar
Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012
US tórax
• Recomendacao:
– Treinar a equipe para usar o ultrassom do torax na:
• identificacao precoce de pneumotorax,
• derrame pleural
• como auxiliar nos procedimentos terapeuticos
• Sugestao:
– Pode ser utilizada para:
• estimar reaeracao alveolar em PAV
• avaliar edema pulmonar
• detectar atelectasia pos-extubacao
• estimar o recrutamento alveolar
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Tomografia de Impedância Elétrica - TIE
• Comentário:
– Tecnica nao invasiva que se utiliza da mensuracao da passagem da corrente eletrica entre eletrodos coloca-dos ao redor do torax, permitindo identificar osterritorios mais ou menos resistentes a passagem da corrente.
– E utilizada para monitorizacao da ventilacao e, maisrecentemente, da perfusao pulmonar a beira do leitode forma continua
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
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TIE
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
• Sugestao:
– Deteccao de alteracoes da ventilacao pulmonarregional:
• Pneumotorax
• Posicao de tubo endotraqueal
• Alteracoes da ventilacao conforme o decubito
• Avaliacao de recrutamento e colapso pulmonares
– Futuramente, monitorizacao da perfusao pulmonar
http://www.timpel.com.br
Detecção de Pneumotórax por TIE
http://www.timpel.com.br
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Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar
http://www.timpel.com.br
Titulação da PEEP na SARA usando a TIE
http://www.timpel.com.br
Avaliação da perfusão pulmonar e mudanças posturais
http://www.timpel.com.br
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Efeito da mudança de decúbitos - TIE
Decúbito dorsal Decúbito lateral direito
Liégina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE
Incorporação da TIE ao ventilador de UTI
Finalmente vamos ver o que queremos em tempo real?
http://www.youtube.com/watch?v=tSnRZZYIJPg&feature=relmfu
Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM– Mecânica respiratória
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– Exames de imagem• TC• TIE• US
• Troca gasosa pulmonar• Perspectivas e desafios
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Monitorização do Suporte Ventilatório
• Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM– Mecânica respiratória
• Volumes e Pressões• Rva, Cst, • Curvas
– Exames de imagem• TC• TIE• US
• Troca gasosa pulmonar• Perspectivas e desafios
Gasometria arterial
• Recomendacao:
– Deve-se coletar em todos os casos de InsuficienciaRespiratoria Aguda o mais rápido possivel.
– Permite a avaliacao diagnostica do estado metabolicoacido-basico e da troca gasosa
– Medidas diretas do pH, PaCO2, PaO2,, , ,
– Calculo da SaO2, HCO32, excesso de bases (BE).
– Se suspeita de metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a SaO2por co-oximetria
DBVM, 2013, AMIB & SBPT
Gasometria arterial
• Recomendacao:
– Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20 minutos apos o ajuste inicial dos parametros do ventilador e diariamente, enquanto durar a faseaguda do quadro.
– Coletar nova amostra em caso de mudanca no quadroclinico do paciente
– Determinar a relação PaO2/FIO2
DBVM, 2013, AMIB & SBPT