MENOPAUSIA y TRATAMIENTO HORMONAL

SUSTITUTIVO

SegoviaNoviembre de 2009

"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002

T. H. S.PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

• Nurses’ Health Study• Posmenopausal Estrogen and Progestin

Intervention (PEPI) trial

• Hearth and Estrogen Replacement Study(HERS). (Jama. 1998)

• Women’s Health Iniciative (WHI)• Women’s International Study of long Duration

of Oestrogen treatment after Menopause(WISDOM)

"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002

T. H. S.PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

El paradigma de la menopausia como factor de riesgo cardiovascular

"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. Abril de 2002

T.H.S.PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

• Prevalencia de osteoporosis en mujeres– 50-60 años: 17%– 60-70 años: 35%– > 70 años: 52%

• Incidencia de fractura osteoporótica– 500.000 fracturas/año– Fractura de cadera: 300/100.000 mujeres-año

» 175/100.000 entre los 60-75 años» 1.135/100.000 en >75 años.» Edad media: 80 años

"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002

T. H. S.PREVENCIÓN DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

• THS • No eficacia demostrada

• SERMs. Raloxifeno• Eficaz en fractura vertebral• No efectos sobre fractura de cadera

• Difosfonatos• Eficaces en fractura vertebral• Previenen la fractura de cadera pero solo en

mujeres de alto riesgo (RR 0,7 / NNT: 90 x 3 años)

"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002

T. H. S.PREVENCIÓN DE LA ENF DE ALZHEIMER

• Estudios retrospectivos sugieren un posible efecto, pero no existen ensayos controlados que lo demuestren

• 2 estudios sobre prevención de la progresión en casos leves: NO EFICACIA

"Prevención en la mujer". II Congreso de Atención Primaria de CyL. 2002

T. H. S.RECOMENDACIONES

• Indicaciones de la THS• Menopausia precoz• Sintomatología climatérica intensa• No indicada como tratamiento preventivo de

riesgo cardiovascular ni de Alzheimer ni de fractura osteoporótica

• El tratamiento preventivo de la osteoporosis / fractura osteoporótica es un tema muy controvertido (s/t en mujeres sin fracturas y < 65 años)

ESTUDIO WHI

• 16.608 mujeres asintomáticas, entre 50 y 79 años

• Tto. oral: Estrógenos equinos 0,625 mg/d + MPA 2,5 mg/d vs Placebo

• Seguimiento medio 5,2 años• Tasa de retiradas:

• Grupo tratamiento: 42%• Grupo placebo: 38%

• Finalización prevista en 2005. Suspendido prematuramente en 2002.

ESTUDIO WHI. RESULTADOS• RIESGOS

– Enfermedad coronaria: RR 1,29 (1,02-1,63)– Cáncer de mama: RR 1,26 (1,02-1,69)– ACVA: RR 1,41 (1,07-1,85)– TEP: RR 2,13 (1,39-3,25)

• BENEFICIOS– Cáncer colorectal: RR 0,63 (0,43-0,92)– Fractura de cadera: RR 0,66 (0,45-0,98)

• REPERCUSIÓN POR 10.000 mujeres/año– Enf. coronaria: 7 casos más - Ca colorectal: 6 casos menos– Cáncer de mama: 8 casos más - Fractura de cadera: 5 casos menos– ACVA: 8 casos más– TEP: 8 casos más

• OTRAS VALORACIONES: Ca endometrio, calidad de vida, incontinencia.

OTROS ESTUDIOS

• Estudio ESPRIT. 2002• Prevención de reinfarto. E2 oral

• Danish Nurse Study. 2003• Incremento de ACVA con THS en mujeres

hipertensas

• The Million Women Study

The Million Women Study

• 1.084.110 mujeres. 50-65 años• Seguimiento: 2,6 años (incidencia) y 4,1 años

(mortalidad)• Usuarias actuales de THS. RR de Ca mama:

– Incidencia: 1,66. Mortalidad: 1,22– Estrógenos solos: 1,30– Tibolona: 1,45– Estrógenos + Gestágenos: 2,00

• Significación clínica de 10 años de THS:– Estrógenos solos: 5 Ca mama / 1.000– Estrógenos + Gestágenos: 19 Ca mama / 1.000 (1 Ca mama/50

mujeres)

ESTUDIO WHI(Solo estrógenos)

• 10.739 mujeres histerectomizadas,asintomáticas, entre 50 y 79 años

• Tto. oral: Estrógenos equinos 0,625 mg/d vs Placebo

• Seguimiento medio 6,8 años• Tasa de retiradas:

• Grupo tratamiento: 58%• Grupo placebo (inicio voluntario de THS): 10%

• Finalización prevista en 2005. Suspendido prematuramente en febrero de 2004.

ESTUDIO WHI (solo estrógenos) RESULTADOS

• RIESGOS– ACVA: RR 1,39 (1,10-1,77)

• BENEFICIOS– Fractura de cadera: RR 0,61 (0,41-0,91)

• NO EFECTO– Enfermedad coronaria: RR 0,91 (0,75-1,12)– TEP: RR 1,34 (0,87-2,06)– Cáncer de mama: RR 0,77 (0,59-1,01). Beneficio casi significativo – Cáncer colorectal: RR 1,08 (0,75-1,55)

• REPERCUSIÓN POR 10.000 mujeres/año– Fractura de cadera: 6 casos menos - ACVA: 12 casos más– Cáncer de mama: 4 casos menos (n.s.)

T. H. S.RECOMENDACIONES

• Indicaciones de la THS• Menopausia precoz• Sintomatología climatérica intensa• No indicada como tratamiento preventivo de

riesgo cardiovascular ni de Alzheimer ni de fractura osteoporótica

• El tratamiento preventivo de la osteoporosis / fractura osteoporótica es un tema muy controvertido (s/t en mujeres sin fracturas y < 65 años)

THSCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

• Hemorragia vaginal no filiada• Tumores estrógeno-dependientes: cáncer

de endometrio, cáncer de mama, melanoma, hipernefroma

• Trombosis activa, trombofilia hereditaria o antecedente de TVP/TEP, ACVA o IMA

• Hepatopatía activa grave• Porfiria• Grandes fumadoras

THSCONTRAINDICACIONES RELATIVAS

• Mastopatía compleja con atipia celular.• A. Familiares importantes de cáncer estrógeno-dependiente• Útero miomatoso grande. • Endometriosis• Antecedente de hiperplasia endometrial• Migraña• HTA• Hepatopatía crónica.• Colelitiasis y colestasis. Pancreatitis• Otoesclerosis.• Conectivopatías (LES).• Epilepsia grave.• Eritema nodoso.

THSVADEMECUM: Estradiol solo

• Vía transdérmica. Parches de 25, 50 y 100 µgr/d– Alcis®(Semanal), Dermestril®(Septem), Estraderm Matrix®,

Estroffik®(37,5) y Evopad® (75)

• Vía oral– Meriestra® 1 y 2 mg, Progynova® 1mg

THSVADEMECUM: Estradiol + Gestágenos (1)

• Dosis baja– Vía transdérmica

• No secuencial– Parches de E2 + Progesterona (Progeffik®, Utrogestan®) 100 mg/d

• Secuencial– Parches de E2 + Progesterona 200 mg/d d1->d12

– Vía oral: • No secuencial

– Eviana®, Activelle®, Angeliq® [Drospirenona]

• Secuencial– Duofemme®, Merigest Sequi 1®, Climen [ Ciproterona, 21/7]®

THSVADEMECUM: Estradiol + Gestágenos (y 2)

• Dosis media– Vía transdérmica

• No secuencial– Estalis 50/250®

• Secuencial– Estalis Sequidot®

– Vía oral: • No secuencial

– Merigest 2/0,7®, Mevaren 2/2® y Climodien® [Dienogest],

• Secuencial– Trisequens®, Merigest Sequi 2®, Perifem® [21/7; MPA]

THSMANEJO (1)

• INICIO: Según sintomatología

• DOSIS de E2: “la mínima necesaria”– Vía transdérmica: 25-37,5 µgr/d– Vía oral: ≤ 1 mg/d

• DURACIÓN– Menopausia precoz: hasta los 45-50 años– Menopausia instaurada: “el menor tiempo

posible”. No más de 5 (-10) años

THSMANEJO (2)

• Mujeres sin útero: Estradiol continuo, sin gestágenos

– Vía transdérmica como primera opción

• Mujeres con útero: Estradiol + gestágenos– Vía oral: Mejor control del ciclo– Vía transdérmica:

• Menos efectos 2º y quizás menor riesgo CV• Pero no hay presentaciones combinadas de baja dosis

– Pauta secuencial (E2->E2+G): Mejor control del ciclo – Pauta secuencial discontinua (21/7): Id.– Pauta continua no secuencial: Más cómoda. No reglas.

THSMANEJO (3)

• Mujeres con útero (E+G)– Menopausia < 1año (o sangrados irregulares con pauta

no secuencial)

• Pauta secuencial• Vía oral de elección

– Menopausia >1 año (o amenorrea con pauta secuencial)

• Pauta continua• Vía oral o transdérmica

THSMANEJO (y 4)

• Primera consulta– Anamnesis - Exploración. TA– Bioquímica - Mamografía

• Primera revisión en 4-6 meses– Tolerancia - TA– Eficacia - Patrón de sangrado

• Revisiones anuales– Actualizar anamnesis - TA– Bioquímica - Mamografía– Ventana sin tratamiento

1. Tratamientos vaginales tópicos

2. Tratamientos para los sofocos

3. SERMs y Difosfonatos

4. Fitoestrógenos y Cimicifuga rac.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

TRATAMIENTOS VAGINALES

• Promestrieno (Colpotrofin®, crema)

• Estradiol (Vagifem®, tabletas vaginales)

• Estriol (Ovestinon®, crema y óvulos)

• Hidratantes vaginales (Replens®, hidratante VG y VV ISDIN®)

• Veralipride• Sulpiride• Clonidina• αMetil-DOPA• Paroxetina• Venlafaxina• Gabapentina• Gestágenos orales o parenterales

TRATAMIENTOS PARA LOS SOFOCOS

RALOXIFENO (Evista®, Optruma®)

• Modulador selectivo de receptores de estrógenos (SERM)– Efecto estrogénico en tejido óseo y patrón

lipídico– Efecto antiestrogénico en aparato genital y

mama• Posología: 1 comp/día• Indicación:

– Prevención y tratamiento de osteoporosis postmenopáusica

– Prevención del cáncer de mama (?)

RALOXIFENO• Beneficios

– ↓ Fracturas vertebrales ( RR 0,65; 1,3/1000 muj.-año)

– ↓ Ca de mama (RR 0,56; 1,2/1000 mujeres-año)

• Inconvenientes– ↑ sintomatología menopáusica (sofocos y sequedad

vaginal)– ↑ACVA mortal (RR 1,5; 0,7/1000 mujeres-año)

– ↑TVP/TEP (RR 1,4; 1,2/1000 mujeres-año)

• No disminuye el riesgo de fractura de cadera• No modifica el riesgo de coronariopatía• No efecto en mortalidad global ni en mortalidad por Ca

FITOESTRÓGENOS

• Isoflavonas– Genisteína y Daidzeína– Muy abundantes en la soja

• Lignanos– Matairesinol y Secoisolariciresinol– Presentes en cereales integrales (s/t centeno),

judías, guisantes y espinacas.

FITOESTRÓGENOS

• Metabolitos intestinales con acción estrogénica débil (≈ SERM)

• Otros efectos in vitro– Inhibición de la topoisomerasa II– Inhibición de la angiogénesis– Estimulación de la diferenciación celular– Efecto antioxidante

FITOESTRÓGENOS

• ↓escasa de los sofocos (40% vs placebo 30%, THS > 70%)

• Estudios epidemiológicos sugieren un efecto protector (no demostrado) sobre Ca mama

• ↓colesterol total y el LDL. No ↑HDL

• No hay datos de eficacia en osteoporosis o fracturas• No hay datos de seguridad a largo plazo

CIMICIFUGA RACEMOSA(“Black cohosh” Remifemin, Ymea)

• Mejoría leve de los sofocos (50% vs placebo 30%)

• Teóricamente no se une a receptores de estrógenos

• No hay datos de seguridad a largo plazo